脂肪肝診斷與治療 (2)

1、脂肪肝的診斷與治療1正常肝內(nèi)脂肪占肝重的24%，其中包括磷酯、甘油三酯、脂肪酸、膽固醇及膽固醇酯。當(dāng)肝內(nèi)脂肪含量超過肝濕重的5%，或肝活檢30%以上肝細(xì)胞有脂肪變且彌漫分布于全肝，稱為脂肪肝（fatty liver）。2根據(jù)肝細(xì)胞內(nèi)貯存脂滴的大小，分大泡型和小泡型脂肪肝。典型的小泡型脂肪肝罕見，臨床多呈急性經(jīng)過；而大泡型脂肪肝則呈慢性經(jīng)過，常伴有脂肪囊腫、脂肪性肉芽腫、炎癥、壞死和纖維化。通常所述脂肪肝主要指慢性彌漫大泡型為主的脂肪肝。3脂肪性肝?。╢atty liver disease）脂肪性肝病（fatty liver disease）為一種臨床概念，指病變主體在肝小葉，以彌漫性肝細(xì)胞大泡

2、性脂肪變?yōu)椴±硖卣鞯呐R床綜合癥。病理上包括單純性脂肪肝、脂肪性肝炎、脂肪性肝硬化三種類型。臨床上根據(jù)患者有無過量飲酒史，分酒精性脂肪性肝?。ê?jiǎn)稱為酒精性肝病，alcoholic liver disease，ALD）和非酒精性脂肪性肝病（nonalcoholic fatty liver disease，NAFLD）。4NAFLD為遺傳環(huán)境代謝應(yīng)激相關(guān)性疾病，由于疾病常原發(fā)于與胰島素抵抗（insulin resistance，IR）或代謝綜合癥（metabolic syndrome，MS）的組成部分，NAFLD已成為消化、遺傳、營(yíng)養(yǎng)、內(nèi)分泌、心血管等多學(xué)科共同關(guān)注的問題。NAFLD的防治不僅是一個(gè)

3、醫(yī)學(xué)問題，同時(shí)也是一個(gè)社會(huì)問題。5脂肪肝的診斷一、臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)凡具備下列第14項(xiàng)和第5或第6項(xiàng)任一項(xiàng)者即可診斷為非酒精性脂肪性肝病。1無飲酒史或飲酒折含乙醇量每周40g；2除外病毒性肝炎、全胃腸外營(yíng)養(yǎng)等可導(dǎo)致脂肪肝的特定疾??；3除原發(fā)病臨床表現(xiàn)外，可出現(xiàn)乏力、腹脹、肝區(qū)隱痛等癥狀，可伴肝脾腫大；64血清轉(zhuǎn)氨酶可升高，并以丙氨酰氨基轉(zhuǎn)移酶增加為主，常伴有谷氨酸轉(zhuǎn)肽酶、三酰甘油等水平增加；5肝臟影像學(xué)表現(xiàn)符合彌漫性脂肪肝的影像學(xué)診斷標(biāo)準(zhǔn)；6肝臟組織學(xué)改變符合脂肪性肝病的病理學(xué)診斷標(biāo)準(zhǔn)。7二、臨床分型標(biāo)準(zhǔn)符合非酒精性脂肪性肝病臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)者，其臨床分型如下。（一）非酒精性單純性脂肪肝凡具備下列第12

4、項(xiàng)和第3或第4項(xiàng)任一項(xiàng)者即可診斷。1具備臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)13項(xiàng)；2肝功能檢查基本正常；3影像學(xué)表現(xiàn)符合脂肪肝診斷標(biāo)準(zhǔn)；4肝臟組織學(xué)表現(xiàn)符合單純性脂肪肝診斷標(biāo)準(zhǔn)。8（二）非酒精性脂肪性肝炎凡具備下列第12項(xiàng)和第3或第4項(xiàng)任一項(xiàng)者即可診斷。1具備臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)13項(xiàng)；2血清ALT水平高于正常值上限的2倍，持續(xù)性時(shí)間大于4周；、3影像學(xué)表現(xiàn)符合脂肪肝診斷標(biāo)準(zhǔn)；4肝臟組織學(xué)表現(xiàn)符合脂肪性肝炎診斷標(biāo)準(zhǔn)。9（三）非酒精性脂肪性肝硬化凡具備下列第1項(xiàng)和第2或第3項(xiàng)任一項(xiàng)者即可診斷。1具備臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)13項(xiàng)；2影像學(xué)提示脂肪肝伴肝硬化；3肝臟組織學(xué)改變符合脂肪性肝硬化診斷標(biāo)準(zhǔn)。10三、影像學(xué)診斷1脂肪肝：B超診斷依

