5.小兒icu鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛--鄧麗靜

1、四川大學華西醫(yī)院小兒ICU鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛小兒ICU鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛小兒ICU鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛的必要性國內(nèi)現(xiàn)狀：相對滯后原因： 認識不足 缺乏適用的且可操作性的鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛評分工具 鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥物使用經(jīng)驗不足，擔心副作用及風險小兒疼痛的特點疼痛是一種主觀感受，但對傷害性刺激的感知是一種極其原始的生理反射在孕25周時，疼痛感受器就已經(jīng)發(fā)育胎兒發(fā)育后期和新生兒期，阿片和其它受體在神經(jīng)系統(tǒng)已有廣泛分布對宮內(nèi)胎兒進行經(jīng)子宮肝臟穿刺的過程中，觀察到胎兒因疼痛引起的明確的行為學變化和激素升高的應激反應小兒疼痛的特點小兒的痛閾低，對疼痛敏感性高；大腦控制能力差，對疼痛的反應強烈對機體危害嚴重；小兒的器官代償能力較差，肝腎功能等發(fā)育不成熟

2、，各項生理指標容易發(fā)生急劇的變化；疼痛的持續(xù)時間明顯短于成人，疼痛減弱后導致疼痛的病因卻可仍然存在；不易合作，不能或無法準確地描述疼痛的性質和程度，給醫(yī)生正確判斷疼痛造成困難疼痛對生理的影響胎兒和新生兒對疼痛刺激反應強烈,且持續(xù)時間長 與成人相比 ,新生兒的許多疼痛信號在傳遞到未發(fā)育成熟的脊髓感受系統(tǒng)時是不受抑制的，反復疼痛刺激導致神經(jīng)系統(tǒng)結構和功能重組 ,并嚴重影響腦的發(fā)育疼痛引起的生理反應 ,表現(xiàn)為心率加快、血壓升高、 心率變異減小、 顱內(nèi)壓增加以及血氧飽和度下降等 ;嚴重者可導致腦缺氧而引起腦室出血和腦白質軟化疼痛應激還可能導致睡眠紊亂、 胃酸分泌過多、 喂養(yǎng)困難，內(nèi)分泌代謝的應激反應。

3、疼痛對行為的影響Mitchell A等發(fā)現(xiàn)，早期的疼痛經(jīng)歷會對日后行為產(chǎn)生影響。新生兒反復遭受疼痛會引起痛覺改變 ,慢性疼痛綜合征和軀體不適 ,發(fā)育遲緩,并有可能導致兒童期注意力不集中 ,學習困難等行為功能障礙Taddio等發(fā)現(xiàn) ,對出生時的包皮環(huán)切術造成的疼痛不加處理，除了會造成操作當時的疼痛外，還會形成疼痛的記憶，進而在6月內(nèi)，對疫苗接種產(chǎn)生的疼痛反應增強，相反 ,如果在包皮環(huán)切術時給予表面麻醉處理 ,那么就能消除這種行為反應。 提示：新生兒能夠回憶起早期的疼痛經(jīng)歷。疼痛不治療的后果疼痛對生理、心理產(chǎn)生不良影響增加小兒和家長的焦慮影響醫(yī)生的形象小兒疼痛的評估自我評估行為評估生理學指標評估新

4、生兒疼痛評估一維性：僅以行為性指標為基礎的評估方法新生兒面部編碼系統(tǒng) ( neonatal facial codingsystem, NFCS)嬰兒軀體編碼系統(tǒng) ( infant body coding system, IBCS)CH IPPS量表 ( children s and infants post op-eative pain scale, CHIPPS)等等。多維性：采用生理和行為等多項指標進行綜合性評估新生兒疼痛評估量表 ( neonatal infant pain scale,NIPS)早產(chǎn)兒疼痛評分簡表 ( preterm infant pain profile, PIPP)

