口腔矯治器治的療睡眠呼吸暫停綜合征

1、口腔矯治器醫(yī)治睡眠呼吸暫停綜合征睡眠呼吸暫停綜合征的概念人的一生1/3時(shí)刻是在睡眠中度過(guò)的，因此睡眠和咱們的健康息息相關(guān)。SAHS （Sleep Apnea and Hypopnea Syndrome）即“睡眠呼吸暫停低通氣綜合癥（SAHS）”：當(dāng)每夜（以7小時(shí)計(jì)）睡眠中顯現(xiàn)30次以上呼吸暫?；蛎啃r(shí)的呼吸暫停和低通氣超過(guò)5次（AHIN5）并伴有嗜 睡等臨床病癥，即可診斷。呼吸暫停：指口和鼻氣流均停止至少10秒以上；低通氣：那么指呼吸氣流減弱超過(guò)正常氣流強(qiáng)度的50%以上，并伴有4%氧飽和度下降睡眠呼吸暫停的分類1、中樞型（CSAS） 2、阻塞型（OSAS） 3、混合型（MSAS）目前把阻塞型和

2、混合型兩種類型統(tǒng)稱為阻塞型睡眠呼吸暫停低通氣綜合征（OSAHS）,約占睡眠呼吸暫停綜合征患 病總數(shù)的90%。阻塞型睡眠呼吸暫停低通氣綜合征（OSAHS）它是由于鼻或咽部狹小引發(fā)。其發(fā)病機(jī)制可能與睡眠狀態(tài)下，上氣 道軟組織、肌肉的塌陷性增加、睡眠期間上氣道肌肉對(duì)低氧和二氧化碳的刺激反映性降低有關(guān)。OSAHS病因和機(jī)制目前，關(guān)于OSAHS的發(fā)病機(jī)制仍然沒(méi)有統(tǒng)一的熟悉。此刻的觀點(diǎn)比較強(qiáng)調(diào)上氣道形態(tài)、氣道壁順應(yīng)性和神經(jīng)肌肉 功能、氣道內(nèi)外壓力差之間的彼此關(guān)系，強(qiáng)調(diào)多因素的一起作用，也表現(xiàn)7OSAHS發(fā)病機(jī)制的復(fù)雜性。病因：1、上氣道的狹小、阻塞上氣道的頭尾兩頭別離有骨和軟骨支持不易塌陷，而口咽（包括腭

3、咽和舌咽）前壁由軟腭和舌組成，是典型 的可塌陷結(jié)構(gòu)。OSAHS患者上氣道通常存在結(jié)構(gòu)性狹小等異樣如：下頜短小、舌體肥大、舌根后墜、軟腭肥厚， 懸雍垂粗長(zhǎng)等，這些都能夠造成上氣道局部狹小。夜間隨著睡眠的加深，自身調(diào)劑不能代償上述的異樣，上氣道慢慢狹小直至阻塞，顯現(xiàn)呼吸暫停。2、肌肉因素維持上氣道的功能狀態(tài)和呼吸功能的正常進(jìn)行有賴于上氣道周圍相關(guān)肌肉的正常功能。腭帆張肌、頦舌肌、頦 舌骨肌等肌群偏向于開(kāi)大上氣道，肌功能異樣可能阻礙上氣道的開(kāi)張狀態(tài)3、中樞神經(jīng)系統(tǒng)對(duì)呼吸的調(diào)控功能降低一些患者的中樞神經(jīng)系統(tǒng)對(duì)低氧血癥和高碳酸血癥等化學(xué)刺激反映性遲緩，對(duì)呼吸反饋的調(diào)控不穩(wěn)固，也增 進(jìn)7OSAHS的發(fā)生和

4、進(jìn)展。除此之外，酗酒、抽煙、服用安息藥等不良生活適應(yīng)也通過(guò)對(duì)舌下神經(jīng)和喉返神經(jīng)選 擇性的抑制作用，增進(jìn)7OSAHS的發(fā)生和進(jìn)展。OSAHS患者上氣道的影像學(xué)分析1、X線頭影測(cè)量分析X線頭影測(cè)量二維手腕對(duì)OSAHS患者頭顱側(cè)位片研究顯示部份OSAHS患者存在顱面軟硬組織、上氣道及周圍 結(jié)構(gòu)異樣。要緊表現(xiàn)為：腭咽和舌咽的上氣道間隙減??；下頜后縮，發(fā)生率為70.45%, 75%的患者上下頜間是II類關(guān)系；下頜平面角大，下頜平面陡，下頜向后下旋轉(zhuǎn)；舌骨位置低，軟腭長(zhǎng)、厚，軟腭與舌體接觸的長(zhǎng)度長(zhǎng)；舌體肥厚等。2、磁共振成像(Magnetic Resonance Imaging, MRI)多數(shù)OSAHS患

