護理程序診斷計劃

1、護理程序診斷計劃主要內容概述1護理評估2護理診斷3護理計劃4 護理實施護理評價護理實施5護理評價6 一、概述 整體護理 是一種新興的護理工作模式，護士除了應加強對病人自身的關注外，還需要把注意力放到病人所處的環(huán)境、心理狀態(tài)、物理因素等對疾病康復的影響因素上。整體護理概念：是以現代護理觀為指導，以護理程序為核心，將臨床護理和護理管理的各個環(huán)節(jié)系統(tǒng)化的工作模式。護理評估2 第二節(jié)、 第二節(jié)、(1)護理評估的概念 定義： 評估是有計劃、有目的、有系統(tǒng)地收集病人資料的過程。根據收集到的資料信息，對護理對象和相關事物作出的護理評估和推斷，從而為護理活動提供基本依據。評估是整個護理程序的基礎。同時也是護理

2、程序中最為關鍵的步驟。 第二節(jié)、(2)護理評估的方法（1）系統(tǒng)地觀察：即通過使用視、聽、嗅、味、觸等感覺來取得病人的資料（2）交談：通過與病人或其家屬、朋友的交談來獲取護理診斷所需要的資料信息。交談可分為正式交談和非正式交談。（3）護理體查：在掌握望、觸、叩、聽、嗅等體檢技巧的基礎上，運用這些體檢技巧進行體格檢查，以收集與護理有關的生理資料。（4）查閱記錄：包括病人的病歷、各種護理記錄以及有關文獻等。護理診斷3 第三節(jié)、 第三節(jié)、（1）護理診斷的概念護理診斷（nursing diagnosis）是關于個人、家庭、社區(qū)對現存或潛在的健康問題及生命過程反應的一種臨床判斷。是護士為達到預期的結果選擇

3、護理措施的基礎。這些結果是應由護士負責的。（2）、護理診斷的分類（一）現存的護理診斷（二）潛在的護理診斷（三）健康的護理診斷 （3）、護理診斷的分類（一）現存的護理診斷 指服務對象評估時正感到的不適或存在的反應。 如：“體溫過高”、“焦慮” 、“皮膚完整性受損”、“活動無耐力” 、“語言溝通障礙” 、“便秘”等。 （3）、護理診斷的分類（一）現存的護理診斷（二）潛在的護理診斷 指服務對象目前尚未發(fā)生問題，但因為有危險因素存在，若不進行預防處理就會發(fā)生的問題。 “有的危險” 如：“有感染的危險” 、“有受傷的危險” 等。 （3）、護理診斷的分類（一）現存的護理診斷（二）潛在的護理診斷（三）健康的

4、護理診斷 健康的護理診斷描述的是個人、家庭或社區(qū)人群具有加強健康以達到更高水平的潛能。 如：“母乳喂養(yǎng)有效”、“社區(qū)有應對能力增強的潛力”等。 （4）、護理診斷的組成部分 （一）名稱（二）定義（三）診斷依據（四）相關因素 （4）、護理診斷的組成部分 （一）名稱 名稱是對健康狀況的概括性描述。 （4）、護理診斷的組成部分 （一）名稱（二）定義 對名稱的一種清晰的、正確的表達和解釋 （4）、護理診斷的組成部分 （一）名稱（二）定義（三）診斷依據 是作出診斷的判斷標準，是病人所具有的一組癥狀和體征以及有關病史、危險因素。1.主要依據：必須具有 2.次要依據：多數情況 （4）、護理診斷的組成部分 （一

5、）名稱（二）定義（三）診斷依據（四）相關因素 是指造成服務對象健康狀況改變或引起問題產生的情況。 （4）、護理診斷的組成部分（四）相關因素常見的相關因素有以下幾個方面：1.病理生理因素2.心理因素3.治療因素4.情景因素5.年齡因素 （5）、護理診斷的陳述 （一）三部分陳述 （二）二部分陳述 （三）一部分陳述 （5）、護理診斷的陳述 （一）三部分陳述 PES公式，多用于現存的護理診斷 P（problem）健康問題E（etiology）原因S（symptoms or signs）癥狀或體征 原因的陳述常用“與有關”來連接 如：焦慮：煩躁不安、失眠， 與身體健康受到威脅有關（二）二部分陳述PE公式

