距骨骨折臨床治療-PPT課件(PPT 89頁)

1、距骨骨折臨床治療 1第1頁，共89頁。歷史1608年，F(xiàn)abricius，描述距骨骨折第一人，距骨切除。螺旋槳飛機距骨骨折發(fā)生最多。1919年，Anderson，18例距骨骨折脫位，飛機方向盤使足背伸，稱為“飛行員距骨”。安全氣囊交通事故距骨頸骨折增加。 2第2頁，共89頁。距骨的解剖頭、頸、體三部分三個關節(jié)面 外側突，后突 外側結節(jié)內(nèi)側結節(jié)3第3頁，共89頁。解 剖4第4頁，共89頁。5第5頁，共89頁。距骨的解剖“龜”頭頸體左腿右腿尾6第6頁，共89頁。血 液 供 應 脛后動脈 脛前動脈 腓動脈 7第7頁，共89頁。距骨的血運（外面觀）跗骨竇動脈跗骨管動脈三角動脈8第8頁，共89頁。 距骨

2、的血運（內(nèi)面觀）三角動脈跗骨管動脈跗骨竇動脈9第9頁，共89頁。 距骨的血運10第10頁，共89頁。脛后動脈脛后動脈的跟骨支分出一支供應距骨后結節(jié)。 跗骨管動脈供應距骨體的中、外1/3，與脛前動脈的分支跗骨竇動脈吻合。 距跗骨管動脈約5mm處發(fā)生一三角枝，供應距骨體內(nèi)側13。 11第11頁，共89頁。脛前動脈向內(nèi)分出兩支，在內(nèi)踝下方與三角枝相吻合。 向外發(fā)生跗骨竇動脈供應距骨頭的下半部及距骨體的一部份。 由足背動脈的背側動脈直接供應距骨頸及頭的內(nèi)上部。 12第12頁，共89頁。腓動脈一分支與脛后動脈的跟骨支相吻合。另一支與跗骨竇動脈相吻合。 13第13頁，共89頁。主要血運來自圍繞距骨頸的動脈

3、環(huán)三角韌帶附著部也有血管供應在距骨內(nèi)血管間的吻合少距骨的血運14第14頁，共89頁。X線拍片應包括正側位和斜位。15第15頁，共89頁。 距骨骨折的類型距骨頸骨折（50%，占足踝骨折的1%）距骨體骨折（25%）距骨頭骨折距骨外突骨折（雪橇踝）距骨后突骨折疲勞骨折外側結節(jié)骨折（牧羊人骨折）內(nèi)側結節(jié)骨折（Cedell骨折）16第16頁，共89頁。距骨頸骨折的機制踝背伸傷時，脛骨前唇象鑿子一樣把距骨頸鑿斷（最常見）踝旋后傷時，內(nèi)踝和距骨的撞擊距骨的直接暴力傷常見于車禍傷時，剎車板對足的沖擊傷高處墜落傷可合并踝關節(jié)的其它骨折17第17頁，共89頁。分型（HAWKINA分型）及治療 I型，距骨頸無移位骨

4、折 II型，距骨頸移位骨折，伴有距下關節(jié)脫位 III型，距骨頸移位骨折，伴有距下關節(jié)或脛距關節(jié)脫位 IV型距骨頸移位骨折，合并脛距，距下及距舟關節(jié)脫位 18第18頁，共89頁。I型，距骨頸無移位骨折 僅需踝關節(jié)置于跖屈10度或中立位，短腿石膏前后拖固定6-8周，去除石膏后立即開始關節(jié)功能鍛煉。X線片示骨折愈合后逐步負重行走。 19第19頁，共89頁。距骨頸骨折的分型(型)20第20頁，共89頁。II型，距骨頸移位骨折，伴有距下關節(jié)脫位 治療新鮮II型骨折，首選在腰麻下行手法或翹撥復位，石膏固定8-12周，若一次整復后骨折端移位仍超過1MM或存在任何旋轉畸形，應切開復位，用2枚直徑4MM半螺紋松

5、釘或可吸收釘內(nèi)固定，術后盡早行功能訓練。另外對陳舊性II型骨折，可適當選擇距下關節(jié)或三關節(jié)融合術 21第21頁，共89頁。距骨頸骨折的分型（型）22第22頁，共89頁。III型，距骨頸移位骨折，伴有距下關節(jié)或脛距關節(jié)脫位 可在麻醉下試行閉合復位一次，隨后應盡早急診切開復位內(nèi)固定，選用內(nèi)側入路，必要時行內(nèi)踝截骨術。對陳舊骨折及合并距骨體骨折者可I 期行關節(jié)融合術。23第23頁，共89頁。距骨頸骨折的分型（型）24第24頁，共89頁。IV型距骨頸移位骨折，合并脛距，距下及距舟關節(jié)脫位 可考慮行一期四關節(jié)融合術。若行切開復位內(nèi)固定術，固定距骨頸骨折可選用2枚直徑4.5MM的可吸收螺絲釘，這樣能夠預防

