臨床醫(yī)技科室參加PDCA競(jìng)賽教案點(diǎn)評(píng)

1、臨床醫(yī)技科室參加PDCA競(jìng)賽教案點(diǎn)評(píng) 醫(yī)療質(zhì)量管理工具：指為實(shí)現(xiàn)醫(yī)療質(zhì)量管理目標(biāo)和持續(xù)改進(jìn)所采用的措施、方法和手段，如全面質(zhì)量管理（TQC）、質(zhì)量環(huán)（PDCA循環(huán)）、品管圈（QCC）、疾病診斷相關(guān)組（DRGs）績效評(píng)價(jià)、單病種管理、臨床路徑管理等。 醫(yī)院根據(jù)三級(jí)醫(yī)院評(píng)審要求，春節(jié)前即發(fā)出通知進(jìn)行臨床醫(yī)技科室的PDCA競(jìng)賽活動(dòng) 但是全院仍有普一科、眼科等未能參與。參評(píng)的34個(gè)科室中有幾個(gè)科室交納的是品管圈的參賽課件。如 藥劑科、口腔科、神經(jīng)外科、腫瘤二科 PDCA循環(huán)模式作為科學(xué)的工作程序，最早由美國的統(tǒng)計(jì)學(xué)家休哈特提出，1950年由戴明博士在推行全面質(zhì)量管理工作中進(jìn)行廣泛的應(yīng)用，被稱為戴明環(huán)。

2、 應(yīng)用PDCA模式質(zhì)量管理中的選題 1.選題圍繞醫(yī)院質(zhì)量安全管理工作重點(diǎn)或者科室創(chuàng)建三級(jí)醫(yī)院的工作重點(diǎn)。 2.選題具有一定實(shí)踐性、創(chuàng)新性、推廣型。 3.題目研究內(nèi)容明確，題目擬定與案例內(nèi)容一致。 案件內(nèi)容要求；1.研究目的明確。2.研究具有的理論意義和實(shí)踐意義。3.能夠正確運(yùn)用至少2種以上醫(yī)院質(zhì)量管理工具。4.案例實(shí)施時(shí)間和流程清晰、明確。5.有明確的效果評(píng)價(jià)指標(biāo)，評(píng)價(jià)指標(biāo)確定合理、準(zhǔn)確。6.研究結(jié)果具有定性或定量的評(píng)價(jià)方法，結(jié)果真實(shí)可靠，對(duì)醫(yī)院的管理具有較大的推動(dòng)力，體現(xiàn)醫(yī)院質(zhì)量管理的內(nèi)涵。7.論點(diǎn)正確、觀點(diǎn)與材料統(tǒng)一，實(shí)事求是，無主觀臆測(cè)和言過其實(shí)。 一、F階段發(fā)現(xiàn)問題選擇有待改進(jìn)的問題高

3、風(fēng)險(xiǎn)、高頻率、易出問題確定全面質(zhì)量管理是解決該問題的最佳途徑定義問題的范疇 一、F階段發(fā)現(xiàn)問題 病因室：未說明肝癌早診早治與乙肝表抗陽性隨訪率的關(guān)系。雖然肝癌早診早治非常重要，但在本次PDCA中可更明確題目為：提高乙肝表抗陽性隨訪率更確切。消化科：發(fā)現(xiàn)問題是：結(jié)腸鏡檢查前腸道清潔率低，因美國達(dá)85%，而我院僅75%。故題目建議為：提高結(jié)腸鏡檢查前腸道清潔率。腫瘤三科、胸外科、麻醉科、ICU、呼吸內(nèi)科、影像科：第2、3張PPT多余，用不著細(xì)說PDCA概念。直接注明發(fā)現(xiàn)問題的F階段就可以。腫瘤一科：發(fā)現(xiàn)癌癥晚期患者疼痛緩解率低，生活質(zhì)量差，必須開展三階梯止痛治療，可以修改題目為提高癌癥患者的止痛緩

4、解率。 一、F階段-發(fā)現(xiàn)問題神內(nèi)一科：發(fā)現(xiàn)腦卒中致殘率高。題目為：提高腦卒中患者康復(fù)治療的滿意度，建議題目為降低腦卒中致殘率或提高腦卒中患者康復(fù)治療率。口腔科：發(fā)現(xiàn)問題是2016年11月1日至2017年2月15日，但注明第一天即召開會(huì)議投票（口腔科門診器械滅菌合格率低）出現(xiàn)問題的原因進(jìn)行投票。骨二科：發(fā)現(xiàn)問題是中國骨科關(guān)節(jié)大手術(shù)后DVT發(fā)生率情況，而非科室。耳鼻喉科：未發(fā)現(xiàn)問題，只是根據(jù)帶教計(jì)劃，實(shí)施、考試檢查、實(shí)際未認(rèn)識(shí)到PDCA真正意義。腎內(nèi)科：發(fā)現(xiàn)問題：僅注釋了導(dǎo)管感染的危害性。無目前問題所在，導(dǎo)管感染率是多少，目標(biāo)依據(jù)是什么？確立目標(biāo)為？影像科：未發(fā)現(xiàn)問題：危急值報(bào)告執(zhí)行率。PDCA的

