急診與災(zāi)難醫(yī)學(xué)第二版配套課件 14 多器官功能障礙綜合征

1、急診與災(zāi)難(zinn)醫(yī)學(xué)共五十一頁第十四章 多器官(qgun)功能障礙綜合征 周榮斌 共五十一頁第一節(jié) 全身炎癥(ynzhng)反應(yīng)綜合征 第十四章 多器官(qgun)功能障礙綜合征 共五十一頁主要(zhyo)教學(xué)內(nèi)容 概 述 1 病理生理機制 2 臨床特點及診斷 3 治 療 4共五十一頁1. 概 念 全身炎癥(ynzhng) 反應(yīng)綜合征 嚴重(ynzhng)膿毒癥 全身炎癥反應(yīng)綜合征（systemic inflammatory response sydrome, SIRS）指機體對致病因子防御性的應(yīng)激反應(yīng)過度，最終轉(zhuǎn)變?yōu)槿硌装Y損傷病理過程的臨床綜合征。 共五十一頁 感染因素 細 菌 病

2、毒 真 菌 寄生蟲病 因 非感染因素 休 克 創(chuàng)傷、燒傷 DIC 胰腺炎 再灌注損傷 免疫介導(dǎo)器官損傷 外源性炎癥介質(zhì) 2. 病 因 共五十一頁SIRS、感染(gnrn)與膿毒癥關(guān)系 共五十一頁二、病理(bngl)生理機制 共五十一頁SIRS發(fā)病(f bng)機制 免疫(miny)功能 失 調(diào) 炎癥細胞 激 活 炎癥介質(zhì) 釋 放 病理生理 效 應(yīng) 共五十一頁炎癥介質(zhì)(jizh)釋放 共五十一頁SIRS的發(fā)展(fzhn)階段 嚴重全身(qun shn)反應(yīng)期 全身炎癥反應(yīng)始動期 局 部 反 應(yīng) 期 過度免疫抑制期 免疫功能紊亂期 SIRS共五十一頁三、臨床(ln chun)特點及診斷 共五十一頁

3、SIRS不是單獨的疾病，是在原發(fā)病基礎(chǔ)上全身應(yīng)激反應(yīng)過度的臨床狀態(tài)在有原發(fā)病的基礎(chǔ)上引發(fā)(yn f)全身炎癥反應(yīng)，符合以下2項或2項以上可診斷SIRS共五十一頁1T 38 或 36 2 20 次/分 PaCO232mmHg 3H R 90次/分 4WBC 12109/L 4109/L或 未成熟粒細胞 0.10 SIRS 診斷(zhndun)標準 共五十一頁四、治 療 1.去除(q ch)誘因 2.病因(bngyn)治療 3.清除拮抗炎癥介質(zhì)和免疫調(diào)理 4.對癥支持 5.中醫(yī)中藥 共五十一頁1去除誘因 徹底清創(chuàng)、清除感染灶和壞死組織；有胃腸道脹氣的患者，應(yīng)及時胃腸減壓；休克早期(zoq)充分液體

4、復(fù)蘇；改善組織缺氧2病因治療 對感染合理應(yīng)用抗生素，針對非感染因素所致原發(fā)病進行積極治療共五十一頁3清除拮抗炎癥介質(zhì)和免疫調(diào)理 拮抗內(nèi)毒素制劑、抗TNF-抗體(kngt)、IL-1受體拮抗劑、PAF拮抗劑、胸腺肽等4對癥支持 控制體溫；合理使用血管活性藥物；加強營養(yǎng)支持；維持水、電解質(zhì)、酸堿平衡和內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定5中醫(yī)中藥 清熱解毒、活血化瘀、扶正養(yǎng)陰共五十一頁第二節(jié) 多器官(qgun)功能障礙綜合征 第十四章 多器官(qgun)功能障礙綜合征 共五十一頁主要(zhyo)教學(xué)內(nèi)容 概 述 1 臨床表現(xiàn) 2 診斷標準 3 急診處理 4共五十一頁1. 概 念 多器官功能障礙綜合征（multiple or

