頸肩腰腿痛ppt頸肩腰腿痛康復(fù)課件(PPT 72頁)

1、頸肩腰腿痛 第1頁，共72頁。注意頸肩痛、腰腿痛都不是單一的疾病或某一類疾病的名稱,而是多種疾病所共有的癥狀或征候群。 (非診斷術(shù)語)致病因素眾多，診斷治療遠(yuǎn)比通常人們想像的要復(fù)雜的多.是導(dǎo)致病人來院就診的主要癥狀。第2頁，共72頁。病因復(fù)雜按產(chǎn)生疼痛的來源可分為 軟組織： 肌肉、韌帶、筋膜、神經(jīng)組織等 骨關(guān)節(jié)等。第3頁，共72頁。 疼痛部位頸、肩臂痛腰、臀腿痛痛性關(guān)節(jié)疾病第4頁，共72頁。說明： 本課討論的病因僅限于退變勞損等力學(xué)因素?fù)p傷引起的急慢性痛 不涉及腫瘤、結(jié)核、炎癥等疾病。第5頁，共72頁。常見頸肩腰腿痛疾病分類頸肩痛 下腰痛 腰椎間盤突出癥 腰椎管狹窄癥 腰臀肌筋膜炎、腰肌勞損痛

2、性關(guān)節(jié)疾?。ňW(wǎng)球肘、肩周炎、慢性膝痛、髖痛、踝痛）第6頁，共72頁。 下腰痛 (Lower back pain)第7頁，共72頁。流行病學(xué)資料 據(jù)有關(guān)資料報道幾乎每個人的 一生都會受到腰痛的困擾.在整個人群中7080%左右的人患過不同程度的腰痛.門診診次居感冒之后.第8頁，共72頁。 美國近年用于腰痛的醫(yī)療費用每年約240億美圓，如計算因下腰痛而誤工的影響，每年總經(jīng)濟損失達(dá)500億美圓。第9頁，共72頁。 頸、肩、腰、腿痛雖不致命，但卻對患者造成嚴(yán)重痛苦，對社會造成嚴(yán)重的經(jīng)濟損失。醫(yī)學(xué)界已把腰痛列為重點研究的課題之一.第10頁，共72頁。 腰痛病因絕大多數(shù)(90% )病因： 同機械性、生物力學(xué)

3、損傷有關(guān)醫(yī)學(xué)性占10%第11頁，共72頁。機械性、生物力學(xué)因素脊柱結(jié)構(gòu)異常： 脊柱側(cè)突、后突肌肉、韌帶異常： 肌肉痙攣、攣縮變性疾?。?椎間盤、脊柱小關(guān)節(jié)退變第12頁，共72頁。醫(yī)學(xué)性因素 1、創(chuàng)傷(急性未愈)、炎癥、結(jié)核、腫瘤、脊髓及神經(jīng)疾病 2、風(fēng)濕性(膠原疾病)、代謝性疾病(骨質(zhì)疏松) 3、牽涉痛(腹膜后) 4、精神疾患(抑郁癥)第13頁，共72頁。從癥狀學(xué)角度分類急性腰痛復(fù)發(fā)性腰痛慢性腰痛第14頁，共72頁。急性腰痛（單純性腰痛）持續(xù)時間小于三個月部位：腰骶部、臀部或大腿部；大多數(shù)病人癥狀可自限；致病因素為機械性；物理康復(fù)治療有效；可以完全康復(fù)第15頁，共72頁。復(fù)發(fā)性腰痛多次間斷地發(fā)

4、作腰痛或腰腿痛，伴有活動或功能障礙；每次發(fā)作不超過3個月；康復(fù)科46周治療無效需會診第16頁，共72頁。慢性腰痛腰痛或腰腿痛時間超過三個月，伴一定程度的 功能受限；占腰痛病人的 5%10%；治療困難，多方求醫(yī)，嘗試了多種方法，但仍不能回歸社會，參與正常家庭生活。常伴有一定的 心理問題。需要康復(fù)醫(yī)學(xué)科認(rèn)真對待和處理。第17頁，共72頁。與腰痛治療相關(guān)的科室骨科、康復(fù)醫(yī)學(xué)科、理療科中醫(yī)傷科、針灸、推拿科疼痛科、介入科心身科 慢性腰痛病人往往在各大醫(yī)院上述各科輾轉(zhuǎn)就醫(yī)，許多病人未獲明確診斷第18頁，共72頁。腰腿痛的發(fā)病機制（機械性）腰椎間盤退變，纖維環(huán)破裂髓核膨出，外層纖維環(huán)和后縱韌帶上的 痛覺神

