肺栓塞護(hù)理講課-(精)ppt醫(yī)學(xué)課件

1、 急性肺栓塞的預(yù)防及護(hù)理1【概述】肺栓塞（PE） 是以各種栓子阻塞肺動(dòng)脈系統(tǒng)為其發(fā)病原因的一組疾病或臨床綜合征得總稱。急性肺栓塞： 指發(fā)病時(shí)間較短，一般在14日以內(nèi)，新鮮血栓堵塞肺動(dòng)脈者。若發(fā)病時(shí)間超過14天，在3個(gè)月以內(nèi)者，為亞急性肺栓塞。 2【概述】其發(fā)病率僅次于冠心病及高血壓,死亡率居第三位,僅次于腫瘤及心肌梗死 3【病理生理】4【病因】血栓其他：由脂肪滴、空氣、羊水、新生物細(xì)胞（如腫瘤的瘤栓） 、寄生蟲蟲卵、吸毒等引起。極少數(shù)人因靜脈輸入的藥物顆粒和留置導(dǎo)管頭端堵塞肺動(dòng)脈引起。 5【病因】極少數(shù)人是因?yàn)檫z傳造成血液的高凝狀態(tài)而致血栓形成。如凝血因子突變、凝血酶原基因缺陷等。6【病因】約

2、有95%的肺栓塞 來自下肢深靜脈血栓。7【病因】深靜脈血栓形成的危險(xiǎn)因素主要有： 高齡、肥胖、長期臥床、制動(dòng)、手術(shù)、惡性腫瘤、 妊娠、分娩、部分 心臟疾病，各種原 因?qū)е碌难軆?nèi)皮 損傷等。89【病理生理】肺動(dòng)脈栓塞對循環(huán)功能的影響室間隔左移，左室充盈下降 右心室后負(fù)荷增加卵圓孔右向左單向開放 心內(nèi)血液由右向左分流 體循環(huán)低血壓 急性肺源性心臟病組織缺血缺氧10【病理生理】肺動(dòng)脈栓塞對肺循環(huán)血流動(dòng)力學(xué)的影響 栓子阻塞肺動(dòng)脈 機(jī)械、神經(jīng)反射和體液因素 肺血管阻力和肺動(dòng)脈壓增高 肺動(dòng)脈壓力增高和栓塞處血流沖擊血管 反射性肺動(dòng)脈收縮 不存在原有心臟病時(shí)肺血管被阻塞范圍 后果20%30% 一定程度的肺

3、動(dòng)脈高壓，30%40%時(shí)MPAP可達(dá)30mmHg 右心室平均壓可升高; 40%50%時(shí)MPAP可達(dá)到40mmHg 右心室充盈壓增加，心臟指數(shù)下降;50%70% 持續(xù)的嚴(yán)重的肺動(dòng)脈高壓;85% 出現(xiàn)所謂“斷流”現(xiàn)象可至猝死 11【病理生理】肺動(dòng)脈栓塞對肺及呼吸功能的影響反射性支氣管痙攣 通氣功能障礙 肺泡表面活性物質(zhì)減少 局部或彌漫性肺水腫和肺不張 肺泡死腔增加 通氣量（V）與肺血流量（Q）的比例 失調(diào) 肺血分流 進(jìn)一步加重低氧血癥 肺梗死 12【臨床癥狀】PE的嚴(yán)重程度取決于： 栓子性質(zhì) 栓子大小 栓子阻塞范圍 栓塞后釋放的液體因子 原心肺功能13【臨床癥狀】呼吸困難或氣促，占84%，是PE的

4、常見癥狀，其程度與栓塞面積有關(guān)。胸痛，占74%，大多數(shù)表現(xiàn)為胸膜炎性胸痛，少數(shù)為胸骨后心絞樣疼痛?？┭?，占30%，一般量較少，大咯血少見。 14【臨床癥狀】咳嗽，占53%，多為干咳或伴有少量白痰，繼發(fā)感染時(shí)可出現(xiàn)膿痰。暈厥，占13%可以是PE的首發(fā)癥狀。可伴有發(fā)熱，多為低熱，少數(shù)患者 有38以上的發(fā)熱。由繼發(fā)肺部 感染所致。15【診斷】臨床癥狀+體征輔助檢查 血漿D-二聚體：對急性PE診斷敏感性 高，特異性較低。對急性PE有較大的排除 診斷價(jià)值。 動(dòng)脈血?dú)夥治觯撼１憩F(xiàn)為低氧血癥、低碳 酸血癥、肺泡-動(dòng)脈血氧分壓差增加。 胸部X線：缺乏特異性。16【診斷】螺旋CT造影：能發(fā)現(xiàn)段以上肺動(dòng) 脈內(nèi)的栓

