椎管內(nèi)阿片類(lèi)藥物應(yīng)用PPT課件

1、椎管內(nèi)阿片類(lèi)藥物應(yīng)用PPT課件目前急性疼痛治療方面努力方向?qū)Ψ前⑵?lèi)鎮(zhèn)痛輔助劑堅(jiān)持不懈地追求。 精益求精的連續(xù)區(qū)域鎮(zhèn)痛技術(shù) 。阿片類(lèi)鎮(zhèn)痛藥的合理應(yīng)用 。疼痛治療存在著效果差、副作用、并發(fā)癥。人們對(duì)疼痛治療的合理性、有效性、安全性提出更高的要求。硬膜外鎮(zhèn)痛一直是以麻醉為基礎(chǔ)的急性疼痛治療的重點(diǎn) 代表性配方：阿片類(lèi)藥物-局麻藥復(fù)合劑。 優(yōu)點(diǎn)：減輕疼痛特別是活動(dòng)時(shí)疼痛。 減少阿片類(lèi)鎮(zhèn)痛藥的副作用 。 提前恢復(fù)腹部手術(shù)的胃腸功能 。 減少肺部并發(fā)癥 。阿片類(lèi)藥物鎮(zhèn)痛機(jī)制 阿片生物堿 結(jié)合 G-蛋白耦聯(lián)的阿片受體 抑制 腺苷酸環(huán)化酶 激活 內(nèi)向的鉀通道 抑制 電壓依賴(lài)性鈣通道 降低 神經(jīng)興奮性 止痛。

2、鎮(zhèn)痛效果不僅與阿片藥到達(dá)阿片受體位點(diǎn)的能力（與受體結(jié)合的親和力，即藥理學(xué)差異）有關(guān)，還與阿片藥到達(dá)阿片受體的過(guò)程（生化特性，即完成這一過(guò)程的速度和彌散的程度）有關(guān)。 椎管內(nèi)應(yīng)用阿片類(lèi)藥物 穿過(guò) 硬膜和蛛網(wǎng)膜 彌散 腦脊液 軟膜 脊髓 白質(zhì)、灰質(zhì) 結(jié)合 脊髓背角阿片受體。 阿片類(lèi)藥物完成這些步驟的速度和彌散的程度（更重要的是避免硬膜外腔脂肪或血液吸收）主要決定于它們的生化特性?？梢哉f(shuō)，阿片類(lèi)藥物的生化特性決定其在脊髓背角的生物利用度取決于其是否適合用于椎管內(nèi)。 阿片類(lèi)藥物硬膜外腔：三種方式（1）腦脊液-脊髓以上大腦內(nèi)阿片受體（2）全身吸收入血-脊髓以上大腦內(nèi)阿片受體（3）彌散-脊髓背角羅氏膠質(zhì)區(qū)

3、 硬膜和蛛網(wǎng)膜 脊髓背角阿片受體 阿片類(lèi)藥 鎮(zhèn)痛 血 液 大腦阿片受體 腦脊液典型病例： 一例53歲女性患者，因卵巢癌轉(zhuǎn)移疼痛，應(yīng)用鎮(zhèn)痛泵經(jīng)硬膜外嗎啡鎮(zhèn)痛，初始每日8mg鎮(zhèn)痛滿(mǎn)意，三周后開(kāi)始增加，接下來(lái)2周增加到32mg/d，鎮(zhèn)痛仍然不完全。改用舒芬太尼400ug/d效果非常滿(mǎn)意，兩周后開(kāi)始增加劑量，但劑量增加到1200ug/d時(shí)又改用嗎啡，10mg/d即獲得滿(mǎn)意效果。這個(gè)例子說(shuō)明了什么？請(qǐng)大家思考一下。 硬膜外腔給藥 嗎啡不易被硬膜外腔脂肪或血液吸收，一旦透過(guò)蛛網(wǎng)膜到達(dá)腦脊液，在腦脊液中滯留時(shí)間相對(duì)較長(zhǎng)，更易向頭側(cè)擴(kuò)散。嗎啡與阿片受體親和力強(qiáng)，有強(qiáng)的鎮(zhèn)痛作用。 芬太尼、舒芬太尼易被硬膜外腔脂

