膽道疾病課件(PPT 122頁)

1、第一節(jié) 解剖生理概要 膽道系統(tǒng)包括肝內(nèi)膽管、肝外膽管、血管和神經(jīng)、淋巴等部分。第1頁，共122頁。解 剖肝內(nèi)膽管 肝內(nèi)膽管起自毛細(xì)膽管，繼而匯集成小葉間膽管，肝段、肝葉膽管及肝內(nèi)部分的左右肝管。 第2頁，共122頁。解 剖肝外膽道 Vater壺腹第3頁，共122頁。解 剖 Common bile duct 第4頁，共122頁。解 剖 膽囊管由膽囊頸延伸而成，長23cm，直徑約0.3cm。膽囊管大多呈銳角匯人肝總管右側(cè)壁，但常有變異。了解這些變異，對手術(shù)中防止膽管損傷有重要意義。 Cystic duct 第5頁，共122頁。解 剖 Calot 三角 第6頁，共122頁。生 理膽汁的分泌（800-

2、1200膽汁）和功能（乳化、抑菌、刺激、中和）膽汁分泌的調(diào)節(jié)：促胰液素（+），生長抑素（-）膽管的生理功能膽囊的生理功能：濃存、排出、分泌膽汁代謝第7頁，共122頁。膽汁代謝-膽固醇的溶解和運(yùn)輸 第8頁，共122頁。Bus ,（診斷，鑒別）X-ray(平片,上腹,靜脈造影)PTC(percutaneous transhepatic Cholangiography) PTCDERCP(endoscopic retrograde Cholangiopancreatography).CT,MRI Cholangiography in operationCholedochoscopy正電子發(fā)射計(jì)算機(jī)斷

3、層顯像(Fluorodeoxyglucose positron emission tomography，F(xiàn)DG-PET) 常用的輔助檢查方法第9頁，共122頁。B超顯示膽囊結(jié)石伴聲影第10頁，共122頁。PTCD檢查和治療第11頁，共122頁。第12頁，共122頁。T管造影：左肝內(nèi)膽管輕度擴(kuò)張T管造影：膽總管及肝內(nèi)膽管擴(kuò)張膽總管下段通而不暢第13頁，共122頁?？诜懩以煊暗?4頁，共122頁。靜脈膽道造影第15頁，共122頁。“T”管造影第16頁，共122頁。ERCP第17頁，共122頁。膽總管結(jié)石膽囊結(jié)石第18頁，共122頁。第二節(jié) 膽道先天性畸形一、先天性膽道閉鎖 是先天性發(fā)育障礙所致的

4、膽道梗阻，是新生兒期長時(shí)間梗阻性黃疽的常見原因。病變可累及整個(gè)膽道，亦可僅累及肝內(nèi)或肝外的部分膽管，其中以肝外膽道閉鎖常見。占85-90發(fā)病率女性高于男性。第19頁，共122頁。手術(shù)圖片：肝臟增大，淤膽，膽囊呈實(shí)心條索狀.第20頁，共122頁。病 理大體類型主要分為三型: 型 完全性膽管閉鎖； 型 近端膽管閉鎖，遠(yuǎn)端 膽管通暢； 型 近端膽管通暢，遠(yuǎn)端 膽管閉鎖。第21頁，共122頁。臨床表現(xiàn)1. 梗阻性黃疽是本病突出表現(xiàn)2. 營養(yǎng)及發(fā)育不良3. 肝脾腫大是本病特點(diǎn)第22頁，共122頁。黃疽超過3-4周仍呈進(jìn)行性加重，對利膽藥物治療無效；對苯巴比妥和激素治療試驗(yàn)無反應(yīng)；血清膽紅素呈持續(xù)上升；十