5、子，甚至能發(fā)現(xiàn)深靜脈血 栓，是PE的確診手段之一，但對 亞段PE診斷 價(jià)值有限。 17【診斷】 磁共振成像（MRI）：對段以上 肺動(dòng)脈內(nèi)的栓子診斷的特異性和敏 感性均較高，有識別新舊血栓的能 力，可為溶栓提供依據(jù)，且適用于 對碘造影劑過敏者。 18【診斷】肺動(dòng)脈造影：敏感性和特異性均較 高，但為有創(chuàng)性檢查，可發(fā)生嚴(yán)重 并發(fā)癥。超聲心電圖。心電圖。19尸檢報(bào)告血栓20【治療】PE的治療分為對癥治療和特異性治療。 1.對癥治療： 舒張支氣管、改善低氧血癥、止痛、抗休克、糾正心力衰竭。21【治療】2.特異性治療： 溶栓、抗凝、手術(shù)，以及預(yù)防再栓塞。溶栓治療： 主要適用于大面積PE者，伴休克和（或）血

6、流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定者。溶栓治療的最佳時(shí)間為14天內(nèi)。溶栓的并發(fā)癥為出血。22【溶栓治療】適應(yīng)癥： 目前溶栓治療主要用于2周內(nèi)的新鮮血栓栓塞。指征是確診肺栓塞,具體包括:大塊肺栓塞、肺栓塞伴休克、原有心肺疾病的次大塊肺栓塞引起的循環(huán)衰竭者1。23【溶栓治療】禁忌癥2絕對禁忌癥: 活動(dòng)性內(nèi)出血,近期的自發(fā)性顱內(nèi)出血相對禁忌癥: 大手術(shù)、分娩、器官活檢或不能壓迫的血管穿刺(10 d內(nèi)),10 d內(nèi)出現(xiàn)過胃腸道出血,15 d內(nèi)發(fā)生過嚴(yán)重外傷、2個(gè)月內(nèi)出現(xiàn)過缺血性中風(fēng)、控制不好的重度；高血壓(收縮壓180 mm Hg,舒張壓110 mm Hg)、近期心肺復(fù)蘇、出血性疾病、肝腎疾病、糖尿病出血性視網(wǎng)膜病等。2

7、4 【治療】抗凝治療： 防止血栓復(fù)發(fā)和血栓的再形成，是血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定患者的基本治療方法。常用藥物為普通肝素、低分子肝素、華法林。25溶栓成功后介入照片26【治療】手術(shù)治療： 可根據(jù)要求用介入的方法利用不同功能的導(dǎo)管將血栓粉碎。預(yù)防再栓塞： 減少或避免血栓形成，如糾正血液的高凝狀態(tài)，避免血管內(nèi)皮的損傷、減少血液的淤積等。27【一般護(hù)理】1.休息與活動(dòng)絕對臥床休息 PE急性期溶栓治療期2周內(nèi),肝素或低分子肝素抗凝治療710 d，以防止發(fā)生血栓脫落,引起危險(xiǎn)保護(hù)皮膚完整性,并增加舒適度合并下肢靜脈栓塞,可將患肢用軟枕抬高2030,膝關(guān)節(jié)屈曲15,禁止按摩患肢及對患肢行冷熱敷。28【一般護(hù)理】2周后,

8、若病情穩(wěn)定,可協(xié)助患者下床在床邊活動(dòng)。2、早期正確給氧 給予鼻導(dǎo)管或面罩吸氧,還應(yīng)根據(jù)缺氧程度、血?dú)夥治鼋Y(jié)果,及時(shí)調(diào)整給氧的流量、時(shí)間和方式。必要時(shí)行機(jī)械通氣。3、生命體征監(jiān)測 監(jiān)測呼吸頻率和節(jié)律;監(jiān)測體溫、血壓、血氧飽和度;還應(yīng)密切關(guān)注心電圖變化（竇性心動(dòng)過速最常見）29【一般護(hù)理】4、鎮(zhèn)靜止痛 肺栓塞患者多有胸痛表現(xiàn),且疼痛常劇烈。護(hù)士應(yīng)及時(shí)遵醫(yī)囑給予鎮(zhèn)靜止痛藥物,如杜冷丁、嗎啡等。但應(yīng)注意藥物副作用,尤其是呼吸抑制作用30【一般護(hù)理】5、加強(qiáng)對肺栓塞癥狀和體征的觀察肺栓塞的三聯(lián)征為:呼吸困難、胸痛及咯血評估肢體腫脹時(shí)測量位置的掌握。 一般采用皮尺測量雙下肢的周徑進(jìn)行對比,大腿的測量位置在

9、距髕骨上緣15 cm處,小腿的測量位置在距髕骨下緣10 cm處3。應(yīng)每日測量,做好標(biāo)記并記錄。一側(cè)大腿或小腿周徑較對側(cè)大于1 cm即有意義。31【溶栓治療的護(hù)理】 溶栓治療前護(hù)理措施 提供安靜舒適、利于搶救的病房。給予吸氧（36Lmin），嚴(yán)重缺氧患者，給予高流量吸氧（10Lmin），必要用機(jī)械通氣。心電監(jiān)護(hù)，密切監(jiān)測生命體征，氧飽和度，控制血壓在正常水平。32【溶栓治療的護(hù)理】 評估： 病史和近期用藥情況以及近12小時(shí)有無血尿，大便潛血；判斷患者有無溶栓禁忌證；12小時(shí)內(nèi)是否有動(dòng)、靜脈穿刺點(diǎn)；評估血常規(guī)、凝血時(shí)間、血小板計(jì)數(shù)等。 33【溶栓治療的護(hù)理】通路準(zhǔn)備： 留置2條靜脈通道： 一條為溶