5、者存在阻塞點(diǎn)，且大部份位于上氣道的口咽段上部。要緊表現(xiàn)為：-OSAHS患者的上氣道橫斷面面積和體積均小于對(duì)照組，舌體積、軟腭體積增大。-兩維和三維的上氣道影像學(xué)研究證明OSAHS患者常常表現(xiàn)出某些顱面特點(diǎn)而且其上氣道及其周圍結(jié)構(gòu)存 在形態(tài)結(jié)構(gòu)的異樣，這些異樣組成了 OSAHS發(fā)病機(jī)制的形態(tài)基礎(chǔ)。OSAHS的進(jìn)展機(jī)制始動(dòng)因素：上氣道阻塞、呼吸暫停、低氧血癥發(fā)病機(jī)理：微覺(jué)醒f睡眠結(jié)構(gòu)紊亂f植物神經(jīng)紊亂窒息缺氧T低氧血癥、高碳酸血癥 血液酸化 氧化應(yīng)激炎性反映血流粘稠內(nèi)皮損傷內(nèi)分泌代謝異樣并發(fā)癥表現(xiàn)：精神疾病、心律失常、高血壓、腦血管意外、心肌梗死、心衰、陽(yáng)痿、肺心病、糖尿病、發(fā)育遲 緩、腎病、猝死

6、OSAHS臨床表現(xiàn)睡眠時(shí)不均勻的響亮鼾聲，睡眠時(shí)反復(fù)顯現(xiàn)呼吸暫停，日間困倦、嗜睡，晨起頭痛、頭暈、乏力，晨起口干、口 苦，交通事故，工傷事故頻發(fā)，鼾聲致使夫妻關(guān)系不和。OSAHS的預(yù)后打呼嚕者夜間死亡率急劇增加，53%的患者腦血管意外發(fā)生在夜間睡眠時(shí)，全世界天天約4000人死于OSAHS各類并發(fā)癥。未經(jīng)醫(yī)治的打呼嚕，病史在5年左右的死亡率為11% -13%，每小時(shí)呼吸暫停大于15次，8年打呼嚕病 史者，死亡率37%。OSAHS診斷（一）臨床診斷依照患者 睡眠時(shí)打鼾伴呼吸暫停、白天嗜睡、軀體肥胖、頸圍粗及其他臨床病癥可作出臨床初步診斷。警戒漏診初期識(shí)別及診斷預(yù)警信號(hào)包括：難治性高血壓，專門(mén)是血壓

7、日夜節(jié)律呈非杓型乃至反杓型者；夜間反復(fù)發(fā)生心絞痛，難以減緩的嚴(yán)峻心肌缺血；睡眠時(shí)發(fā)生心律失常，緩慢性心律失常及交替性心律失常如nm度竇房傳導(dǎo)阻滯、嚴(yán)峻竇性心動(dòng)過(guò)緩；難以操縱的心力衰竭，專門(mén)是歸并陳-施呼吸；胰島素抗擊或難以操縱的糖尿病。伴有夜間-晨起胸悶、胸痛的疑似冠心病患者在擬行冠脈造影前，和竇性心動(dòng)過(guò)緩或重度竇房傳導(dǎo)阻滯患者在擬置入心臟起搏器前。以上情形應(yīng)高度警戒患者是不是同時(shí)患有OSAHS。（二）多導(dǎo)睡眠圖（polysomnography，PSG）PSG監(jiān)測(cè)是確診SAHS的金標(biāo)準(zhǔn)，并能確信其類型及病情輕重。臨床也經(jīng)常使用睡眠初篩機(jī)代替利用多導(dǎo)睡眠監(jiān) 測(cè)儀記錄患者整夜睡眠進(jìn)程中的腦電圖、眼