5、據(jù)為： （1）肝區(qū)近場(chǎng)彌漫性點(diǎn)狀高回聲，回聲強(qiáng)度高于脾臟和腎臟，少數(shù)表現(xiàn)為灶性高回聲； （2）遠(yuǎn)場(chǎng)回聲衰減，光點(diǎn)稀疏； （3）肝內(nèi)管道結(jié)構(gòu)顯示不清；11（4）肝臟輕度或中度腫大，肝前緣變鈍。CT診斷依據(jù)為肝臟密度普遍低于脾臟或肝/脾CT比值1。肝臟密度降低，CT值稍低于脾臟，肝/脾CT比值1.0者為輕度，肝/脾CT比值0.7，肝內(nèi)血管顯示不清者為中度；肝臟密度顯著降低甚至呈負(fù)值，肝/脾CT比值0.5，肝內(nèi)血管清晰可見者為重度。12三、影像學(xué)診斷2肝硬化：影像學(xué)診斷依據(jù)為肝裂增寬，肝包膜厚度增加，肝表面不規(guī)則，肝內(nèi)回聲/密度/信號(hào)不均勻，各肝葉比例失常，門脈主干管徑增粗，門靜脈每分鐘血流量參數(shù)增

6、加，脾臟體積指數(shù)增大，膽囊壁增厚或膽囊形態(tài)改變等。13四、組織學(xué)診斷1單純性脂肪肝診斷依據(jù)為：低倍鏡下視野內(nèi)30%以上的肝細(xì)胞脂肪變性，但無其他明顯組織學(xué)改變，即無炎癥、壞死和纖維化。視野內(nèi)30%50%的肝細(xì)胞脂肪變者為輕度脂肪肝；50%75%肝細(xì)胞脂肪變者為中度脂肪肝；75%以上肝細(xì)胞脂肪變者為重度脂肪肝。142脂肪性肝炎診斷依據(jù)為：（1）肝細(xì)胞大泡性或以大泡性為主的混合性脂肪變性；（2）肝細(xì)胞氣球樣變，甚至伴肝細(xì)胞不同程度的壞死；（3）小葉內(nèi)混合性炎癥細(xì)胞浸潤(rùn)，或小葉內(nèi)炎癥重于匯管區(qū)。153脂肪性肝纖維化和肝硬化：根據(jù)肝腺泡3區(qū)纖維化、門靜脈纖維化、架橋纖維化的程度和肝硬化的有無可將脂肪性

7、肝纖維化分為4期。16脂肪肝的治療NAFLD的治療，至今尚缺乏特效的治療，根據(jù)患者的具體病情采取個(gè)體化的三階梯療法。第一階梯為基礎(chǔ)治療，適用于各種類型的NAFLD病例，包括：改變生活方式，如節(jié)食、運(yùn)動(dòng)、禁酒、戒煙；去除病因和誘因，停用肝毒性藥物和避免接觸肝毒物質(zhì)，以及糾正腸道菌群紊亂；控制原發(fā)基礎(chǔ)疾病或伴隨疾病，旨在經(jīng)過上述措施減少肝內(nèi)脂肪含量，從而促進(jìn)脂肪肝消退。17第二階梯為保肝藥物輔助治療，主要用于非酒精性脂肪性肝炎（nonalcoholic steatohepatitis，NASH），以防治肝內(nèi)炎癥、壞死和纖維化，以阻止慢性肝病進(jìn)展。第三階梯為失代償期肝硬化和肝功能衰竭及并發(fā)癥的防治，

