腎病綜合征最新PPT課件(PPT 41頁)

1、腎病綜合征兒二科主治醫(yī)師劉昌志20187/21/20221第1頁，共41頁。腎病綜合征（nephrotic syndrome)是一組由多種原因引起的腎小球基膜通透性增加，導致血漿內(nèi)大量血漿蛋白從尿液中丟失的臨床綜合征。 臨床特征：“三高一低” 概 念大量蛋白尿低白蛋白血癥高脂血癥水腫7/21/20222第2頁，共41頁。流 行 病 學多為學齡前兒童，3-5歲為發(fā)病高峰，國內(nèi)外報道年發(fā)病率約16/10萬；PNS約占兒科住院泌尿系疾病的21-31%。男孩多見，男女比例為3:2，易復發(fā)、遷延。7/21/20223第3頁，共41頁。原發(fā)性:占90%病因分類繼發(fā)性：過敏性紫癜 SLE乙型肝炎糖尿病藥物先

2、天性7/21/20224第4頁，共41頁。腎小球濾過膜的超微結構圖唾液酸蛋白，硫酸素類肝素等陰離子糖蛋白內(nèi)疏松層致密層外疏松層7/21/20225第5頁，共41頁。病 因與發(fā)病機制靜電屏障損傷；分子屏障的損傷；遺傳基礎：激素敏感型NS以HLA-A1、B8、DR3、DR7、DRW52出現(xiàn)頻率明顯增高；頻復發(fā)型HLA-DR9相關；種族：黑人癥狀重，激素反應差；足細胞分子：nephrin、CD2-AP、podocin、a-actinin-47/21/20226第6頁，共41頁。腎小球濾過屏障與蛋白尿形成毛細血管腔包曼氏囊腔上皮細胞足突陰電荷蛋白質分子屏障發(fā) 病 機 制7/21/20227第7頁，共4

3、1頁。腎小球濾過屏障與蛋白尿形成電荷屏障上皮細胞足突陰電荷中性分子毛細血管腔包曼氏囊腔發(fā) 病 機 制7/21/20228第8頁，共41頁。病理生理蛋白尿7/21/20229第9頁，共41頁。underfilled theoryNS蛋白尿低蛋白血癥血漿膠滲透壓血容量神經(jīng)內(nèi)分泌調節(jié)改變（RAA，ADH，心房肽等） overfilled theoryNS原發(fā)性水鈉潴留病理生理水腫水腫edema7/21/202210第10頁，共41頁。病理生理-高脂血癥低白蛋白血癥肝臟合成脂蛋白增加高脂血癥hyperlipidemia腎小球硬化腎間質纖維化高凝狀態(tài)動脈硬化7/21/202211第11頁，共41頁。腎小

4、球基底膜通透性漏出蛋白脂尿高膽固醇血癥蛋白尿低蛋白血癥脂蛋白合成肝臟合成脂蛋白血漿膠體滲透壓有效血循環(huán)量水分潴留在組織間隙內(nèi)醛固酮抗利尿激素腎小球濾過率腎小管對水、鈉回吸收（水、鈉潴留）原尿生成少尿水腫腎病綜合征的病理生理與臨床關系7/21/202212第12頁，共41頁。臨 床 表 現(xiàn)7/21/202213第13頁，共41頁。臨 床 表 現(xiàn)7/21/202214第14頁，共41頁。7/21/202215第15頁，共41頁。并發(fā)癥7/21/202216第16頁，共41頁。尿液血液腎功能B超白蛋白 25g/L膽固醇5.7mmol/LLDL、VLDL IgGASO補體C3、C4抗核抗體 Ccr:正

5、?；騍cr、BUN正?；螂p腎正常或腫大腎活檢尿蛋白定性：+/+尿蛋白定量：50mg/kg.d尿蛋白/肌酐： 2.0尿中可見紅細胞明確病理類型指導治療判斷預后實 驗 室 檢 查7/21/202217第17頁，共41頁。鑒別診斷1.過敏性紫癜腎炎好發(fā)于青少年，有典型皮膚紫癜，常于四肢遠端對稱分布，多于出皮疹后14周出現(xiàn)血尿和（或）蛋白尿。2.系統(tǒng)性紅斑狼瘡性腎炎好發(fā)于中年女性及青少年，免疫學檢查可見多種自身抗體，以及多系統(tǒng)的損傷，可明確診斷。3.乙型肝炎病毒相關性腎炎多見于兒童及青少年，臨床主要表現(xiàn)為蛋白尿或NS，常見病理類型為膜性腎病。診斷依據(jù)：血清HBV抗原陽性；患腎小球腎炎，并且排除繼發(fā)性腎

