癡呆重點回顧 課件

1、癡呆：重點回顧Raj K.Kalapatapu,MD1相關(guān)定義癡呆遺忘性障礙非癡呆性認(rèn)知損害（CIND）正常老化相關(guān)認(rèn)知損害輕度認(rèn)知損害血管性認(rèn)知損害非癡呆性血管認(rèn)知損害（VCIND）2相關(guān)定義（一）癡呆：DSM-IV-TR對癡呆的定義為多種認(rèn)知缺損，包括記憶損害以及下列認(rèn)知障礙中至少一項：失語、失認(rèn)、失用或執(zhí)行功能受損，并且必須表現(xiàn)為從之前較高的功能水平下降。遺忘性障礙：包括無法學(xué)習(xí)新知識或無法回憶之前已經(jīng)學(xué)會的知識，此缺陷由編碼錯誤、鞏固錯誤、提取錯誤或虛構(gòu)等構(gòu)成。在遺忘性障礙中，即刻重復(fù)一系列信息的能力，如數(shù)字的廣度，通常并未受損。3相關(guān)定義（二）非癡呆性認(rèn)知障礙（CIND）：是一種由可

2、測得的或明顯的記憶或其他認(rèn)知能力的下降所組成的臨床綜合癥，對日常功能幾乎沒有影響。CIND不符合DSM-IV-TR定義的癡呆標(biāo)準(zhǔn)。正常老化相關(guān)認(rèn)知損害：包括記憶提取缺陷、心理運動速度下降、反應(yīng)時間下降、執(zhí)行功能下降以及視空間技能下降。盡管老化會出現(xiàn)某些認(rèn)知損害，但年齡的增長并不意味著喪失所有認(rèn)知功能。4相關(guān)定義（三）輕度認(rèn)知損害：可分為遺忘性和非遺忘性兩種亞型，每種亞型存在單一領(lǐng)域或多領(lǐng)域缺陷。輕度認(rèn)知損害遺忘亞型：主要特點包括主觀記憶下降的主訴（也被知情者注意到）、客觀的認(rèn)知缺陷、功能活動正常、總體認(rèn)知保存、不存在癡呆。輕度認(rèn)知損害患者常常會發(fā)展為阿爾茨海默型癡呆，有時也會發(fā)展為其他癡呆，如

3、路易體癡呆。5相關(guān)定義（四）血管性認(rèn)知損害：是一組異質(zhì)性疾病，其中血管因素與各種嚴(yán)重程度的認(rèn)知缺陷相關(guān)、或是其病因。血管性認(rèn)知損害很可能是血管性癡呆的前驅(qū)癥狀，并常常影響執(zhí)行功能。VCIND：是一種假定為血管性原因的認(rèn)知損害臨床綜合征，但其嚴(yán)重程度未達(dá)到癡呆的診斷標(biāo)準(zhǔn)。6對認(rèn)知損害的評估評估沒有常規(guī)的檢查方法，檢查必須是個體化的。首先要進(jìn)行全面的內(nèi)科、神經(jīng)科與精神科的評估，然后從照料者處收集信息。目前用藥（如苯二氮卓類、抗膽堿能藥物、 受體阻滯劑、皮質(zhì)類固醇以及阿片類）可能導(dǎo)致認(rèn)知損害。神經(jīng)心理學(xué)測試有助于確定認(rèn)知功能的基線水平、檢測認(rèn)知功能的變化、鑒別不同類型的癡呆、識別認(rèn)知的優(yōu)缺點、指導(dǎo)治

4、療干預(yù)以及確定功能水平。實驗研究（表1）應(yīng)作為完整評估的補充，但不可以代替完整的評估。7癡呆的鑒別診斷譫妄抑郁癥正常壓力腦積水內(nèi)分泌失調(diào)維生素B12失調(diào)頭外傷拳擊手癡呆感染8癡呆的鑒別診斷（一）譫妄/癡呆兩者可以共病譫妄狀態(tài)下，意識障礙在較短時間內(nèi)（幾小時至幾天）出現(xiàn)，并在一天之中存在波動；在癡呆中，則是更漸進(jìn)/隱襲出現(xiàn)，并且一般不會出現(xiàn)波動。在癡呆早起及中期階段，患者警覺和注意力保存，但在譫妄中，患者對周圍環(huán)境的注意力下降，并且喚醒水平改變。注意力在癡呆的晚期會受損，意識的波動可能預(yù)示疊加了譫妄。兩者鑒別診斷中需考慮的問題見表2和表39癡呆的鑒別診斷（二）抑郁癥/癡呆兩者能共存，但抑郁癥會導(dǎo)

