呼吸機(jī)綜述打印

1、機(jī)械通氣是治療呼吸衰竭病人的重要措施，機(jī)械通氣病人可分為有創(chuàng)性通氣（包括氣管插管 及氣管切開）及無(wú)創(chuàng)正壓通模式（BIPAP）。機(jī)械輔助通氣病人合并腹脹是臨床上常見的一 1） 為廣州市屬高校立項(xiàng)科研項(xiàng)目，編號(hào)：10A275。種胃腸道癥狀。臨床研究表明，在機(jī)械助 通氣模式下，病人的腹脹發(fā)生率為40. 2%97. 7%i-s，當(dāng)機(jī)械通氣病人并發(fā)腹脹 時(shí)可以導(dǎo)致或加重限制性通氣障礙，影響通氣療效43；腹脹不僅 護(hù)理研究2013年2月第27卷第2期下旬版（總第422期）483 會(huì)造成病人血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)不穩(wěn)定，同時(shí)會(huì)影響到膈肌的運(yùn)動(dòng)和胃腸道對(duì)糖類的吸收，導(dǎo)致 肺通氣不足和機(jī)體功能不足，影響對(duì)疾病的帷床治療

2、“。目前國(guó)內(nèi)外已經(jīng)開展針對(duì)腹脹對(duì) 機(jī)械通氣病人的相關(guān)研究，現(xiàn)將研究現(xiàn)狀綜述如下。1機(jī)械通氣誘發(fā)腹脹的因素分析機(jī)械通氣病人誘發(fā)腹脹的因素較多，不僅包括呼吸機(jī)的配合 使用方面，同時(shí)還包括病人機(jī)體自身生理機(jī)能變化及胃腸道營(yíng)養(yǎng)供給方案不平衡等因素 35。在多種因素影響下病人出現(xiàn)腹脹、胃腸產(chǎn)氣增多及腸蠕動(dòng)減少。1. 1呼吸機(jī)使用對(duì)病 人胃腸道造成的影響呼吸機(jī)輔助通氣治療是危重癥病人重要生命支持技術(shù)之一，包括無(wú)創(chuàng)吸 輔助通氣治療和有創(chuàng)呼吸輔助治療兩種：無(wú)創(chuàng)呼吸輔助通氣治療，由于面罩的限制，病人 不能隨意進(jìn)食且限制了語(yǔ)言交流，易產(chǎn)生抗拒心理，導(dǎo)致人機(jī)對(duì)抗。由于正常人靜態(tài)時(shí)食管 括約肌壓力為2. 45 kPa

3、2. 94 kPa。當(dāng)面罩內(nèi)壓力2. 45 kPa時(shí)就可打開食管括約肌，發(fā) 生胃腸脹氣6，在病人配合不佳情況下，護(hù)士為達(dá)到通氣效果，調(diào)高吸氣壓，當(dāng)病人張口 呼吸時(shí)，部分氣體吞入胃中，導(dǎo)致腹脹。有創(chuàng)呼吸機(jī)輔助治療，包括氣管插管輔助治療及 氣管切開輔助通氣治療，氣管插管長(zhǎng)期刺激病人會(huì)厭部位。人工氣道阻礙了會(huì)厭和聲門的關(guān)閉及吞咽功能的協(xié)調(diào)性，如遇氣囊充氣不足，氣體可以從氣 囊旁溢出到達(dá)咽喉部，導(dǎo)致吞咽反射亢進(jìn)，氣體咽入胃腸道引起腹脹-0 1. 2長(zhǎng)期臥床對(duì) 病人胃腸道的影響危重癥病人由于病情和治療的需要，需長(zhǎng)期臥床治療，病人易出現(xiàn)便秘等 癥狀，排便是一種反射活動(dòng)，當(dāng)糞便到直腸后.對(duì)腸壁產(chǎn)生擴(kuò)張刺激，