6、距骨體缺血壞死塌陷時螺釘損傷脛骨關節(jié)面，并且可避免取出螺釘操作對血運造成的損害。隨后糾正距舟關節(jié)脫位，再用2枚克氏針固定舟 骨和距骨頭，術后4周拔除。25第25頁，共89頁。距骨頸骨折的分型（型）26第26頁，共89頁。距骨體骨折占距骨骨折的13-23%，分型：27第27頁，共89頁。距骨體骨折28第28頁，共89頁。距骨體骨折29第29頁，共89頁。距骨體骨折的治療30第30頁，共89頁。距骨滑車骨軟骨骨折與距骨外側突骨折的分型31第31頁，共89頁。距骨外側突骨折32第32頁，共89頁。距骨外側突骨折33第33頁，共89頁。距骨外側突骨折34第34頁，共89頁。距骨外側突的解剖有距腓后韌帶

7、的深部纖維和距跟韌帶附著位于外踝內(nèi)下方和跟骨外上方之間35第35頁，共89頁。距骨外側突骨折的機制背伸、內(nèi)翻或外翻，垂直沖擊力36第36頁，共89頁。距骨外側突骨折的分型Snowboarders ankleavulsionlarge fragmentcomminuted37第37頁，共89頁。距骨外側突骨折的診斷正位X線片示外踝內(nèi)下方條狀骨片距下關節(jié)CT可明確診斷38第38頁，共89頁。距骨外側突骨折的治療骨折小，無移位石膏固定6周1cm，累及關節(jié)面手術內(nèi)固定39第39頁，共89頁。距骨后突骨折外側結節(jié)內(nèi)側結節(jié)40第40頁，共89頁。距骨后突外側結節(jié)骨折與三角骨鑒別41第41頁，共89頁。距骨

8、頭骨折常需CT確診累及距舟關節(jié)面50%切開復位內(nèi)固定42第42頁，共89頁。距骨骨折的治療原則早期復位（標準：內(nèi)翻5，移位5mm）盡量減少對距骨血運的破壞早活動，晚負重（負重最早6周）43第43頁，共89頁。Hawkins現(xiàn)象（傷后6周，X線片上距骨軟骨下骨密度減低現(xiàn)象）說明該處血運好，未發(fā)生壞死44第44頁，共89頁。2022/7/2145第45頁，共89頁。手 術 入 路前內(nèi)側入路前外側入路 后外側入路 后內(nèi)側入路 46第46頁，共89頁。前內(nèi)側入路過去在距骨頸骨折中被廣泛應用，它可暴露較易產(chǎn)生碎骨塊的距骨頸內(nèi)側，并在直視下復位距骨頸，但有損傷內(nèi)側血管環(huán)致命的缺點。有作者認為螺釘帽位于距骨

9、頸遠端，往往距離骨折線過近也是其不足之處。 47第47頁，共89頁。前內(nèi)入路48第48頁，共89頁。前內(nèi)入路內(nèi)踝截骨49第49頁，共89頁。前內(nèi)入路內(nèi)踝截骨50第50頁，共89頁。前內(nèi)入路51第51頁，共89頁。前外入路52第52頁，共89頁。前外入路53第53頁，共89頁。前外入路外踝截骨54第54頁，共89頁。后外側入路試驗證明由后外側向前內(nèi)固定螺釘，既垂直于骨折線，又置螺釘于骨密度最高的區(qū)域，?？蛇_到生物力學的最佳值，雖存在部分距骨頸骨折需增加內(nèi)側段切口等缺點。有的作者認為利用該入路并適時外踝截骨是治療部分復雜距骨（特別是距骨體）骨折是重要的方法。 55第55頁，共89頁。后外側入路56

