普外科常見手術(shù)記錄講解

1、精選優(yōu)質(zhì)文檔-傾情為你奉上精選優(yōu)質(zhì)文檔-傾情為你奉上專心-專注-專業(yè)專心-專注-專業(yè)精選優(yōu)質(zhì)文檔-傾情為你奉上專心-專注-專業(yè)普外科常見手術(shù)記錄大隱靜脈高位結(jié)扎與剝脫術(shù)膽囊切除膽總管探查腹腔鏡膽囊切除術(shù)改良式乳腺癌根治術(shù)甲狀腺囊腫切除術(shù)開腹膽囊切除術(shù)闌尾切除術(shù)脾切除術(shù)疝高位結(jié)扎術(shù)十二指腸球部潰瘍穿孔修補(bǔ)術(shù)臀部包塊切除術(shù)胃癌根治術(shù)無(wú)張力疝修補(bǔ)術(shù)嚴(yán)重脫垂性痔的吻合器治療乙狀結(jié)腸癌根治術(shù)直腸癌根治術(shù)肝頂包蟲病破裂感染破內(nèi)囊摘除，引流術(shù)賁門癌切除食管胃弓下吻合術(shù)全胃切除空腸代胃空腸食管吻合術(shù)包皮環(huán)切術(shù)腹腔鏡轉(zhuǎn)開腹膽囊切除腹腔鏡轉(zhuǎn)開腹膽囊癌根治術(shù)膽囊癌根治術(shù)腹腔鏡轉(zhuǎn)開腹膽囊切除，肝血管瘤切除手輔助腹腔鏡

2、膽總管切開取石左肝切除術(shù),肝十二指腸韌帶骨骼化清掃擴(kuò)大性胰十二指腸除術(shù) (Whipple手術(shù)), Child消化道重建（捆綁式胰腸吻合，Roux-en-Y胃空腸吻合），部分橫結(jié)腸切除術(shù)，結(jié)腸結(jié)腸端端吻合術(shù)肝門膽管癌根治術(shù)（左半肝+肝管匯合部+膽囊切除，右肝管-空腸Roux-n- y吻合術(shù)，右肝內(nèi)膽管置管外引流）胃囊腫內(nèi)引流術(shù)，囊壁活檢胰十二指腸除術(shù)胰十二指腸除術(shù) (Whipple手術(shù))剖腹探查,脾切除術(shù)剖腹脾臟切除，賁門周圍血管離斷術(shù)，肝臟組織活檢術(shù)胸腔鏡輔助食道平滑肌瘤切除術(shù)+腹腔鏡胃間質(zhì)瘤切除術(shù)近端胃大部切除 + 食管胃端側(cè)吻合術(shù)胃癌根治術(shù)（全胃切除，Roux-en-Y 吻合,脾切除）近端

3、胃癌根2式胃次全切除術(shù)胃癌根治術(shù) (遠(yuǎn)端胃癌根2式胃次全切除術(shù))，膽囊切除胃癌姑息切除術(shù)，遠(yuǎn)端胃次全切除，畢式吻合，肝門部淋巴結(jié)無(wú)水酒精注射回腸腫瘤切除術(shù)腹腔鏡闌尾切除術(shù)結(jié)腸癌根治切除術(shù)乙狀結(jié)腸癌根治切除術(shù)腹腔鏡乙狀結(jié)腸癌根治切除術(shù)腹會(huì)陰聯(lián)合直腸癌根治術(shù)直腸、肛管經(jīng)腹會(huì)陰聯(lián)合切除術(shù)直腸dixon根治切除術(shù)左腹股溝斜疝修補(bǔ)術(shù)左側(cè)甲狀腺腺葉大部切除 術(shù)中冰凍右側(cè)甲狀腺腺葉切除加左側(cè)甲狀腺部分切除術(shù)甲狀腺峽部切除加右側(cè)腺葉部分切除術(shù)，術(shù)中冰凍術(shù)中冰凍、雙側(cè)甲狀腺及峽部全切除術(shù)右乳腺癌改良根治切除術(shù)你不是一個(gè)聰明的人，但你應(yīng)該努力去做一個(gè)勤奮的人！ 陸德祿【大隱靜脈高位結(jié)扎與剝脫術(shù)】麻醉起效后，患者仰

4、臥位，常規(guī)消毒、鋪巾，于腹股溝韌帶下方34cm處，以卵圓窩為中點(diǎn)作一與腹股溝韌帶平行的斜切口，長(zhǎng)約6cm。切開皮膚、皮下組織、淺筋膜，顯露卵圓窩，解剖大隱靜脈與股靜脈匯合處。解剖出旋髂淺靜脈，腹壁淺靜脈、陰部外靜脈及股內(nèi)、外側(cè)靜脈，分別予以結(jié)扎切斷。游離大隱靜脈至與股靜脈交界處，在距股靜脈0.51cm處結(jié)扎并鉗夾大隱靜脈。近端雙重結(jié)扎，遠(yuǎn)端用止血鉗暫時(shí)鉗夾等待剝離。將大隱靜脈遠(yuǎn)端用蚊式鉗鉗夾牽開管口，插入靜脈剝離器，暫用絲線結(jié)扎控制出血，將剝離器向小腿方向慢慢推進(jìn)。當(dāng)剝離器進(jìn)至內(nèi)踝上方后，于該處切一小口，分離切斷大隱靜脈，遠(yuǎn)端結(jié)扎，近端則結(jié)扎于剝離器上。然后向上拉出剝離器，將大隱靜脈慢慢抽出。

5、在嚴(yán)重曲張的大隱靜脈分支處仔細(xì)切開皮膚，在皮下作潛行分離，結(jié)扎切斷交通支，將曲張靜脈充分剝離切除。術(shù)畢?！灸懩仪谐懣偣芴讲椤柯樽砥鹦Ш?，患者仰臥位，常規(guī)消毒鋪巾。取右肋緣下斜切口，長(zhǎng)約7厘米。逐層切開皮膚、皮下組織、腹直肌前鞘、鈍性分離腹直肌、切開腹直肌后鞘及壁腹膜，護(hù)皮進(jìn)入腹腔。探查腹腔見腹腔內(nèi)無(wú)明顯腹水及滲液。膽囊充血、腫脹，大小約為84cm，膽囊內(nèi)可捫及數(shù)枚結(jié)石，膽囊與周圍組織廣泛粘連。膽總管增粗，直徑約1.0厘米，膽總管內(nèi)未捫及明顯結(jié)石，肝臟、胰腺未見異常，根據(jù)術(shù)中探查情況，決定行膽囊切除膽總管探查。分離膽囊周圍粘連，沿膽囊的底部及兩側(cè)，距肝床1厘米處切開膽囊兩側(cè)漿膜，自膽囊底部向膽

6、囊頸方向，將膽囊從膽囊床上逐步游離。剪開膽囊三角區(qū)上腹膜，鈍性分離，顯露膽囊管與膽總管，距膽總管0.5厘米處切斷膽囊管使膽囊完整摘除，膽囊管殘端分別結(jié)扎與貫穿縫扎各一次，膽囊床徹底止血后用絲線間斷縫合關(guān)閉。在十二指腸上緣縱行切開膽總管，用膽道鏡探查，膽道內(nèi)未見結(jié)石?？p閉膽總管上切口。在Winslow孔處放置腹腔引流管一根引流。術(shù)野內(nèi)仔細(xì)止血，檢查器械敷料對(duì)數(shù)后，逐層關(guān)腹。切下膽囊送病理檢查。術(shù)畢?！靖骨荤R膽囊切除術(shù)】麻醉起效后，患者仰臥位，常規(guī)消毒、鋪巾。取劍突下、臍下及右側(cè)肋弓下三處打孔。建立人工氣腹后，安放腹腔鏡器械。鏡下探查肝、胰，未見異常。膽囊腫大，約9.3cm2.8cm，膽囊與周圍組

7、織無(wú)明顯粘連。解剖膽囊三角，確定膽囊管，近端上可吸收夾遠(yuǎn)端上鈦夾后斷離。確定膽囊動(dòng)脈后，上可吸收夾予以切斷，并把膽囊從肝下緣膽囊床分離，取出膽囊標(biāo)本，送病檢。創(chuàng)面徹底止血。清點(diǎn)器械無(wú)誤，紗布對(duì)數(shù)后，取出腹腔鏡器械，縫合腹部，術(shù)畢。【改良式乳腺癌根治術(shù)】麻醉起效后，患者仰臥位，常規(guī)消毒鋪巾。距腫瘤邊緣約5厘米做梭形切口，切口長(zhǎng)徑約15厘米。在皮膚與淺筋膜間做皮瓣分離，皮瓣下保留約0.5厘米厚的皮下脂肪層，上界為鎖骨下緣，下界達(dá)肋弓處，內(nèi)側(cè)界近胸骨，外側(cè)界為背闊肌前緣，乳腺?gòu)男卮蠹〗钅\面分離。將胸大肌、胸小肌分離，保留胸肩峰動(dòng)脈胸肌支和胸前神經(jīng)外側(cè)支，切斷其內(nèi)側(cè)支。在喙突處切斷胸小肌止點(diǎn)，在胸小