4、通過(guò)神經(jīng)傳人大腦皮 層而引起便意。若條件許可形成反射活動(dòng)完成排便，若條件不許可排便反射被抑制，若經(jīng)常 受抑制就會(huì)引起排便困難，形成慢性或習(xí)慣性便秘8。長(zhǎng)期臥床病人便秘的發(fā)生絕大多數(shù) 與排便環(huán)境和排便習(xí)慣的改變有關(guān)，便秘導(dǎo)致病人胃腸道內(nèi)容物堆積，造成腹脹。1. 3感 染及抗生素的使用對(duì)病人胃腸道的影響機(jī)械通氣病人常合并肺部感染等感染癥狀，感染也是 導(dǎo)致病人病情反復(fù)的主要因素之一，在病人出現(xiàn)感染時(shí)，胃腸道可產(chǎn)生多種毒素，可引起腸 麻痹；同時(shí)在對(duì)癥治療方面，抗生素的廣泛運(yùn)用可導(dǎo)致胃腸道菌群失調(diào)，產(chǎn)氣桿菌異常繁殖， 作用于未被消化的蛋白質(zhì)、脂肪、糖類，在腸道內(nèi)發(fā)酵腐敗產(chǎn)生大量氣體9. 10。此時(shí)， 如

5、果未及時(shí)處理，未消化的實(shí)物為大量產(chǎn)氣細(xì)菌提供了產(chǎn)氣更好的基質(zhì)，從而加重胃腸功能 紊亂，易誘發(fā)中毒性腸炎等疾病，導(dǎo)致腹脹、腸道菌群失調(diào)及抗生素的濫用，形成惡性循環(huán)。1. 4腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)方案對(duì)病人胃腸道的影響腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)是通過(guò)口服或管飼來(lái)提供代謝需要營(yíng)養(yǎng)物 質(zhì)和其他營(yíng)養(yǎng)素的途徑，合理有效的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)可提供病人康復(fù)所需要的能量及營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)，更 重要的是維持病人細(xì)胞獲得所需要養(yǎng)分進(jìn)行正?；蚪普４x，以維持其基本功能，有利 于改善病人組織、器官的功能和結(jié)構(gòu)，有利于病人的康復(fù)1“。機(jī)械通氣病人在進(jìn)行腸內(nèi)營(yíng) 養(yǎng)治療時(shí)，應(yīng)合理評(píng)估其胃腸道耐受情況，降低不耐受的發(fā)生率1“。腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)常因胃排空 延遲而受限制，機(jī)械通氣病人

6、在接受胃腸營(yíng)養(yǎng)時(shí)，應(yīng)注意觀察有無(wú)胃內(nèi)殘留量增加、胃排空 延遲等情況的發(fā)生，尤其是針對(duì)鎮(zhèn)靜病人，加強(qiáng)對(duì)病人胃內(nèi)容物進(jìn)行回抽觀察，防止誤吸及 反流造成病人肺部感染情況加重u “。1. 5其他方面電解質(zhì)紊亂：機(jī)械通氣后隨著低氧和/或二氧化碳潴留的糾正，鉀離子進(jìn) 入細(xì)胞內(nèi)，或應(yīng)用排鉀利尿藥，導(dǎo)致低血鉀。低血鉀可引起神經(jīng)肌肉興奮性降低，產(chǎn)生腸麻 痹而出現(xiàn)腹脹m。腹腔原發(fā)或繼發(fā)疾病，如積液、腫瘤、肝脾腫大、結(jié)核性腹膜炎、腹 腔急性化膿性炎癥、腸系膜血管栓塞等導(dǎo)致腹腔積液，從而腹脹。2機(jī)械通氣病人并發(fā)腹脹的干預(yù)策略2. 1中醫(yī)藥治療中醫(yī)認(rèn)為腹脹主要由于病人氣血不足至氣滯血瘀、經(jīng)絡(luò)阻塞，不通則痛；瘀滯積血產(chǎn)熱

7、生濁、 脾失健運(yùn)、胃失和降、傳到失司，為虛實(shí)夾雜之證。治療上宜健脾補(bǔ)虛、行氣；氣得行則便 自調(diào)，脾氣旺則津液自行，則泄瀉得解1“。臨床研究表明，大黃中結(jié)合蒽醍苷有致瀉作用， 主要作用在結(jié)腸部位，通過(guò)增加腸張力和蠕動(dòng)，減少水分吸收，促進(jìn)胃腸脹氣的排出，此外 大黃還具備維持腸道菌群穩(wěn)定，降低內(nèi)毒素所致的胃腸道微血管的通透性，減輕腸壁水腫， 提高胃腸道對(duì)胃腸營(yíng)養(yǎng)的耐受性11,18。大黃和其他多種補(bǔ)氣類中藥合用，可預(yù)防腹脹的發(fā) 生及促進(jìn)病人的康復(fù)1婦；此外中藥外敷及無(wú)創(chuàng)經(jīng)絡(luò)療法在腹脹病人的治療方面均取得良 好的效果2 “2 “。2. 2康復(fù)訓(xùn)練長(zhǎng)期臥床病人胃電圖提示病人胃電節(jié)律變慢、胃酸和膽汁的反流量