5、gan dysfunction syndrome，MODS）是指在多種急性(jxng)致病因素所致機體原發(fā)病變的基礎(chǔ)上，相繼引發(fā)2個或2個以上器官同時或序貫出現(xiàn)的可逆性功能障礙，其惡化的結(jié)局是多器官功能衰竭（multiple organ failure，MOF）共五十一頁 1 發(fā)病前器官功能基本正常，或器官功能受損但處于相對穩(wěn)定的生理狀態(tài) 2 衰竭的器官往往不是原發(fā)致病因素直接損害的器官，而發(fā)生在原發(fā)損害的遠隔器官 3 從初次打擊到器官功能障礙有一定間隔時間，常超過24小時，多者為數(shù)日 MODS區(qū)別其他疾病(jbng)致功能衰竭特點共五十一頁 4 器官功能障礙的發(fā)生呈序貫特點 5 病理變化缺乏

6、特異性，器官病理損傷和功能障礙程度不相一致 6 病情發(fā)展迅速，一般抗感染、器官功能支持或?qū)ΠY治療效果差，死亡率高 共五十一頁 7 單個急性致病因素引發(fā)(yn f)的MODS過程，器官功能障礙和病理損害都是可逆的 8 發(fā)生功能障礙的器官病理上缺乏病理特異性 9 休克、感染、創(chuàng)傷、急性腦功能障礙等是其常見誘因 共五十一頁1器官功能障礙所致的相鄰器官并發(fā)癥 2多種病因作用所致多個器官功能障礙的簡單相加 3如惡性腫瘤、系統(tǒng)性紅斑狼瘡等全身性疾病終末期多器官功能受累 MODS需排除(pich)的情況 共五十一頁2. 病 因 嚴重(ynzhng)感染 休 克 心肺(xn fi)復(fù)蘇后 嚴重創(chuàng)傷 大手術(shù) 共

7、五十一頁 嚴重(ynzhng)燒（燙、凍）傷 擠壓(j y)綜合征 重癥胰腺炎 急性藥物或毒物中毒等 共五十一頁誘發(fā)MODS主要(zhyo)高危因素復(fù)蘇不充分或延遲復(fù)蘇 持續(xù)存在感染病灶 持續(xù)存在炎癥病灶 基礎(chǔ)臟器功能失常 年齡55歲 嗜酒 大量反復(fù)輸血 創(chuàng)傷嚴重評分 25分 長期禁食 高危(o wi)因素 營養(yǎng)不良 腸道缺血性損傷 外科手術(shù)意外事故 糖尿病 糖皮質(zhì)激素過量 惡性腫瘤 使用抑制胃酸藥物 高血糖、高血納 高乳酸血癥共五十一頁3. 發(fā)病(f bng)機制 二次打擊或雙相預(yù)激 組織缺血再灌注損傷 基因調(diào)控 細菌毒素 炎癥反應(yīng)失控 腸道屏障功能破壞 MODS共五十一頁第一次打擊(dj)

8、休克、創(chuàng)傷、感染、燒傷 嚴重(ynzhng)的SIRS SIRS MODS 第二次打擊休克、感染、缺氧 康 復(fù) SIRS 康 復(fù) MODS 多器官功能障礙綜合征的二次打擊學(xué)說共五十一頁 組織(zzh)器官低灌注 組織(zzh)缺氧 無氧代謝 血流再分布 酸中毒 再灌注損傷 細胞功能障礙 炎癥反應(yīng)/全身性感染 MODS 缺血再灌注導(dǎo)致的MODS共五十一頁4. 預(yù) 后 MODS病情危重，可發(fā)展為不可逆的MOF，尚無有效特異的治療方法，預(yù)后差病死率：隨著功能衰竭器官數(shù)量的增加而上升(shngshng)，總病死率約40%左右，2個器官功能衰竭為52%65，3個者達84； 4個者幾乎100%MODS評分