8、肌深面解剖腋靜脈，清除腋血管周圍的淋巴組織。保留胸長(zhǎng)神經(jīng)、胸背神經(jīng)及肩胛下血管支。切斷胸小肌與肋骨的附著處，分離前鋸肌、肩胛下肌和背闊肌的筋膜組織，將其與腋部淋巴結(jié)、脂肪組織、胸小肌和整個(gè)乳房成塊地切除。（如保留胸大肌和胸小肌，在清除胸小肌筋膜和胸肌間淋巴結(jié)時(shí)，需將乳房向外側(cè)牽拉，將淋巴脂肪組織切除）。乳腺、胸肌間淋巴結(jié)、腋淋巴結(jié)整塊切除后，保留胸大肌、胸小肌、胸前神經(jīng)分支以及胸長(zhǎng)和胸背神經(jīng)。放置負(fù)壓引流管。仔細(xì)傷口創(chuàng)面止血，縫合皮膚。切除組織送病理檢查。術(shù)畢?！炯谞钕倌夷[切除術(shù)】患者仰臥位，麻醉起效后常規(guī)消毒鋪巾，取胸骨頸靜脈切跡上兩橫指相應(yīng)的皮膚皺紋處做切口。切開皮膚、皮下組織、頸闊肌，結(jié)

9、扎、切斷頸前靜脈，游離上下皮瓣，縱行切開頸白線，鈍性分離頸前肌與甲狀腺包膜間隙后，將一側(cè)肌肉牽開即可顯露腫塊。用手指沿腫塊邊緣鈍性分離，分離到達(dá)腫塊基底部后，用彎血管鉗夾住蒂部后切斷，結(jié)扎止血，將甲狀腺腫塊完整切除。探查左側(cè)甲狀腺，未捫及明顯腫塊。仔細(xì)止血后，清除手術(shù)野中的積血及殘留組織碎片，間斷縫合甲狀腺的殘腔，用不吸收線縫合橫斷的頸前肌，縫合頸白線，頸闊肌。縫合皮下組織及皮膚切口。放置引流片一條。術(shù)畢，切除組織送病理檢查?！鹃_腹膽囊切除術(shù)】麻醉起效后，患者仰臥位，常規(guī)消毒鋪巾。取右肋緣下斜切口，長(zhǎng)約7厘米。逐層切開皮膚、皮下組織、腹直肌前鞘、鈍性分離腹直肌、切開腹直肌后鞘及壁腹膜，護(hù)皮進(jìn)入

10、腹腔。探查腹腔見腹腔內(nèi)無(wú)明顯腹水及滲液。膽囊與周圍組織廣泛粘連，表面見膿苔，膽囊張力大。在膽囊底做一荷包縫合，切開膽囊壁減壓。沿膽囊的底部及兩側(cè)，距肝床1厘米處切開膽囊兩側(cè)漿膜，自膽囊底部向膽囊頸方向，將膽囊從膽囊床上逐步游離。剪開膽囊三角區(qū)上腹膜，鈍性分離，顯露膽囊管與膽總管，距膽總管0.5厘米處切斷膽囊管使膽囊完整摘除，膽囊管殘端分別結(jié)扎與貫穿縫扎各一次，膽囊床徹底止血后用絲線間斷縫合關(guān)閉。在Winslow孔處放置腹腔引流管一根引流。術(shù)野內(nèi)仔細(xì)止血，檢查器械敷料對(duì)數(shù)后，逐層關(guān)腹。切下膽囊送病理檢查。術(shù)畢。【闌尾切除術(shù)】麻醉起效后，患者仰臥位，常規(guī)消毒、鋪巾。取右下腹麥?zhǔn)锨锌?，長(zhǎng)約5厘米。逐

11、層切開皮膚、皮下組織，切開腹外斜肌腱膜，鈍性分離腹內(nèi)斜肌及腹橫肌至腹膜層，用兩把血管鉗交替提起腹膜，使之與腹腔內(nèi)容物分開后，切開腹膜后護(hù)皮。打開腹腔后，見腹腔內(nèi)無(wú)明顯膿液，在盲腸前端找到闌尾，用闌尾鉗夾住闌尾，將其提到切口外。在闌尾根部鉗夾切斷系膜后用4號(hào)絲線作雙重結(jié)扎。圍繞闌尾根部，在盲腸壁上以1號(hào)絲線作一漿肌層的荷包縫合。在闌尾根部結(jié)扎闌尾，在距結(jié)扎線0.5厘米遠(yuǎn)處用彎血管鉗鉗夾闌尾，然后，緊貼彎血管鉗將闌尾切除。殘端用活力碘涂擦處理。收緊荷包線包埋闌尾殘端。將盲腸放回原處，清理腹腔無(wú)活動(dòng)性出血，清點(diǎn)器械、紗布、針線無(wú)誤后逐層關(guān)腹。切除闌尾送病理檢查。術(shù)畢。【脾切除術(shù)】麻醉起效后，患者仰臥

12、位，常規(guī)消毒、鋪巾。取左側(cè)經(jīng)腹直肌切口，長(zhǎng)約10厘米。逐層切開皮膚及皮下組織，切開腹直肌前鞘，分離腹直肌，切開腹直肌后鞘及腹膜進(jìn)入腹腔。探查腹腔，左上腹脾區(qū)有血凝塊，左側(cè)腹腔及下腹有積血，右側(cè)腹腔無(wú)明顯積血。收集腹腔血液約800毫升，準(zhǔn)備回輸。探查脾臟見其膈面及臟面各有一星形裂口，有血液向外涌出。依次切斷并結(jié)扎脾橫結(jié)腸韌帶、脾腎韌帶、脾胃韌帶、脾膈韌帶，游離出脾臟，用3把長(zhǎng)彎止血鉗夾住脾蒂（包括脾動(dòng)、靜脈），然后在中間與脾側(cè)止血鉗之間，靠近脾側(cè)的一把止血鉗處剪斷脾蒂，切除脾臟。脾蒂斷端用粗絲線結(jié)扎，并在其遠(yuǎn)側(cè)作一貫穿縫扎。腹腔內(nèi)仔細(xì)止血，探查腹腔見肝臟、胰腺、腸管等無(wú)明顯損傷，回輸血液，沖洗腹

13、腔至沖洗液清亮，在脾窩放置腹腔引流管一根，清點(diǎn)器械、敷料無(wú)誤后逐層關(guān)腹。【疝高位結(jié)扎術(shù)】麻醉起效后，患者仰臥位，常規(guī)消毒、鋪巾。在右側(cè)腹股溝中點(diǎn)上方2厘米處作與之平行的斜切口，長(zhǎng)約3厘米。逐層切開皮膚、皮下組織，切開腹外斜肌腱膜，在精索外側(cè)找到疝囊，用兩把血管鉗提起疝囊并切開，疝囊內(nèi)容物為大網(wǎng)膜，向腹腔內(nèi)推入大網(wǎng)膜，在疝囊高位靠近內(nèi)環(huán)口處結(jié)扎，清理切口無(wú)活動(dòng)性出血，清點(diǎn)器械、紗布、針線無(wú)誤后逐層關(guān)腹。而后做包皮環(huán)切術(shù)。用兩把蚊式鉗分別夾住包皮系帶側(cè)及其對(duì)側(cè)并提起，用剪刀向陰莖頭方向剪開包皮，至內(nèi)板離冠狀溝0.5厘米處，然后平行于冠狀溝環(huán)行剪掉多余包皮，止血并縫合創(chuàng)面，術(shù)畢。【十二指腸球部潰瘍穿