8、增多，而 使病人漸感腹脹、返酸、口苦、納差等。對(duì)病人進(jìn)行每日不小于20 min的定期排便鍛煉， 保證鍛煉的環(huán)境沒有其他影響因素的干擾，在病情允許的情況下采取坐位排便，有利于降低 病人的排便阻力，減輕病人心臟負(fù)擔(dān)；對(duì)于大便難以解除病人可通過(guò)順著結(jié)腸的走向由右下 而上而左而下施行按摩，15 min后未排便可作肛門環(huán)狀刺激。部分病人可采取肛門牽張技 術(shù)，通過(guò)刺激腸蠕動(dòng)緩解胃腸脹氣2“。2. 3對(duì)癥治療絕大部分的機(jī)械通氣病人需要通過(guò)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)供給以保持機(jī)體對(duì)營(yíng)養(yǎng)要素的需 要，病人因腸道功能失調(diào)導(dǎo)致腹脹，臨床多采取“減少誘因、促進(jìn)排氣”的對(duì)癥治療方法進(jìn) 行。主要包括以下兩個(gè)方面：減少誘發(fā)因素，減慢病人胃腸

9、營(yíng)養(yǎng)進(jìn)食的速度，并定期回抽 胃內(nèi)容物，防止胃腸反流的發(fā)生?？赏瑫r(shí)放置鼻空腸導(dǎo)管和胃管，通過(guò)空腸管持續(xù)給予腸內(nèi) 營(yíng)養(yǎng)，胃管接負(fù)壓引流球行胃腸負(fù)壓引流，防止胃腸脹氣；將引流的液體定量回輸空腸管， 促進(jìn)胃腸營(yíng)養(yǎng)的消化和吸收；對(duì)于腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)供應(yīng)困難或吸收率低的病人可通過(guò)腸外營(yíng)養(yǎng)，加 強(qiáng)對(duì)病人營(yíng)養(yǎng)的供給_23,24。促進(jìn)排氣，長(zhǎng)期臥床病人給予開塞露或灌腸通便治療效果 最為明顯，這種療法不僅可以促進(jìn)胃腸道的蠕動(dòng)，同時(shí)也對(duì)腸道起到潤(rùn)滑作用，促進(jìn)排便反 射形成，有利于改善病人腹脹癥狀。2. 4調(diào)節(jié)腸道菌群正常情況下，腸道菌群在體內(nèi)與外部環(huán)境保持著動(dòng)態(tài)平衡，并對(duì)人體的健康起著重要作用。 如果這種平衡在某些情況下被

10、打破，便形成腸道菌群失調(diào)。機(jī)械通氣病人常合并感染，由于 多種抗生素的使用導(dǎo)致腸道菌群失調(diào)，出現(xiàn)腹脹癥狀。臨床除針對(duì)原發(fā)病治療外。還需采取 微生態(tài)制劑對(duì)腸道菌群狀況進(jìn)行調(diào)節(jié)，通過(guò)調(diào)節(jié)微生態(tài)失調(diào)，保持微生態(tài)平衡，提高宿主的 健康水平，利用對(duì)宿主有益的正常微生物。目前國(guó)際上將微生態(tài)制劑分為益生菌、益生元和 合生元3種，重癥病人不能停用抗生素時(shí)，可加大微生態(tài)制劑的劑量和服藥次數(shù)，也可 加服益生元制劑，如乳果糖。蔗糖低聚糖等制劑，不被人體消化和吸收，亦不被腸道菌群分 解和利用，只能為腸道有益菌群，如雙歧桿菌、乳桿菌等利用，從而達(dá)到調(diào)整腸道正常菌群 的目的25. 2 “。2. 5改善營(yíng)養(yǎng)素供應(yīng)方案適時(shí)的腸