5、致認(rèn)知損害，需與癡呆鑒別。抑郁癥最初的癥狀包括煩躁不安和快感缺乏，隨后出現(xiàn)認(rèn)知損害。神經(jīng)心理學(xué)特征包括需要付出努力的任務(wù)成績受損、經(jīng)提示記憶改善、以及由于動機(jī)差而傾向于放棄任務(wù)。老年抑郁患者即使在抑郁癥狀改善后仍殘留有認(rèn)知損害，通常為癡呆早期階段，當(dāng)疊加抑郁時認(rèn)知損害將加劇。10癡呆的鑒別診斷（三）正常壓力腦積水包括典型的三聯(lián)征：癡呆、步態(tài)障礙和尿失禁?；颊呖赡芤蛑髟V記憶力下降、淡漠或抑郁而進(jìn)行精神科評估。危險因素包括腦出血、腦外科手術(shù)、頭外傷或腦膜炎病史。神經(jīng)心理學(xué)特征包括：信息處理變慢以及記憶提取困難。11癡呆的鑒別診斷（四）內(nèi)分泌失調(diào)可導(dǎo)致癡呆甲狀腺功能減退Cushing病和Addiso

6、n病甲狀旁腺功能減退時基底節(jié)鈣化伴有癡呆的最常見原因甲狀腺功能亢進(jìn)和甲狀旁腺功能亢進(jìn)同樣可能導(dǎo)致癡呆。12癡呆的鑒別診斷（五）維生素B12未經(jīng)治療的維生素B12缺乏可能在無巨幼細(xì)胞貧血的情況下導(dǎo)致癡呆。維生素B12替代治療可改善認(rèn)知，但癡呆持續(xù)存在。補充高劑量維生素B并不能減輕中度阿爾茨海默病癡呆患者的認(rèn)知下降。頭外傷頭外傷可能由于繼發(fā)于剪切力、局灶挫傷、出血、撕裂和缺氧缺血的彌散性軸索損傷而導(dǎo)致癡呆。癥狀：順行性和逆行性遺忘，編碼和提取新信息的缺陷，思維混亂，注意力不集中以及流利性失語。13癡呆的鑒別診斷（六）拳擊手癡呆是一種拳擊手頭部反復(fù)受到打擊導(dǎo)致的綜合征，臨床表現(xiàn)為癡呆和共濟(jì)失調(diào)。頭外

7、傷老年患者由于輕微頭外傷導(dǎo)致的慢性硬腦膜下血腫可能導(dǎo)致癡呆的臨床表現(xiàn)。伴隨癥狀：頭痛、思維遲緩、輕偏癱、人格改變、癲癇以及失語。14癡呆的鑒別診斷（七）感染神經(jīng)梅毒可能會在感染20年后出現(xiàn)癡呆。麻痹性癡呆是神經(jīng)梅毒的一種亞型，表現(xiàn)為進(jìn)展性癡呆、言語改變、易激惹、夸大妄想以及幻覺?？焖傺獫{反應(yīng)素試驗具有較高的假陽性率，并且在晚期梅毒中結(jié)果可能為陰性。熒光螺旋體抗體吸收試驗可能是一種更好的診斷工具。15癡呆的鑒別診斷（八）HIV相關(guān)癡呆會影響皮層下結(jié)構(gòu)，而皮層未受累。早期癥狀：健忘、注意力不集中以及思維遲鈍可能會出現(xiàn)淡漠與社會退縮，偶見精神病性癥狀A(yù)IDS患者可能出現(xiàn)的感染、中樞神經(jīng)系統(tǒng)腫瘤或系統(tǒng)

