腰椎管狹窄護(hù)理查房PPT課件(PPT 50頁)

1、椎管狹窄護(hù)理查房骨科C區(qū)實(shí)習(xí)生李娜 李敏 范琪 張明月7/21/20221.第1頁，共50頁。 姓名：秦永起 性別：男 年齡：54 床號(hào)：40 診斷：腰椎管狹窄病例選擇7/21/20222.第2頁，共50頁。疾病相關(guān)知識(shí)1、腰椎管狹窄定義2、病因3、臨床表現(xiàn)4、治療7/21/20223.第3頁，共50頁。 腰椎管狹窄癥是指各種原因引起的骨質(zhì)增生或纖維組織增生肥厚，導(dǎo)致椎管或神經(jīng)管的內(nèi)徑較正常狹窄，刺激或壓迫由此通過的脊神經(jīng)根或馬尾神經(jīng)而引起的一系列臨床癥狀。臨床上以腰4、腰5發(fā)病率最高，多見于40歲以上的人群。腰椎管狹窄定義7/21/20224.第4頁，共50頁。7/21/20225.第5頁，

2、共50頁。7/21/20226.第6頁，共50頁。腰椎管狹窄的常見病因有以下幾類：發(fā)育性腰椎管狹窄：這種椎管狹窄是由先天性發(fā)育異常所致。退變性腰椎管狹窄：主要是由于脊柱發(fā)生退行性病變所引起。脊柱滑脫性腰椎管狹窄：由于腰椎峽部不連或退變而發(fā)生脊椎滑脫時(shí)，因上下椎管前后移位，使椎管進(jìn)一步變窄，同時(shí)脊椎滑脫，可促進(jìn)退行性變，更加重椎管狹窄。外傷性椎管狹窄：脊柱受外傷時(shí)，特別是外傷較重引起脊柱骨折或脫位時(shí)常引起椎管狹窄。醫(yī)源性椎管狹窄：除因?yàn)槭中g(shù)操作失誤外，多由于脊柱融合術(shù)后引起棘間韌帶和黃韌帶肥厚或植骨部椎板增厚，尤其是后路椎板減壓后再于局部行植骨融合術(shù)，其結(jié)果使椎管變窄壓迫馬尾或神經(jīng)根，引起腰椎管

3、狹窄癥。腰椎部的各種炎癥：包括特異性或非特異性炎癥，椎管內(nèi)或管壁上的新生物等均可引起椎管狹窄。各種畸形如老年性駝背、脊柱側(cè)彎、強(qiáng)直性脊柱炎、均可引起椎管狹窄癥。腰椎管狹窄病因7/21/20227.第7頁，共50頁。腰背痛 60%以上的患者伴有腰背痛，可有腰背痛、腰骶部痛和下肢痛，下肢痛為單側(cè)或雙側(cè)，多在站立、過伸或行走時(shí)加重臨床表現(xiàn)7/21/20228.第8頁，共50頁。臨床表現(xiàn)間歇性跛行 這是最具有特點(diǎn)的癥狀，行走數(shù)十米或百米即出現(xiàn)下肢酸脹、乏力、疼痛甚至麻木、步態(tài)失穩(wěn)，難以繼續(xù)行走。坐或下蹲休息后癥狀可緩解或消失，但繼續(xù)行走后又可重復(fù)上述表現(xiàn)。 7/21/20229.第9頁，共50頁。馬尾

4、神經(jīng)綜合征 當(dāng)狹窄嚴(yán)重壓迫馬尾神經(jīng)時(shí)，表現(xiàn)為會(huì)陰部麻木、刺痛，大小便功能和性功能障礙等，嚴(yán)重影響生活質(zhì)量，需要及早手術(shù)治療。臨床表現(xiàn)7/21/202210.第10頁，共50頁。 患者自述腰痛、活動(dòng)受限伴右下肢麻木20天，于2017年9月4日以“腰椎管狹窄癥”收住，有高血壓病史，無藥物過敏史 。 體格檢查： T36.0，P78次/分，R18次/分，Bp130/90 mmHg，步入病房，。病史介紹7/21/202211.第11頁，共50頁。1、X線片檢查 腰骶椎退行性變 腰椎5向后滑脫2、CT檢查 （1）腰椎退行性變 （2）L4-5纖維環(huán)膨出，黃韌帶肥厚 ， 繼發(fā)椎管狹窄 3.MR檢查 腰4/5間