6、小球腎炎；腎活檢切片找到HBV抗原。4.糖尿病腎病好發(fā)于中老年，常見于病程10年以上的糖尿病患者。早期可發(fā)現(xiàn)尿微量白蛋白排出增加，以后逐漸發(fā)展成大量蛋白尿、NS。糖尿病病史及特征性眼底改變有助于鑒別診斷。7/21/202218第18頁，共41頁。5.腎淀粉樣變性病好發(fā)于中老年，腎淀粉樣變性是全身多器官受累的一部分。原發(fā)性淀粉樣變性主要累及心、腎、消化道（包括舌）、皮膚和神經(jīng)；繼發(fā)性淀粉樣變性常繼發(fā)于慢性化膿性感染、結核、惡性腫瘤等疾病，主要累及腎臟、肝和脾等器官。腎受累時體積增大，常呈NS。腎淀粉樣變性常需腎活檢確診。6.骨髓瘤性腎病好發(fā)于中老年，男性多見，患者可有多發(fā)性骨髓瘤的特征性臨床表現(xiàn)

7、，如骨痛、血清單株球蛋白增高、蛋白電泳M帶及尿本周蛋白陽性，骨髓象顯示漿細胞異常增生（占有核細胞的15%以上），并伴有質的改變。多發(fā)性骨髓瘤累及腎小球時可出現(xiàn)NS。上述骨髓瘤特征性表現(xiàn)有利于鑒別診斷。7/21/202219第19頁，共41頁。PNS的臨床分型一、依據(jù)臨床表現(xiàn)：單純型：只有上述表現(xiàn)者;腎炎型：除以上表現(xiàn)外，具有以下4項之1或多項： 血尿：2周3次尿沉渣RBC10/HP;（并證實為腎小球源性血尿） 反復或持續(xù)高血壓; 腎功能不全，并除外由于血容量不足所致; 持續(xù)低補體血癥;7/21/202220第20頁，共41頁。二、按激素的治療反應可分以下三型： 、 激 素 敏 感 型 NS：以

8、潑尼松足量 mg （ kg d） 或 mg （ m d） 治療 周尿蛋白轉陰者。 、 激 素 耐 藥 型 NS：以潑尼松足量治療 周尿蛋白仍陽性者。又可分為初治耐藥和遲發(fā)耐藥（ late non-responder）。 后者指激素治療 次或多次緩解后，再次激素治療 周尿蛋白仍陽性者。、激素依賴型 NS ：對激素敏感，但連續(xù)兩次減量或停藥 周內(nèi)復發(fā)者。7/21/202221第21頁，共41頁。三、復發(fā)與頻復發(fā)復發(fā)：連續(xù)d， h 尿蛋白定量 mg kg，或晨尿的尿蛋白肌酐（ mg mg） 2.，或晨尿蛋白由陰性轉為（+）-（+）。 2.非頻復發(fā)：首次完全緩解后6個月內(nèi)復發(fā)1次，或1年內(nèi)復發(fā)1-3次

9、。 3.頻復發(fā)：指病程中半年內(nèi)復發(fā)2次，或1年內(nèi)復發(fā) 次。7/21/202222第22頁，共41頁。四、PNS 的轉歸判定未緩解：晨尿蛋白（ ）。部分緩解： 晨尿蛋白陽性 （ ） 和（ 或） 水腫消失、血清白蛋白大于25g/L。完全緩解：血生化及尿檢查完全正常。臨床治愈：完全緩解，停止治療 年無復發(fā)。7/21/202223第23頁，共41頁。治療7/21/202224第24頁，共41頁。一、一般治療：1、休息：除水腫顯著或并發(fā)感染，或嚴重高血壓外，一般不需臥床休息。2、飲食：顯著水腫和嚴重高血壓時應短期限制水、鈉攝入，病情緩解后不必繼續(xù)限鹽。活動期供鹽1-2g/d。蛋白質攝入1.5-2g/kg

10、.d，以高生物效價的動物蛋白（乳、魚、蛋、禽、牛肉等）為宜。7/21/202225第25頁，共41頁。二、對癥治療：7/21/202226第26頁，共41頁。7/21/202227第27頁，共41頁。7/21/202228第28頁，共41頁。三、糖皮質激素（一）、初發(fā) NS 的治療激素治療：可分以下兩個階段。（） 誘導緩解階段：足量潑尼松 mg /（ kg d）（ 按身高的標準體重計算） 或 mg （ m d），最大劑量6 mgd，先分次口服， 尿蛋白轉陰后改為晨頓服，共 周。 （） 鞏固維持階段：潑尼松 mg kg（按身高的標準體重計算），最大劑量 mg d，隔日晨頓服，維持 6周，然后逐漸

11、減量，總療程 個月。7/21/202229第29頁，共41頁。激素治療注意事項：（ ） 初發(fā) NS 的激素治療須足量和足夠療程，可降低 年復發(fā)率。 （） 目前國外隨機對照臨床試驗研究建議激素用短療程法，但實際應用后復發(fā)率較高，重復應用激素的累積劑量也較大。 因此，基于我國臨床應用實際情況及專家共識，仍建議采用中長程激素療法。7/21/202230第30頁，共41頁。（二）非頻復發(fā)NS 的治療積極尋找復發(fā)誘因，積極控制感染，部分患兒控制感染后可自發(fā)緩解。激素治療：（） 重新誘導緩解：潑尼松 mg （ kg d）（ 按身高的標準體重計算） 或60mg m2 ，最大劑量 mg d，分次或晨頓服，直至