5、內(nèi)容PDCA循環(huán)分為4個(gè)階段8個(gè)步驟P階段（計(jì)劃階段）：1、提出問題（ 如何提高“提高危急值報(bào)告執(zhí)行率”）。2、分析影響因素。3、找出主要因素（根本原因分析法）。4、采取措施，制定計(jì)劃。啟東市人民醫(yī)院影像科背景分析導(dǎo)管感染不僅嚴(yán)重增加患者醫(yī)療成本，更威脅著患者的生命導(dǎo)管感染導(dǎo)致住院率上升提升導(dǎo)管安全也是護(hù)理的重點(diǎn) 一、腎內(nèi)科、影像科無改進(jìn)小組項(xiàng)目。確定CQI(持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)）小組組長從醫(yī)院的不同層面恰當(dāng)?shù)剡x擇小組成員必要時(shí)確定以為協(xié)調(diào)員指導(dǎo)小組工作CQI小組成員達(dá)成一致的改進(jìn)目標(biāo)610人二、O成立CQI改進(jìn)小組 一、腫瘤三科：缺乏改進(jìn)小組具體名單，僅有組長、副組長名單2人。神經(jīng)內(nèi)二科：在O階段成

6、立改進(jìn)小組寫成F：提高急性腦梗死靜脈溶栓率。二、O成立改進(jìn)小組2、第2 階段成立小組 發(fā)現(xiàn)科室大小便送檢率連續(xù)6月偏低，不符合醫(yī)院要求規(guī)定，故成立改進(jìn)小組，組長：范圣濤，副組長：龔海建，組員：全體醫(yī)護(hù)人員。提高急性腦梗死靜脈溶栓率發(fā)病人4.5小時(shí)疑似率中患者結(jié)束醫(yī)囑 血RT 凝RT 血糖 腎功能 EL6 頭CT 開放V通路 發(fā)病 0-3h3-4.5h4.5-6h6-8hF:O: 組長 葛勝 組員 龐玲、黃海濤 秦敏儉、龔葛松等 記錄員 馮振宇C:腦梗死告知保守治療 會(huì)診取檢實(shí)施 一、 三、C現(xiàn)況調(diào)查 明確現(xiàn)行流程和規(guī)范；查找最新知識(shí)和有用的信息 畫出流程圖 識(shí)別該流程所涉及的人員、制度、方法、

7、 環(huán)境等信息 找出關(guān)鍵質(zhì)量特性 建立流程監(jiān)控指標(biāo)并收集數(shù)據(jù) 腎內(nèi)科、影像科：無現(xiàn)況調(diào)查 一、 三、C現(xiàn)況調(diào)查 任何流程上的改變，都要進(jìn)入 PDCA 循環(huán)，以評(píng)價(jià)改進(jìn)的效果，防止負(fù)效應(yīng)的出現(xiàn)。 一、 三、C現(xiàn)況調(diào)查腫瘤三科目標(biāo)設(shè)定；目標(biāo)值無依據(jù)：未做品管圈，哪來圈能力。神經(jīng)內(nèi)二科：C階段未注明現(xiàn)狀調(diào)查，就粘貼上腦卒中急救流程圖。 一、 四、U-問題的原因分析使用魚骨圖、排列圖、散點(diǎn)圖、控制圖等工具分析數(shù)據(jù)深入理解當(dāng)前存在問題與改進(jìn)目標(biāo)之間的差發(fā)掘原因、整理問題、找出重要的問題點(diǎn)最常用的是魚骨圖（因果圖），是日本的管理大師石川馨發(fā)明的，因此也稱石川圖。一張魚骨圖解決一個(gè)主要問題；幾個(gè)需要改善的問題