5、 CRIES( crying, requires oxygen, increased vital signs, expression, and sleep less)舒適標度( the COMFORT scale)等等 疼痛評估自我評估 視覺模擬評分法 數(shù)字等級評定量表 語言等級評定量表面部表情評估：Wong-Baker面部表情量表行為學評估CRIESFLACC量表PPPM（術后疼痛家長評估量表） 適用于1-12歲出院病人 疼痛自我評估無痛劇痛無痛輕度疼痛中度痛重度疼痛0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 無痛 輕度痛 中度痛 重度痛 劇痛Wong-Baker面部表情量表和改良面部表情

6、量表無痛有點痛輕微疼痛 疼痛明顯 疼痛嚴重 劇烈痛 0 2 4 6 8 10012Crying(哭泣)無哭泣聲音響亮，音調(diào)高不易被安慰Requires O2 saturation （維持SPO295%是否需要吸氧）否氧濃度30%Increased vital signs（循環(huán)體征）HR 和 BP 或 = 術前水平HR and BP較術前水平升高20%Expression（表情）無特殊表情痛苦表情非常痛苦 /呻吟 Sleeplessness（睡眠困難）無經(jīng)常清醒始終清醒行為學評分法：CRIES（Crying, Requires O2 saturation, Increased vital sig

7、ns, Expression, Sleeplessness） 新生兒FLACC（Face, Legs, Activity, Cry, Consolability） 2月7歲患兒術后疼痛 0 1 2Face(臉) 微笑或無特殊表情偶爾出現(xiàn)痛苦表情，皺眉，不愿交流 經(jīng)?；虺掷m(xù)出現(xiàn)下顎顫抖或緊咬下唇 Leg（腿） 放松或保持平常的姿勢 不安，緊張，維持于不舒服的姿勢 踢腿或腿部拖動 Activity（活動度） 安靜躺著，正常體位，或輕松活動扭動，翻來覆去，緊張 身體痙攣，成弓形，僵硬 Cry（哭鬧） 不哭（清醒或睡眠中）呻吟，啜泣，偶爾訴痛 一直哭泣，尖叫，經(jīng)常訴痛Consolability（可安慰

8、性） 滿足，放松 偶爾撫摸擁抱和言語安慰后可以被安慰 難于被安慰 0分：放松，舒適；1-3分：輕度疼痛或者不適；4-6分：中度疼痛或者不適；7-10分：重度疼痛或不適 小兒疼痛評估注意選擇恰當?shù)脑u估工具多種評估方法的聯(lián)合使用有助于提高疼痛評估的準確性 必需與患兒、家長或監(jiān)護人及疼痛管理的相關人員進行交流 按時規(guī)律地進行疼痛評估和記錄才能保證疼痛治療的有效性和安全性，任何干預治療后要評估其效果和不良反應 8歲以上的兒童，可以使用成人的疼痛評估量表3-7歲的兒童可以使用面部表情量表進行疼痛評分新生兒和嬰兒可以使用CRIES不能良好溝通的小兒均可使用行為學評估方法如FLACC常用鎮(zhèn)痛藥物及其使用方法

9、 局部麻醉藥 阿片類鎮(zhèn)痛藥和曲馬多 非甾體抗炎藥(NSAIDs） 對乙酰氨基酚常用局部麻醉藥物布比卡因：起效慢，作用時間較長的酰胺類局麻藥。小兒通常使用的藥物濃度為0.0625%-0.25%。依照其濃度不同，可以產(chǎn)生感覺阻滯和運動阻滯。羅哌卡因：起效時間和維持時間和布比卡因類似，但運動神經(jīng)阻滯的發(fā)生和持續(xù)時間較短，強度也較弱，其應用濃度為0.0625%-0.25%。 布比卡因和羅哌卡因的推薦最大用量單次注射最大劑量持續(xù)術后輸注（區(qū)域阻滯）最大劑量嬰兒2 mg /kg0.2 mg /kg/h 兒童2.5 mg/ kg-1 0.4 mg /kg/h 術后鎮(zhèn)痛局部麻醉藥物的使用方法-持續(xù)硬膜外腔阻滯