12、尿蛋白連續(xù)轉陰 d 后改為 mg kg 或 mg m ，隔日晨頓服 周，然后用 周以上的時間逐漸減量。（） 在感染時增加激素維持量：患兒在鞏固維持階段患上呼吸道或胃腸道感染時改隔日口服激素治療為同劑量每日口服， 連用 d， 可降低復發(fā)率。7/21/202231第31頁，共41頁。（三）FRNS SDNS 的治療激素的使用：（）拖尾療法：同非頻復發(fā)重新誘導緩解后潑尼松每 周減量 0. mg kg，給予能維持緩解的最小有效激素（ mg kg），隔日口服；連用9-18月。（2）若隔日激素治療出現(xiàn)反復，可用能維持的最小有效激素量（0.5-0.25mg/kg），每日口服。（） 在感染時增加激素維持量：患

13、兒在鞏固維持階段患上呼吸道或胃腸道感染時改隔日口服激素治療為同劑量每日口服，連用d， 可降低復發(fā)率。 若未及時改隔日口服為每日口服，出現(xiàn)尿蛋白陽性，仍可改隔日激素為同劑量每日頓服，直到尿蛋白轉陰 周再減量。 如尿蛋白不轉陰， 重新開始誘導緩解或加用其他藥物治療。7/21/202232第32頁，共41頁。（） 糾正腎上腺皮質功能不全：腎上腺皮質功能減退患兒復發(fā)率明顯增高，對這部分患兒可靜滴促腎上腺皮質激素（ ACTH） 來預防復發(fā)。 對 SDNS 患兒可予ACTH U （ kg d）（ 總量不超過 U） 靜滴 d，然后激素減量，同時再用 次 ACTH 以防復發(fā)。 每次激素減量均按上述處理， 直至

14、停激素。 近年國內(nèi)報道的 ACTH 用法為： U （kg d）（ 最大劑量控制在 U 以下），靜滴 d 為 療程，每月 療程。 用 個療程后，激素每月減量 mg。 一般ACTH 用 個療程或激素減停后繼續(xù)用 ACTH 治療 個療程。7/21/202233第33頁，共41頁。免疫抑制劑治療：（） 環(huán)磷酰胺（ Cyclophosphamide ） 用法：口服療法： mg （ kg d），分 次，療程 周；靜脈沖擊療法： mg （kg d），每 周連用 d，總劑量168 mg kg 或 mg m ，每月 次，共 次。（） 環(huán)孢素 A（ Cyclosporine A ） 用法： mg （ kg d），

15、 每 小時口服 次， 維持血藥谷濃度 ng ml，療程 1 個月。7/21/202234第34頁，共41頁。（） 他克莫司用法：0.0 0.15mg（ kg d），每間隔 小時 次，維持血藥谷濃度 g L，療程 個月。（ ） 霉酚酸酯用法： mg （ kg d），每 小時口服 次，每次最大劑量不超過 g，療程 個月。（） 利妥昔布 用法： mg （ m 次），每周 次，用 次。對上述治療無反應、不良反應嚴重的 SDNS 患兒，可使用利妥昔布，其能有效地誘導緩解，減少復發(fā)次數(shù)，不良反應發(fā)生率低，與其他免疫抑制劑合用有更好的療效。（） 長春新堿用法： mg m ，每周 次，連用 周，然后 mg m

16、 ，每月 次，連用 個月。能誘導 的 SDNS 緩解，對部分使用環(huán)磷酰胺后仍頻復發(fā)的患兒可減少復發(fā)次數(shù)。7/21/202235第35頁，共41頁。（） 其他免疫抑制劑：咪唑立賓（ Mizoribine） 用法： mg （ kg d），分兩次口服，療程 個月。 近年研究表明，咪唑立賓能減少 SDNS 或 FRNS 患兒的尿蛋白， 減少激素用量， 提高緩解率。 硫唑嘌呤（ Azathioprine）：與單純激素治療和安慰劑治療相比，其治療在個月時的復發(fā)率無差別，現(xiàn)已不建議臨床應用。7/21/202236第36頁，共41頁。免疫調節(jié)劑： 左旋咪唑（ Levamisole） 用法： mg kg，隔日口服，療程 個月。7/21/202237第37頁，共41頁。四、中醫(yī)中藥治療雷公藤多甙7/21/202238第38頁，共41頁。預后NS預后的個體差異很大。決定預后的主要因素包括：1.病理類型一般說來，微小病變型腎病和輕度系膜增生性腎小球腎炎的預后好。微小病變型腎病部分患者可自發(fā)緩解，治療緩解率高，但緩解后易復發(fā)。早期膜性腎病仍有較高的治療緩解率，晚期雖難以達到治療緩解，但病情多數(shù)進展緩慢，發(fā)生腎衰竭較晚。系膜毛細血管性腎小球腎炎及重度系膜增生性腎小球腎炎療效不佳