5、經(jīng)末梢受到刺激產(chǎn)生疼痛，或間接造成腰肌痙攣。（化學(xué)性神經(jīng)根炎）椎間盤退變，腰椎小關(guān)節(jié)應(yīng)力失衡，骨關(guān)節(jié)炎；小關(guān)節(jié)肥大、椎管狹窄。下腰部第三腰椎橫突、L45、L5S1處所受的 應(yīng)力，軟組織勞損退變。第19頁，共72頁。腰痛原因 腰椎管內(nèi)病變腰椎管外病變腰椎管內(nèi)、外混合病變第20頁，共72頁。腰椎管內(nèi)組織損害的病理生理力學(xué)性致病因素 椎間盤的突出 黃韌帶肥厚變性 小關(guān)節(jié)肥大壓迫 刺激 神經(jīng)根 后縱韌帶增厚 硬膜囊 椎管狹窄 馬尾神經(jīng)第21頁，共72頁。生物性因素神經(jīng)源性遞質(zhì)（P物質(zhì)、血管活性腸肽、降鈣素基因相關(guān)肽等）炎癥性介質(zhì)（緩激肽、前列腺素E1、白三烯B4、乙酰膽堿等）硬膜囊外和神經(jīng)鞘膜外脂肪結(jié)

6、締組織無菌性炎癥反應(yīng)。第22頁，共72頁。導(dǎo)致硬膜外組織炎性腫脹缺血瘀血纖維化神經(jīng)脫髓鞘 神經(jīng)組織受到刺激而激惹第23頁，共72頁。腰椎管外軟組織損害發(fā)病機理繼發(fā)性肌痙攣、肌攣縮（痛、僵）慢性機械性壓迫或牽拉周圍血管神經(jīng)（麻木、血運障礙）脊柱及骨盆動力性平衡失調(diào)第24頁，共72頁。脊柱及骨盆動力性平衡失調(diào)對應(yīng)補償調(diào)節(jié)（左右、前后） 系列補償調(diào)節(jié)（向上向下）失補償調(diào)節(jié)， 一側(cè)的腰痛、上位的頸痛第25頁，共72頁。診斷與功能評定第26頁，共72頁。腰痛病因局部傷?。ň植客矗┥窠?jīng)刺激（放射痛）內(nèi)臟器官（牽涉痛）第27頁，共72頁。輔助檢查 1、排除腫瘤、炎癥、結(jié)核 2、輔助檢查 化驗檢查、 X片、紅

7、外熱相圖 、肌電圖、CT、 MRI、ECT、骨密度 3、強調(diào)仔細(xì)詢問病史、認(rèn)真體格檢查是診斷的 基礎(chǔ)。 第28頁，共72頁。重點明確疼痛的起源1、椎管內(nèi) 椎管外 椎管內(nèi)外混合 2、椎管內(nèi)病變 是炎癥為主、壓迫為主第29頁，共72頁。脊柱活動范圍評定（度）前屈后伸左右側(cè)屈旋轉(zhuǎn)第30頁，共72頁。脊柱三項試驗脊柱側(cè)彎試驗墊枕試驗脛神經(jīng)試驗第31頁，共72頁。1.胸腹墊枕試驗 (1)檢查方法:病人取俯臥位,兩上肢伸直置于身旁,全身放松。檢查者在病側(cè)腰椎3骶椎1各節(jié)椎板間隙的腰深層肌上用手指探壓,尋找深層壓痛點。腰椎伸展位(平臥)壓痛測定 :拇指伸直用指尖在壓痛點上適度深壓,詢問患者有無疼痛、下肢放射