14、孔修補(bǔ)術(shù)】麻醉起效后，患者仰臥位，常規(guī)消毒鋪巾。取右側(cè)經(jīng)腹直肌直切口，長(zhǎng)約10厘米。逐層切開皮膚、皮下組織、腹直肌前鞘、鈍性分離腹直肌、切開腹直肌后鞘及壁腹膜，護(hù)皮進(jìn)入腹腔。探查腹腔見腹腔內(nèi)有膿性滲出，滲出物在十二指腸球部為多，在十二指腸球部小彎側(cè)見一大小約44毫米的穿孔，穿孔1厘米半徑范圍腸壁充血水腫。用小圓針細(xì)絲線，順十二指腸長(zhǎng)軸方向全層修補(bǔ)穿孔處并用大網(wǎng)膜加蓋后縫線固定。從曲氏韌帶開始，探查全部小腸及闌尾，未見異常。用約6000毫升生理鹽水沖洗腹腔至沖洗液清亮。吸盡沖洗液后，在Winslow孔及陶式腔各放置腹腔引流管一根引流。術(shù)野內(nèi)仔細(xì)止血，檢查器械敷料對(duì)數(shù)后，逐層關(guān)腹。術(shù)畢?！就尾堪鼔K

15、切除術(shù)】麻醉滿意后，患者俯臥位，常規(guī)消毒、鋪巾。在腫塊表面沿長(zhǎng)軸做梭形切口，長(zhǎng)約20厘米。逐層切開皮膚、皮下組織，沿腫塊包膜與正常組織間隙仔細(xì)剝離出腫塊，出血點(diǎn)仔細(xì)止血。術(shù)后探查見右側(cè)坐骨神經(jīng)完整，無(wú)損傷。清點(diǎn)器械無(wú)誤后，皮下放置引流管一根，逐層關(guān)閉切口?！疚赴└涡g(shù)】麻醉起效后，患者仰臥位，常規(guī)消毒鋪巾。取上腹正中切口，長(zhǎng)約30厘米。逐層切開皮膚及皮下組織，切開腹白線及腹膜，護(hù)皮進(jìn)入腹腔。探查腹腔，有少量淡紅色腹水，約100毫升。按順序探查肝右、左葉、膽囊、脾臟、雙腎、橫結(jié)腸及小腸系膜根部，大網(wǎng)膜及腹壁，盆腔無(wú)明顯腫瘤轉(zhuǎn)移，未觸及結(jié)節(jié)。最后探查胃賁門部，在賁門處可捫及一約655厘米大小的包塊

16、，質(zhì)硬，侵及食管下端及胃壁。胃大彎側(cè)的操作：術(shù)者左手提起大網(wǎng)膜，右手進(jìn)行分離，助手左手向下牽拉橫結(jié)腸，右手協(xié)助分離。沿橫結(jié)腸切開大網(wǎng)膜并剝除橫結(jié)腸系膜前葉，向右側(cè)分離，充分顯露胰頭、十二指腸，在胰腺下方可以顯示出結(jié)腸中靜脈與胃網(wǎng)膜右靜脈匯合處。繼續(xù)向十二指腸內(nèi)側(cè)分離，于根部切斷、結(jié)扎胃網(wǎng)膜右動(dòng)脈。完整清除幽門下淋巴結(jié)。繼續(xù)向左分離大網(wǎng)膜至脾結(jié)腸韌帶處，在分離的同時(shí)將延續(xù)于橫結(jié)腸系膜前葉的胰腺包膜剝除。切斷十二指腸：先貼近肝臟切開肝胃韌帶至賁門右側(cè)，確認(rèn)胃右血管所在。剪開肝十二指腸韌帶漿膜，于根部切斷結(jié)扎胃右動(dòng)、靜脈，并清除其周圍含淋巴結(jié)的疏松組織。充分游離十二指腸并予離斷，縫合十二指腸殘端。清

17、除胰腺上緣淋巴結(jié)。胃大彎左側(cè)的操作：依次切斷、結(jié)扎胃脾韌帶直至賁門左側(cè)。依次向食管前方分離，切開其前方腹膜，以手指由食管后方伸入做鈍性分離可觸及迷走神經(jīng)前、后干，予以切斷、結(jié)扎，此時(shí)可以充分游離食管下段。探查發(fā)現(xiàn)食管下段向上侵及范圍約7厘米，為完整切除標(biāo)本，遂行開胸。向上延長(zhǎng)手術(shù)切口，切開胸骨，顯露食管，完整切除被腫瘤侵潤(rùn)的食管，用無(wú)損傷鉗鉗夾食管下端，待吻合。消化道重建：在距屈氏韌帶下約20厘米處按血管走行剪裁出帶血管弓腸襻，切斷腸管，將遠(yuǎn)端腸管提起于橫結(jié)腸前方與食管用吻合器吻合。在此吻合口下方50厘米處將近端空腸與遠(yuǎn)側(cè)空腸襻做側(cè)側(cè)吻合。間斷縫合腸系膜裂孔，完成消化道重建。仔細(xì)檢查創(chuàng)面無(wú)出血

18、，敷料、器械對(duì)數(shù)，放置胸腔閉式引流，及腹腔引流管，逐層關(guān)閉切口，切除組織送病理檢查，術(shù)畢?！緹o(wú)張力疝修補(bǔ)術(shù)】麻醉起效后，患者仰臥位，常規(guī)消毒、鋪巾。在右側(cè)腹股溝中點(diǎn)上方2厘米處作與之平行的斜切口，長(zhǎng)約7厘米。逐層切開皮膚、皮下組織，切開腹外斜肌腱膜，顯露腹股溝管，切開提睪肌，游離精索，用小紗條提起保護(hù)，在精索內(nèi)側(cè)找到疝囊，用濕紗布將疝囊從精索上鈍性剝離，并將疝囊從內(nèi)環(huán)口推入腹腔，用網(wǎng)塞填充內(nèi)環(huán)口缺口，縫合數(shù)針，將網(wǎng)塞與周圍組織固定，并鋪補(bǔ)片于精索后方，將補(bǔ)片周圍固定在聯(lián)合腱、腹股溝韌帶、恥骨聯(lián)合上，加強(qiáng)腹股溝管后壁，在精索上方縫合腹外斜肌腱膜，檢查傷口無(wú)活動(dòng)性出血，逐層關(guān)閉切口，術(shù)畢。 【嚴(yán)重

19、脫垂性痔的吻合器治療（Procedure for Prolapsed Hemorrhoid,PPH）】麻醉起效后，患者截石位，常規(guī)消毒鋪巾，擴(kuò)張肛管，使內(nèi)痔完全脫出，用3把組織鉗在母痔部位夾住，使痔及粘膜輕度外翻，插入肛管擴(kuò)張器，取出內(nèi)塞，使脫垂粘膜落入肛管擴(kuò)張器中。通過肛管擴(kuò)張器將肛鏡及縫扎器置入，從肛管內(nèi)可見到脫垂的粘膜，盡量減少肛鏡內(nèi)的脫垂粘膜便于縫合。在齒線上5厘米通過旋轉(zhuǎn)道德肝門鏡，用持針器在直腸粘膜下層縫扎一圈。將吻合器擴(kuò)張開到最大限度，頭端伸入到環(huán)扎處上端，環(huán)扎縫線打結(jié)。用持線器通過吻合器側(cè)孔道夾持線的末端。線的末端引出后打結(jié)或用鉗夾住。整個(gè)吻合器伸入肛管及直腸并收緊縫線。收緊吻

20、合器完成結(jié)扎脫垂粘膜。在鉗閉吻合針時(shí)保持吻合器關(guān)閉狀態(tài)20秒。將吻合器部分打開，同時(shí)取出吻合器及肛管擴(kuò)張器。通過肛鏡檢查結(jié)扎環(huán)，見吻合牢固。術(shù)畢?！疽覡罱Y(jié)腸癌根治術(shù)】麻醉起效后，患者仰臥位，常規(guī)消毒、鋪巾。取左側(cè)經(jīng)腹直肌切口，長(zhǎng)約10厘米。逐層切開皮膚、皮下組織，切開腹直肌前鞘，鈍性分離腹直肌，切開腹直肌后鞘及腹膜進(jìn)入腹腔。探查腹腔，可捫及乙狀結(jié)腸內(nèi)有一固定包塊。游離左側(cè)側(cè)腹膜，找到左側(cè)輸尿管并保護(hù)。結(jié)扎、切斷腸系膜血管，游離乙狀結(jié)腸，再用紗布在距腫瘤上下各8厘米處結(jié)扎、勒緊腸管，以防脫落的癌細(xì)胞向上下腸腔內(nèi)擴(kuò)散。左側(cè)結(jié)腸游離完畢后，以熱鹽水紗布?jí)|填塞腹膜后的創(chuàng)面，并用紗布?jí)|包裹腫瘤。在腹膜返