8、就要畫幾個(gè)魚骨圖 一、 四、U-問題的原因分析魚骨圖的類型A、整理問題型魚骨圖（各要素與特性值間不存在原因關(guān)系，而是結(jié)構(gòu)構(gòu)成關(guān)系）B、原因型魚骨圖（魚頭在右）C、對(duì)策型魚骨圖（魚頭在左，特性值通常以“如何提高/改善”來寫） 一、四、U-問題的原因分析制作步驟 分兩個(gè)步驟：1、分析問題原因/結(jié)構(gòu)。A、針對(duì)問題點(diǎn)，選擇層別方法（如人、機(jī)、料、法、環(huán)等）。 B、按頭腦風(fēng)暴分別對(duì)各層別類別找出所有可能原因（因素）。C、將找出的各要素進(jìn)行歸類、整理，明確其從屬關(guān)系。D、分析選取重要因素。E、檢查各要素的描述方法，確保語法簡(jiǎn)明、意思明確。 一、 四、U-問題的原因分析 分析要點(diǎn)：a、確定大要因（大骨）時(shí)，

9、現(xiàn)場(chǎng)作業(yè)一般從“人、機(jī)、料、法、環(huán)”著手，管理類問題一般從“人、事、時(shí)、地、物”層別，應(yīng)視具體情況決定；b、大要因必須用中性詞描述（不說明好壞），中、小要因必須使用價(jià)值判斷（如不良）；c、腦力激蕩時(shí)，應(yīng)盡可能多而全地找出所有可能原因，而不僅限于自己能完全掌控或正在執(zhí)行的內(nèi)容。對(duì)人的原因，宜從行動(dòng)而非思想態(tài)度面著手分析；d、中要因跟特性值、小要因跟中要因間有直接的原因-問題關(guān)系，小要因應(yīng)分析至可以直接下對(duì)策；e、如果某種原因可同時(shí)歸屬于兩種或兩種以上因素，請(qǐng)以關(guān)聯(lián)性最強(qiáng)者為準(zhǔn)（必要時(shí)考慮三現(xiàn)主義：即現(xiàn)時(shí)到現(xiàn)場(chǎng)看現(xiàn)物，通過相對(duì)條件的比較，找出相關(guān)性最強(qiáng)的要因歸類）；f、選取重要原因時(shí)，不要超過7項(xiàng)

10、，且應(yīng)標(biāo)識(shí)在最末端原因。 一、 四、U-問題的原因分析2、魚骨圖繪圖過程A、填寫魚頭（按什么不好的方式描述），畫出主骨；B、畫出大骨，填寫大要因；C、畫出中骨、小骨，填寫中小要因；D、用特殊符號(hào)標(biāo)識(shí)重要因素。要點(diǎn)：繪圖時(shí)，應(yīng)保證大骨與主骨成60度夾角，中骨與主骨平行。 一、 四、U-問題的原因分析使用步驟(1)查找要解決的問題；(2)把問題寫在魚骨的頭上；(3)召集同事共同討論問題出現(xiàn)的可能原因，盡可能多地找出問題；(4)把相同的問題分組，在魚骨上標(biāo)出；(5)根據(jù)不同問題征求大家的意見，總結(jié)出正確的原因；(6)拿出任何一個(gè)問題，研究為什么會(huì)產(chǎn)生這樣的問題。(7)針對(duì)問題的答案再問為什么？這樣至

11、少深入五個(gè)層次（連續(xù)問五個(gè)問題）；(8)當(dāng)深入到第五個(gè)層次后，認(rèn)為無法繼續(xù)進(jìn)行時(shí)，列出這些問題的原因，而后列出至少20個(gè)解決方法。 一、 四、U-問題的原因分析 魚骨圖原因分析病因室：小骨內(nèi)容混淆重復(fù)。消化科：魚頭未注明問題。建議問題為“腸鏡檢查前腸道準(zhǔn)備達(dá)標(biāo)率低”。藥劑科：魚骨圖：用純手工繪制的。魚頭問題：“為何I類切口手術(shù)預(yù)防用抗菌藥物合格率低”。題目為“降低I類切口抗菌藥物使用率”，那么問題是“I類切口抗菌藥物使用率高”。呼吸內(nèi)科：魚頭未標(biāo)注問題。四、U（問題的原因分析）1.魚骨圖分析解析 一、 四、U-問題的原因分析泌尿科：魚頭問題：臨床醫(yī)生帶教合格率低，但題目為：提高學(xué)生臨床帶教的優(yōu)