5、二指腸引流液內(nèi)無膽汁 B 超檢查顯示肝外膽管和膽囊發(fā)育不良或缺如； 99m Tc-EHlDA掃描腸內(nèi)無核素顯示； ERCP和 MRCP。診 斷 要 點(diǎn)第23頁，共122頁。治 療手術(shù)治療是唯一有效方法1. 膽管與空腸行Roux-en-Y型吻合2. 空腸與肝門處纖維索行Roux-en-Y吻合3. 肝移植第24頁，共122頁。二、先天性膽管擴(kuò)張癥 先天性膽管擴(kuò)張癥可發(fā)生于肝內(nèi)、肝外膽管的任何部分，因好發(fā)于膽總管曾稱之為先天性膽總管囊腫：根據(jù)其病變特點(diǎn)，近年來認(rèn)為應(yīng)稱為膽管擴(kuò)張癥。本病好發(fā)于東方國家，尤以日本常見。女性多見，男女之比約為1:3-4。幼兒期即可出現(xiàn)癥狀約80病例在兒童期發(fā)病。第25頁，

6、共122頁。病 理型：囊性擴(kuò)張型：憩室樣擴(kuò)張型：膽總管開口部囊性脫垂型：肝內(nèi)外膽管擴(kuò)張型：肝內(nèi)膽管擴(kuò)張 (Caroli病)第26頁，共122頁。先天膽總管囊腫的MRCP(囊腫呈紡錘形,肝內(nèi)膽管不擴(kuò)張)第27頁，共122頁。MRCP CT第28頁，共122頁。第29頁，共122頁。臨床表現(xiàn)典型表現(xiàn)為腹痛、腹部包塊和黃疽三聯(lián)癥，腹痛位于右上腹部，可為持續(xù)性鈍痛；黃疽呈間歇性80以上病人右上腹部可們及表面光滑的囊性腫塊。合并感染時(shí),出現(xiàn)膽管炎表現(xiàn)。晚期可出現(xiàn)膽汁性肝硬化和門靜脈高壓癥的臨床表現(xiàn)。囊腫破裂可導(dǎo)致膽汁性腹膜炎。第30頁，共122頁。 診 斷典型“三聯(lián)癥”及反復(fù)發(fā)作膽管炎B超檢查；核素掃描

7、； PTC；ERCP；膽管造影第31頁，共122頁。治 療 手術(shù)是唯一有效的治療方法，確診后應(yīng)盡早手術(shù)。常用術(shù)式是囊腫切除后膽管空腸吻合術(shù)。病情危篤者可先行囊腫造瘺外引流術(shù)，待情況改善后再行二期囊腫切除和膽腸內(nèi)引流術(shù)。局限性肝內(nèi)膽管擴(kuò)張者，可行病變肝切除術(shù),廣泛性肝內(nèi)膽管擴(kuò)張者，可考慮肝移植術(shù)。第32頁，共122頁。第四節(jié) 膽 石 病（cholelithiasis） 膽石病是膽道系統(tǒng)，包括膽囊和膽管內(nèi)發(fā)生結(jié)石的疾病。其臨床表現(xiàn)取決于結(jié)石的部位、是否造成梗阻和感染等因素。第33頁，共122頁。第34頁，共122頁。第35頁，共122頁。一、膽囊結(jié)石膽囊結(jié)石的成因十分復(fù)雜，是綜合性因素所致。病因

8、(1) 地域因素，飲食習(xí)慣 (2) 女性激素，妊娠 (3) 高脂飲食等第36頁，共122頁。 臨床表現(xiàn) 無癥狀（靜止型膽囊結(jié)石），20%40%消化不良癥狀膽絞痛膽囊積液其他：繼發(fā)性膽管結(jié)石，膽源性胰腺炎，十二指腸瘺，膽囊癌變等第37頁，共122頁。 臨床表現(xiàn) Mirrizi綜合征解剖變異結(jié)石壓迫膽囊管肝總管瘺膽囊膽管炎梗阻性黃疸Mirrizi綜合征及其分型 第38頁，共122頁。診 斷 病史體征輔助檢查B-US（首選）CT口服法膽囊造影X線平片第39頁，共122頁。BUS 第40頁，共122頁。 對于無癥狀的膽囊結(jié)石，一般認(rèn)為不需立即行膽囊切除，只需觀察和隨診，但有下列情況時(shí)，應(yīng)及時(shí)考慮手術(shù)治