21、折約8厘米處用一把有齒直血管鉗及一把腸鉗夾住乙狀結(jié)腸下端，在兩鉗之間將其切斷，以同法在脾曲處切斷橫結(jié)腸，移除切下的左半結(jié)腸。將橫結(jié)腸斷端拉至盆腔，用WHY型吻合器吻合斷端，殘端用FHY型線型縫合器縫合。用不吸收線間斷縫合側(cè)腹膜及腸系膜裂口。不留間隙，以防術(shù)后小腸內(nèi)疝形成。將小腸復(fù)位，再以多量溫生理鹽水沖洗腹腔。由切口外側(cè)另做戳創(chuàng)置腹腔引流管引流。檢查腹腔內(nèi)無(wú)出血，器械、紗布對(duì)數(shù)后逐層關(guān)腹。切除組織送病理檢查。術(shù)畢。【直腸癌根治術(shù)】麻醉滿意后，患者膀胱截石位，常規(guī)消毒鋪巾。行左下腹部旁正中切口，上自臍上3厘米，下至恥骨聯(lián)合。進(jìn)入腹腔后，有步驟地探查全腹腔內(nèi)有無(wú)癌腫轉(zhuǎn)移。首先視診肝臟，表面灰白色，

22、觸摸肝臟，未捫及硬結(jié)，然后檢查腹主動(dòng)脈前、腸系膜下血管和髂內(nèi)血管附近淋巴結(jié)，未見明顯腫大。最后檢查直腸癌腫，癌腫范圍較局限，周圍無(wú)明顯浸潤(rùn)生長(zhǎng)。用濕鹽水紗布?jí)|將小腸推向上腹部，充分顯露手術(shù)野。用紗布條在癌腫近端扎住腸管。提起乙狀結(jié)腸，拉向右側(cè)，沿乙狀結(jié)腸系膜左側(cè)根部及降結(jié)腸的腹膜反折處剪開，并向盆腔部延長(zhǎng)到直腸膀胱陷凹。向左分離盆腔腹膜，顯露左側(cè)輸尿管、精索血管，避免損傷。向右游離乙狀結(jié)腸系膜到腹主動(dòng)脈分叉處，注意分離和切除左髂血管附近的淋巴結(jié)。再將乙狀結(jié)腸翻向左側(cè)，用同樣的方法將乙狀結(jié)腸系膜的右側(cè)根部切開，向上到腸系膜下動(dòng)脈根部，向下至直腸膀胱陷凹，于對(duì)側(cè)切口相會(huì)合，同時(shí)認(rèn)清右側(cè)輸尿管的走向

23、。在腸系膜下動(dòng)脈根部的右側(cè)顯露腸系膜下靜脈，用中號(hào)不吸收線結(jié)扎兩道。再用3把止血鉗夾住腸系膜下動(dòng)脈，切斷后用不吸收線結(jié)扎兩道。有時(shí)為了使結(jié)腸有足夠的長(zhǎng)度而在無(wú)張力的情況下與直腸吻合，須將降結(jié)腸外側(cè)腹膜反折剪開至脾曲，游離降結(jié)腸，必要時(shí)還要切斷膈結(jié)腸韌帶、脾結(jié)腸韌帶和部分胃結(jié)腸韌帶，使結(jié)腸脾曲充分游離。提起直腸上段和乙狀結(jié)腸，在距離癌腫遠(yuǎn)端5厘米以下的直腸夾兩把直角腸鉗，兩鉗相距約1厘米，靠下端腸鉗處切斷直腸，直腸斷端用2紅汞棉球擦拭。再用兩把直角腸鉗夾住擬切斷處的近端乙狀結(jié)腸，切斷乙狀結(jié)腸。取出切除的腸曲和病變組織。將近段結(jié)腸往下送入盆腔，與直腸接近，準(zhǔn)備作端對(duì)端吻合。用閉合器閉合直腸斷端，將

24、GFI型吻合器涂布石蠟油后，經(jīng)肛門插入、吻合直腸與乙狀結(jié)腸。術(shù)野仔細(xì)止血，在直腸膀胱陷凹放置引流管一根。清點(diǎn)器械、紗布無(wú)誤后，逐層關(guān)腹。切除標(biāo)本送病理檢查。術(shù)畢。 【肝頂包蟲病破裂感染破內(nèi)囊摘除，引流術(shù)】 全麻生效后，患者左側(cè)臥位，常規(guī)碘伏消毒術(shù)野，鋪單。取右胸第5肋間后外側(cè)切口，逐層切開進(jìn)胸。胸腔廣泛粘連，分離粘連后探查胸腔，肝頂觸及較大囊性腫物，質(zhì)軟，與右肺中葉粘連緊密。保護(hù)周圍組織，切開肝頂囊腫，抽出黃白色粘稠膿液，吸凈后切開膈肌及外囊，內(nèi)有少量不完整囊皮樣物，取凈后，殘腔約20 x 10 x 10大小，用高滲鹽水反復(fù)擦洗，未見明顯膽漏，殘腔置引流管一根，由腋后線第九肋間引出體外?？p閉殘

25、腔及膈肌。右肺中葉膨脹度稍差，但未見包蟲囊腫。請(qǐng)麻醉師吹肺，肺創(chuàng)面未見明顯漏氣。胸腔嚴(yán)格止血后，置下放胸腔閉式引流管一根。清點(diǎn)器械、紗布無(wú)誤。大量鹽水沖洗胸腔，放抗菌素，逐層關(guān)胸，術(shù)畢。術(shù)程順利，滲血較多，術(shù)中輸血4單位，血漿370ml,術(shù)畢于2:30pm安返病房。切除之標(biāo)本送病檢?！举S門癌切除食管胃弓下吻合術(shù)】 全麻生效后，患者右側(cè)臥位，常規(guī)碘伏消毒術(shù)野，鋪單。取左胸第7肋間后外側(cè)切口，逐層切開，斷第七后肋撐開進(jìn)胸。胸腔無(wú)粘連及胸水。探查肺臟未見異常。電刀切開膈肌，探查腫瘤位于賁門部，大小約6 x 6 x 5cm，質(zhì)中等，無(wú)明顯外侵，胃左血管旁可觸及數(shù)個(gè)小的腫大淋巴結(jié)，肝臟、脾臟等未見明顯轉(zhuǎn)

26、移灶。決定切除病變。剪開網(wǎng)膜，切斷集束結(jié)扎胃橫結(jié)腸韌帶及胃短血管，解剖賁門及小彎側(cè)，暴露胃左血管，切斷胃左血管，近端雙粗線結(jié)扎、中線縫扎。將胃游離至胃竇部。距腫瘤5 cm處切割縫合器（美外）切斷胃，殘端漿肌層間斷包埋，于賁門部上切開食管，放入中心桿，距腫瘤上緣5 cm雙粗線荷包縫扎，切斷食管，移走標(biāo)本。常規(guī)用直徑29mm的“強(qiáng)生”吻合器行食管胃弓下吻合，吻合滿意，張力不大，置胃管及十二指腸營(yíng)養(yǎng)管，胃殘端嵌閉器縫閉，漿肌層包埋。吻合口懸吊包埋數(shù)針。大網(wǎng)膜包繞吻合口。嚴(yán)格止血，檢查胸腔無(wú)活動(dòng)性出血，清點(diǎn)器械、紗布無(wú)誤。固定胃壁，縫閉膈肌。洗必酞及鹽水沖洗胸腔，置下方胸腔閉式引流管一根。放抗菌素，逐

27、層關(guān)胸，術(shù)畢。術(shù)程順利，出血不多，術(shù)中輸紅細(xì)胞懸液3u，血漿220ml,術(shù)畢于3:30pm安全返回病房。切除之標(biāo)本送病檢。【全胃切除空腸代胃空腸食管吻合術(shù)】 全麻生效后，患者仰臥位，常規(guī)碘伏消毒術(shù)野，鋪單，注射止血水，取上腹部正中切口，逐層切開進(jìn)腹腔。探查腫瘤位于胃體大彎側(cè)，累及胃底及胃竇部，約20 x 10 x 3cm大小，質(zhì)硬，中度外侵。肝臟、脾臟等未見明顯轉(zhuǎn)移灶，決定全胃切除。剪開網(wǎng)膜，集束切斷結(jié)扎胃橫結(jié)腸韌帶及胃短血管，暴露并切斷胃左血管，近端雙粗線結(jié)扎、中線縫扎。將胃游離至十二指腸球部。切斷結(jié)扎胃網(wǎng)膜右和胃網(wǎng)膜左血管。于幽門處用嵌閉器（美外）切斷胃十二指腸，殘端漿肌層間斷包埋。賁門部