10、局麻藥/阿片藥羅哌卡因0.10.2%布比卡因0.1%0.125%左旋布比卡因0.10.2%氯普魯卡因0.81.4%舒芬太尼0.5g /ml芬太尼2 g /ml嗎啡10 g /mlPCEA方案首次劑量0.1-0.3 ml/kg 維持劑量0.1-0.3 ml/kg/h沖擊劑量0.1-0.3 ml/kg鎖定時間2030 min阿片類藥物阿片類鎮(zhèn)痛效能強，對心血管功能和腦血流量影響小，能有效抑制氣道反應有呼吸抑制、心動過緩、低血壓、抽搐、聲門及胸壁肌肉僵硬等不良反應與鎮(zhèn)靜藥合用，會產(chǎn)生協(xié)同呼吸抑制，尤其在幼兒、上呼吸道梗阻、3個月以下的小兒以及早產(chǎn)兒中應用時，要慎重。但采用合適的劑量和速度，阿片類完全

11、可以安全地應用于新生兒。阿片類藥物在小兒鎮(zhèn)痛的應用嗎啡與血漿蛋白結合差; 肝臟的攝取率高在肝臟代謝成為3-葡萄糖酸嗎啡(M3G)和6-葡萄糖酸嗎啡(M6G) M6G 有鎮(zhèn)痛作用和鎮(zhèn)靜作用，對呼吸中樞有抑制作用，中樞性鎮(zhèn)咳作用，氣管插管耐受好起效慢： 20 - 30 min 才能達作用高峰 血清半衰期 2.9 0.5 h嗎啡的使用劑量推薦口服： 新生兒: 80g /kg/4-6h; 兒童: 200-500g /kg/4h靜脈和皮下起始劑量（按照反應滴定） 新生兒：25 g /kg 開始 兒童：50g /kg開始靜脈和皮下連續(xù)輸注：10-25 g /kg/h病人自控鎮(zhèn)痛（PCA） 沖擊劑量：10-

12、20g /kg 鎖定時間：5-10min 背景劑量：0-4g /kg/h護士控制鎮(zhèn)痛（NCA） 沖擊劑量：10-20g /kg 鎖定時間：20-30min 背景劑量：0-20g /kg/hr(小于5kg不使用) 嗎啡皮下注射在皮下置入留置針管每3小時往針管中加嗎啡0.1 mg/kg (千萬別沖洗留置針管) 術后隨疼痛的減輕逐漸減少使用劑量小手術或者小于6月的小嬰兒減量使用（ 0.05 mg/kg ）給藥后20min檢查鎮(zhèn)痛效果和副作用，每次給藥前也要仔細評估 芬太尼作用效能為嗎啡的80-100倍脂溶性高 起效快，靜脈注射后很快起效 (6.8 min)外周室的容積大：清除期間，藥物可能從外周室再

13、進入中央室作用時間受使用劑量，肝血流和肝功能的影響調(diào)整藥物的使用劑量可以達到不同的使用目的在新生兒中使用時比嗎啡有更大的優(yōu)越性芬太尼的使用劑量推薦單次靜脈注射： 0.5-1.0 g /kg 按鎮(zhèn)痛效果滴定，新生兒減量連續(xù)靜脈輸注： 0.3-0.8 g /kg/hPCA: 負荷劑量：0.5-1.0 g /kg； 背景劑量: 0.15g /kg/h； 單次沖擊劑量：0.25ug/kg, 鎖定時間20min; 最大量:1-2g /kg/h 舒芬太尼作用效能是芬太尼的8 10倍比芬太尼的脂溶性更高 很容易穿過 BBB: 起效迅速 (PACU 鎮(zhèn)痛特佳)新生兒肝酶系統(tǒng)不成熟，清楚率降低，清除受肝血流的影