9、療： 口服膽囊造影膽囊不顯影；結(jié)石直徑超過2-3cm；合并糖尿病者在糖尿病已控制時(shí)；合并瓷化膽囊；有心肺功能障礙者。治 療 第41頁，共122頁。治 療 膽囊切除是首選方法。腹腔鏡膽囊切除（laparoscopic cholecystectomy, LC)小切口膽囊切除溶石療法效果不佳。藥物：鵝脫氧膽酸、熊脫氧膽酸。第42頁，共122頁。CarcinomaSevere strictureSevere adhesionSevere peritonitisImparied of Coagulation functionMain organ disfunctionLaparoscopic Chole

10、cystectomy (LC)禁忌癥第43頁，共122頁。第44頁，共122頁。第45頁，共122頁。第46頁，共122頁。第47頁，共122頁。第48頁，共122頁。二、膽管結(jié)石 肝外膽管結(jié)石 病理 膽管梗阻 繼發(fā)感染 梗阻并感染可引起肝細(xì)胞損害 膽石嵌頓于膽總管壺腹部時(shí)可引起胰腺的急性、慢性炎癥，稱膽源性胰腺炎。第49頁，共122頁。臨床表現(xiàn) 1. 腹痛2寒戰(zhàn)高熱 Charcot三聯(lián)征3. 黃疸（jaundice）體格檢查 實(shí)驗(yàn)室檢查 影像學(xué)檢查 第50頁，共122頁。第51頁，共122頁。第52頁，共122頁。第53頁，共122頁。第54頁，共122頁。膽總管結(jié)石第55頁，共122頁。診

11、 斷 根據(jù)病史及臨床表現(xiàn)超聲是首選的診斷方法ERCPCTMRCP內(nèi)鏡超聲檢查MRCPERCP第56頁，共122頁。治 療 肝外膽管結(jié)石現(xiàn)仍以手術(shù)治療為主。手術(shù)治療的原則是：術(shù)中盡可能取盡結(jié)石；解除膽道狹窄和梗阻，去除感染病灶；術(shù)后保持膽汁引流通暢預(yù)防膽石再發(fā)。(1) 膽總管切開取石加T管引流術(shù)(2) 膽腸吻合術(shù)(3) oddi括約肌成形術(shù)(4) 微創(chuàng)外科治療ERCP行Oddi括約肌切開（EST） 內(nèi)鏡鼻膽管引流(endoscopic nasobiliary drainage，ENBD)膽道鏡取石 第57頁，共122頁。 肝內(nèi)膽管結(jié)石 病因病理 肝內(nèi)膽管結(jié)石病因復(fù)雜，但與肝內(nèi)感染，膽汁淤滯，膽道

12、蛔蟲等因素有關(guān)。 肝內(nèi)膽管結(jié)石常合并肝外膽管結(jié)石，除具有肝外膽管結(jié)石的病理改變外，還有： 肝內(nèi)膽管狹窄梗阻 膽管炎 肝膽管癌第58頁，共122頁。病因和病理 （Hepatolithiasis) 膽道感染膽汁淤積膽道寄生蟲膽管解剖變異結(jié)石梗阻肝膿腫全身膿毒癥膽道出血膽管炎肝硬化膽管癌 肝內(nèi)膽管結(jié)石第59頁，共122頁。結(jié)石部位肝臟末梢膽管無明顯癥狀伴發(fā)膽管炎腹痛寒戰(zhàn)高熱肝管匯合部黃疸肝段或肝葉肝膿腫癥狀破潰穿破血管膽道出血(hemobilia)臨床表現(xiàn) 第60頁，共122頁。影像學(xué)診斷B超CT（平掃加增強(qiáng)）MR或MRCPPTC、ERCP可觀察到結(jié)石強(qiáng)回聲及后方聲影能較直觀反映結(jié)石的部位、大小、膽

