攝食-吞咽功能障礙的康復(fù)護(hù)理課件

1、腦卒中患者吞咽障礙的康復(fù) 攝食- 吞咽障礙是由于意識、認(rèn)知、情感等因素導(dǎo)致的進(jìn)食欲望的減低或消失或由于下頜、雙唇、舌、軟腭、咽喉、食道括約肌、食道等吞咽活動的器官結(jié)構(gòu)異常，或神經(jīng)肌肉功能障礙，使食物從口運(yùn)送至胃的過程出現(xiàn)問題。腦卒中患者常見的臨床癥狀發(fā)病初期25%-40%患者會有不同程度的吞咽障礙表現(xiàn)為進(jìn)食、飲水困難、嗆咳、誤吸、呼吸道梗阻窒息造成營養(yǎng)不良、脫水、吸入性肺炎、窒息、心理障礙留置胃管進(jìn)行鼻飼 病人心理壓力大生活無法自理難以完全滿足營養(yǎng)的需求無法從進(jìn)食得到快樂鼻咽食道粘膜易損、感染怎樣才能盡早恢復(fù)患者的吞咽功能 盡快拔出胃管是腦卒中后吞咽障礙康復(fù)的關(guān)鍵是患者整體康復(fù)的基礎(chǔ)和前提必須

2、做到 及早對吞咽障礙進(jìn)行評估 及時進(jìn)行吞咽訓(xùn)練細(xì)心進(jìn)行吞咽功能康復(fù)護(hù)理達(dá)到 盡快恢復(fù)正常吞咽功能早日實(shí)現(xiàn)自我攝食有效防止或減少并發(fā)癥的發(fā)生提高患者的生存能力和生活質(zhì)量 攝食-吞咽功能的發(fā)生機(jī)制 攝食-吞咽過程指從認(rèn)知開始，食物經(jīng)、口、咽部、食管到胃部的全過程。 美國學(xué)者（1983）把這一過程以食塊的位置分為先行期（認(rèn)知期）、準(zhǔn)備期、口腔期、咽部期、食管期5個階段。如下圖所示： 先行期（認(rèn)知期） 口腔準(zhǔn)備期攝食-吞咽的五個期 口腔期（第一相） 咽部期（第二相） 食管期（第三相） 既認(rèn)識所攝取食物的硬度、一口量、溫度、味道、氣味，決定進(jìn)食速度與食量，同時預(yù)測口腔內(nèi)處理方法，直接入口前的階段。認(rèn)知期

3、 腦干網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)系統(tǒng)-輕度意識障礙,注意力低下.丘腦下部、邊緣系統(tǒng)-厭食,神經(jīng)性食欲不振.枕葉、頂葉-左半側(cè)空間忽略-左側(cè)進(jìn)食殘留額葉-觀念失用、感情失禁、吞咽猶豫認(rèn)知期的問題如下神經(jīng)支配認(rèn)知期： 意識狀況-大腦皮質(zhì)、腦干網(wǎng)狀結(jié) 構(gòu)、丘腦 空腹感下丘腦 食欲感下丘腦口腔準(zhǔn)備期攝入食物至完成咀嚼的過程。具體動作包括：充分張口，攝入食物；閉唇，食物保持在口腔內(nèi)，同時，舌根與軟腭相接，避免食物進(jìn)入咽部；感知食物的性質(zhì)，溫度等；如是固體食物，通過咀嚼運(yùn)動及與之協(xié)調(diào)的舌、頰運(yùn)動將食物研磨、與唾液混合、移動等，形成食團(tuán)。口腔期（自發(fā)性的吞咽階段）食團(tuán)運(yùn)送至咽的階段。舌把食團(tuán)向咽部開始運(yùn)送的一刻為口腔期的開始

4、；此時，舌尖向上方運(yùn)動，舌與硬腭的接觸面擴(kuò)大至后方，把食團(tuán)擠壓向后送；同時，軟腭開始提升，舌后部下降，舌根稍前移，食團(tuán)被擠壓開始進(jìn)入咽部；軟腭隨之上升，與向內(nèi)前方突出的咽后壁相接，關(guān)閉鼻咽與口咽的間隙，形成鼻咽腔閉鎖?？谇粶?zhǔn)備期與口腔期的問題口水過多或不足 口腔覺功能低下或不足雙唇或面頰肌肉無力，食物溢出或殘留一側(cè)頰部下頜開合運(yùn)動困難，咬合反射過強(qiáng)咀嚼肌無力舌肌無力或局部舌肌僵硬引起肌肉協(xié)調(diào)不佳神經(jīng)支配三叉神經(jīng)面神經(jīng)舍下神經(jīng)咽期（ 非自發(fā)性的吞咽階段）食團(tuán)通過吞咽反射由咽部向食管運(yùn)送的階段。吞咽動作是一種反射活動，此期必須有完好的喉保護(hù)機(jī)制，以防止食團(tuán)進(jìn)入呼吸道。正常的吞咽活動包括：軟腭上抬與