8、痛或麻刺感。腰椎超伸展位壓痛測定:用一個直徑為20-30的長圓枕墊置在患者前胸部,使腰椎呈超伸展位。然后檢查者以拇指再在原壓痛點上用同樣壓力探壓,詢問患者疼痛增減、有無臀部、下肢放射痛或麻刺感。腰椎過前屈位壓痛測定:將長圓枕向下移置于腹部,大致位于臍部,使腰椎呈過度前屈位。然后檢查者再用拇指尖深壓原痛點,詢問患者疼痛增減、有無臀部、下肢放射痛或麻刺感。第32頁，共72頁。(2)臨床意義: 若在腰椎過度前屈位上測定,使原有在超伸展位上引出的深壓痛、傳導(dǎo)痛或下肢酸麻感完全消失或明顯減輕者,則可判斷為腰椎管內(nèi)發(fā)病因素或以腰椎管內(nèi)病變?yōu)橹鞯难韧吹年栃泽w征。 若原有疼痛等癥象僅有輕度減輕,則應(yīng)判為腰椎

9、管內(nèi)外混合性病變引起的腰腿痛病。 原有疼痛等癥象無改變或加劇?；九懦倒軆?nèi)發(fā)病因素存在的可能性,可考慮為椎管外軟組織損害性腰腿痛。第33頁，共72頁。2.腰脊柱側(cè)彎試驗 (1)檢查方法:患者站立位,雙臂自然下垂。下肢直立,足跟靠攏,令患者軀干保持適度后仰體位。檢查者站于其后方,一手按住患者健側(cè)肩外上部,另一手放在患側(cè)骨盆的髖外側(cè)部。然后一手按住骨盆制動,另一手把健肩推向病側(cè)方向,使軀干連同頭部緩慢彎向患側(cè)。當(dāng)彎到極度時,詢問患者有無患側(cè)腰骶痛或并發(fā)下肢傳導(dǎo)痛及酸麻感,令患者指明疼痛部位。然后檢查者雙手調(diào)換位置,用同法把腰脊柱逐漸彎向健側(cè),達(dá)到極度時,再詢問患側(cè)腰部有無疼痛癥象出現(xiàn)。第34頁

10、，共72頁。(2)臨床意義: 脊柱彎向病側(cè)引發(fā)腰骶部深層疼痛或并發(fā)臀部和下肢放射痛或酸麻感者,則為本試驗陽性體征,可判斷有椎管內(nèi)發(fā)病因素。 脊柱彎向健側(cè)達(dá)到極度時,使原患側(cè)側(cè)彎試驗引出的腰骶部深層痛與下肢癥象完全消失,也判為本試驗陽性。若脊柱彎向健側(cè)而出現(xiàn)患側(cè)腰部疼痛者,可判為腰椎管外軟組織損害。 若無論是脊柱向患側(cè)或健側(cè)彎曲時,均引出腰部或腰骶部疼痛者,則判斷為腰椎管內(nèi)外混合型病變引起的腰腿痛。第35頁，共72頁。3.脛神經(jīng)彈撥試驗 (1)檢查方法:患者取俯臥位,檢查者一手提起患側(cè)踝部,使膝關(guān)節(jié)屈曲成90,摑窩部軟組織因之完全松弛;另一手的中指尖在摑窩正中偏內(nèi)處先找到脛神經(jīng)干,在其上作輕巧的

11、橫向彈撥。詢問患者有無局部疼痛及小腿后側(cè)傳導(dǎo)性酸麻感,再在健側(cè)摑窩部作相同的對比檢查。 (2)臨床意義:凡檢查時彈撥脛神經(jīng)干出現(xiàn)局部疼痛或小腿傳導(dǎo)性酸麻者均屬本試驗陽性。若手指重按神經(jīng)干或膝關(guān)節(jié)后部關(guān)節(jié)囊,則可引出假陽性體征。第36頁，共72頁。脊髓、脊神經(jīng)的評定肌電圖神經(jīng)傳導(dǎo)速度測定（神經(jīng)受損情況及節(jié)段）表面肌電圖第37頁，共72頁。肌力評定 腰背肌腹肌肌力評定 等速測試 第38頁，共72頁。臨床診斷思路排除特異性病變： 腫瘤、血管畸形、脊髓病變等確定有無手術(shù)指征 極其重要第39頁，共72頁。 治療思路非手術(shù)治療原則 1、要根據(jù)病情變化、不同病癥 不同發(fā)病階段提供不同治療手段2、對因和對癥并