13、管位置、合并的肝萎縮、肝硬化、門靜脈高壓等，并能及時(shí)發(fā)現(xiàn)膽管癌 能清晰顯示肝內(nèi)外膽管，但有創(chuàng)，僅用于診斷困難及準(zhǔn)備手術(shù)的病人 第61頁，共122頁。第62頁，共122頁。第63頁，共122頁。肝尾狀葉結(jié)石第64頁，共122頁。治療原則：無癥狀、無局限性膽管擴(kuò)張的三級(jí)膽管以上的結(jié)石，一般可不作治療反復(fù)發(fā)作膽管炎的肝內(nèi)膽管結(jié)石，主要采用手術(shù)治療 取凈結(jié)石去除病灶通暢引流防止復(fù)發(fā) 第65頁，共122頁。手術(shù)治療：膽管切開取石膽腸吻合術(shù)肝切除術(shù)術(shù)中輔助措施殘余結(jié)石處理肝移植第66頁，共122頁。第五節(jié) 膽道感染 膽道感染臨床常見，按發(fā)病部位分為膽囊炎和膽管炎。按發(fā)病急緩和病程經(jīng)過分為急性、亞急性和慢性

14、炎癥。膽道感染與膽石病互為因果系關(guān)。第67頁，共122頁。急性非結(jié)石性膽囊炎（acute acalculous cholecystitis） 急性結(jié)石性膽囊炎(acute aalculous cholecystitis)約95%以上的病人有膽囊結(jié)石膽囊管梗阻、膽汁排出受阻致病菌入侵 約占急性膽囊炎的5%多見于男性、老年病人 較常發(fā)生膽囊壞死、積膿或穿孔 一、急性膽囊炎（acute cholecystitis）第68頁，共122頁。 急性結(jié)石性膽囊炎病理1. 膽囊管梗阻2. 粘膜充血水腫3. 囊內(nèi)滲出，張力大4. 血供障礙5. 壞疽穿孔急性單純性膽囊炎 急性化膿性膽囊炎 急性壞疽性膽囊炎 穿孔、

15、膽囊周圍膿腫 第69頁，共122頁。臨床表現(xiàn)和診斷 右上腹部持續(xù)性疼痛，伴陣發(fā)性加劇，并有右上腹壓痛和肌緊張，深壓膽囊區(qū)同時(shí)讓病人深吸氣，可有觸痛反應(yīng)即墨非（Murphy）征陽性。右肋緣下可捫及腫大的膽囊，嚴(yán)重感染時(shí)可有輕度黃疸。第70頁，共122頁。治 療 1非手術(shù)療法 2手術(shù)治療 (1) 手術(shù)時(shí)機(jī)的選擇：急診手術(shù)適用于：發(fā)病在4872小時(shí)以內(nèi)者；經(jīng)非手術(shù)治療無效且病情惡化者；有膽囊穿孔、彌漫性腹膜炎、急性化膿性膽管炎、急性壞死性胰腺炎等并發(fā)癥者。 （2）手術(shù)方式： LC或OC 膽囊減壓術(shù)第71頁，共122頁。急性非結(jié)石性膽囊炎病因 尚不十分清楚?？赡転槎喾N因素所致病理 與急性結(jié)石性膽囊炎相