6、，多用于潛在的護理診斷，用“有的危險”進行描述 如：有感染的危險：與化療后機體抵抗力低有關（三）一部分陳述只有P，用于健康的護理診斷 如：母乳喂養(yǎng)有效、執(zhí)行治療方案有效 （5）、護理診斷的陳述 （6）、書寫護理診斷的注意事項 名稱應明確、簡單而易懂 應是由護理措施能解決的問題 如： “清理呼吸道無效” （7）、書寫護理診斷的注意事項 名稱應明確、簡單而易懂 應是由護理措施能解決的問題 一個護理診斷應是一個健康問題 應指出護理方向 避免使用可能引起法律糾紛的語句 （7）、書寫護理診斷的注意事項有關“知識缺乏” 的陳述 知識缺乏：缺乏方面的知識 避免將臨床表現與相關因素相混淆 活動無耐力：與活動后

7、心慌、氣短有關 活動無耐力：與缺氧、心功能減退有關 護理計劃4 第四節(jié)、第四節(jié)、護理計劃學習的內容 護理計劃的目的1 護理計劃的過程2第四節(jié)、護理計劃學習的 護理計劃的目的1（1）指導護理活動。（2）實現個體化護理。（3）有利于護理人員之間的溝通。（4）提供護理評價的標準。（5）增進護患關系。（6）提高護理人員的業(yè)務水平和能力。 二、護理計劃的過程（一）排列護理診斷的順序 （二）確定預期目標（三）制定護理措施（四）書寫護理計劃（一）排列護理診斷的順序1首優(yōu)問題2中優(yōu)問題3次優(yōu)問題（一）排列護理診斷的順序1首優(yōu)問題 直接威脅生命的需要立即解決的問題 如：“心輸出量減少” 、“氣體交換受損”、 “

8、體液嚴重不足”等。 （一）排列護理診斷的順序1首優(yōu)問題2中優(yōu)問題 雖不直接威脅生命，但也能影響健康或情緒的問題。 如：疼痛、焦慮、活動無耐力、皮膚完整性受損等 （一）排列護理診斷的順序1首優(yōu)問題2中優(yōu)問題3次優(yōu)問題 與此次發(fā)病關系不大，但并非不重要，這些問題同樣需要護士給與幫助。 如：家庭作用改變、角色沖突等 （一）排列護理診斷的順序排序時的注意事項： 1.按人類基本需要論排序2.注重護理對象的主觀感受 3.關于潛在問題 4.診斷順序的可變性 5.可以同時解決幾個問題 二、護理計劃的過程（一）排列護理診斷的順序 （二）確定預期目標（三）制定護理措施（四）書寫護理計劃（二）確定預期目標1目標的種

9、類2目標的陳述3確定預期目標的注意事項 （二）確定預期目標1目標的種類 （1）短期目標（2）長期目標 采取連續(xù)性行動才能達到需要一系列短期目標才能實現 （二）確定預期目標3確定預期目標的注意事項 （1）以服務對象為中心 每4h用止痛藥一次以使病人疼痛緩解 用藥4h后，病人自訴疼痛減輕 （二）確定預期目標3確定預期目標的注意事項 （1）以服務對象為中心 （2）有針對性 便秘：與痔瘡引起的疼痛有關。 （二）確定預期目標3確定預期目標的注意事項 （1）以服務對象為中心 （2）有針對性 （3）切實可行 （4）具體 （二）確定預期目標3確定預期目標的注意事項 （1）以服務對象為中心 （2）有針對性 （3

10、）切實可行 （4）具體（5）是護理范疇內的 有感染的危險：與使用化療藥物有關 目標：1周后病人的白細胞回升到10109/L。 病人住院期間無感染發(fā)生。 （二）確定預期目標3確定預期目標的注意事項 （1）以服務對象為中心 （2）有針對性 （3）切實可行 （4）具體（5）是護理范疇內的 （6）有時間限制（7）關于潛在并發(fā)癥的目標 護士能及時發(fā)現并發(fā)癥的發(fā)生并積極配合處理 （四）書寫護理計劃書寫格式不盡相同一般都包括： 病人的基本信息、日期、護理診斷、預期目標、護理措施、護理評價以及護士的簽名等護理計劃單開始日期 護理診斷 護理目標 護理措施 效果評價 停止日期 簽名姓名 床號 科別 病室 住院號護理實施5 第五節(jié)、 第五節(jié)、護理實施的概念和分類 護理實施是是執(zhí)行和完成護理計劃的過程，即將護理計劃一一實現。包括實施前的準備、實施和實施后記錄三個部分。護理評價6 第六節(jié)、 護理評價 評價是將