5、盤疝并椎管狹窄，腰椎骨質(zhì)增生輔助檢查7/21/202212.第12頁，共50頁。 入院后醫(yī)囑予以完善術(shù)前檢查，于2017年9月11日在麻醉科會(huì)診下行“腰4/5間盤切除、椎管減壓、椎間植骨融合內(nèi)固定術(shù)”，手術(shù)過程順利。術(shù)畢返回病房，遵醫(yī)囑給予心電監(jiān)護(hù)，吸氧。7/21/202213.第13頁，共50頁。治療手術(shù)治療保守治療7/21/202214.第14頁，共50頁。 用于早期狹窄尚未形成持續(xù)壓迫者 臥床休息 骨盆牽引 理療 按摩 腰圍保護(hù) 適當(dāng)?shù)目寡姿幬锏缺Ｊ刂委?/21/202215.第15頁，共50頁。 如果保守治療3個(gè)月無效，自覺癥狀明顯且持續(xù)性加重，影響正常生活和工作；或出現(xiàn)明顯的神經(jīng)根痛

6、和明確的神經(jīng)功能損害，尤其是嚴(yán)重的馬尾神經(jīng)損害；以及進(jìn)行性加重的腰椎滑脫、側(cè)彎伴隨相應(yīng)的臨床癥狀出現(xiàn)，則需要進(jìn)行手術(shù)治療。手術(shù)治療7/21/202216.第16頁，共50頁。 術(shù)后感染 腦脊液漏 神經(jīng)損傷 其他 ：下肢深靜脈血栓、墜積性肺 炎、壓瘡、泌尿系感染等并發(fā)癥并發(fā)癥7/21/202217.第17頁，共50頁。1術(shù)前護(hù)理2術(shù)后護(hù)理3康復(fù)鍛煉計(jì)劃4健康教育圍手術(shù)期護(hù)理7/21/202218.第18頁，共50頁。1.心理護(hù)理 根據(jù)患者不同社會(huì)背景、心理狀態(tài)，講明手術(shù)目的及術(shù)前術(shù)后注意事項(xiàng)。注重給予情感支持和心理安慰，以減輕患者心理負(fù)擔(dān)，消除其緊張情緒。 2.術(shù)前適應(yīng)性訓(xùn) 訓(xùn)練病人床上大小便，

7、建立床上排便的習(xí)慣。教會(huì)病人直腿抬高及腰背肌鍛煉的方法，做好輔助檢查及備皮皮試等。3.呼吸功能鍛煉 因手術(shù)需要采用俯臥位，對(duì)患者正常呼吸產(chǎn)生較大影響，故患者入院后應(yīng)進(jìn)行呼吸訓(xùn)練，常見的方法有吹氣球以及擴(kuò)胸運(yùn)動(dòng)等。 4.其他準(zhǔn)備 患者準(zhǔn)備除做好骨科術(shù)前常規(guī)準(zhǔn)備外，還需控制原有的其他內(nèi)科疾病，把疾患控制在可耐受手術(shù)范圍。術(shù)前護(hù)理7/21/202219.第19頁，共50頁。1.生命體征的監(jiān)測(cè) 術(shù)后須加強(qiáng)生命體征觀察，持續(xù)監(jiān)測(cè)心率、血壓、血氧飽和度及呼吸變化。密切觀察患者的意識(shí)、尿量情況等。 2.脊髓神經(jīng)功能的觀察 密切觀察雙下肢的肌力，感覺及活動(dòng)功能、括約肌功能。 3.切口引流管的護(hù)理 保持負(fù)壓球處

8、于負(fù)壓狀態(tài)。翻身時(shí)避免牽拉使引流管滑出、扭曲或成角。觀察記錄引流液的量、顏色、性狀。 4.體位護(hù)理 術(shù)后將患者平移至病床，先頭轉(zhuǎn)向一側(cè)平臥6小時(shí)，以減輕麻醉反應(yīng)及達(dá)到壓迫止血的目的。每2小時(shí)更換體位1次，可以左右側(cè)臥位。5.疼痛護(hù)理 觀察疼痛情況，按時(shí)給止痛劑，按需加量，并予以心理護(hù)理，分散其注意力6.功能鍛煉術(shù)后護(hù)理7/21/202220.第20頁，共50頁。一）：術(shù)后麻醉過后開始足踝泵運(yùn)動(dòng)： 方法：患者平臥，先讓足部盡量的跖屈，保持510秒后慢慢放松，再逐步背伸，每日3次，每次10-20次，之后逐步增加。以患者耐受為宜?？祻?fù)鍛煉計(jì)劃7/21/202221.第21頁，共50頁。股四頭肌靜力收