16、同但膽囊壞 死和穿孔的發(fā)生率較高。 臨床表現(xiàn)與診斷 第72頁，共122頁。第73頁，共122頁。治 療 多數(shù)學(xué)者認(rèn)為，本病一經(jīng)診斷，應(yīng)及早手術(shù)治療，根據(jù)病人情況選用膽囊切除或膽囊造口術(shù)。對病情嚴(yán)重難以耐受手術(shù)的病人可采用經(jīng)皮經(jīng)肝膽囊穿刺引流手術(shù)。對于病情較輕者，可在嚴(yán)密觀察下施行積極的非手術(shù)治療，一旦病情惡化，及時(shí)改行手術(shù)治療。第74頁，共122頁。臨床癥狀及診斷 治療膽囊切除術(shù)非手術(shù)治療（調(diào)整飲食，利膽）臨床癥狀不典型較少發(fā)生畏寒、高熱和黃疸超聲檢查是首選二、慢性膽囊炎（chronic cholecystitis）第75頁，共122頁。第76頁，共122頁。第77頁，共122頁。三、急性梗阻

17、性化膿性膽管炎Acute obstructive suppurative cholangitis - AOSCAcute Cholangitis of Severe type - ACST急性膽管炎和AOSC是同一疾病的不同發(fā)展階段。AOSC為急性重癥型膽管炎（ACST）目前在國內(nèi)書刊上AOSC與ACST互為通用病因病理： 結(jié)石、寄生蟲和腫瘤膽道梗阻膽管粘膜壞死糜爛膽小管破裂肝壞死膽道梗阻細(xì)菌繁殖菌血癥、膽血反流全身炎癥反應(yīng)MODS第78頁，共122頁。臨床表現(xiàn)：Charcot三聯(lián)征 黃疸劇烈腹痛神志改變休克寒戰(zhàn)高熱Reynolds五聯(lián)征 第79頁，共122頁。輔助檢查：血白細(xì)胞和中性粒細(xì)胞均

18、明顯增高尿膽紅素陽性血膽紅素升高血培養(yǎng)有細(xì)菌生長。超聲檢查是AOSC的主要輔助診斷方法第80頁，共122頁。診 斷結(jié)合臨床典型的五聯(lián)征表現(xiàn)、實(shí)驗(yàn)室及影像檢查?？勺鞒鲈\斷。對于不具備典型五聯(lián)征者，當(dāng)其體溫持續(xù)在39以上，脈搏120次分，白細(xì)胞20 109/L，血小板降低時(shí)，即應(yīng)考慮為急性梗阻性化膿性膽管炎。第81頁，共122頁。治療原則是緊急手術(shù)解除膽道梗阻并引流，及早而有效地降低膽管內(nèi)壓力。1非手術(shù)治療（6h）既是治療手段，又可作為術(shù)前準(zhǔn)備。主要包括：聯(lián)合使用足量有效的廣譜抗生家；糾正水、電解質(zhì)紊亂；恢復(fù)血容量，改善和保證組織器官的良好灌流和氧供；對癥治療：包括降溫、支持治療、吸氧等。第82頁

19、，共122頁。 2手術(shù)治療 膽總管切開減壓、T管引流3非手術(shù)方法置管減壓引流 常用方法有PTCD和經(jīng)內(nèi)鏡鼻膽管引流術(shù)（endoscopic nasobiliary drainge）ENBD。如經(jīng)PTCD或ENBD治療，病情無改善，應(yīng)及時(shí)改行手術(shù)治療。治療第83頁，共122頁。第六節(jié) 原發(fā)性硬化性膽管炎（Primary Sclerosing Cholangitis，PSC）是一種特發(fā)性淤膽性疾病。膽管彌漫性炎癥，廣泛纖維化增厚和膽管狹窄是本病的病理特征。膽管病變可為均一性、節(jié)段性或不規(guī)則性。病變可侵犯整個(gè)膽道系統(tǒng)，以肝外膽管病變明顯，膽囊一般不受侵犯。并逐漸發(fā)展致膽汁性肝硬化、門靜脈高壓癥、肝衰

