結(jié)腸癌診治規(guī)范-PPT課件

1、結(jié)腸癌診治規(guī)范CSCO-2019復(fù)旦大學(xué)腫瘤醫(yī)院腫瘤內(nèi)科 李 進(jìn)結(jié)腸癌治療的焦點(diǎn)結(jié)腸癌手術(shù)原則？結(jié)腸癌的復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)有多大？什么樣的患者需要輔助化療？如果要做，什么是最佳方案？如何制定晚期結(jié)腸癌化療方案？如何應(yīng)用單克隆抗體？結(jié)腸癌手術(shù)原則手術(shù)仍然占重要地位，甚至更高手術(shù)技巧本身近十年沒(méi)有重大進(jìn)步創(chuàng)造條件進(jìn)行手術(shù)治療無(wú)瘤技術(shù)注意清掃淋巴結(jié)結(jié)腸鏡術(shù)前必要的檢查和評(píng)估（胸腹部盆腔CT）什么患者需要輔助治療？手術(shù)分期病人診斷數(shù)（）5年生存（）IIIIIIIV15%20-30%30-40%20-25%85-95%60-80%30-60%5%系統(tǒng)輔助治療輔助治療效果如何？19905-FU/lev 優(yōu)于單純手術(shù)

2、 19945-FU/LV 優(yōu)于單純手術(shù)20195-FU/LV 優(yōu)于 5-FU/lev20196 個(gè)月 = 12 個(gè)月2019大劑量LV (RPMI) = 低劑量 (Mayo)2019周方案化療 = 月方案 (QUASAR)2019FOLFOX優(yōu)于LV5FU2MOSAIC2019 ASCO的4年DFS結(jié)果de Gramont et al, ASCO 2019, Abstract 35010020406080100無(wú)疾病生存 (%) HR 95% CI: 0.77 0.650.906.6%FOLFOX4 279/1123 (24.8%)LV5FU2 345/1123 (30.7%)月6121824

3、30364248546066p0.001 Data cut off:16 Jan. 20194年無(wú)疾病生存 (2019 ASCO) II 期與III 期病人de Gramont et al. ASCO 2019;Abstract 3501Data cut-off: 16 January 2019月HR (95% CI): 0.82 (0.601.13) Stage II 0.75 (0.620.89) Stage III1.00.90.80.70.60.50.30.40.20.10.0 0FOLFOX4: LV5FU2:6661218243036424854604-yr: 8.6%4-yr:

4、3.5%3-yr: 7.2%672 Stage III675 Stage III451 Stage II448 Stage IIFOLFOX4: LV5FU2: 無(wú)疾病生存II期患者較少?gòu)妮o助治療中受益?？墒?，我們能識(shí)別高危的II期病人嗎?高危的II期病人指至少含以下一項(xiàng)：T4腸梗阻腫瘤穿孔低分化腫瘤靜脈侵犯送檢淋巴結(jié)20個(gè)送檢淋巴結(jié)1120 送檢淋巴結(jié)110 送檢淋巴結(jié)87%80%73%79%73%59%如果 10個(gè)送檢淋巴結(jié)，則診斷效力降低II期病人送檢淋巴結(jié)數(shù)目與生存的關(guān)系（ I NT-089的再分析）最佳輔助化療方案FOLFOXXELOXLV/5-Fu(不能耐受化療者）為什么不用伊立替

5、康進(jìn)行輔助化療？伊立替康輔助化療PETACC-3: ASCO 20193278例II期/III期945/2333隨機(jī)FLV5FU2: 5-FU 靜注400mg/m2 CI: 600mg/m2/FA: 200mg/m2 N=1050IF依立替康: 180mg/m2+LV5FU2 , n=1040主要終點(diǎn)：DFS （III期） 次要終點(diǎn)：RFS （III期）, DFS （II期&III期） ，OS, SafetyVan Cutsem et al, ASCO 2019, Abstract LBA8時(shí)間（月）369121518212427303336394245481.00.90.80.70.60.5