8、動(dòng)圖、心電圖、口鼻氣流、胸腹部運(yùn)動(dòng)及氧飽和度等多項(xiàng)內(nèi)容，了解 患者睡眠進(jìn)程中呼吸暫停的嚴(yán)峻程度、睡眠質(zhì)量、睡眠結(jié)構(gòu)、氧飽和度和血壓、心率等狀況。（三）病因診斷對(duì)確診的SAHS常規(guī)進(jìn)行耳鼻喉及口腔檢查，了解有無(wú)局部解剖和發(fā)育異樣、增生和腫瘤等。頭顱、頸部X 線照片、CT和MRI測(cè)定口咽橫截面積，可作狹小的定位判定。對(duì)部份患者可進(jìn)行內(nèi)分泌系統(tǒng)（如甲狀腺功能）的測(cè)定。危險(xiǎn)因素與病因：超重體質(zhì)指數(shù)（BMI）N24kg/m2 或肥胖（BMlN28kg/m2）；年齡：40-60歲，隨年齡增加而升高（女性絕經(jīng)期后多見(jiàn)）；性別：男/女=9:4 ；女性發(fā)病率在更年期后迅速接近男性；上氣道解剖異樣：鼻腔阻塞（鼻中

9、隔偏曲、鼻甲肥大、鼻息肉、鼻腫瘤等）（II度以上）扁桃體肥大（多為兒 童OSAS）； 口腔因素（口咽部是成人OSAS睡眠中發(fā)生狹小和阻塞的要緊緣故）：舌體肥大、舌根后墜、下頜后 縮、顳頜關(guān)節(jié)功能障礙、小頜畸形、咽壁張力松弛、軟腭松弛、懸雍垂太長(zhǎng)過(guò)粗、咽腔狹小、咽部腫瘤、咽腔 黏膜肥厚等；部份患者家族遺傳偏向明顯；長(zhǎng)期大量飲酒和（或）服用鎮(zhèn)定催眠藥物；長(zhǎng)期重度抽煙；其他相關(guān)疾病：包括甲狀腺功能低下、肢端肥大癥、垂體功能消退、淀粉樣變性、聲帶麻痹、小兒麻痹后遺癥 或其他神經(jīng)肌肉疾?。ㄈ缗两鹕。┘伴L(zhǎng)期胃食管返流等。OSAHS醫(yī)治方式一、OSAHS手術(shù)醫(yī)治方式1、耳鼻喉科手術(shù)UPPP要緊用于軟腭和/

10、或懸雍垂太長(zhǎng)；咽側(cè)壁軟組織多余和扁桃體過(guò)度增生肥大的鼾癥和OSAHS患者。通過(guò)切 除懸雍垂、扁桃體和部份軟腭來(lái)擴(kuò)大局部咽腔，減小軟腭彈性和順應(yīng)性，增加軟腭穩(wěn)固性，減少吸氣進(jìn)程中軟 腭的撲動(dòng)。一樣存在手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)性，專門(mén)是長(zhǎng)期重度OSAHS患者，心腦肺腎等重要器官均處于功能代償期或失代 償狀態(tài)，對(duì)手術(shù)等沖擊耐受性降低，使得手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)增加。并發(fā)癥有術(shù)后出血、鼻腔反流、感染等，短時(shí)間療 效尚好，手術(shù)后復(fù)發(fā)較常見(jiàn)（50%70%）。值得注意的是，術(shù)后鼾聲消失并非意味著呼吸暫停和低氧血癥的改善， 無(wú)鼾聲的呼吸暫停更危險(xiǎn)，會(huì)延誤進(jìn)一步的醫(yī)治。因此術(shù)后仍應(yīng)隨訪和監(jiān)測(cè)患者。手術(shù)時(shí)必需行有效的呼吸支持， 幸免發(fā)生窒息

11、。一一內(nèi)科學(xué)2、正頜外科手術(shù)正頜外科手術(shù)要緊用于存在下頜后縮，小頜畸形等嚴(yán)峻骨骼畸形的OSAHS患者；經(jīng)證明阻塞部位位于舌根或軟腭 水平；保守醫(yī)治無(wú)效或患者不能堅(jiān)持保守醫(yī)治，和同時(shí)存在功能障礙（張口受限）等問(wèn)題，非手術(shù)無(wú)法醫(yī)治的患 者。要緊通過(guò)各類截骨手術(shù)，使頜骨整體或部份的連同相應(yīng)地軟組織前移。通過(guò)頦舌肌、頜頦舌骨肌等肌肉的作 用，牽引舌根前移，擴(kuò)大上氣道。正頜外科手術(shù)能夠有效擴(kuò)大舌根水平的氣道大小，解除上氣道下咽部的狹小。 只要適應(yīng)癥選擇適合，醫(yī)治成效令人中意。治愈率為60%，減緩率為80%，主觀病癥減緩接近100%?？墒?， 正頜外科手術(shù)操作復(fù)雜，需要患者住院醫(yī)治，費(fèi)用很高，患者一樣不易同