9、縮： 方法：膝下壓，大腿前側(cè)肌肉繃緊隆起，持續(xù)五秒，放松，每日3次/日，10-15下/次，以患者能耐受為宜。7/21/202222.第22頁，共50頁。直腿抬高運(yùn)動(dòng) 方法：患者取仰臥位，膝關(guān)節(jié)伸直，足背背伸，直腿上舉，先單腿后雙腿，抬腿幅度適當(dāng)并保持5s，將腿緩慢放下?？蓮?0開始，逐漸增大，直到抬高70為止，每日練習(xí)2-3次，每次510回。以后循序漸進(jìn)增加。開始訓(xùn)練時(shí)，抬腿次數(shù)不能太多，以免因神經(jīng)根水腫而加重疼痛。循序漸進(jìn)進(jìn)行。（二）、術(shù)后第一天7/21/202223.第23頁，共50頁。1、五點(diǎn)支撐法練習(xí)： 患者平臥于硬板床上仰臥，用頭部，雙肘及雙足撐起全身，使背部盡力騰空后伸。盡量保持5

10、10s后慢慢躺平。每日3次，每次10到20回。（三）、術(shù)后12周7/21/202224.第24頁，共50頁。2、三點(diǎn)支撐法練習(xí) 雙臂至于胸前，用頭與雙足底三點(diǎn)支撐，用力收縮背伸肌，每日至少進(jìn)行30次。四、術(shù)后34周7/21/202225.第25頁，共50頁。3、飛燕式練習(xí)法 五、術(shù)后56周 俯臥床上。雙臂放于身體兩側(cè)，雙腿伸直然后將頭、上肢和下肢用力向上抬起，肘和膝關(guān)節(jié)伸直，如飛燕狀。 這種運(yùn)動(dòng)的幅度及次數(shù)應(yīng)逐漸增加，以無疲勞和疼痛感為度。要循序漸進(jìn)，不過度負(fù)重及不適當(dāng)?shù)姆磸?fù)用力，以免造成螺釘疲勞斷裂7/21/202226.第26頁，共50頁。（六）、術(shù)后78周視恢復(fù)情況可下地活動(dòng)。 下地前先

11、佩戴腰圍或支具，扶患者緩慢坐起510min，無不適后再站起練習(xí)站立及步，行走時(shí)應(yīng)挺胸，時(shí)間不宜過長(zhǎng)。避免重體力勞動(dòng)，如出現(xiàn)持續(xù)性胸腰背痛、神經(jīng)癥狀等異常情況，應(yīng)及時(shí)來醫(yī)院復(fù)診。7/21/202227.第27頁，共50頁。 1、平時(shí)要多注意合理的勞動(dòng)姿勢(shì)與良好的生活習(xí)慣。搬抬重物時(shí)，髖膝彎曲下蹲，腰背伸直，重物緊壓身體后，方能用力起立和邁步。當(dāng)在背或扛重物時(shí)，胸稍前彎，髖膝稍屈，邁步穩(wěn)，步子不宜大。睡覺時(shí)時(shí)，頭頸部要自然中立位，雙髖雙膝稍屈，并避免機(jī)體受風(fēng)著涼受潮。2、坐立、或伏案工作不要太久，應(yīng)該避免因長(zhǎng)期保持一種姿勢(shì)所帶來的軟組織疲勞，劇烈運(yùn)動(dòng)前，注意準(zhǔn)備活動(dòng)及保護(hù)。3、對(duì)于使用腰部勞動(dòng)強(qiáng)度

12、大的職業(yè)，要配戴有保護(hù)作用的寬腰帶。預(yù)防椎管狹窄首先要有良好的生活習(xí)慣，比如不宜坐位或低頭過久等等。要從日常的生活習(xí)慣開始，養(yǎng)成良好的姿勢(shì)。 4、避免體重過重。健康教育7/21/202228.第28頁，共50頁。起床時(shí)，先取側(cè)臥位，雙下肢屈曲雙下肢緩慢放離床面，雙上肢交叉支撐起上半身，直至坐位 。合適的起床方式7/21/202229.第29頁，共50頁。搬抬重物時(shí)，應(yīng)先下蹲，將身體向前靠，使重力分擔(dān)在腿部肌肉上 7/21/202230.第30頁，共50頁。脊柱再次手術(shù)者，由于初次手術(shù)破壞了局部正常解剖結(jié)構(gòu)，硬膜周圍形成較多瘢痕組織并與之粘連，造成組織界限不清。術(shù)者經(jīng)驗(yàn)不足，手術(shù)操作不熟練、粗暴