4、肪或血液吸收，易透過(guò)蛛網(wǎng)膜到達(dá)腦脊液，在穿過(guò)脊髓時(shí)易在脊髓白質(zhì)被吸收而只有部分到達(dá)灰質(zhì)。 動(dòng)物研究表明蛛網(wǎng)膜下腔注射疏水性藥物芬太尼、舒芬太尼的生物利用度比親水性藥物嗎啡低。與椎管內(nèi)給藥的臨床結(jié)果是一致的。因此，脊髓細(xì)胞外液間隙生物利用度是阿片類(lèi)藥物能夠到達(dá)受體的關(guān)鍵。 靜脈鎮(zhèn)痛Van de Walle J et al. 靜脈鎮(zhèn)痛中舒芬太尼和芬太尼的效價(jià)比為810：1Acta Anaesthesiol Belg, 1976, 27: 129-138 靜脈和硬膜外腔鎮(zhèn)痛效價(jià)比舒芬太尼脂溶性高于芬太尼靜脈：穿透血腦屏障 、鎮(zhèn)痛效能 硬膜外腔：硬膜外腔脂肪攝取 、鎮(zhèn)痛效能硬膜外鎮(zhèn)痛Geller et

5、 al. 腹部手術(shù)4.2：1 (Anesth Analg, 1993, 76: 1243-1250) Cohen et al. 與0.1%布比卡因聯(lián)合應(yīng)用于剖宮產(chǎn)術(shù)后2.5：1 （Anesthesiology, 1993, 78:486-491） Capogna et al. 分娩第一產(chǎn)程最低鎮(zhèn)痛效能5.9：1 （Anesth Analg, 2003, 96:1178-1182）Coda et al. 健康志愿者3：1 （Anesthesiology, 1994, 81:1149-1161） 硬膜外和蛛網(wǎng)膜下腔給藥產(chǎn)生鎮(zhèn)痛作用本身不能證明這種給藥方式的合理性。必須綜合分析給藥途徑的費(fèi)用、創(chuàng)傷、

6、鎮(zhèn)痛效果和副作用等方面，椎管內(nèi)給藥必須具有良好的性?xún)r(jià)比。必須做到合理、有效、安全。 下面將討論哪種藥物更適合椎管內(nèi)給藥。 嗎啡 無(wú)論硬膜外給藥還是蛛網(wǎng)膜下腔給藥均能通過(guò)椎管內(nèi)機(jī)制產(chǎn)生鎮(zhèn)痛作用，可以作為椎管內(nèi)給藥的“金標(biāo)準(zhǔn)”。 芬太尼 八十年代中期被當(dāng)作理想的椎管內(nèi)藥物而應(yīng)用。事實(shí)上芬太尼（經(jīng)椎管內(nèi)持續(xù)給藥局麻藥）作為廣泛應(yīng)用的椎管內(nèi)鎮(zhèn)痛藥物是有爭(zhēng)議的。 許多研究者發(fā)現(xiàn)，持續(xù)應(yīng)用芬太尼無(wú)論靜脈給藥還是硬膜外給藥，芬太尼產(chǎn)生同樣的鎮(zhèn)痛作用、副作用，需要同樣的芬太尼劑量，血漿芬太尼的濃度也相同。單獨(dú)持續(xù)應(yīng)用芬太尼產(chǎn)生的硬膜外鎮(zhèn)痛似乎是經(jīng)全身吸收并再分布至大腦所致。 為什么芬太尼應(yīng)用于分娩鎮(zhèn)痛效果好？

7、 硬膜外給藥后剛開(kāi)始血漿芬太尼濃度與靜脈給藥并不相當(dāng)，需要數(shù)小時(shí)才能接近。這提示芬太尼硬膜外推注或短期應(yīng)用比長(zhǎng)時(shí)間持續(xù)輸注更易產(chǎn)生經(jīng)脊髓介導(dǎo)的鎮(zhèn)痛作用。分娩痛與術(shù)后疼痛機(jī)制不一樣： 母體內(nèi)源性疼痛生理反應(yīng)與術(shù)后疼痛激發(fā)的內(nèi)源性疼痛機(jī)制有本質(zhì)的區(qū)別（如孕婦對(duì)局麻藥更敏感）。因此，以上兩種因素導(dǎo)致芬太尼在產(chǎn)婦即使較低濃度也比其他術(shù)后鎮(zhèn)痛更有效果。 芬太尼術(shù)后鎮(zhèn)痛效果如何？ Berti等最近通過(guò)雙盲隨機(jī)試驗(yàn)，比較單用0.2%羅哌卡因與0.2%羅哌卡因+芬太尼2ug/ml的鎮(zhèn)痛效果和副作用。所有患者均為腹部大手術(shù)，硬膜外導(dǎo)管放置于T8-10 。結(jié)果： 羅哌卡因（ml/48h） 靜態(tài)痛 咳嗽痛 運(yùn)動(dòng) B