28、上切開食管，放入中心桿，距腫瘤上緣5cm處雙粗線荷包縫扎，切斷食管，移走標(biāo)本。橫結(jié)腸系膜剪一小口，距曲氏韌帶約30cm處空腸經(jīng)結(jié)腸后引出，距曲氏韌帶約20cm處空腸縱形切開3cm，插入直徑28mm“美外”吻合器行空腸食管端側(cè)吻合。吻合滿意，張力不大，近段空腸切口相對(duì)應(yīng)遠(yuǎn)段空腸縱形切開3cm，用直線縫合切割器行空腸側(cè)側(cè)吻合，遠(yuǎn)段空腸置胃管一根，間斷封閉空腸切口，漿肌層包埋，食管空腸吻合口懸吊包埋數(shù)針。橫結(jié)腸系膜口與空腸縫合固定。嚴(yán)格止血，檢查腹腔無(wú)活動(dòng)性出血，清點(diǎn)器械、紗布無(wú)誤。洗泌泰及鹽水沖洗腹腔，吻合口處置橡皮引流管一根。放抗菌素，逐層關(guān)腹，術(shù)畢。術(shù)程順利，出血較多，術(shù)中輸紅細(xì)胞懸液3u，血

29、漿190ml,術(shù)畢5:00pm安全返回病房。切除之標(biāo)本送病檢。上段食管癌、左甲狀腺多發(fā)腫瘤【包皮環(huán)切術(shù)】手術(shù)步驟和經(jīng)過：1.平臥位，術(shù)區(qū)碘伏消毒、鋪巾。2.陰莖根部用利多卡因神經(jīng)根阻滯，筆者的經(jīng)驗(yàn)是陰莖根周圍的皮下打一圈 麻醉劑。3.背側(cè)縱向切開包皮，在理冠狀溝0.5-1.0cm處，上一把血管鉗。4.腹側(cè)包皮同樣處理，如果沒有把握，可再稍微多留0.2cm的皮膚，前年上海仁濟(jì)的醫(yī)生切多了系帶，術(shù)后患者訴ed，被告了，賠了8萬(wàn)！。5將血管鉗提起，包皮盡量展開，沿包皮內(nèi)板顯示之弧線環(huán)形切除內(nèi)外板，也可以分別將內(nèi)外板切除，老外報(bào)道可以減少出血和術(shù)后的水腫，我試過，手術(shù)蠻清爽的6仔細(xì)止血，包皮環(huán)切其實(shí)沒

30、花頭，但要是你止血不徹底，術(shù)后你會(huì)很頭疼的。7 內(nèi)外板間斷縫合，線越細(xì)越好，筆者喜歡先將系帶處吊兩針，然后依次在12點(diǎn)、3點(diǎn)、9點(diǎn)各吊一針，然后依次在四個(gè)區(qū)域縫合，術(shù)后不會(huì)出現(xiàn)內(nèi)外板對(duì)合不良的情況。8包扎，這是很重要的一步，科里的老主任喜歡先包一圈凡士林紗布，認(rèn)為第一次換藥時(shí)可以減少疼痛，其實(shí)凡士林紗布干燥后與皮膚粘貼很緊，筆者建議直接用紗布包扎好，囑咐患者第二天必須來(lái)?yè)Q藥，患者疼痛較輕。【腹腔鏡轉(zhuǎn)開腹膽囊切除】 術(shù)前及術(shù)后診斷：膽囊炎，膽囊結(jié)石 cholecystitis，Cholecystlithiasis 手術(shù)方式：腹腔鏡轉(zhuǎn)開腹膽囊切除 Laparoscopic to Open chol

31、ecystectomy 麻醉方式：插管全麻 General anesthe 術(shù)中所見：腹腔鏡下見結(jié)腸肝曲至結(jié)腸脾曲段橫結(jié)腸與腹壁緊密粘連，難以松解。其余腸道及盆腔未見明顯異常。中轉(zhuǎn)開腹后見膽囊網(wǎng)膜粘連明顯，膽囊壁炎性增厚，膽囊內(nèi) 5*5cm大小結(jié)石一枚，膽總管未見擴(kuò)張。手術(shù)經(jīng)過： 1 平臥位，氣插全麻，常規(guī)消毒鋪巾。 2 于臍上作弧行小切口，以氣腹針穿刺入腹腔，充入二氧化碳?xì)怏w成15 mmHg氣腹。腹腔鏡明視下左右腹直肌外側(cè)再作兩個(gè)套筒針穿刺。用解剖器稍分離，見腹腔內(nèi)粘連嚴(yán)重，難以分離，與家屬講明情況后決定中轉(zhuǎn)開腹。 3 取右肋緣下弧行切口，長(zhǎng)約20cm，逐層進(jìn)腹，探查腹腔。4 分離膽囊與網(wǎng)膜

32、間炎性粘連，膽囊穿刺得膿性膽汁，送培養(yǎng)。以無(wú)損傷鉗夾持膽囊底部，沿膽囊兩側(cè)切開膽囊漿膜，由膽囊底部游離膽囊至膽囊頸部，顯露肝十二指腸韌帶和Winslow孔，鈍性分離，找到膽囊管，在膽囊管后上方分離出膽囊動(dòng)脈，近膽囊壁處切斷膽囊動(dòng)脈，距膽總管0.5cm處切斷膽囊管，近端雙重結(jié)扎。移去膽囊后膽囊床徹底止血。 5 沖洗腹腔，確切止血，置一200ml負(fù)壓引流球于網(wǎng)膜孔處，清點(diǎn)器械無(wú)誤后逐層關(guān)腹。 6 手術(shù)經(jīng)過順利，術(shù)中出血約500ml，術(shù)中病人血壓平穩(wěn)，麻醉效果滿意，術(shù)后標(biāo)本送病檢，病人送PACU。膽囊息肉 術(shù)中冰凍提示乳頭狀腺癌Gallbaddr polyp術(shù)后診斷：膽囊乳頭狀腺癌Gallbaddr

33、 adenocarcinoma【腹腔鏡轉(zhuǎn)開腹膽囊癌根治術(shù)】Laparoscopic transfer to open radical resection of gallbaddr adenocarcinoma麻醉方式：全麻術(shù)中所見：膽囊底部可及1.6cm菜花樣腫塊，術(shù)中冰凍提示乳頭狀腺癌，侵犯淺肌層。肝十二指腸可及腫大淋巴結(jié)。肝臟、腹腔未及異常。手術(shù)經(jīng)過：1平臥，氣插全麻，常規(guī)導(dǎo)尿，置下肢氣壓帶，消毒鋪巾。2于臍上作弧行小切口，以氣腹針刺入腹腔，充入二氧化碳?xì)怏w成15mmHg氣腹。3拔出氣腹針，以套管針穿刺腹腔，拔出內(nèi)芯，插入腹腔鏡，檢查腹腔表面未見異常。4腹腔鏡明視下再作三個(gè)套管針穿刺，右側(cè)

34、兩個(gè)置抓鉗，分別抓住膽囊底及膽囊，劍突下這個(gè)置各種操作器械。5改頭高腳低左側(cè)臥位，把膽囊底牽向頭側(cè)，膽囊頸牽向右上方，顯露膽囊三角，鈍性解剖膽囊三角，游離膽囊管，其遠(yuǎn)端近膽囊頸以鈦夾夾閉。于膽囊管小切口近端再上兩個(gè)鈦夾，切斷之。6游離膽囊動(dòng)脈，上三個(gè)鈦夾后切斷，殘端留兩個(gè)鈦夾。7以電凝鉤自頸部向底部剝離膽囊，在完全剝離前，沖洗膽囊床并止血。8取出膽囊，縫合切口。送術(shù)中冰凍提示乳頭狀腺癌。9作右肋緣下切口長(zhǎng)約15 cm，逐層進(jìn)腹。游離膽總管、肝動(dòng)脈、門靜脈，清掃肝十二指腸韌帶、胰頭后及胰腺上緣淋巴結(jié)。10. 契形切除膽囊床后方肝組織，期間肝門阻斷1次（8分鐘）。創(chuàng)面電凝止血。11. 沖洗腹腔。置

35、一引流管于網(wǎng)膜孔處。12. 清點(diǎn)器械無(wú)誤后常規(guī)逐層關(guān)腹。13. 手術(shù)經(jīng)過順利，出血量約300 ml，術(shù)中病人血壓穩(wěn)定，麻醉效果滿意，病人送PACU。標(biāo)本送作病理檢查。 腹腔鏡膽囊切除術(shù)后 膽囊癌Post operation of laparoscopic chelecystectomy Gallbaddr adenocarcinoma 術(shù)后診斷：腹腔鏡膽囊切除術(shù)后 膽囊癌Post operation of laparoscopic chelecystectomy Gallbaddr adenocarcinoma 【膽囊癌根治術(shù)Radical resection of gallbaddr ade