14、響很大N-去堿基化和O-去甲基化 (代謝產(chǎn)物有 10% 活性)術后鎮(zhèn)痛的成功應用舒芬太尼的使用劑量推薦單次靜脈注射： 0.05-0.1 g /kg， 按鎮(zhèn)痛效果滴定。連續(xù)靜脈輸注： 0.02-0.05 g /kg/hPCA: 負荷劑量: 0.05-0.1 g /kg, 背景劑量: 0.03-0.04g/ kg/h; 單次沖擊劑量0.01/kg, 鎖定時間15min； 最大量：0.1-0.2 g /kg/h。 配置時，以按1.5-2 g /kg 配置在100ml 液體中，使用48小時,背景輸注為2ml/h, 單次沖擊為0.5ml。 曲馬多口服給藥血漿濃度高峰時間（Tmax）為1.6-2h靜脈給藥

15、1min起效，5min達到最大作用血漿蛋白結合率低，為20%，故與抗凝劑、口服降糖劑、鈣拮抗劑、NSAIDs可協(xié)同使用曲馬多可通過胎盤，其在臍靜脈血中的濃度是母體靜脈血中濃度的80%。僅有0.1%的劑量進入乳汁，這一劑量不會對嬰幼兒產(chǎn)生明顯作用曲馬多通過腎臟（15%）和肝臟（85%）代謝嚴重腎功能衰竭（肌酐清除率6月雙氯芬酸(Diclofenac)1831歲酮洛芬(Ketorolac)1646月塞來昔布(Celexoxib)1.5-31261歲 NSAIDs使用注意NSAIDS影響血小板凝集，延長出血時間。故禁用于有出血性疾病和接受抗凝治療的兒童。手術范圍廣泛的大型外科手術后最好不用此類藥物。

16、NSAIDS抑制前列腺素介導的腎功能，特別是在有腎臟疾病和脫水的病人。因此，NSAIDS不能與有腎臟毒性的藥物合用。NSAIDS可以使胃激惹和引起胃出血。高風險的患兒，聯(lián)用質子泵抑制劑如奧美拉唑和H2受體拮抗劑可以降低風險。因為NSAIDS可使白三烯增加，故可能加重哮喘。對有哮喘病史的兒童，必須詢問以前是否安全地使用過NSAIDS藥物，重癥哮喘患兒禁用NSAIDS。動物試驗證實大劑量NSAIDS類藥物可影響骨發(fā)育，因此不建議小兒長時間大劑量使用此類藥物。對于新生兒，NSAIDS藥物可能影響腦和肺的血流調(diào)節(jié)，故不推薦使用 對乙酰氨基酚解熱鎮(zhèn)痛藥抑制中樞的COX-3，進而抑制COX-2調(diào)節(jié)抑制下行

17、的5-HT能通路抑制中樞NO合成的作用 血漿蛋白結合率20%-40%，不與高血 漿蛋白結合率的藥物發(fā)生代謝相關副作用 對乙酰氨基酚的應用由于其毒副作用小，可以定時規(guī)律用藥，幾乎可以用 于各類術后疼痛的基礎用藥。輕度疼痛可以單獨使用乙酰氨基酚鎮(zhèn)痛。中度疼痛可以與NSAIDS或可待因等弱阿片藥物聯(lián)合應用。其鎮(zhèn)痛劑量高于解熱鎮(zhèn)痛劑量，但達到一定劑量后產(chǎn)生封頂效應。本藥物在肝臟代謝，新生兒可以安全使用。口服后在30-60分鐘后藥物濃度達到峰值，直腸給藥后需經(jīng)過1-2.5小時才能達到最大血藥濃度，靜脈給藥起效快但需在15min內(nèi)緩慢輸入。 對乙酰氨基酚靜脈給藥給藥劑量推薦表 體重（kg）單次劑量間隔最大