9、：912分死亡率為25%；1316分為50%；1720分為75%；20分幾乎為100%共五十一頁 臨床表現(xiàn) 分 期 分類分型 臨床監(jiān)測 二、臨床表現(xiàn)共五十一頁 1. 臨 床 特 征 有一定的時間(shjin)間隔 多是受損器官(qgun)的遠隔器官(qgun) 循環(huán)系統(tǒng)處于高排低阻狀態(tài) 持續(xù)性高代謝狀態(tài) 氧利用障礙,氧供需矛盾突出 臨床特征 共五十一頁MODS臨床(ln chun)分期及臨床(ln chun)表現(xiàn) 臨床表現(xiàn) 1 期2 期3 期4 期一般情況正?；蜉p度煩躁急性病態(tài)，煩躁一般情況差瀕死感循環(huán)系統(tǒng)需補充容量容量依賴性高動力學(xué)休克，CO，水腫依賴血管活性藥物維持血壓，水腫，SVO2呼吸

10、系統(tǒng)輕度呼堿呼吸急促，呼堿，低氧血癥ARDS，嚴重低氧血癥呼酸，氣壓傷，高碳酸血癥腎臟少尿，利尿劑有效肌酐清除率輕度氮質(zhì)血癥氮質(zhì)血癥，有血液透析指征少尿，透析時循環(huán)不穩(wěn)定胃腸道胃腸道脹氣不能耐受食物應(yīng)激性潰瘍，腸梗阻腹瀉、缺血性腸炎肝臟正常或輕度膽汁淤積高膽紅素血癥，PT延長臨床黃疸轉(zhuǎn)氨酶，重度黃疸代謝高血糖，胰島素需求高分解代謝代酸，血糖升高骨骼肌萎縮，乳酸酸中毒中樞神經(jīng)系統(tǒng)意識模糊嗜睡昏迷昏迷血液系統(tǒng)正?；蜉p度異常血小板，白細胞增多或減少凝血功能異常不能糾正的凝血功能障礙共五十一頁2.分 類 原發(fā)性 嚴重創(chuàng)傷、大量多次輸血等明確的生理打擊直接作用的結(jié)果 繼發(fā)性 并非損傷的直接后果，而是機體

11、異常反應(yīng)的結(jié)果 MODS 分 類共五十一頁MODS 分型 單相(dn xin)速發(fā)型 雙相遲發(fā)型(f xn) 反復(fù)型 1感染等誘因下，先發(fā)生單一器官功能障礙，繼之在短時間內(nèi)序貫發(fā)生多個器官功能障礙 3在雙相遲發(fā)型的基礎(chǔ)上，反復(fù)多次發(fā)生MODS 2在單相速發(fā)型基礎(chǔ)上，經(jīng)一個短暫的病情恢復(fù)和相對穩(wěn)定期，短時間內(nèi)再次序貫發(fā)生多個器官功能障礙 共五十一頁3. 臨床(ln chun)監(jiān)測 MODS的臨床表現(xiàn)缺乏特異性，臨床觀察的重點就特別強調(diào)對各器官生理、生化指標監(jiān)測和影像學(xué)及其他特殊檢查(jinch)，以及時明確MODS的診斷并早期治療干預(yù)共五十一頁三、MODS的診斷(zhndun)共五十一頁具有嚴重

12、創(chuàng)傷、感染、休克等誘因(yuyn)；存在SIRS或膿毒癥臨床表現(xiàn)；發(fā)生2個或2個以上器官序貫功能障礙應(yīng)考慮MODS的診斷。 共五十一頁MODS評分標準 器官及系統(tǒng)01234呼吸系統(tǒng)(PaO2/FiO2)3002263001512257615075腎(血清肌酐mol/L)100101200201350351500500肝（血膽紅素mg/L）20216061120121240240心血管（PAR）10.010.115.015.120.020.130.030.0血液(血小板109)120811205180215020中樞神經(jīng)系統(tǒng)(Glasgow評分)1513141012796共五十一頁MOF診斷(z