36、nocarcinoma】麻醉方式：全麻術(shù)中所見：膽囊床與大網(wǎng)膜粘連，肝十二指腸韌帶及胰頭后可及腫大淋巴結(jié)。膽囊管殘端可及疤痕組織，送冰凍提示纖維組織。肝臟及游離腹腔未及明顯結(jié)節(jié)，術(shù)中經(jīng)膽囊管殘端造影膽管未見異常。手術(shù)經(jīng)過：1.平臥，氣插全麻，常規(guī)導(dǎo)尿，置下肢氣壓帶，消毒鋪巾。2.取右上腹肋緣下切口，長(zhǎng)約20cm，逐層進(jìn)腹，探查腹腔，如術(shù)中所見。3.游離膽總管、肝動(dòng)脈及門靜脈，清掃肝十二指腸韌帶、胰頭后及胰腺上緣淋巴結(jié)。4.契形切除膽囊床后方肝葉，創(chuàng)面電凝止血。5.經(jīng)膽囊管殘端行術(shù)中膽道造影無(wú)殊。6.沖洗腹腔，確切止血，置一引流管于網(wǎng)膜孔處。清點(diǎn)器械無(wú)誤后常規(guī)逐層關(guān)腹。7.手術(shù)經(jīng)過順利，出血量約

37、300ml，術(shù)中病人血壓穩(wěn)定，麻醉效果滿意，術(shù)后病人送PACU。標(biāo)本送作病理檢查。 4. 膽囊結(jié)石，膽囊息肉，肝血管瘤 術(shù)后診斷：膽囊結(jié)石，膽囊息肉，肝血管瘤 Cholecystlithiasis，polyp of gallbladder ,hemangioma of liver 【腹腔鏡轉(zhuǎn)開腹膽囊切除，肝血管瘤切除】Laparoscopic to Open cholecystectomy, resection of hemangioma ofliver 麻醉方式：插管全麻 General anesthe 術(shù)中所見：肝質(zhì)地可，右肝第段肝表面可見結(jié)節(jié)性占位，大小約6*6cm,質(zhì)硬,表面不光滑。相

38、距約2 cm處可見多發(fā)結(jié)節(jié)，大小約1.0*1.0cm。膽囊三角結(jié)構(gòu)清，膽總管無(wú)擴(kuò)張。肝門部未見腫大淋巴結(jié)，腹腔內(nèi)未見結(jié)節(jié)性病灶。膽囊內(nèi)可見單發(fā)結(jié)石，多發(fā)息肉，結(jié)石直徑約0.5cm，最大息肉大小約1cm 手術(shù)經(jīng)過： 1 平臥位，氣插全麻，常規(guī)消毒鋪巾。 2 于臍上作弧行小切口，以氣腹針穿刺入腹腔，充入二氧化碳?xì)怏w成15 mmHg氣腹。腹腔鏡明視下再作三個(gè)套筒針穿刺。用解剖器稍分離，患者出現(xiàn)膽心反射，心率下降至40次/分，停手術(shù)操作，使用阿托品后心率恢復(fù)正常，探查腹腔見肝臟表面占位性病變，決定中轉(zhuǎn)開腹。 3 取右肋緣下切口，長(zhǎng)約20cm，逐層進(jìn)腹，洗手探查腹腔。如術(shù)中所見。決定行肝臟腫塊切除加膽囊

39、切除。 4 肝十二指腸韌帶下放置8號(hào)導(dǎo)尿管，肝門阻斷后，沿腫塊邊緣約2cm處行刮吸法切肝，分別完整切除大小腫塊，創(chuàng)面血管膽管徹底結(jié)扎后凝膠海綿填塞,7號(hào)絲線縫合關(guān)閉肝創(chuàng)面。 5 以無(wú)損傷鉗夾持膽囊底部，沿膽囊兩側(cè)切開膽囊漿膜，由膽囊底部游離膽囊至膽囊頸部，顯露肝十二指腸韌帶和Winslow孔，鈍性分離，找到膽囊管，在膽囊管后上方分離出膽囊動(dòng)脈，近膽囊壁處切斷膽囊動(dòng)脈，距膽總管0.5cm處切斷膽囊管，近端雙重結(jié)扎。移去膽囊后膽囊床徹底止血。 6 沖洗腹腔，確切止血，置一引流管于網(wǎng)膜孔處，接200ml負(fù)壓引流球，清點(diǎn)器械無(wú)誤后逐層關(guān)腹。 7 手術(shù)經(jīng)過順利，術(shù)中出血約300ml，術(shù)中病人血壓平穩(wěn)，麻

40、醉效果滿意，術(shù)后標(biāo)本送病檢，病人送PACU。膽道術(shù)后 膽總管結(jié)石 術(shù)后診斷：膽道術(shù)后 膽總管結(jié)石 Postop of Cholecystectomy and Common Bile Duct Exploration , Common bile duct stone 【手輔助腹腔鏡膽總管切開取石】 Hand Assistant Laparoscopic Common Bile Duct Exploration 麻醉方式：全麻 術(shù)中所見：術(shù)中腹腔內(nèi)右上腹組織粘連嚴(yán)重。肝總管明顯擴(kuò)張?jiān)龃帧?手術(shù)經(jīng)過： 1平臥，氣插全麻，常規(guī)導(dǎo)尿，置下肢氣壓帶，消毒鋪巾。 2于臍上作弧行小切口，以氣腹針刺入腹腔，充入

41、二氧化碳?xì)怏w成15mmHg氣腹。 3拔出氣腹針，以套管針穿刺腹腔，拔出內(nèi)芯，插入腹腔鏡，見腹腔內(nèi)膽總管周圍廣泛粘連。 4腹腔鏡明視下再作三個(gè)套管針穿刺，右側(cè)兩個(gè)置抓鉗。 5改頭高腳低左側(cè)臥位，分離粘連. 發(fā)現(xiàn)比較困難. 于是決定在右上腹作6cm切口, 手輔助行膽總管切開探查取石。分離暴露膽總管,并在膽總管上做2cm切口，同時(shí)做Koch切口，手法擠出多顆細(xì)小結(jié)石, 注水沖出泥沙樣結(jié)石。 6.放置T管后縫閉切開處，并由此插管做膽管造影. 顯示：膽管結(jié)構(gòu)完整，膽總管引流通暢，膽總管末段似見小段狹窄。 7沖洗腹腔，由腹壁引出T管。放置Winslows孔J-P引流管一支?？p合切口。 8手術(shù)經(jīng)過順利，出血

42、量約 80ml，術(shù)中病人血壓穩(wěn)定，麻醉效果滿意，病人送PACU。左肝切除術(shù),肝十二指腸韌帶骨骼化清掃術(shù)前診斷：左肝內(nèi)膽管結(jié)石，左肝膽管癌待排。Left intrahepatic duct stone,left hepatic cholangiocarcinoma was suspected 術(shù)后診斷: 左肝內(nèi)膽管結(jié)石，左肝膽管癌，急性化膿性膽管炎 。left intrahepatic duct stone,left hepatic cholangiocarcinoma,acute suppurative cholangitis 【左肝切除術(shù),肝十二指腸韌帶骨骼化清掃】left liver Re

43、section,hepatoduodenal ligament skeletonization,T tube dainage . 麻醉方式：插管全麻 general anesthesia 術(shù)中所見：術(shù)中見膽囊常大，左肝略萎縮,左肝管已閉塞,左肝呈灰白,質(zhì)硬,內(nèi)膽管擴(kuò)張 ,含結(jié)石和白色膿液,肝十二指腸韌帶粘連緊密,肝動(dòng)脈部分門脈包繞,肝動(dòng)脈內(nèi)見癌栓, 膽總管擴(kuò)張,肝十二指腸韌帶及胃小網(wǎng)膜淋巴結(jié)見數(shù)枚腫大。胃胰腺脾臟盆腔余臟器未見明顯病灶. 手術(shù)經(jīng)過： 1 平臥位，氣插全麻，常規(guī)導(dǎo)尿消毒鋪巾。2 取右上腹部L形切口，長(zhǎng)約12厘米,逐層進(jìn)腹，探查腹腔，如術(shù)中所見。3 分離結(jié)扎切斷膽囊動(dòng)脈及膽囊管,切