8、性疾病可能會導(dǎo)致認(rèn)知損害。16癡呆的鑒別診斷（九）毒素長期飲酒會導(dǎo)致酒精性癡呆，包括順行性和逆行性遺忘酒精性癡呆為輕度，緩慢進(jìn)展性；最先出現(xiàn)的損害為字母流暢性、精細(xì)動作控制以及自由回憶。17綜合治療計劃生物學(xué)干預(yù)心理治療干預(yù)社會以及家庭干預(yù)詳見表4可能導(dǎo)致癡呆的特定疾病的關(guān)鍵臨床與神經(jīng)心理學(xué)特征見表518幾種常見的癡呆阿爾茨海默病血管性癡呆額顳葉癡呆路易體障礙亨廷頓病癡呆19阿爾茨海默?。ˋD）在北美和歐洲，AD是最常見的癡呆原因危險因素：遺傳易感性、增齡、創(chuàng)傷性腦損害、腦儲備能力下降、有限的教育/職業(yè)水平、腦血管疾病、高血脂、高血壓、動脈粥樣硬化、冠心病、房顫、吸煙、肥胖以及糖尿病。AD是一

9、種多病因的異質(zhì)性障礙，包括不同遺傳與環(huán)境危險因素的相互作用。20AD的遺傳易感性大多數(shù)AD病例是多基因遺傳的，但在許多AD病例中遺傳病因未能明確。載脂蛋白E4等位基因都與遲發(fā)AD的風(fēng)險增高有關(guān)；然而攜帶1個或2個APOE等位基因并不一定會發(fā)展為AD。早發(fā)性癡呆中第21號染色體（淀粉樣前體蛋白基因）、14號染色體（早老素1基因）、以及1號染色體（早老素2基因）的基因突變已經(jīng)明確，盡管這些原因?qū)е碌脑绨l(fā)性AD的比例仍存在爭議。21AD的特征及治療臨床特征：學(xué)習(xí)新知識或回憶之前學(xué)會的知識的能力受損，伴有失語、失用、失認(rèn)或執(zhí)行功能障礙。神經(jīng)病理學(xué)特點：神經(jīng)炎性斑塊、神經(jīng)原纖維纏結(jié)，以及膽堿能、5羥色胺

10、和多巴胺能神經(jīng)遞質(zhì)系統(tǒng)的神經(jīng)元損失。治療：處理相關(guān)的血管性危險因素（如高血壓和糖尿?。┮约皽p肥、運動和健康的飲食；非藥物干預(yù)包括心理治療、社會及家庭干預(yù)；已獲得FDA批準(zhǔn)用于AD的藥物干預(yù)包括膽堿酯酶激抑制劑（多奈哌齊、加蘭他敏、卡巴拉汀、他克林）和美金剛。22血管性癡呆西方社會里約占所有癡呆患者的4%-22%，在日本達(dá)到50%危險因素：增齡、高血壓、糖尿病、肥胖、吸煙、高血脂、冠心病及心律失常。臨床特征：局灶性的神經(jīng)科癥狀和體征或腦血管病的實驗室證據(jù)，在病因?qū)W上確定與認(rèn)知障礙有關(guān)，可能突然發(fā)生，并表現(xiàn)為階梯式進(jìn)展對危險因素的治療有助于減少該癡呆的風(fēng)險，但目前沒有被FDA批準(zhǔn)用于治療血管性癡呆

11、的藥物。23額顳葉癡呆約占65歲癡呆病例的20%-50%，是65歲起病患者這的第二位常見的癡呆亞型。危險因素：頭外傷史、額顳葉癡呆家族史、以及（可能）甲狀腺疾病。肌萎縮性側(cè)索硬化（ALS）可能與額顳葉癡呆共病。PET得到醫(yī)療保險的批準(zhǔn)用于鑒別AD與額顳葉癡呆核心診斷特征：隱襲起病逐漸進(jìn)展；早期出現(xiàn)社交人際行為損害早期出現(xiàn)個人行為調(diào)節(jié)損害早期出現(xiàn)情感遲鈍，早期自知力喪失。24額顳葉癡呆臨床特征中還包括：各種心境紊亂，如抑郁癥、情感反應(yīng)性和易變性、以及突出的淡漠。治療非藥物干預(yù)藥物干預(yù)：SSRIs（脫抑制-沖動、抑郁及重復(fù)行為）、非典型抗精神藥物（攻擊行為）25路易體障礙帕金森病、帕金森癡呆以及路