13、hndun)標準 器官或系統(tǒng)診 斷 標 準循環(huán)系統(tǒng)收縮壓90mmHg，持續(xù)1h以上，或循環(huán)需要藥物支持維持穩(wěn)定呼吸系統(tǒng)急性起病，PaO2/FiO2200（已用或未用PEEP），X線胸片見雙肺浸潤，PCWP18mmHg，或無左房壓升高的證據(jù)腎臟血Cr 177mol/L伴有少尿或多尿，或需要血液透析肝臟血清總膽紅素34.2mol/L,血清轉(zhuǎn)氨酶在正常值上限的2倍以上或有肝性腦病胃腸道上消化道出血，24h出血量400ml，或不能耐受食物，或消化道壞死或穿孔血液系統(tǒng)血小板計數(shù)50109L或減少25，或出現(xiàn)DIC代謝不能為機體提供所需能量，糖耐量降低，需用胰島素；或出現(xiàn)骨骼肌萎縮、無力中樞神經(jīng)系統(tǒng)GSW

14、7分共五十一頁四、急診(jzhn)處理共五十一頁 控制原發(fā)病 器官功能支持 易受損器官保護 代謝支持和調(diào)理合理使用抗生素免疫調(diào)理治療 連續(xù)性腎臟替代 治療 中醫(yī)藥治療 MODS治療(zhlio) 共五十一頁1. 控制(kngzh)原發(fā)病 創(chuàng)傷患者采取徹底(chd)清創(chuàng)，預(yù)防感染 嚴重感染的患者，清除感染灶、壞死組織、燒傷焦痂等，應(yīng)用有效的抗生素 胃腸道脹氣的患者，要及時胃腸減壓和恢復(fù)胃腸道功能 休克患者應(yīng)快速和充分液體復(fù)蘇共五十一頁2.器官功能支持(zhch)提高氧供氧療機械(jxi)通氣 補充循環(huán)血容量 增加血紅蛋白濃度 紅細胞比容 共五十一頁Your Text Here2.器官功能支持(z

15、hch)降低氧耗控制(kngzh)驚厥 鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛 呼吸支持 降 溫 共五十一頁3.易受損器官(qgun)的保護及時充分糾正低血容量和應(yīng)用血管活性藥物，防治內(nèi)臟功能缺血休克患者可選擇去甲腎上腺素加多巴酚丁胺聯(lián)合應(yīng)用，在補足血容量之后可應(yīng)用袢利尿劑，可試用莨菪類藥物，或立即血液凈化治療(zhlio)預(yù)防應(yīng)激性潰瘍共五十一頁4.代謝(dixi)支持和調(diào)理增加能量供給，盡可能通過胃腸道攝入營養(yǎng)代謝支持既要考慮器官代謝的需求，又要避免因底物供給過多(u du)加重器官的負擔代謝調(diào)理是從降低代謝率促進蛋白質(zhì)合成的角度，應(yīng)用某些藥物干預(yù)代謝。常用藥物有環(huán)氧酶抑制劑吲哚美辛、重組生長激素和生長因子等共五十一頁5.合理使用抗生素6.免疫(miny)調(diào)理治療 7.連續(xù)性腎臟替代治療 8.中醫(yī)藥治療共五十一頁 謝 謝 共五十一頁內(nèi)容摘要急診與災(zāi)難醫(yī)學(xué)。SIRS不是單獨的疾病，是在原發(fā)病基礎(chǔ)上全身應(yīng)激反應(yīng)過度的臨床狀態(tài)。在有原發(fā)病的基礎(chǔ)上引發(fā)全身炎癥反應(yīng)，符合以下2項或2項以上可診斷