5、后縮：使腭咽完全閉鎖，阻止食物進(jìn)入鼻腔；舌骨和喉部上抬及前移：上抬可關(guān)閉呼吸道入口，前移可打開食管上括約??；喉部閉合：閉合的產(chǎn)生由下到上，咽期（非自發(fā)性的吞咽階段）始于聲帶，繼而延伸至喉前庭，可將漏入喉部內(nèi)的食物由喉前庭推至咽，預(yù)防誤吸發(fā)生；舌根下降和后縮：與前突的咽后壁接觸，關(guān)閉口咽腔，防止食物反流進(jìn)入口中；咽縮肌規(guī)律地由上至下收縮，推動食團(tuán)向下運(yùn)動；會厭反轉(zhuǎn)，覆蓋喉前庭，保護(hù)呼吸道；環(huán)咽肌開放，使食團(tuán)進(jìn)入食管。咽期問題吞咽反射遲緩或無吞咽反射聲門無力緊閉或喉頭無力向前上方提起氣道保護(hù)機(jī)制不完全，嗆咳，誤吸環(huán)咽肌功能失常呼吸與吞咽功能失調(diào)神經(jīng)支配舌咽神經(jīng)迷走神經(jīng)副神經(jīng)食管期食團(tuán)通過食管進(jìn)入胃

6、的過程。食管產(chǎn)生順序蠕動波推動食團(tuán)通過食管，食管下端的括約肌隨之開放，食團(tuán)進(jìn)入胃食道期的問題食道狹窄或硬化食物逆流神經(jīng)支配迷走神經(jīng)交感神經(jīng)吞咽反射時的三個條件喉頭上舉氣道關(guān)閉食道開放 吞咽與呼吸的關(guān)系 二者均與延髓中樞有密切關(guān)系吞咽時在吸氣的終末相或吸氣的初期 相 完成吞咽的瞬間呼吸停止吞咽完成后為呼 氣相誤咽的四種方式吞咽反射前誤咽吞咽反射時誤咽吞咽反射后誤咽混合性誤咽攝食-吞咽障礙的評定攝食前的評定 首先檢查基礎(chǔ)疾病、全身狀態(tài)、意識水平、高級腦功能、攝食-吞咽功能基礎(chǔ)疾病的把握及發(fā)生經(jīng)過;全身狀況;注意有無發(fā)燒、脫水,有無低營養(yǎng)、呼吸狀態(tài)、體力、疾病穩(wěn)定性等方面的問題,確認(rèn)患者是否屬于適合

7、攝食狀態(tài).飲水測試 讓患者坐位狀態(tài)下,飲30mL常溫水,觀察全部飲完的狀況及時間.能一次飲完,無嗆咳、停頓(5秒以內(nèi))分兩次飲完,但無嗆咳、停頓能一次飲完,但有嗆咳盡管分兩次飲完,但有嗆咳有嗆咳,全部飲完有困難反復(fù)唾液吞咽測試(RSST)(RSST)是一邊觸摸喉頭隆起,一邊反復(fù)空吞咽三次,觀察吞咽運(yùn)動時喉頭上提情況。 頸部聽診法在聽診前盡可能讓患者咳出口腔內(nèi)或咽喉內(nèi)的唾液或痰。（必要時用吸引器）根據(jù)患者的吞咽能力，吞咽15mL的水。把聽診器放于頸部，聽取吞咽音。吞咽后，讓患者呼氣，聽取呼氣音。 輔助性檢查法VE評定法VF電視瑩光鏡檢查評定法 康復(fù)治療吞咽障礙的治療必須對治療目標(biāo)給予估計，即是機(jī)