13、；手術(shù)器械使用方法不當(dāng)；手術(shù)視野不清情況下盲目操作，對(duì)術(shù)中困難估計(jì)不足等。過分強(qiáng)調(diào)分離瘢痕組織、在粘連嚴(yán)重的硬脊膜區(qū)鈍性分離，損傷硬脊膜。文獻(xiàn)報(bào)道,腰椎2次手術(shù)腦脊液漏發(fā)生率達(dá)11. 76 %以上。脊柱術(shù)后發(fā)生腦脊液漏的原因7/21/202231.第31頁，共50頁。具備以下6 個(gè)條件之一即可診斷:(1)脊柱手術(shù)后頭痛(腦脊液漏造成的腦脊液容量不足所致）、頭暈、嘔吐,腰背部傷口有淡紅色血性液或清亮液體滲出; (2)手術(shù)記錄中明確記載有硬脊膜損傷、腦脊液漏、神經(jīng)根損傷,術(shù)后有清亮液體或大量淡紅色血性液體滲出; (3)術(shù)后傷口引流管引流出大量淡紅色血性液體或清亮液體;(4)傷口滲出淡紅色血性液體或

14、清亮液體; (5)皮下積液穿刺抽出淡紅色液體或清亮液體; (6)脊髓造影可明確診斷。腦脊液漏診斷7/21/202232.第32頁，共50頁。 頭低腳高位，棉墊加壓封閉漏口，彈力膠布固定，應(yīng)用腹帶加壓包扎。給患者增加營(yíng)養(yǎng)，補(bǔ)足液體，防止電解質(zhì)紊亂，預(yù)防感染。預(yù)防咳嗽，大便時(shí)勿用力以免增加腹壓。腦脊液漏的護(hù)理:7/21/202233.第33頁，共50頁。預(yù)防感染 由于腦脊液外滲，漏口及皮膚切口難以愈合,而且很容易引起逆行感染，甚至波及顱內(nèi)危及生命，故應(yīng)杜絕一切可能引起感染的因素。同時(shí)要密切觀察體溫變化，特別要注意觀察患者有無嘔吐、頭痛、頸項(xiàng)強(qiáng)直等腦膜刺激癥狀，必要時(shí)行腦脊液檢查，做細(xì)菌培養(yǎng)檢測(cè)有無

15、感染跡象。7/21/202234.第34頁，共50頁。1.疼痛 與神經(jīng)受壓、手術(shù)創(chuàng)傷有關(guān)2.焦慮 與擔(dān)心疾病預(yù)后有關(guān)3.舒適的改變 與腰痛與右下肢麻木有關(guān)4.自理能力下降 與疼痛有關(guān)5.知識(shí)缺乏 缺乏疾病相關(guān)知識(shí)6.有皮膚完整性受損的危險(xiǎn) 與術(shù)后臥床、自主翻身困難有關(guān)7.便秘 與術(shù)后臥床活動(dòng)量減少、排便姿勢(shì)改變有關(guān)8.潛在并發(fā)癥 腦脊液漏9.有感染的危險(xiǎn) 與手術(shù)有關(guān) 主要護(hù)理診斷7/21/202235.第35頁，共50頁。 2017.9.4 疼痛 與神經(jīng)受壓、手術(shù)創(chuàng)傷有關(guān)（1）各項(xiàng)護(hù)理操作動(dòng)作輕柔，減少搬動(dòng)患者（2）教會(huì)患者使用止疼泵（3）必要時(shí)遵醫(yī)囑給予止疼藥 2017.9.13 患者疼痛緩