18、日用劑量5015mg/kg4-6 h60 mg/kg鎮(zhèn)痛與鎮(zhèn)靜兒科鎮(zhèn)靜的主要目的是解除焦慮 、控制疼痛和過度活動。任何能協(xié)助完成診療過程的鎮(zhèn)靜都是成功的 。在充分鎮(zhèn)痛和妥善處理可逆病因的前提下開始鎮(zhèn)靜冶療實施鎮(zhèn)靜前必須對患兒進行全面評估，并在實施過程中密切監(jiān)護維持恰當鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜深度， 嚴密觀察及時處理氣道阻塞、通氣不足等引起低氧血癥和循環(huán)功能不穩(wěn)定的因素鎮(zhèn)靜的評估Ramsay鎮(zhèn)靜深度評分Riker鎮(zhèn)靜、躁動評分 (Sedation-Agitation Scale, SAS)舒適標度( the COMFORT scale)是目前美國PICU 應用最廣泛的評分，包括6項行為指標 (覺醒度、激惹 /安

19、靜、呼吸類型、活動、肌張力、面部表情 )、 2項生理指標 (心率和平均動脈壓 )共 8項指標組成。是一種鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛的綜合評分方法 ,經(jīng)兒科臨床驗證有較高的可靠性。BIS監(jiān)測常用鎮(zhèn)靜藥物苯二氮卓類鎮(zhèn)靜，催眠，抗焦慮，抗驚厥和順行性遺忘等優(yōu)點主要副作用：呼吸抑制，與阿片類合用時可協(xié)同產(chǎn)生極為嚴重的呼吸抑制安 定 仍 是 國 內(nèi) 兒科 中應用最廣泛的鎮(zhèn)靜 劑咪唑安定呈水溶性，起效快 無殘余效應 、半衰期短 ，副作用少 ，無注射痛 ，更 適合于兒科患者 ，在 PI CU 中 應 用 甚 廣 。在 PICU已取代了安定。在新生兒的應用尚缺乏證據(jù)咪唑安定用量 以 0. 3 mg /k g 直 腸給 藥 ，

20、可 以達到 耐 受 面罩 的 鎮(zhèn) 靜水 平 ； 以 0 .30.5 mgk g靜 脈 注射 。 35 mi n起 效 ，可持 續(xù) 作用 2 06 0 mi n； 對需 要較長 時 間鎮(zhèn) 靜 如 機械 通氣 者， 用連 續(xù) 靜 脈給 藥 : 先 以 0 .10.2 mgk g靜 注,隨后 以 110g/kg/min靜脈 維 持。調(diào) 整輸 注速 率 以 達 到滿 意 效果 。咪唑安定靜脈推注劑量可能導致血壓下降，尤其在循環(huán)容量不足的情況下，持續(xù)靜脈泵入循環(huán)安全性好長期用藥可出現(xiàn)耐藥現(xiàn)象，和停藥戒斷癥狀長時間使用導致蘇醒延遲，應考慮在使用時間長的病人進行減量，可聯(lián)合使用其他鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥物。肝腎功能不全

21、時應調(diào)整劑量常用鎮(zhèn)靜藥物：異 丙 酚 異 丙 酚 有 鎮(zhèn) 靜 催 眠 作 用，使用后患兒對 氣 管操 作 和喉 鏡 的反應 減 弱 ， 比使 用硫 噴 妥鈉 插 管 副作 用少 . 異丙酚鎮(zhèn)靜能明顯抑制咽喉部的反射，使患兒可在安靜甚至清醒狀態(tài)下很好地耐受氣 管導管， 無需再用其他藥物鎮(zhèn)靜起 效迅 速 、 蘇 醒 快 ， 不 易 產(chǎn) 生 譫 妄 ， 容 易 控 制 鎮(zhèn) 靜 深 度 ， 患 者 有 舒 適 感 ，因 此 對 其 在 PI CU 中的應 用 已引 起 廣 泛 的 關 注。 劑量：23mg/kg/次 14mg/kg/h異 丙 酚在小兒ICU使用的安全性高劑量長時間使用可能導致“prop

