艱難的血運(yùn)重建歷程反復(fù)支架內(nèi)再狹窄一例

1、艱難的血運(yùn)重建歷程反復(fù)支架內(nèi)再狹窄一例病例摘要 劉xx，男性，61歲 間斷心前區(qū)不適4年，再發(fā)并加重10天，于2011年10月12日入院。 既往有陳舊性腦梗死3年，無遺留肢體活動障礙；無EH、DM病史，吸煙402包/天。戒1 體檢：無明顯陽性體征 血脂：LDL 1.59mml/L 心臟彩超：左室舒張末期內(nèi)徑55mm，EF 值51%，室壁運(yùn)動未見明顯異常 ECG：III、avF qR型艱難的血運(yùn)重建歷程 在4年中先后4次行CA，4次PCI，并在10月前行CABG術(shù)第一次CA+PCI（2007-11-21）4年前休息時(shí)突發(fā)胸骨后疼痛，呈壓榨性，伴大汗，持續(xù)不緩解，診斷為急性下壁MI，行急診PCIL

2、cx近段以遠(yuǎn)100%閉塞，LAD中段及D1開口有約50%-60%狹窄RCA中段有約60-70%狹窄，PDA有約90%狹窄對LCX行急診PCI術(shù)EXCEL:2.5*28mm第二次PCI：RCA中段和PLA（2007-11-25）PLA: EXCEL 2.5*18mmRCA: EXCEL 4.0*28mm 術(shù)后規(guī)律服用雙聯(lián)抗血小板藥物，仍吸煙，每天1-2支，10個(gè)月后再發(fā)胸痛，當(dāng)?shù)蒯t(yī)院給予藥物治療，癥狀有所改善，但仍有間斷胸痛，間隔3年后復(fù)查造影第三次CA+PCI：（2010-9-29）LCX支架完全閉塞，LAD及D1病變無明顯變化RCA中段支架兩端及節(jié)段彌漫型再狹窄80%-90%，PLA支架完全

3、閉塞下一步怎么辦？1、單純藥物治療？2、CABG?3、再次PCI？球囊擴(kuò)張后在RCA中遠(yuǎn)段及近段分別植入垠藝支架4.0*28mm,4.0*18mm,未干預(yù)PDA（2010-10-9）最后影像 術(shù)后癥狀消失，規(guī)律服藥； 意想不到的是： 3個(gè)月后再發(fā)胸痛第四次CA（2011-1-20）RCA支架內(nèi)及支架遠(yuǎn)端再次再狹窄2011-1-29日行CABG術(shù)LIMALAD（2.26：2.0mm）L SVGD1PLA（3.75：1.75：1.5mm）不幸的是，10個(gè)月后，胸痛癥狀再發(fā)，以胸骨后疼痛為主，體力活動明顯受限，休息時(shí)亦有發(fā)作第五次CA（2011-10-19）LIMA-LAD橋血管閉塞第五次CA（20

4、11-10-19）LSVG-D1橋血管通暢D1-PDA橋血管閉塞第五次CA（2011-10-19）RCA支架近段、中段節(jié)段內(nèi)再狹窄較前加重PLA仍閉塞第五次CA（2011-10-19）LCX閉塞LAD中段病變無進(jìn)展，D1競爭性血流幸運(yùn)的是：左室造影：室壁運(yùn)動無明顯異常，心臟收縮功能大致正常怎么辦？怎么辦？1、單純藥物治療？2、再次CABG?3、再次PCI？支架內(nèi)再狹窄（in-stent restenosis，ISR）血管造影再狹窄（angiographic restenosis）PCI術(shù)后冠脈造影證實(shí)靶血管腔內(nèi)直徑狹窄程度50%伴或不伴臨床缺血證據(jù)臨床再狹窄（clinical restenos

5、is）臨床出現(xiàn)心肌缺血的證據(jù)，如AP復(fù)發(fā)，AMI或死亡，需要再次血運(yùn)重建藥物支架時(shí)代，ISR發(fā)生率為5-10%ISR的危險(xiǎn)因素ISR 病變因素病人因素支架因素操作因素病人因素糖尿病UAP術(shù)后持續(xù)吸煙男性Left Main 14.1% *Bifurcation 18.7-28%* SVG 10% (Secure)VBT failure 47.8 (Secure)Multivessel Taxus 12% (Taxus V)Multivessel Cypher 11% (WHC registry) * Cieffo et al. Circulation; 111:791-795, 2005 * P

6、rovisional stenting versus double stenting . Colombo Circulation; 109:1244-1249, 2004 TLR 10% of DES病變因素支架兩端血管損傷支架膨脹不全涂層撕裂或藥物分布不均勻支架斷裂與結(jié)構(gòu)破壞藥物無作用或抵抗藥物載體導(dǎo)致的炎癥反應(yīng)操作因素ISR病變特征及分型-Mahran分型 局限型（10mm） 彌漫型（10mm）IncidenceTLR after PCIFocal42%19%Diffuse22%35%Proliferative30%50%Total Occlusion6%83%Mehran et al. Circulation 19999:100:1872-1878Costantino et al. Am J Cardiol 2001；92:1214-1217ISR類型的發(fā)生率及靶病變血運(yùn)重建率ISR的處理策略PTCA普通球囊擴(kuò)張切割球囊擴(kuò)張藥物洗脫球囊擴(kuò)張 DES不同類型藥物涂層 覆蓋再狹窄病變? 覆蓋原DES?CABG下一步怎么辦？1、單純藥物治療2、再次CABG3、再次PCI 采取什么PCI策略？我們的策略GC: JR4.0GW: RunthrunghCutting Balloon: 3.0*10mm 擴(kuò)張RCA近段（10-14atm）最終影像RCA近段有約50%的殘余