16、解7/21/202236.第36頁，共50頁。 2017.9.11 有皮膚完整性受損的危險(xiǎn)：與術(shù)后臥床、自主翻身困難有關(guān) （1）宣教皮膚護(hù)理的重要性，使其從思想上重視。 （2）保持床單位平整、干燥，認(rèn)真做好晨晚間護(hù)理。 （3）定時(shí)協(xié)助抬臀，按摩受壓部位皮膚。 （4）嚴(yán)格床頭交接班，仔細(xì)觀察受壓皮膚狀況。 （5）指導(dǎo)正確使用便器，嚴(yán)禁拖拉拽。 （6）加強(qiáng)全身營(yíng)養(yǎng)，增加抵抗力。 2017.9.18 患者未發(fā)生壓瘡7/21/202237.第37頁，共50頁。2017.9.11 有感染的危險(xiǎn) 與手術(shù)有關(guān)（1）觀察手術(shù)部位有無紅腫，密切觀察體溫變化（2）保持病室整潔，開窗通風(fēng)（3）遵醫(yī)囑給予抗生素 (4

17、) 嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作，防治交叉感染2017.9.18患者未發(fā)生感染7/21/202238.第38頁，共50頁。 （1）熱情主動(dòng)與患者交談，了解其思想動(dòng)態(tài)，給予安慰和解釋，取得患者的信任。 （2）告知疾病的發(fā)生機(jī)制、轉(zhuǎn)歸過程、治療方案及相關(guān)護(hù)理知識(shí)，使患者了解自身疾病，積極配合治療。 （3）介紹講解手術(shù)及麻醉相關(guān)知識(shí)及主管醫(yī)生的醫(yī)療水平及手術(shù)成功病例，減少顧慮，增強(qiáng)戰(zhàn)勝疾病的信心。 （4）完善各項(xiàng)術(shù)前檢查、準(zhǔn)備，作好解釋工作。 (5）指導(dǎo)床上使用便器、深呼吸有效咳嗽咳痰及直腿抬高試驗(yàn)。 2017.9.11 患者了解疾病及手術(shù)知識(shí)，情緒穩(wěn)定，積極配合治療 2017.9.4 焦慮 與擔(dān)心疾病預(yù)后有關(guān)

18、7/21/202239.第39頁，共50頁。 （1）臥硬板床休息，協(xié)助定時(shí)翻身，肢體處于功能位。 （2）認(rèn)真傾聽患者主訴，教會(huì)放松的技巧如：按摩、聽輕柔的音樂、深呼吸等 （3）遵醫(yī)囑使用止痛藥物，及時(shí)評(píng)估其轉(zhuǎn)歸情況。2017.9.11 患者腰痛右下肢麻痛癥狀好轉(zhuǎn)，舒適感增加。2017.9.4舒適的改變：與腰痛及右下肢麻木有關(guān)7/21/202240.第40頁，共50頁。2017.9.11 自理能力下降：與術(shù)后臥床有關(guān) （1）認(rèn)真做好晨晚間護(hù)理， （2）協(xié)助患者行生活護(hù)理，并設(shè)陪護(hù)一人。 （3）將呼叫器及常用物品置于患者易取放的位置，幫助解決患者的需求。 （4）勤巡視病房，了解患者的心理動(dòng)態(tài)。 （

19、5）指導(dǎo)并鼓勵(lì)患者利用雙上肢行部分生活自理，如：進(jìn)食、進(jìn)水等，消除過分依賴的心理。2017.9.18 患者能部分生活自理。7/21/202241.第41頁，共50頁。 2017.9.4 知識(shí)缺乏：缺乏疾病相關(guān)知識(shí) （1）告知術(shù)后用藥、相關(guān)檢查的目的及術(shù)后功能鍛煉的重要性和方法，取得配合。 （2）指導(dǎo)行患肢股四頭肌的靜力收縮及踝關(guān)節(jié)的背伸跖屈運(yùn)動(dòng)。 2017.9.11 患者了解術(shù)后用藥檢查目的，能積極進(jìn)行康復(fù)鍛煉。7/21/202242.第42頁，共50頁。2017.9.11潛在并發(fā)癥 腦脊液漏 (1)取頭低腳高位 （2）棉墊加壓封閉漏口，應(yīng)用腹帶加壓包扎，鹽袋壓迫 （3）給患者增加營(yíng)養(yǎng)，補(bǔ)足液體 （4）應(yīng)用抗生素預(yù)防感染 （5）預(yù)防咳嗽，大便時(shí)勿用力以免增加腹壓 （6）密切觀察引流液顏色性狀 2017.9.18 患者術(shù)后未發(fā)生腦脊液漏7/21/202243