8、能水平的恢復(fù)還是能力水平的恢復(fù)。一般說初發(fā)腦血管病出現(xiàn)的吞咽障礙，85%以上經(jīng)過治療能得到恢復(fù)，而多次反復(fù)發(fā)作的腦血管病的吞咽障礙僅能改善吞咽能力，11%以上最終以鼻飼維持營養(yǎng)。吞咽障礙治療的順序 有進(jìn)食困難時，應(yīng)即行間歇口腔食道經(jīng)管營養(yǎng)法（OE法）。這既是一種進(jìn)食的代償手段，又是一種治療能力的方法。由于自己有吞咽管子的動作，具有改善機(jī)能障礙的作用。鼻飼不宜長期使用，因?yàn)楣茏娱L期存在于咽喉部，可引起咽反射減弱，反而對吞咽既能改善起不利影響。 攝食吞咽障礙的治療康復(fù)訓(xùn)練： 1.基礎(chǔ)訓(xùn)練（間接訓(xùn)練） 2.進(jìn)食訓(xùn)練（直接訓(xùn)練）外科手術(shù)治療： 1.吞咽機(jī)能改善手術(shù) 2.誤咽防止手術(shù)藥物治療：目前不明？

9、 一 基礎(chǔ)訓(xùn)練基礎(chǔ)訓(xùn)練從預(yù)防廢用性功能低下、改善攝食吞咽相關(guān)器官的運(yùn)動及協(xié)調(diào)動作入手，為經(jīng)口腔攝取做必要的功能性準(zhǔn)備，由于其訓(xùn)練安全，輕、重度攝食吞咽障礙的患者均可進(jìn)行。1 下頜及面部、口輪匝肌運(yùn)動功能訓(xùn)練囑咐患者做咀嚼的動作，主動或被動的下頜的張開閉合動作，也可同時進(jìn)行發(fā)音訓(xùn)練（ba da ka)口周顏面部肌肉的按摩微笑、鼓頰動作的練習(xí)2 咽部冷刺激與空吞咽用冷凍的棉棒蘸取少量水輕輕刺激軟腭、舌根、咽后壁囑咐其進(jìn)行空咽動作寒冷刺激可以強(qiáng)化吞咽反射，反復(fù)訓(xùn)練可使之易于誘發(fā)而且吞咽有力3 屏氣-發(fā)聲訓(xùn)練患者端坐在椅子上，雙手支撐桌面做擠壓動作，屏氣，此時胸廓固定，聲門緊閉，然后突然松手，聲門打開

10、呼氣發(fā)聲，此運(yùn)動不僅可以訓(xùn)練聲門閉鎖功能，強(qiáng)化軟腭的肌力而且有助于除去殘留在咽部的食物4 發(fā)音訓(xùn)練囑咐患者發(fā)a音，盡可能延長短促而強(qiáng)烈a音a u y 三個音節(jié)交換盡可能延長，注意中間氣流不中斷5 喉抬舉訓(xùn)練囑患者將自己的手指放于甲狀軟骨上，感覺甲狀軟骨的向上運(yùn)動反復(fù)多次的訓(xùn)練可對照鏡子練習(xí)6 增強(qiáng)舌肌運(yùn)動訓(xùn)練主動的進(jìn)行伸縮、左右舔嘴角、上下舔嘴唇及彈舌的運(yùn)動被動的訓(xùn)練，借助吸舌器完成舌肌的基礎(chǔ)運(yùn)動借助壓舌板完成上述動作的抗阻運(yùn)動，增強(qiáng)舌肌的力量二 進(jìn)食訓(xùn)練經(jīng)過基礎(chǔ)訓(xùn)練以后，開始攝食訓(xùn)練，首先應(yīng)注意選擇適于患者進(jìn)食的體位、食物形態(tài)及進(jìn)食的一口量，逐漸增加訓(xùn)練難度，攝食訓(xùn)練后認(rèn)真清潔口腔。1 體位

11、由于口腔期及咽期同時存在功能障礙的患者較多，因此開始訓(xùn)練時應(yīng)選擇既有代償作用且又安全的體位。一般讓患者開始取軀干30仰臥位，頭部前傾，此時進(jìn)行訓(xùn)練，食物不易從口中漏出、有利于食塊向舌根運(yùn)送，還可以減少向鼻腔逆流及誤咽的危險。頸部前屈也是預(yù)防誤咽的一種方法。因?yàn)檠雠P時頸部易呈后屈位，使與吞咽活動有關(guān)的頸椎前部肌肉緊張、喉頭舉上困難，從而容易發(fā)生誤咽。但是，適于患者的體位并非完全一致，實(shí)際操作中應(yīng)該因人而異，予以調(diào)整。2-1食物的形態(tài)食物的形態(tài)應(yīng)根據(jù)攝食吞咽障礙的程度。對昏睡、嗜睡吞咽能力中度以下者，給予易于吞咽的流質(zhì)飲食，由營養(yǎng)師將主食中配以鮮牛奶、蔬菜汁和果汁等，隨著吞咽功能的改善及體能的恢復(fù)