8、此時(shí)肝移植可能是搶救生命唯一有效的選擇。18一、去除病因及誘因，治療原發(fā)基礎(chǔ)疾病從整體出發(fā)，加強(qiáng)原發(fā)基礎(chǔ)疾病及合并癥的治療，以維持理想體重和血糖、血脂水平，而隨著原發(fā)疾病的控制，脂肪肝?？勺园l(fā)緩解。191控制體重：肥胖是NAFLD最常見的危險(xiǎn)因素，合并重度肥胖的NAFLD患者發(fā)展到NASH及肝纖維化的機(jī)率分別為25%和10%，而肥胖可加重內(nèi)毒素對(duì)肝臟的損傷，降低胰島素敏感性而誘發(fā)胰島素抵抗。節(jié)制飲食、增加運(yùn)動(dòng)和修正不良行為是減肥的基本方法，也是預(yù)防和控制NAFLD進(jìn)展的重要措施。建議每周體重下降不超過1200g（兒童不超過500g），減肥時(shí)監(jiān)測(cè)體重和肝功能。202脂肪細(xì)胞因子的應(yīng)用：包括瘦素、

9、脂聯(lián)素等，參與調(diào)節(jié)脂肪代謝、攝食行為及胰島素敏感性，并參與維持能量的平衡。在動(dòng)物模型中應(yīng)用可降低血糖、三酰甘油及游離脂肪酸的水平。無臨床應(yīng)用報(bào)道。213改善胰島素抵抗：胰島素抵抗時(shí)，胰島素分泌增多而敏感性下降，致脂肪大量分解，游離脂肪酸增加，促使NAFLD的發(fā)展；反之NAFLD又可加劇胰島素抵抗，從而形成惡性循環(huán)。故提高胰島素敏感性理論上可阻止NAFLD的進(jìn)展。有20例NAFLD患者試用二甲雙胍（1.5g/d）4個(gè)月后，肝體積縮小、轉(zhuǎn)氨酶降低。但有6例出現(xiàn)血清乳酸升高。噻唑烷二酮類藥物可降低血糖，提高胰島素敏感性、糾正血脂異常。還提高血漿脂聯(lián)素水平，有待進(jìn)一步臨床驗(yàn)證。224調(diào)整血脂紊亂：20

10、81%的NASH患者同時(shí)合并有高脂血癥，而并存的血脂紊亂又是NAFLD進(jìn)展及發(fā)生心腦血管事件的重要危險(xiǎn)因素。但由于許多降血脂藥物可使血脂更集中于肝臟進(jìn)行代謝，并進(jìn)一步損害肝功能。目前認(rèn)為不伴有高脂血癥的NAFLD，原則上不用降血脂藥物，伴有高脂血癥在綜合治療的基礎(chǔ)上可聯(lián)用降血脂藥物，但需適當(dāng)減量和監(jiān)測(cè)肝功能，必要時(shí)加用保肝藥物?？筛鶕?jù)病情選用苯氧乙酸類及HMGCOA還原酶抑制劑。23二、阻止慢性肝病進(jìn)展對(duì)于合并肝損害的NAFLD患者（主要為NASH）必需在綜合治療基礎(chǔ)上加用保肝抗氧化類藥物，以阻止慢性肝病進(jìn)展。241減少肝臟脂質(zhì)沉積：熊去氧膽酸（UDCA）通過減少肝脂質(zhì)含量可能有助于NAFLD的防治?？筛纳颇懥?、增加膽汁中脂質(zhì)的分泌、穩(wěn)定細(xì)胞膜、保護(hù)肝細(xì)胞功能、抗凋亡及免疫調(diào)節(jié)。用UDCA（10mg/kg/d）治療13例NASH患者6個(gè)月，結(jié)果發(fā)現(xiàn)肝酶學(xué)指標(biāo)及肝脂肪化程度較氯貝丁酯對(duì)照組明顯改善。25二、阻止慢性肝病進(jìn)展2抗氧化劑：維生素E：為抗氧化劑，可抑制脂質(zhì)過氧化。對(duì)其療效及安全性，尚需觀察。還原性谷胱甘肽及前體物質(zhì)：可抗自由基的攻擊、抗脂質(zhì)過氧化，保護(hù)肝細(xì)胞膜等?？捎糜诟鞣N原因所致的肝損傷，包括脂肪性肝炎的治療。必需磷脂是細(xì)胞膜的重要組成部分，其含量及其與膽固醇的比例決定了細(xì)胞膜的穩(wěn)定性，且可修復(fù)已損傷的肝細(xì)胞膜。可用于NAFLD的治療。26牛磺酸