12、易體癡呆的總稱。約占癡呆的30.5%，總?cè)丝?% 路易體：含-突觸核蛋白的神經(jīng)元胞漿內(nèi)包涵體主要特征是癡呆，核心特征是認(rèn)知的波動性（注意與警覺性顯著變化），反復(fù)出現(xiàn)生動而具體的視幻覺，自發(fā)性帕金森表現(xiàn)。神經(jīng)病理學(xué)顯示分布廣泛的路易小體（自腦干至皮層），很多病例中合并有AD的病理特征，膽堿能缺失比AD更嚴(yán)重26路易體障礙治療非藥物干預(yù)，如改善感覺損害，環(huán)境構(gòu)建和照料者教育藥物干預(yù)：膽堿酯酶抑制劑：治療認(rèn)知損害應(yīng)盡量避免三環(huán)類抗抑郁藥、低效價的神經(jīng)阻滯劑、抗帕金森抗膽堿能藥物以及膀胱或胃腸道解痙攣藥物，因為這些藥可能導(dǎo)致體位性低血壓，并會加重認(rèn)知和精神病性癥狀，還應(yīng)注意用對椎體外系副作用最小的藥物

13、，路易體癡呆患者對抗精神藥物敏感。27帕金森病和帕金森病癡呆帕金森病患中大約20%-44%存在癡呆危險因素：早期執(zhí)行功能受損、基線MMSE分?jǐn)?shù)較低、老齡、老年期發(fā)病的帕金森病、疾病程度重、幻覺、抑郁，以及其他家庭成員患有癡呆。執(zhí)行功能損害綜合征：典型帕金森的認(rèn)知損害，包括精神運動遲緩以及執(zhí)行功能、注意和視空間功能受損，記憶損害包括提取能力差28帕金森病和帕金森病癡呆病理學(xué)標(biāo)志：路易體及路易神經(jīng)突出，路易病理改變開始于腦干，上行至黑質(zhì)，并最終上行至大腦皮質(zhì)，皮層路易體病理改變與顯著地認(rèn)知損害有關(guān)；多巴胺能、5羥色胺能、腎上腺能以及膽堿能缺陷與認(rèn)知受損有關(guān)。治療非藥物干預(yù)：教育照料者有關(guān)疾病進(jìn)展和

14、社區(qū)資源的知識。藥物干預(yù)：卡巴拉汀已獲得FDA批準(zhǔn)用于帕金森病癡呆；美神經(jīng)病學(xué)會質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)附屬委員會已確定使用膽堿酯酶抑制劑產(chǎn)生中度改善作用，可能產(chǎn)生運動方面的負(fù)作用。29亨廷頓病癡呆編碼亨廷頓蛋白的基因中密碼子重復(fù)導(dǎo)致亨廷頓病，患病率在白人中約7/10萬-10/10萬，在其他人種中稍低。臨床特征：早期，注意、集中、視空間能力、情緒處理以及記憶等認(rèn)知損害時顯著的；結(jié)構(gòu)改變相對特定，主要影響尾狀核和殼核。晚期，計劃、問題解決、認(rèn)知靈活性以及抗干擾能力等認(rèn)知損害明顯。認(rèn)知受損加劇至癡呆，主要以信息處理緩慢、動機(jī)下降、抑郁、淡漠以及人格改變?yōu)樘卣?。言語功能相對保存很多患者出現(xiàn)精神病與情感障礙，包括抑郁、自殺和躁狂心理運動、執(zhí)行功能、視空間功能和記憶衰退似乎源于基底神經(jīng)節(jié)病例改變，這擾亂了有額葉紋狀體回路調(diào)節(jié)的正常認(rèn)知過程。靜息態(tài)和神經(jīng)認(rèn)知激活功能影像研究表明，認(rèn)知狀態(tài)受紋狀體與