12、，將食物做成凍狀、粥狀，其特征密度均勻，宜粘而不易松散，通過咽及食道時易變形，顏色鮮、香味濃、味道美，利于食用及消化2-2進(jìn)食物的分配和方法根據(jù)不同的需要量，每日恰當(dāng)?shù)姆峙?，以早餐吃好，中餐吃飽，晚餐吃少的原則。對昏睡及嗜睡患者，應(yīng)邊進(jìn)食邊鼓勵，給予一定的刺激，能保持在清醒狀態(tài)下進(jìn)食。對有精神癥狀的患者，護(hù)士要掌握其平日進(jìn)食量，患者常捂著嘴不吃，要耐心的開導(dǎo)和啟發(fā)，設(shè)法把預(yù)定量協(xié)助全部攝入。有的患者進(jìn)食時不張嘴，這時要從牙縫中倒入一匙水，刺激其張口，一旦開始，就要一口接一口的給予，中間不能間斷，間斷了患者又不張口。對舌肌運(yùn)動麻痹致攪拌失靈，不能將食物向咽部推動，但吞咽反射仍保留，可將食團(tuán)送至患

13、者舌根部，隨之用匙輕壓舌部一下，引起吞咽反射將食物咽下。 3 選擇適宜餐具薄、淺且小勺柄較長不粘食物的匙子為宜。4 一口量即最適于吞咽的每次攝食入口量，正常人約為20ml。對患者進(jìn)行進(jìn)食訓(xùn)練時，如果一口量過多，或會從口中漏出或引起咽部殘留導(dǎo)致誤咽；過少，則會因刺激強(qiáng)度不夠，難以誘發(fā)吞咽反射。一般先以少量試之（34ml），然后酌情增加。5 定速指導(dǎo)患者以合適的速度進(jìn)行攝食、咀嚼和吞咽建議進(jìn)食一餐在三十分鐘之內(nèi)完成較好，根據(jù)情況可適當(dāng)延長6 吞咽的意識化訓(xùn)練囑其多做空咽的動作咽口水多做咀嚼動作多次下咽食物7 咽部殘留食物去除法空吞咽與交互吞咽側(cè)方吞咽點(diǎn)頭樣吞咽用力吞咽低頭吞咽（1） 空吞咽與交互吞

14、咽當(dāng)咽部已有食物殘留，如繼續(xù)進(jìn)食，則殘留積累增多，容易引起誤咽。因此，每次進(jìn)食吞咽后，應(yīng)反復(fù)作幾次空吞咽，使食塊全部咽下，然后再進(jìn)食。亦可每次進(jìn)食吞咽后飲極少量的水（12ml），這樣既有利于刺激誘發(fā)吞咽反射，又有達(dá)到除去咽部殘留食物的目的，稱為“交互吞咽”。（2） 側(cè)方吞咽咽部兩側(cè)的“梨狀隱窩”是最容易殘留食物的地方，讓患者分別左、右轉(zhuǎn)，作側(cè)方吞咽，可除去隱窩部的殘留食物（3 ）點(diǎn)頭樣吞咽會厭谷是另一處容易殘留食物的部位。當(dāng)頸部后屈，會厭谷變得狹小，殘留食物可被擠出，繼之，頸部盡量前屈，形似點(diǎn)頭，同時作空吞咽動作，便可去除殘留食物（4 ）用力吞咽舌用力向后移動，幫助食物推進(jìn)并通過咽喉，以增大口腔吞咽壓，減少食物的殘留（5 ）低頭吞咽盡量做頸部前屈的姿勢，對于咽期吞咽障礙的老年患者是較好的選擇，擴(kuò)大會厭谷的空間，并使會厭向后移位，以避免食物溢漏入喉前庭，更有利于保護(hù)氣道，還能收窄氣管入口，并可使咽后壁后移，食物盡量離開氣管入口處腦卒中急性期開始進(jìn)食的條件意識水平較好，能主動配合沒有重度的心肺合并癥及消化器官合并癥，全身狀況較穩(wěn)定