20、竭而死亡。第84頁，共122頁。慢性炎性腸病 遺傳和自身免疫疾病 與病毒感染有關(guān) 病因：PSC患膽囊癌的危險(xiǎn)明顯增高可累及肝內(nèi)、肝外膽道各個(gè)部位 膽道管壁明顯增厚 管腔狹窄明顯病理：Primary Sclerosing Cholangitis第85頁，共122頁。間歇性發(fā)作 發(fā)作時(shí)有無痛性黃疸、發(fā)熱等可有膽管炎類似癥狀 晚期出現(xiàn)腹水、嘔血、黑便、昏迷等 臨床表現(xiàn)：1.直接膽紅素升高顯著 2.血漿銅，銅藍(lán)蛋白和尿銅升高 3.MRCP診斷最有效4.最終依賴病理檢查診 斷：Primary Sclerosing Cholangitis第86頁，共122頁。第87頁，共122頁。藥物治療 外科治療：膽汁

21、引流，膽腸吻合肝移植 - 終末期最有效的治療方式治療：本病缺乏有效治療，預(yù)后差Primary Sclerosing Cholangitis第88頁，共122頁。第七節(jié) 膽道蛔蟲?。╞iliary ascariasis）病因和病理臨床表現(xiàn): 突發(fā)性劍突下陣發(fā)性鉆頂樣劇烈絞痛，可向右肩背部放射。診斷B超檢查是本病的首選檢查方法一般診斷不難。第89頁，共122頁。第90頁，共122頁。第91頁，共122頁。治療本病以非手術(shù)治療為主(1)解痙止痛(2)利膽驅(qū)蛔(3)抗感染(4)ERCP取蟲第92頁，共122頁。2手術(shù)治療手術(shù)指征： 經(jīng)積極治療3天以上，癥狀無緩解或反有加重者；進(jìn)人膽管內(nèi)蛔蟲較多，難用非

22、手術(shù)療法治愈或蛔蟲與結(jié)石并存者；膽囊蛔蟲?。缓喜?yán)重并發(fā)癥，如重癥型膽管炎、急性壞死性胰腺炎、肝膿腫、膽汁性腹膜炎等。第93頁，共122頁。1. 膽囊或膽管穿孔 須急診手術(shù)，切除膽囊，修補(bǔ)膽管及瘺口2. 膽道出血 周期性發(fā)作的特點(diǎn) 消化道出血膽絞痛黃疸 三聯(lián)征非手術(shù)治療手術(shù)治療放射介入法行肝動(dòng)脈栓塞術(shù)膽總管探查T管引流術(shù) 肝動(dòng)脈結(jié)扎術(shù) 肝葉切除術(shù) 止血藥物+輸血3. 膽源性細(xì)菌性肝膿腫4. 膽管炎性狹窄5、膽源性急性胰腺炎第八節(jié) 膽道疾病及膽道手術(shù)常見并發(fā)癥第94頁，共122頁。創(chuàng)傷性膽管損傷（traumatic bile duct injury）醫(yī)源性膽管損傷(iatrogenic bile

23、 duct injury) 第九節(jié) 膽管損傷第95頁，共122頁。造成膽道損傷的原因：將膽總管或肝總管誤認(rèn)為是膽囊管而切斷結(jié)扎膽囊切除術(shù)中膽囊牽拉過度，鉗夾膽囊管過多 電刀解剖膽囊三角區(qū)造成熱源性損傷匆忙止血中損傷肝總管或右肝管膽總管下端探查、取石或擴(kuò)張?jiān)斐赡懣偣軗p傷第一肝門的結(jié)構(gòu)保護(hù)不夠十二指腸殘端縫合過程中將膽總管下段縫閉第96頁，共122頁。術(shù)中及時(shí)發(fā)現(xiàn)膽管損傷非常重要：術(shù)中發(fā)現(xiàn)膽汁漏出膽囊切除標(biāo)本剖開后，發(fā)現(xiàn)膽囊管處出現(xiàn)2個(gè)開口或喇叭形開口術(shù)中膽道造影顯示膽管影像中斷、狹窄或造影劑外溢 病人術(shù)后高熱、黃疸、腹脹，從腹腔引流管有膽汁引出等 醫(yī)源性膽管損傷的后果是很嚴(yán)重的，有時(shí)是災(zāi)難性的