22、ofol infusion syndrome” cardiogenic shock (reduced myocardial contractility and conduction disorders) metabolic disorders (lactic acidosis, hypertriglyceridemia) rhabdomyolysis with high mortality常用鎮(zhèn)靜藥物巴 比妥類:具 有腦 保護及潛 在 的抗 驚 厥 作用 ， 適用于控制驚厥，嚴重顱腦外傷伴顱內(nèi)高壓。苯 巴 比妥 最 常 用:鎮(zhèn)靜510mg/kg 因對血流動力學的影響和組織蓄積導致蘇醒延遲，目前

23、較少使用于重癥病人鎮(zhèn)靜抗驚厥：810mg/kg,iv速度小于30mg/min控制驚厥負荷量2030mg/kg癲癇持續(xù)狀態(tài)，腦復蘇：負荷量15mg/kg,最大300mg/次，維持量5mg/kg常用鎮(zhèn)靜藥物水合 氯醛 ：是新 生 兒和 3歲以下 患兒常用的鎮(zhèn) 靜 藥安 全。 可經(jīng)口服 或 直 腸給 藥起效和作用持續(xù)時間個體差異大 心律 失 常者 、 嚴重 肝 腎病 者 中禁 忌 使 用 。潛在 的 致癌 作用 ，不能長期用藥。劑量：3060mg/kg/次，6-8h可重復。口服或灌腸 常用鎮(zhèn)靜藥物氯 胺 酮 ：有鎮(zhèn) 靜 作 用， 又有 高 效 鎮(zhèn) 痛 作 用 ，能產(chǎn)生感覺運動分離， 且 有遺忘 作

24、用 ，毒性 較 低， 使 用安全 ，可反復給藥 。短小手 術 及有 創(chuàng) 檢 查前 ， 可選擇 肌 注氯 胺酮 0 52 5 mg k g使 患兒安 靜 入睡 。 用 藥 前 加 用阿托 品減 輕 氣 道 分 泌 。氯胺 酮 對 呼吸循 環(huán)抑制輕 ，并 可 緩 解 哮喘 發(fā) 作。 但 可 引起 顱 內(nèi)壓 、 眼 內(nèi)壓 的升 高及 出現(xiàn)精 神癥 狀 。右美托咪定高選擇性2腎上腺素受體激動劑 2 : 1 =1600：1兼具鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛和抗交感作用半衰期短通過作用于藍斑內(nèi)的受體而發(fā)揮鎮(zhèn)靜和抗焦慮作用通過作用于脊髓受體而發(fā)揮鎮(zhèn)痛作用，可樂定選擇性: 2:1=220:1t1/2 8 hrsPO, 帖片, 硬

25、膜外抗高血壓藥輔助鎮(zhèn)痛右美托咪定選擇性: 2:1=1620:1t1/2 2.5 hrs靜脈鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛、抗交感主要是鎮(zhèn)靜 Kamibayashi, Maze. Anesthesiology. 2000.腦內(nèi)的2AR主要集中在腦橋和延髓，參與交感神經(jīng)信號從中樞向外周的傳遞刺激突觸前2AR，可通過負反饋機制，抑制腎上腺素的釋放刺激突觸后2AR，可引起神經(jīng)細胞膜的超極化2 受體激動劑的藥理特點 Saper et al，2005sedation2 受體激動劑的作用機制 右美托咪定的特點兼具鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛和抗交感活性無呼吸抑制作用，呼吸機撤離前不需停藥,可用于困難氣道管理，清醒纖支鏡插管。持續(xù)輸注時對血流動力學影響小，可有低血壓和心動過緩，但停藥后不會產(chǎn)生心血管系統(tǒng)的反彈效應易喚醒，保持良好定向力,譫妄發(fā)生率低右美托咪定的特點與阿片類和其他鎮(zhèn)靜藥物有協(xié)同效應，可減少其他藥物用量可減少麻醉后寒戰(zhàn)反應口干的副作用較常見 （這一副作用有利于纖支鏡操作）右美托咪定的適應癥FDA1999: 適用于重癥監(jiān)護治療期間最初插管和 使用呼吸機病人的鎮(zhèn)靜。在拔管前無需停藥2008: 非插管患者術前