12、秀率，問題是“優(yōu)秀率”、“合格率”不一致。神經(jīng)內(nèi)三科：魚頭問題：因?yàn)樽≡翰“讣准?jí)率（95%）不達(dá)標(biāo)，應(yīng)寫“住院病案甲級(jí)率低”。功能科：魚頭問題為“未能及時(shí)匯報(bào)符合危急值定義的診斷”標(biāo)注問題不明確，應(yīng)為“超聲危急值報(bào)告率低”。介入科、影像科：魚頭問題：影響住院病人服務(wù)滿意度；魚頭問題：危急值報(bào)告執(zhí)行率；不確切。魚骨大小骨無箭頭。腎內(nèi)科：魚頭問題：感染，應(yīng)與題目所解決的問題對(duì)應(yīng)。 魚骨圖原因分析普外二科、病理科：魚骨的大骨未標(biāo)注箭頭。心內(nèi)科：魚骨標(biāo)注排列錯(cuò)序。麻醉科：魚頭未標(biāo)注問題，大小骨內(nèi)容混淆，大小骨箭頭方向標(biāo)注反過來（與習(xí)慣不同），小骨無箭頭。腦外科、產(chǎn)科：魚頭無問題標(biāo)注。機(jī)法料環(huán)保存方法不

13、當(dāng)取材不夠充分病人送檢中液體漏出對(duì)粘液及血液等處理有缺陷設(shè)備質(zhì)量不穩(wěn)定制度流程不完善醫(yī)師、技術(shù)員培訓(xùn)不夠人診斷醫(yī)師經(jīng)驗(yàn)不足技術(shù)員操作能力不一致2、分析準(zhǔn)確率低的原因（魚骨圖）P計(jì)劃準(zhǔn)確率低急診沒有心電圖室醫(yī)生家屬不熟悉辦理住院手續(xù)流程永久起搏器術(shù)后肩關(guān)節(jié)活動(dòng)障礙不理解手術(shù)的目的及意義疾病知識(shí)缺乏環(huán)節(jié)人員醫(yī)生 原因分析家屬辦理住院手續(xù)時(shí)間長 PCI手術(shù)D-T-B時(shí)間過長家屬家屬押金不夠手術(shù)人員集中時(shí)間過長應(yīng)急預(yù)案沒有細(xì)化急性心肌梗死流程不夠完善媒體誤導(dǎo)，社會(huì)輿論心內(nèi)科到達(dá)急診室會(huì)診時(shí)間長病房忙，路程遠(yuǎn)無法應(yīng)對(duì)突如急來的疾病術(shù)前交流時(shí)間過長家屬對(duì)醫(yī)院及醫(yī)生的不信任健康知識(shí)宣傳力度不夠疾病知識(shí)缺乏應(yīng)

14、急能力差PDCAPlan原因分析人鎮(zhèn)痛泵故障鎮(zhèn)痛方法單一鎮(zhèn)痛性價(jià)比認(rèn)識(shí)不足副作用 無監(jiān)管責(zé)任人溝通不到位處理不到位術(shù)后鎮(zhèn)痛制度藥物單一化執(zhí)行評(píng)估監(jiān)督獎(jiǎng)懲措施不到位藥物配伍禁忌機(jī)溝通缺耐心術(shù)后隨訪指導(dǎo)術(shù)前宣教不夠料法環(huán) 人產(chǎn)婦產(chǎn)程過長，抬頭壓迫尿道 環(huán)廁所臟亂、坐廁無產(chǎn)后評(píng)估規(guī)范魚骨圖分析缺少屏風(fēng)缺少便盆患者依從性差，排尿不暢未及時(shí)處理護(hù)士評(píng)估不及時(shí)，產(chǎn)后宣教效果未達(dá)到 走廊患者距離廁所遠(yuǎn) 法 物無產(chǎn)后護(hù)理規(guī)范患者其他醫(yī)生人力不足思想不重視家屬不配合皮膚污染程度重工作量大夜班疲勞責(zé)任心欠缺不按流程操作動(dòng)口不動(dòng)手大小便失禁傷口持續(xù)滲血液全身多處擦傷鼻飼、吸痰多急診、危重病人多只關(guān)注治療無陪夜間督查

15、不到位傷口處理不及時(shí)無清潔用具未組織學(xué)習(xí)流程醫(yī)護(hù)協(xié)調(diào)不好夜班依賴白班交接不清護(hù)士四、U-問題的原因分析1.魚骨圖分析未能及時(shí)匯報(bào)符合危急值定義的診斷 科室人員未形成良好的醫(yī)療安全意識(shí)，加上工作繁忙，造成漏報(bào)未建立健全的“超聲危急值”報(bào)告制度符合危急值的定義未和臨床科室達(dá)成一致，尚沒有形成統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)?？剖页蓡T未熟知危急值的定義部分臨床科室被通知人未及時(shí)通知主管醫(yī)師魚骨圖列出所有可能影響因素 環(huán)境機(jī)人排班不合理培訓(xùn)不夠缺乏監(jiān)督機(jī)制 住院費(fèi)用高領(lǐng)導(dǎo)管理能力患者素質(zhì)服務(wù)意識(shí) 責(zé)任心工作年限不良習(xí)慣溝通用語人員不足 影響住院病人服務(wù)滿意度嘈雜衛(wèi)生差床簾無或脫落病房設(shè)施差床單、被套供給不足健康教育資料不足