8、p HR 腸功能 SpO2N 230 N+F 204 加用芬太尼不能改善鎮(zhèn)痛作用，反而增加呼吸抑制。舒芬太尼的優(yōu)點(diǎn)1、鎮(zhèn)痛效果強(qiáng)。2、催眠作用較好。3、對(duì)血流動(dòng)力學(xué)影響小。4、對(duì)呼吸抑制持續(xù)時(shí)間較短。5、可用于持續(xù)靜脈輸注。6、可用于區(qū)域阻滯病人清醒鎮(zhèn)靜術(shù)或術(shù)后 ICU插管病人靜脈鎮(zhèn)靜術(shù)。舒芬太尼 舒芬太尼與芬太尼相比，硬膜外腔注射舒芬太尼更容易通過(guò)血液吸收并分布至大腦產(chǎn)生鎮(zhèn)痛作用。因此，硬膜外腔單一使用舒芬太尼值得商榷。蛛網(wǎng)膜下腔常注射舒芬太尼用于產(chǎn)科鎮(zhèn)痛，但臨床研究提出其鎮(zhèn)痛作用至少是部分血液吸收后產(chǎn)生的。 Liu等研究顯示經(jīng)蛛網(wǎng)膜下腔給予ug舒芬太尼產(chǎn)生的血藥濃度超過(guò)了術(shù)后鎮(zhèn)痛所需的閾值

9、。 靜脈 舒芬太尼 10ug 鎮(zhèn)痛效應(yīng) 相當(dāng)于 嗎啡 10mg。蛛網(wǎng)膜下腔舒芬太尼10ug長(zhǎng)時(shí)間持久鎮(zhèn)痛作用相當(dāng)于100倍劑量嗎啡。 說(shuō)明舒芬太尼在脊髓較低的生物利用度。 封頂效應(yīng) 蛛網(wǎng)膜下腔應(yīng)用舒芬太尼鎮(zhèn)痛有“封頂效應(yīng)”。劑量大于5或10ug并不能產(chǎn)生更強(qiáng)的鎮(zhèn)痛作用，由于血藥濃度的增加相反產(chǎn)生更大的副作用（如呼吸抑制、鎮(zhèn)靜等）。 阿芬太尼 目前認(rèn)為，硬膜外阿芬太尼產(chǎn)生鎮(zhèn)痛的機(jī)制主要是經(jīng)全身吸收后再分布至腦而產(chǎn)生的。因此硬膜外應(yīng)用阿芬太尼的理由并不充分。蛛網(wǎng)膜下腔應(yīng)用阿芬太尼缺乏臨床研究，但根據(jù)動(dòng)物研究其鎮(zhèn)痛作用起效快和持續(xù)時(shí)間較短。 小結(jié)： 嗎啡 芬太尼 舒芬太尼 阿芬太尼 雷米芬太尼硬膜外

10、腔 適合 適合 適合 ？ ？ （短期） （藥效低）蛛網(wǎng)膜 適合 適合 適合 ？ ？ 下腔 （藥效低） 阿片類(lèi)藥物作用強(qiáng)度依賴(lài)于藥物在CNS受體部位的內(nèi)在活性，以及藥物在作用部位的濃度。前者取決于所選擇的藥物，后者取決于給藥劑量和阿片類(lèi)藥的藥代動(dòng)力學(xué)。 阿片類(lèi)藥并非是全能的鎮(zhèn)痛藥，具有一定的“封頂效應(yīng)”，其鎮(zhèn)痛作用不再隨劑量的增加而增加，但副作用增加，所以應(yīng)聯(lián)合給藥。最佳配方是否是：阿片類(lèi)藥物+局麻藥？效價(jià)比值的不同可能與阻滯部位和是否復(fù)合局麻藥及局麻藥濃度有關(guān)國(guó)外： 術(shù)后硬膜外鎮(zhèn)痛濃度為1g/ml，10ml/h （Anesth Analg, 1999, 89: 395-398 ）Brodner et al：舒芬太尼復(fù)合0.2%羅哌卡因更適用于腹部手術(shù)后硬膜外鎮(zhèn)痛 （Anesth Analg, 2000, 90: 6