10、栓專用通道， 一條為備用搶救用藥通道。 備好搶救藥品和各種搶救儀器。34【溶栓治療的護(hù)理】治療中護(hù)理措施：溶栓要需用輸液泵泵入，保證藥物勻速進(jìn)入體內(nèi)。血壓袖帶應(yīng)避開進(jìn)行，避免測血壓時(shí)影響溶栓藥物勻速進(jìn)入體內(nèi)。遵醫(yī)囑進(jìn)行血藥濃度的監(jiān)測等。35 【溶栓治療的護(hù)理】 用藥效果觀察 新鮮血栓被溶解,血管再通,并恢復(fù)肺供血是溶栓成功的一個(gè)重要標(biāo)志。 再灌注反應(yīng):患者表現(xiàn)頭昏、耳鳴及頭痛,此反應(yīng)輕微用藥后消失,無需特殊處理436【溶栓治療的護(hù)理】溶栓并發(fā)癥的觀察和預(yù)防出血溶栓治療最常見的并發(fā)癥是出血,其發(fā)生率為5%7%,致死性出血的發(fā)生率為1%,顱內(nèi)出血發(fā)生率約為1.2%,約半數(shù)死亡5。觀察再栓塞癥狀：肺

11、栓塞三聯(lián)征37【溶栓治療的護(hù)理】不要挖鼻孔，剔牙禁止使用硬毛牙刷。盡量減少皮下、皮內(nèi)、肌肉及靜脈穿刺，必要時(shí)行加壓包扎。溶栓后46小時(shí)禁食辛辣、堅(jiān)硬、多渣飲食，38【抗凝治療的護(hù)理】抗凝方案 肝素/低分子肝素+口服抗凝劑,華法令 使凝血酶原時(shí)間延長到正常的1.52.5倍,國際標(biāo)準(zhǔn)化比率至2.02.5之間,然后停用肝素治療。 口服抗凝藥的療程通常為6個(gè)月1年,并發(fā)肺動(dòng)脈高壓和肺心病患者,療程延長或終身治療。39【抗凝治療的護(hù)理】監(jiān)測APTT和INR 主張每6小時(shí)測定1次,以后根據(jù)情況12 d測定1次,平穩(wěn)后改為每周12次用藥指導(dǎo) 加強(qiáng)華法令抗凝作用的藥物：促進(jìn)蛋白合成的激素、非類固醇類抗炎藥、H

12、2拮抗劑等的藥物, 抑制華法令抗凝作用的藥物：利福平、巴比妥、口服避孕藥等40【抗凝治療的護(hù)理】預(yù)防不良反應(yīng) 出血：應(yīng)教會(huì)患者掌握自我護(hù)理方法以預(yù)防出血。如不要挖鼻孔、避免碰撞不要用鋒利剃須刀,也應(yīng)注意觀察相關(guān)出血傾向。 皮膚壞死：見于大劑量使用華法令或C蛋白缺陷的患者,較少見,多發(fā)生于用藥后1周41【心理護(hù)理】 給予患者必要的關(guān)心，消除患者住院期間緊張、焦慮、恐懼等情緒。取得患者的信任，積極配合治療和護(hù)理。42【預(yù)防】43【預(yù)防】高危人群：高齡、肥胖、長期臥床、制動(dòng)、手術(shù)、妊娠、分娩、高血壓、高血脂、糖尿病患者。控制血壓、血脂、血糖、體重；忌煙酒；降低血液的高凝狀態(tài)，預(yù)防或減少血栓形成。44

13、【預(yù)防】對高齡、肥胖、長期臥床、制動(dòng)、手術(shù)、妊娠、分娩的患者注意主動(dòng)或被動(dòng)運(yùn)動(dòng)，防止血液的淤積而致血栓的形成?；颊卟灰碎L時(shí)間保持一個(gè)體位，防止下蹲過久。45【預(yù)防】飲食：保證每日飲水量：多飲水可降低血液粘稠度，增加血流速度。保持排便通暢：指導(dǎo)患者多食纖維素食，多食水果，多飲水，排糞時(shí)切勿用力，如有便秘，可以服用通便藥物或緩泄劑。46【預(yù)防】用藥及隨訪 如服用華法林期間，避免食用蘿卜、菠菜、咖啡等食物。定期復(fù)查，若有不適隨時(shí)復(fù)診。47【參考文獻(xiàn)】1、程顯聲.肺動(dòng)脈血栓栓塞的治療J.中國實(shí)用內(nèi)科雜志,2001,21(7):394-395.2、LiuY,HengCK,SahaN,etal.Genotype associations of factorgene with plasma facto coagulant activity and antigenlevels in healthy ChineseJ.Blood