11、內(nèi)營(yíng)養(yǎng)可維持腸黏膜結(jié)構(gòu)的完整性，增加腸道血流，促 進(jìn)腸道吸收，增強(qiáng)腸道黏膜的屏蔽功能；維持和增強(qiáng)腸道相關(guān)淋巴組織的功能，改善腸道運(yùn) 動(dòng)2。同時(shí)充分的營(yíng)養(yǎng)供給能改善病人呼吸肌的結(jié)構(gòu)和功能，提高病人脫機(jī)的成功率口“。 在供給腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)時(shí)根據(jù)病人機(jī)體需要情況采取輸注泵持續(xù)泵入，腹瀉病人需將病人腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng) 液進(jìn)行恒溫加熱，有利于胃腸道的吸收。腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)不耐受病人可采用腸外營(yíng)養(yǎng)，腸外營(yíng)養(yǎng)直 接供給病人所需要的營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)，并可根據(jù)需要進(jìn)行及時(shí)調(diào)整，但長(zhǎng)期大量靜脈輸注脂肪乳劑 會(huì)引起內(nèi)臟的脂肪變和功能損害，且不能提供食物中的谷氨酰胺和短鏈脂肪酸，可導(dǎo)致腸黏 膜萎縮、通透性增高和腸道免疫功能障礙、腸道細(xì)菌易位。因此，

12、臨床應(yīng)根據(jù)病人的需要合 理使用腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)和腸外營(yíng)養(yǎng)，保證病人所需養(yǎng)分的全面性和連續(xù)性z9。2。6其他除上述研究外，通過(guò)加強(qiáng)對(duì)病人的心理護(hù)理，加強(qiáng)床上運(yùn)動(dòng)鍛煉，根據(jù)病人需要 對(duì)進(jìn)行床上排便的環(huán)境提供必要的隱私保護(hù)等，都有利于促進(jìn)病人大便的排出，減少病人腹 脹的狀況3叩；及時(shí)糾正病人電解質(zhì)紊亂，可防止腸麻痹對(duì)病人造成的影響1”，促進(jìn)病人 的康復(fù)。3展望腹脹是機(jī)械通氣病人最常見的并發(fā)癥之一，不僅影響疾病治療效果，降低病人的生存質(zhì)量， 同時(shí)增加護(hù)士臨床工作負(fù)擔(dān)。臨床應(yīng)以預(yù)防為主，可從以下兩個(gè)方面進(jìn)行深層次的研究： 機(jī)械通氣病人營(yíng)養(yǎng)供給方案，在現(xiàn)有的研究基礎(chǔ)上，應(yīng)進(jìn)行更細(xì)致的研究，包括何時(shí)開始進(jìn) 行營(yíng)養(yǎng)支

13、持、營(yíng)養(yǎng)供給量的階梯化指標(biāo)、腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)和腸外營(yíng)養(yǎng)選擇時(shí)機(jī)的量化研究等；機(jī) 械通氣病人預(yù)防腹脹的臨床路徑:可通過(guò)對(duì)機(jī)械通氣病人合并腹脹的誘發(fā)因素進(jìn)行大樣本量 分析研究，制定機(jī)械通氣病人腹脹干預(yù)路徑表，以預(yù)防為主，最大限度低降低腹脹對(duì)機(jī)械通 氣病人造成的影響，并分析該路徑對(duì)提高治療效果、提高病人生活質(zhì)量以及降低護(hù)士工作量 方面的效果。參考文獻(xiàn)：危月球.應(yīng)用無(wú)刨呼吸機(jī)患者腹脹原因分析及護(hù)理J.護(hù)理與康復(fù)，2011，10(3)： 225 226.李娟.老年機(jī)械通氣患者發(fā)生消化系統(tǒng)并發(fā)癥44例次分析EJ.臨床內(nèi)科雜志，2006，23(2)： 98.Ravasco P，Camilo ME. Tubefeed

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24、礙，影響患者治療效果。正常人靜態(tài)時(shí)食管括約肌壓力為2. 452. 94kPa，當(dāng)面罩內(nèi)壓力2. 45kPa時(shí)就可打開食 管括約肌，發(fā)生胃腸脹氣4。1黃峻.2010年我國(guó)“急牲心力衰竭診斷和治療指南”解讀J.中國(guó)醫(yī)學(xué)前沿雜志(電子 版)，2010，2(1)： 5354.劉振桐，王承敏.無(wú)創(chuàng)正壓通氣的臨床適應(yīng)證J.中國(guó)呼吸與危重監(jiān)護(hù)雜志，2002, 1(4)： 6668.3張軍.無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)治療慢性阻塞性肺疾病的臨床觀察及護(hù)理研究J，黑龍江醫(yī)藥，2011, 5(24)： 876877.4單秀蓮.無(wú)創(chuàng)通氣病人并發(fā)癥的分析與護(hù)理對(duì)策J護(hù)士進(jìn)修雜志.2005, 20(7)： 658.雙水平氣道內(nèi)正壓(bi. level positive airway pressure , BiPAP)鼻面罩無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)用于治療