10、第56頁，共89頁。后外側入路57第57頁，共89頁。后外側入路的固定58第58頁，共89頁。后外入路59第59頁，共89頁。后外側入路的固定60第60頁，共89頁。后內(nèi)側入路可直視下于脛距內(nèi)上角水平內(nèi)踝截骨，直視距骨頸，體內(nèi)側。 若合并內(nèi)踝骨折，可同時一切口內(nèi)完成。將內(nèi)踝向遠端而直視下保護三角韌帶及距骨內(nèi)側血運。 可直接顯露脫位的距骨體并利于其復位。 由后向前固定距骨頸較符合生物力學要求 61第61頁，共89頁。后內(nèi)入路62第62頁，共89頁。后內(nèi)入路63第63頁，共89頁。距骨骨折固定方式螺釘鋼板外固定64第64頁，共89頁。螺釘固定選擇空心鈦釘固定，其優(yōu)點在于：a)鈦釘生物相容性好，術后

11、可利用MRI盡早發(fā)現(xiàn)缺血性壞死；b)空心鈦釘定位準確，對血運及骨質(zhì)損傷較??；c)無須取釘而減少二次損傷。而克氏針卻無加壓作用，可吸收螺釘存在容易擰斷、加壓作用較弱等弊端。在使用空心釘由后外向前內(nèi)經(jīng)皮固定距骨體冠狀面骨折時應使空心釘釘頭進入距骨體的上半部分，否則螺釘會穿過跗骨竇或跗骨管的頂部而損傷跗骨管動脈 65第65頁，共89頁。鋼板固定迷你骨折接骨板放在粉碎一側維持內(nèi)側柱長度骨折端植骨 66第66頁，共89頁。外固定支架固定67第67頁，共89頁。病 例 一患者，中年男性，45歲，被重物砸傷右足腫痛，伴活動障礙 3小時入院。查體：右足腫脹明顯，踝關節(jié)活動受限，足背動脈搏動良好，足趾活動好。X

12、線片示：右距骨骨折68第68頁，共89頁。X線片69第69頁，共89頁。CT三維重建70第70頁，共89頁。術后X線片71第71頁，共89頁。病 例 二患者，中年男性，42歲，高處墜落傷及左踝部腫痛，伴活動障礙2小時入院。查體見:左踝部腫脹明顯，跟腱前皮下可觸及骨質(zhì)，踝關節(jié)活動受限，足背動脈搏動良好，足趾活動好。X線片示左距骨骨折并左內(nèi)踝骨折。 72第72頁，共89頁。X線片正位73第73頁，共89頁。側 位74第74頁，共89頁。術后X線片正 位75第75頁，共89頁。側 位76第76頁，共89頁。病 例 三患者，中年男性，42歲，高處墜落傷及左踝部腫痛，伴活動障礙4小時入院。查體見:左踝部

13、腫脹明顯，跟腱前皮下可觸及距骨骨折，踝關節(jié)活動受限，足背動脈搏動良好，足趾活動好。X線片示左距骨骨折并左內(nèi)踝骨折。 77第77頁，共89頁。X線片78第78頁，共89頁。術后X線片79第79頁，共89頁。術后CT二維80第80頁，共89頁。病 例 四患者，中年男性，56歲，車禍傷及右踝部腫痛，流血伴活動障礙4小時入院。查體見:右足外側可見傷口，距骨，跟骨外露，可見距骨骨折并部分缺損，未見明顯活動性出血，踝關節(jié)活動受限，足背動脈搏動良好，足趾活動好。X線片示右距骨骨折。 81第81頁，共89頁。傷口情況82第82頁，共89頁。X線片83第83頁，共89頁。術后X線片84第84頁，共89頁。距骨骨

14、折缺血性壞死治療距骨缺血性壞死的治療：清除死骨，核心減壓術：對于非創(chuàng)傷性有癥狀的距骨缺血性壞死，發(fā)生塌陷前可行核心減壓術。核心減壓術是一種有效而簡便的治療手段，可有效降低骨內(nèi)壓力，重建壞死骨組織血運，從而治療距骨缺血性壞死。一般取后外側切口從跟腱與腓骨肌腱之間進人，在骨壞死區(qū)鉆810個直徑為1520 mm的孔或2-4個直徑為40 mm的孔。85第85頁，共89頁。體 會距骨骨折并脫位，局部軟組織極度緊張，嚴重影響了血液循環(huán)，極易造成距骨壞死，最后行急診手術。距骨頸骨折的手術入路選擇非常重要，術中注意保護距骨血運，防止發(fā)生距骨無菌性壞死。距骨固定的方式的選擇。距骨骨折合并內(nèi)踝骨折時，手術時正好行內(nèi)踝入路。假如沒有內(nèi)踝骨折也可打斷內(nèi)踝，外翻踝關節(jié)，這樣距骨復位固定較容易。 內(nèi)固定用一枚螺釘固定距骨欠妥，還是應該用兩