12、意。二、OSAHS非手術(shù)醫(yī)治方式1、內(nèi)科呼吸機(jī)（CPAP）醫(yī)治 持續(xù)正壓通氣機(jī)（CPAP）要緊原理是通過(guò)睡眠時(shí)配戴一小型CPAP機(jī)，一方面直接擴(kuò)大上氣道，強(qiáng)迫上氣道維持 通暢；另一方面通過(guò)增大功能呼吸容量，提高上氣道肌張力而反射性增大上氣道。代表OSAHS非手術(shù)醫(yī)治的第一 線方法。每一個(gè)病人需要的壓力是不同的，因此需要醫(yī)生利用多導(dǎo)睡眠圖檢查來(lái)確信一個(gè)適合的壓力CPAP性 能夠明顯提高血中氧的含量，適用于AHI50的重度打鼾者及其它醫(yī)治方式失敗的病人?？墒?，CPAP能夠造成呼吸道干燥和窒息感，而且存在價(jià)錢(qián)較高，不能報(bào)銷，利用不方便，不適感強(qiáng)等不足，不 能為部份患者堅(jiān)持利用。2、口腔矯治器醫(yī)治口腔

13、矯治器是最近二十年進(jìn)展起來(lái)的一種醫(yī)治方法。醫(yī)治OSAHS有3種類型的口腔裝置:舌維持器、下頜前移器、 軟腭提升器。在過(guò)去的十幾年來(lái)，下頜前移矯治器醫(yī)治OSAHS已取得了成功，有研究證明是醫(yī)治OSAHS的口腔裝 置中最有效的裝置，而且副作用很少，已經(jīng)成為口腔矯治器的代表。口腔矯治器醫(yī)治的客觀有效率為，主觀有效率為。半預(yù)成一體式阻鼾器在安裝加倍方便，成效加倍確切的同時(shí)，將佩帶不適感減少到最低，大大提高了患者依從性， 關(guān)于睡眠呼吸暫停綜合征醫(yī)治率、操縱率的大幅提升做出了顯著的奉獻(xiàn)。1）、口腔矯治器的醫(yī)治機(jī)制阻塞型睡眠呼吸暫停是由于上氣道的阻塞所引發(fā)的，上氣道與舌、軟腭、舌骨等口頜系統(tǒng)結(jié)構(gòu)緊密相關(guān)，因

14、此， 患者在睡眠期間佩帶口腔矯治器，直接作用于口腔內(nèi)部，矯治口頜系統(tǒng)與上氣道的解剖和功能紊亂關(guān)系，從而間 接增大口咽氣道，改善呼吸暫停和低通氣，排除鼾聲，屬于保守醫(yī)治，風(fēng)險(xiǎn)性相對(duì)較小。2）、口腔矯治器的優(yōu)勢(shì)目前半預(yù)成下頜前移器療效接近呼吸機(jī)，1、平安無(wú)創(chuàng)，保守醫(yī)治，方案易于同意；2、療效確信，主觀有效率，客觀有效率。明顯優(yōu)于呼吸機(jī)的優(yōu)勢(shì)是：輕便、便于攜帶、隱形醫(yī)治（政務(wù)及商業(yè)人士偏愛(ài)）。無(wú)需培訓(xùn)，利用平安，不插電。佩帶舒適方便，同意率高，長(zhǎng)期依從性遠(yuǎn)勝于呼吸機(jī)。有醫(yī)療收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，性價(jià)比突出。3）、口腔矯治器的臨床適應(yīng)癥、單純鼾癥的首選：如打鼾、咽干咽痛、慢性咽炎;、中、輕度OSAS的首選：如呼吸暫停、嗜睡倦怠、煩躁易怒，憋醒頭痛、經(jīng)歷消退、工作能力下降；重度OSAS患者用呼吸機(jī)前的過(guò)渡期醫(yī)治：培育和提升患者對(duì)佩帶器具睡眠的依從性和適應(yīng)；重度OSAS患者與呼吸機(jī)協(xié)同醫(yī)治：協(xié)同醫(yī)治能提高療效，降低呼吸機(jī)醫(yī)治壓力，改善醫(yī)治舒適度；重度OSAS患者不能耐受呼吸機(jī)（占30%）的替代醫(yī)治。五官科手術(shù)后的氣道器具支持：避免術(shù)后氣道塌陷窒息，協(xié)同提高和穩(wěn)固鼾癥手術(shù)療效。說(shuō)明：（1）及早醫(yī)治鼾癥及OSAHS，避免慢性病進(jìn)展：輕中度患者因病情沒(méi)有引發(fā)生命要挾，大體難以同意和堅(jiān)持呼 吸機(jī)醫(yī)治，更適合佩帶領(lǐng)先矯治器。（2）不能耐受矯治