24、第97頁，共122頁。術(shù)中發(fā)現(xiàn)膽管損傷的處理：小裂傷(50%）或橫斷傷可直接修補(bǔ)或?qū)Χ宋呛?，并長期支撐 膽管損傷范圍大，缺損多，應(yīng)施肝門部膽管與空腸Roux-en-y端側(cè)吻合術(shù)轉(zhuǎn)送上級(jí)醫(yī)院 第98頁，共122頁。術(shù)后發(fā)現(xiàn)膽管損傷的處理：膽囊管漏或者膽管的小損傷 肝外膽管橫斷損傷肝外膽管損傷致膽管狹窄 可經(jīng)內(nèi)鏡置入支撐管，多不必開腹手術(shù)處理 夾閉傷應(yīng)盡早手術(shù)解除夾閉切斷結(jié)扎傷應(yīng)在術(shù)后近3周再手術(shù) 經(jīng)內(nèi)鏡擴(kuò)張膽管狹窄并置入支撐管支撐狹窄段 手術(shù)治療，效果明顯優(yōu)于非手術(shù)治療 第99頁，共122頁。第十節(jié) 膽道腫瘤一、膽囊息肉和良性腫瘤又稱“膽囊隆起性病變”是向膽囊內(nèi)突出的局限性息肉樣隆起性病變的總稱

25、，多為良性。一般分為兩大類：1腫瘤性息肉包括腺瘤和腺癌。其他還有血管瘤、脂肪瘤、平滑肌瘤、神經(jīng)纖維瘤等均罕見。2非腫瘤性息肉 膽固醇息肉、炎性息肉、腺肌增生等大部分為此類。第100頁，共122頁。第101頁，共122頁。第102頁，共122頁。第103頁，共122頁。第104頁，共122頁。手術(shù)指征： 有癥狀者蒂粗，體積大，有惡變可能者影響膽囊排空者伴有膽囊結(jié)石者年齡大于60歲者第105頁，共122頁。二、膽 囊 癌病理 膽囊癌多發(fā)生在膽囊體部和底部。82為腺癌。Nevin將膽囊癌分為5期：I期：粘膜內(nèi)原位癌； 期：侵犯粘膜和肌層； 期：侵犯膽囊壁全層； 期：侵犯膽囊壁全層并周圍淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移；

26、V期：侵及肝和(或)轉(zhuǎn)移至其他臟器。第106頁，共122頁。TNM分期I期： 侵犯粘膜和肌層(T1N0M0)；期：侵犯膽囊壁全層(T2N0M0) ；期：侵犯肝2cm，區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移 (T3N1M0)期：侵犯肝2cm； (T4N0M0, TxN1M0) 期：遠(yuǎn)處淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移或臟器轉(zhuǎn)移。 (TxN2M0 、 TxN0M1) 第107頁，共122頁。臨床表現(xiàn) 膽囊癌的臨床表現(xiàn)因其分期而不同。早期臨床表現(xiàn)無特殊，或僅有類似膽石癥、慢性膽裹炎的臨床表現(xiàn)。腫瘤侵犯膽囊漿膜和膽囊床，可發(fā)生淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。引起腹痛并放射至肩背部。腫瘤侵犯、阻塞膽囊頸或膽囊管后，可產(chǎn)生類似結(jié)石梗阻和急性膽囊炎的表現(xiàn)。晚期癌腫已廣泛轉(zhuǎn)移。主要表現(xiàn)有腹痛、黃疽、惡心、嘔吐、體重減輕、腹部包塊、腹水等。第108頁，共122頁。 實(shí)驗(yàn)室檢查影像學(xué)檢查第109頁，共122頁。診斷：超聲CTMRC肝動(dòng)脈造影內(nèi)鏡超聲術(shù)中對切除的膽囊標(biāo)本剖開仔細(xì)檢查是非常必要的,?？梢园l(fā)現(xiàn)膽囊微小癌灶第110頁，共122頁