44、除膽囊.分離肝十二指腸韌帶,粘連的灰白質(zhì)硬組織送快速病理切片,結(jié)果顯示轉(zhuǎn)移性腺癌,分別切斷結(jié)扎肝動(dòng)脈門靜脈左支及左肝管, 骨骼化清掃肝十二指腸韌帶的淋巴結(jié)締組織,清掃胃小網(wǎng)膜區(qū)的腫大淋巴組織及結(jié)締組織.切開膽總管,膽道探子示左肝管閉塞,右肝管及膽總管下端通暢. 4 切斷肝圓韌帶，近腹前壁剪開鐮狀韌帶，分離至肝頂部處，將左外葉向下輕推，近肝面剪開左冠狀韌帶，切斷左三角韌帶，翻起左肝。在鐮狀韌帶左側(cè)0.5cm處切開肝包膜，用彭氏多功能解剖器切肝，分離結(jié)扎切斷左肝內(nèi)膽管及血管,分離結(jié)扎或縫扎切斷左肝靜脈,切除左肝,腫塊完整切除。右肝血供顯示良好. 5 膽總管內(nèi)置入16號(hào)T管,經(jīng)T管注入生理鹽水未見滲

45、漏。 6 沖洗腹腔，確切無(wú)出血和膽漏后，肝斷面噴灑生物蛋白膠,并予明膠海綿填塞.于脾窩及肝十二指腸韌帶旁各置一200ml負(fù)壓引流球，清點(diǎn)器械無(wú)誤后逐層關(guān)腹。T管及腹引管固定于腹壁. 7 手術(shù)經(jīng)過順利，術(shù)中出血約 ml，術(shù)中病人血壓平穩(wěn)，麻醉效果滿意，術(shù)后標(biāo)本送病檢，病人送PACU。阻黃，肝門膽管癌Obstructive jaundice, hilar chlangiocarcinoma術(shù)后診斷：阻黃，肝門膽管癌侵犯肝臟，十二指腸，門靜脈，橫結(jié)腸，膽囊癌Obstructive jaundice, Carcinoma of the head of the pancreas invasiving t

46、o bile duct【擴(kuò)大性胰十二指腸除術(shù) (Whipple手術(shù)), Child消化道重建（捆綁式胰腸吻合，Roux-en-Y胃空腸吻合），部分橫結(jié)腸切除術(shù)，結(jié)腸結(jié)腸端端吻合術(shù)】Pancreaticoduodenectomy (Whipples operation)，Child reconstruction of the digestive tract（Binding pancreaticojejunostomy，Roux-en-Y gastrojejunostomy）麻醉方式：插管全麻 General anesthesia術(shù)中所見：腹腔內(nèi)少量膽汁性滲出，肝臟淤膽明顯，膽囊萎縮，質(zhì)地硬，可觸

47、及腫塊與肝臟粘連致密，左右肝管均明顯擴(kuò)張，直徑3cm。膽總管攣縮，質(zhì)硬，固定，邊界不清，與十二指腸，門靜脈，橫結(jié)腸粘連致密。膽總管下段閉塞， 余胰腺質(zhì)地尚可，肝十二指腸韌帶及胰周可見多枚腫大淋巴結(jié)。手術(shù)經(jīng)過：1 平臥位，氣插全麻，常規(guī)消毒鋪巾。2 取上腹部右側(cè)肋緣下切口，長(zhǎng)約20cm，上至劍突下，逐層進(jìn)腹。3 探查腹腔完畢，決定行擴(kuò)大性胰十二指腸除術(shù)。4 在橫結(jié)腸上緣剪開大網(wǎng)膜，切開胃結(jié)腸韌帶，打開小網(wǎng)膜，橫斷胃體部，切除75%的遠(yuǎn)端胃，切斷胃左血管、胃右動(dòng)脈。5 解剖肝十二指腸韌帶，分離并切斷胃十二指腸動(dòng)脈，游離膽總管、門靜脈及肝總動(dòng)脈。流離膽囊，并切除膽囊窩肝面，電刀徹底燒灼止血，結(jié)扎膽囊

48、動(dòng)脈后在膽囊管與膽總管匯合部上方2cm處切斷左右總管。6 打開Kocher切口，游離十二指腸降部。在離Treitz韌帶15cm處切斷空腸，游離近端空腸，游離橫結(jié)腸肝曲和橫結(jié)腸的右端，將十二指腸第二、三段向前游離，探查胰腺頭部、鉤突部見其與腸系膜血管無(wú)浸潤(rùn)。 7 在腫塊左側(cè)胰腺預(yù)定斷胰處左右兩側(cè)上、下緣各縫一絲線，結(jié)扎以作止血和牽引，切斷胰腺，胰腺斷面確切止血。8 將胃遠(yuǎn)端、胰頭、十二指腸、空腸上段向右側(cè)牽引，顯露腸系膜上靜脈，分離并結(jié)扎胰腺鉤突部和腸系膜上靜脈間組織和血管，用手指探察腸系膜上動(dòng)脈所在，在腸系膜上動(dòng)脈左側(cè)連續(xù)雙側(cè)全齒血管鉗夾閉后切斷胰腺鉤突，胰腺鉤突斷端縫扎止血，發(fā)現(xiàn)腫塊與部分橫

49、結(jié)腸粘連致密，決定行部分橫結(jié)腸切除術(shù)，距腫塊約5CM處離斷橫結(jié)腸，移除標(biāo)本，行結(jié)腸結(jié)腸端端吻合，然后開始行Child消化道重建，在結(jié)腸中動(dòng)脈左側(cè)橫結(jié)腸系膜上的無(wú)血管區(qū)切開，將空腸上端上提，先與殘留的胰腺吻合，采用捆綁式胰腸吻合法，用電刀燒灼，破壞擬套入段空腸粘膜，胰腺實(shí)質(zhì)與空腸粘膜間斷縫合后，將胰腺斷端套入空腸斷端約3cm，空腸斷端作胰腺包膜與空腸全層間斷縫合固定，胰腺套入段上加扎7號(hào)Vicycle線捆綁。吻合口美蘭測(cè)壓實(shí)驗(yàn)未見滲漏。 9 在距胰空腸吻合口10cm作膽管空腸端側(cè)吻合，于空腸系膜對(duì)側(cè)緣作一切口，長(zhǎng)度與膽管開口相當(dāng)，全層絲線間斷吻合。距膽腸吻合口下放約25cm處切斷空腸，遠(yuǎn)端空腸殘

50、胃作端端吻合。近端空腸在距胃腸吻合口約45cm處與遠(yuǎn)端空腸作端側(cè)吻合。10 縫合系膜間隙，沖洗腹腔，確切止血，分別于膽腸吻合口后方和胰空腸吻合口后方置200ml負(fù)壓引流球，清點(diǎn)器械無(wú)誤后逐層絲線關(guān)腹11 手術(shù)經(jīng)過順利，術(shù)中出血約2000ml，術(shù)中病人血壓平穩(wěn)，麻醉效果滿意，術(shù)后標(biāo)本送病檢，病人送ICU。 肝門膽管癌根治術(shù)術(shù)前診斷：阻黃，胃癌根治術(shù)后，胃癌肝轉(zhuǎn)移？ Obstructive jaundice,post radical resection of gastric cancer, metastatic l iver cancer of stomach 術(shù)后診斷：阻黃，肝門膽管癌 Obst

51、ructive jaundice,hilar chlangiocarcinoma 【肝門膽管癌根治術(shù)（左半肝+肝管匯合部+膽囊切除，右肝管-空腸Roux-n- y吻合術(shù)，右肝內(nèi)膽管置管外引流）】Radical resection of hilar chlangiocarcinoma(left liver +the joint of the h epatic duct +cholecyst resection ,right hepatic duct- jejunum Roux-n-y out drainage of the left intrahepatic bile duct. 麻醉方式：插管

52、全麻 General anesthesia 術(shù)中所見：腹腔內(nèi)可見黃色腹水，約300ml，肝臟腫大，淤膽性肝硬化。腫塊位于左右肝管匯合處并侵犯左右肝管。右肝萎縮,左肝肥大,肝臟旋轉(zhuǎn),左肝及尾狀葉可見色白質(zhì)硬結(jié)節(jié)。膽囊空虛，膽總管下端未見擴(kuò)張，左右肝內(nèi)膽管囊狀擴(kuò)張。肝門部、胃小彎側(cè)、小腸系膜處可及多枚腫大淋巴結(jié)。 手術(shù)經(jīng)過： 1 平臥位，氣插全麻，常規(guī)消毒鋪巾。 2 取右肋緣下弧型切口，上至劍突，下平臍水平至腋前線，逐層進(jìn)腹，探察腹腔。如術(shù)中所見。 3 以無(wú)損傷鉗夾持膽囊底部，鈍性分離，找到膽囊管，在膽囊管后上方分離出膽囊動(dòng)脈，近膽囊壁處切斷膽囊動(dòng)脈，距膽總管1.0cm處切開膽囊管，經(jīng)膽囊管行膽道