12、重，3、達(dá)到損害組織的修復(fù)、肢體功能恢復(fù)。第40頁，共72頁?？祻?fù)鍛煉機械強度較低的有氧運動散步游泳第41頁，共72頁。腰腿痛危險問題識別劇烈疼痛（會診）馬尾綜合征、與腰痛有關(guān)的神經(jīng)、肌肉功能障礙進(jìn)行性加重有腫瘤病史伴體重減輕，老年病人發(fā)熱長期皮質(zhì)激素、抗凝藥物使用史兒童腰痛（感染、畸形、腫瘤）第42頁，共72頁。腰椎間盤突出癥 第43頁，共72頁。搞清概念腰椎間盤突出腰椎間盤突出癥 腰椎間盤變性、纖維環(huán)破裂、髓核突出刺激或壓迫神經(jīng)根、馬尾神經(jīng)而出現(xiàn)的 一系列臨床癥狀。第44頁，共72頁。臨床分型膨隆型（保守治療）突出型（髓核突向椎管）脫出型椎間盤組織脫入椎管，未完全游離）脫出游離型第45頁，

13、共72頁。第46頁，共72頁。第47頁，共72頁。第48頁，共72頁。第49頁，共72頁。第50頁，共72頁。臨床表現(xiàn)腰痛（9195） 纖維環(huán)外層及后縱韌帶受突出髓核刺激和壓迫（化學(xué)性、機械性神經(jīng)根炎）坐骨神經(jīng)痛馬尾神經(jīng)受壓肢體冷感間歇性跛行第51頁，共72頁。合并腰椎管外軟組織損害發(fā)病機理原發(fā)性軟組織疼痛 急性損傷后遺、慢性勞損椎管內(nèi)病變（炎癥、卡壓） 引起椎管外肌肉痙攣、攣縮第52頁，共72頁。腰椎管外軟組織損害發(fā)病特點好發(fā)部位 骨骼肌及筋膜在骨膜附著處病理學(xué)基礎(chǔ) 損害組織無菌性炎癥 軟組織壓痛點 立體致痛區(qū)域 誘因 上感、感染、疲勞或者輕微外傷、風(fēng)寒濕等外界刺激誘發(fā)第53頁，共72頁。第

14、54頁，共72頁。診斷需注意癥狀、體征必與影象學(xué)一致腰臀部（椎管外）軟組織病變的癥狀同椎管內(nèi)類似確診：CT ,MRI第55頁，共72頁。康復(fù)治療基礎(chǔ)康復(fù)治療椎管內(nèi)病變康復(fù)治療椎管外病變康復(fù)治療第56頁，共72頁。絕對手術(shù)指征 1、間盤突出：巨大型、破裂型或多節(jié)段病變；2、椎管嚴(yán)重狹窄：主椎管矢狀徑小于10mm、神經(jīng)根管前后徑小于2mm；3、馬尾神經(jīng)損害：會陰部或肛周感覺缺失、膀胱直腸功能障礙和下肢麻痹。第57頁，共72頁。相對手術(shù)指征（1）癥狀頑固（病情嚴(yán)重，持續(xù)時間長）（2）反復(fù)發(fā)作（無明顯誘因）（3）久治不愈（各種非手術(shù)療法未能奏效）（4）嚴(yán)重影響工作和生活（喪失自理能力）。第58頁，共7

15、2頁?；A(chǔ)康復(fù)治療絕對臥床休息36周起床活動佩帶腰圍3個月內(nèi)避免彎腰活動 第59頁，共72頁。藥物治療靜脈用藥：甘露醇、七葉皂甙鈉（脫水消腫），地塞米松或來比林（消炎鎮(zhèn)痛），胞二磷膽堿、神經(jīng)妥樂平（營養(yǎng)神經(jīng)）?？诜盟?非甾體類抗炎鎮(zhèn)痛藥、肌松劑 周圍神經(jīng)營養(yǎng)藥第60頁，共72頁。椎管內(nèi)病變治療（炎癥）對于生物性的發(fā)病因素 主要采用硬膜外神經(jīng)阻滯療法、骶管注射，消除無菌性炎癥反應(yīng)的病理改變，阻斷病變發(fā)展。第61頁，共72頁。椎管內(nèi)非手術(shù)治療脊柱整復(fù)松解手法三維快牽腰椎牽引（有爭議）第62頁，共72頁。骶管注射第63頁，共72頁。介入微創(chuàng)治療 椎間盤激光汽化減壓術(shù) 射頻電熱療法 椎間盤切吸術(shù) 膠原酶注射治療第64頁，共72頁。解剖示意第65頁，共72頁。 經(jīng)皮穿刺定位第66頁，共72頁。經(jīng)皮穿刺間盤摘除(L4-