16、環(huán)境狹小 陪護(hù)人柜子數(shù)量不夠物微波爐經(jīng)常壞找原因護(hù)士認(rèn)知誤區(qū)措施落實(shí)不力認(rèn)為機(jī)械通氣患者發(fā)生相關(guān)感染屬于正常對(duì)預(yù)防措施不重視口腔護(hù)理頻次少手衛(wèi)生執(zhí)行不規(guī)范帶機(jī)時(shí)間長抵抗力低科內(nèi)質(zhì)量考核人員，在檢查過程，存在睜一眼閉一眼現(xiàn)象質(zhì)控監(jiān)管時(shí)間相對(duì)局限質(zhì)控人員監(jiān)管不力患者均屬危重病人呼吸機(jī)管路處理無菌操作不嚴(yán)抗菌藥物使用不合理營養(yǎng)支持不足原因分析環(huán)境不同的設(shè)備出現(xiàn)不同的危急值標(biāo)準(zhǔn)設(shè)備環(huán)境的溫度、濕度影響設(shè)備報(bào)告系統(tǒng)提示人員診斷醫(yī)師危急值認(rèn)識(shí)不足技術(shù)員對(duì)危急值認(rèn)識(shí)不充分材料醫(yī)學(xué)無止境放射科使用的材料統(tǒng)一方法危急值報(bào)告制度流程欠佳患者多次檢查結(jié)果的統(tǒng)一性醫(yī)師、技術(shù)員培訓(xùn)不到位危急值報(bào)告執(zhí)行率分析影響因素，找

17、出主要因素的方法顯像清晰度啟東市人民醫(yī)院影像科 柏拉圖一個(gè)事情的結(jié)果,他80%的問題所在主要是由于最重要的20%的原因造成的8020法則把握重點(diǎn)問題調(diào)查問題原因預(yù)計(jì)改善效果柱子的排列是從高到低的曲線代表的是累積百分比橫軸的項(xiàng)數(shù)：58項(xiàng)其它項(xiàng)占極少數(shù)的比例 柏拉圖消化科調(diào)查527例腸鏡前腸道準(zhǔn)備不佳未有調(diào)查結(jié)果顯示，但已形成柏拉圖。數(shù)據(jù)展示不足；腫瘤一科：柏拉圖100位晚期癌癥疼痛治療患者原因分析結(jié)果與柏拉圖顯示不一致，前后錯(cuò)位。 介入科：確定主因，無法看出什么是主因。2.驗(yàn)證原因我們于2016年6-8月隨機(jī)選取了100位晚期疼痛患者的治療情況進(jìn)行分析，有46位的疼痛治療存在不滿意，原原因分析見

18、左表。 3.運(yùn)用柏拉圖對(duì)現(xiàn)狀進(jìn)行分析確定主因個(gè)別醫(yī)生護(hù)士服務(wù)意識(shí)不強(qiáng)，責(zé)任心不夠。主動(dòng)服務(wù)意識(shí)不夠。個(gè)別醫(yī)生護(hù)士工作經(jīng)驗(yàn)與溝通能力不足。健康教育指導(dǎo)不到位。護(hù)士靜脈穿刺技術(shù)不強(qiáng)?？剖夜芾聿坏轿弧?五、S-整改措施 1.運(yùn)用頭腦風(fēng)暴法選擇所有可能的改進(jìn)的方案 2、分析后確定最佳改進(jìn)方案 三個(gè)維度：能夠達(dá)到目標(biāo)、花費(fèi)少、可操作 與醫(yī)院宗旨相一致 3、一些措施可能需要獲得批準(zhǔn)后才能執(zhí)行 五、S-整改措施兒科：減少兒科門診病人就診等待時(shí)間。多長時(shí)間為目標(biāo)，以前多長，現(xiàn)在多長，無明確量化比較。腎內(nèi)科：無目標(biāo)設(shè)定。介入科：確定目標(biāo)：確定護(hù)理工作滿意度。前面講的是醫(yī)護(hù)全體。 六、P-計(jì)劃階段 制定行動(dòng)計(jì)劃和資料收集與分析計(jì)劃明確：WHY為什么要檢查 WHO 由誰來負(fù)責(zé)、協(xié)助