53、造影，見左右肝管匯合部以下膽總管通暢，十二指腸顯影，肝內(nèi)膽管未見顯影。應(yīng)腫瘤侵犯右左肝及尾狀葉，無(wú)根治切除可能。決定行膽囊切除術(shù)，左肝內(nèi)膽管置管外引流。 4 距膽總管0.5cm處切斷膽囊管，近端雙重結(jié)扎。沿膽囊兩側(cè)切開膽囊漿膜，由膽囊頸部向膽囊底部游離膽囊直至將膽囊全部切除，膽囊床徹底止血。 5 切開囊狀擴(kuò)張的右肝內(nèi)膽管，可見大量粘稠膽汁。經(jīng)擴(kuò)張的肝內(nèi)膽管探察，見上端通暢，下端堵塞。因?yàn)閿U(kuò)張部較高難以置放引流管,遂切開左肝外側(cè)葉,找到擴(kuò)張膽管 ,置放JP引流管至肝臟深部并予以固定,術(shù)中照影見引流管位置合適,左右2,3級(jí)膽管顯影清楚,遂關(guān)閉膽總管切口. 6 沖洗腹腔，確切止血，在膽囊窩置一200

54、ml負(fù)壓引流球，清點(diǎn)器械無(wú)誤后常規(guī)逐層關(guān)腹。 7 手術(shù)經(jīng)過順利，術(shù)中出血約500ml，術(shù)中病人血壓平穩(wěn)，麻醉效果滿意，病人送P ACU。胰腺假性囊腫 psuedocyst cyst of pancrease 術(shù)后診斷：胰腺假性囊腫 psuedocyst cyst of pancrease 【胃囊腫內(nèi)引流術(shù)，囊壁活檢 Gastrocyst anastomoses，Biopsy of the wall of cyst】 麻醉方式：全麻 術(shù)中所見：術(shù)中見囊腫位于胰腺體尾部周圍，胃體部后方，約10*10cm大小，囊壁完整。切開囊壁內(nèi)可見大量色白，膿性囊液。 手術(shù)經(jīng)過： 1 麻醉達(dá)成后，常規(guī)消毒鋪巾。

55、2 取上腹部正中切口，上至劍突，長(zhǎng)至臍下2cm，逐層進(jìn)腹，探查腹腔。 3 用10ml注射器經(jīng)胃壁穿刺囊腫，抽的色白，膿性囊液，送淀粉酶，及培養(yǎng)及藥敏。4 在穿刺部位切開胃前壁，長(zhǎng)約6cm，清除胃內(nèi)容物后，再次經(jīng)胃后壁穿刺囊腫，抽的囊液后，在穿刺部位切開胃后壁及囊腫壁長(zhǎng)約6cm。 5 吸凈囊液，取一小塊囊腫壁送病理。胃后壁與囊腫壁可吸收線連續(xù)縫合，PVP液及生理鹽水反復(fù)沖洗囊腔后，關(guān)閉胃前壁。 6 沖洗腹腔，出血處予以明確止血。檢查清點(diǎn)器械無(wú)誤后，逐層關(guān)腹。 7術(shù)中經(jīng)過順利，出血少，病人血壓穩(wěn)定，麻醉效果佳，病人送PACU,囊壁送病檢。胰十二指腸除術(shù)(Childs手術(shù))術(shù)前診斷：腹痛待查 腸梗阻

56、 Acute abdominal pain Intestinal obstruction 術(shù)后診斷：十二指腸間質(zhì)瘤 Dedunon stroma tumor with infection and necrosis 【胰十二指腸除術(shù) Pancreaticoduodenectomy (Childs operation)】 麻醉方式：全麻 術(shù)中所見：十二指腸降部可及5cm大小實(shí)質(zhì)性腫塊，內(nèi)有壞死，表面有膿苔。送術(shù)中冰凍提示 十二指腸間質(zhì)瘤，至少低度惡性。胰腺質(zhì)地正常。膽總管內(nèi)徑約0.8cm，膽囊張力 大。腹腔盆腔余未見異常。 手術(shù)經(jīng)過： 1 平臥位，氣插全麻，常規(guī)消毒鋪巾。 2 取上腹部正中切口，逐

57、層進(jìn)腹。探查腹腔，同術(shù)中所見。 3 作Kocher手法，切開十二指腸外側(cè)腹膜，將十二指腸第二、三段連同胰腺頭部從腹膜后向前游離，以左手食指和中指在十二指腸后方，拇指在其前方，探查腫塊。沿腫塊周圍分離，切除部分腫塊送冰凍活檢。打開十二指腸壁后，見腫塊緊貼十二指腸乳頭，遂決定行胰十二指腸切除。 4 游離橫結(jié)腸肝曲和橫結(jié)腸的右端，將十二指腸第二、三段向前游離，探查胰腺頭部、鉤突部及腸系膜血管間的關(guān)系。 5 在橫結(jié)腸上緣剪開大網(wǎng)膜，切開胃結(jié)腸韌帶，打開小網(wǎng)膜，顯露胰腺。在胰腺的下緣找到腸系膜上動(dòng)脈，剪開腹膜層及纖維脂肪組織，分離至腸系膜上靜脈。剪開靜脈前的疏松組織并向上分離，直至手指能沿門靜脈前方伸至

58、胰腺的上緣?？梢孕幸仁改c切除術(shù)。 6 橫斷胃體，切除40%的胃及其網(wǎng)膜和幽門區(qū)的淋巴結(jié)。將遠(yuǎn)端胃向左翻轉(zhuǎn)，切斷胃右動(dòng)脈、小網(wǎng)膜。 7 分離出肝總動(dòng)脈及肝固有動(dòng)脈，分開動(dòng)脈周圍的淋巴-脂肪組織，分離出胃十二指腸動(dòng)脈，切斷胃十二指腸動(dòng)脈，近端結(jié)扎。順行式膽囊切除，于膽總管起始部橫行切斷，結(jié)扎膽管遠(yuǎn)側(cè)斷端，膽總管切斷后連同膽管旁的淋巴組織向下分離，顯露門靜脈，沿門靜脈前面向下分離直至與從腸系膜上靜脈向上分離的手指會(huì)合。在腸系膜上靜脈的左側(cè)胰腺上、下緣各縫一絲線，結(jié)扎以作止血和牽引，在腸系膜上靜脈左側(cè)逐步切斷胰腺，找到胰管的開口。胰腺斷面確切止血。并游離3cm左右胰腺供胰腸吻合。 8 將胃遠(yuǎn)端和胰

59、頭翻向右側(cè)，顯露脾靜脈、腸系膜上靜脈和門靜脈，切斷引流胰頭及鉤突部的靜脈，使胰頭及鉤突部與門靜脈和腸系膜上靜脈分離。 9 上提橫結(jié)腸，找出空腸上段，剪開Treitz韌帶，游離近端空腸，在離Treitz韌帶 15cm處切斷空腸，近端以粗絲線結(jié)扎，從小腸系膜的后方拉至右側(cè)。 10. 將胃遠(yuǎn)端、胰頭、十二指腸、空腸上段向右側(cè)牽引，以門靜脈拉鉤將門靜脈牽至左側(cè)，顯露腸系膜上動(dòng)脈，分離并結(jié)扎胰腺鉤突部和腸系膜上動(dòng)脈間組織和血管，直至將標(biāo)本全部切除。 11. 胰十二指腸切除術(shù)后消化道的重建?？p合小腸系膜和腹后壁間的間隙。在結(jié)腸中動(dòng)脈左側(cè)橫結(jié)腸系膜上的無(wú)血管區(qū)切開，將空腸上端上提，先與殘留的胰腺吻合，采用胰

60、空腸端端捆綁式吻合法，將胰腺斷端套入空腸約3cm，作胰腺包膜與空腸全層間斷縫合。再用羊腸線距胰腺斷端1 cm處捆綁一道。距胰空腸吻合口10cm作膽管空腸端側(cè)吻合，于空腸系膜對(duì)側(cè)緣作一切口，長(zhǎng)度與膽管開口相當(dāng)，全層間斷縫合，間距0.1cm。于膽管空腸吻合口下方40cm處作胃空腸端側(cè)吻合，胃斷端小彎側(cè)縫閉后采用橫結(jié)腸前輸入端空腸對(duì)胃小彎側(cè)的方式，吻合口直徑約4cm。置胃管于輸入袢，營(yíng)養(yǎng)管于輸出袢。 12. 縫合系膜間隙，沖洗腹腔，確切止血，分別于膽腸吻合口后方和胰空腸吻合口后方置腹引管2根。清點(diǎn)器械無(wú)誤后逐層關(guān)腹。 13. 手術(shù)經(jīng)過順利，術(shù)中出血約1200ml，術(shù)中病人血壓平穩(wěn)，麻醉效果滿意，術(shù)后