6、0.40.30.20.100IFF生存率比無(wú)疾病生存Van Cutsem et al, ASCO 2019, Abstract LBA8IF 63.3%F 60.3%3年DFSP=0.091HR:0.89 (95% CI:0.77-1.11)伊立替康一線治療p0.05 20.1 16.9 8.5* 6.454*315-FU/FA/伊立替康5-FU/FA (AIO) EORTC 2019 p0.05 14.8* 12.8 12.0 7.0* 4.3 4.239*21185-FU/FA/伊立替康5-FU/FA (Mayo)伊立替康 Saltz 2000p0.05 17.4* 14.1 6.7* 4

7、.441*235-FU/FA/伊立替康5-FU/FA (AIO) Douillard 2000P中位生存月TTP/PFS月RR%方案FOLFOX-4 vs LV5FU2de Gramont et al. J Clin Oncol. 2000;18:2938.LV5FU2FOLFOX4P 值RR 22.3%50.7%0.0001Median PFS6.290.0003mOS14.716.20.12奧沙利鉑一線治療IFL貝伐單抗在轉(zhuǎn)移性結(jié)直腸癌中的III期研究 （AVF2107g）IFL推注 5-FU 500 mg/m2亞葉酸鈣 20 mg/m2依立替康 125 mg/m2用藥 4/6 周疾病進(jìn)展

8、后不接受貝伐單抗治療Hurwitz H, et al. N Engl J Med 2019;350:2335425-FU/LV推注5-FU 500 mg/m2 亞葉酸鈣 500 mg/m2 用藥6/8周貝伐單抗5 mg/kg 每2周1次先前未曾治療的轉(zhuǎn)移性 CRCPDPDPD推注IFL + 安慰劑（n=412）推注IFL + 貝伐單抗（n=403）5-FU/LV +貝伐單抗 （n=110）疾病進(jìn)展后可接受貝伐單抗治療疾病進(jìn)展后可接受貝伐單抗治療IFL 貝伐單抗III期試驗(yàn)的生存期概率1.00.80.60.40.20010203040生存期（月）IFL + 安慰劑IFL + 貝伐單抗中位生存期（

9、月）IFL + 安慰劑：15.6 vsIFL + 貝伐單抗： 20.3HR：0.66，P=0.00004 HR = 風(fēng)險(xiǎn)比Hurwitz H, et al. N Engl J Med 2019;350:233542CPT-11 180 mg/m2 IV + LV5FU2FOLFIRIL-OHP 100 mg/m2 IV+ LV5FU2RFOLFIRIPDPDPDA組B組PDTournigand C, de Gramont, et al. J Clin Oncol. 2019V 308 設(shè)計(jì) GERCOR協(xié)作組隨機(jī)對(duì)照研究FOLFOX6FOLFOX656%0.990.264%15%FOLFIRI

10、（n=69）FOLFOX（n=81）20.621.5一線二線治療的OS（月）一線治療的PFS（月）54%緩解率FOLFOX（n=111）FOLFIRI（n=109）A組B組P值NS8.58.00.003二線治療的PFS（月）2.54.2序貫兩個(gè)方案的治療可獲得20個(gè)月生存期一線二線治療的TTP（月） 14.211.80.64Tournigand C, de Gramont, et al. J Clin Oncol. 2019藥物與生存的關(guān)系11 個(gè) III 臨床, 共5768 例病人Grothey & Sargent, JCO 20190 10 20 30 40 50 60 70 80靜滴 5

11、-FU/LV +伊立替康靜滴 5-FU/LV + 奧沙利鉑靜注 5-FU/LV +伊立替康依立替康 + 奧沙利鉑靜注 5-FU/LV LV5FU22221201918171615141312中位生存 (mo)應(yīng)用3藥的比率 (%)P =.0001一線治療方案EPIC 的試驗(yàn)設(shè)計(jì)Cetuximab / Irinotecan Irinotecan以?shī)W沙利鉑為基礎(chǔ)的一線治療失敗Survival分層因素: 研究中心 ECOG PS (0 - 1, 2) 主要終點(diǎn): 總生存(OS) 次要終點(diǎn): PFS, RR, DCR, Safety, QoL 樣本量: 221個(gè)中心，1298 例患者N = 648 N

12、 = 650 Abstract# 4003 2019 ASCO annual meeting PROPORTION PROGRESSION FREE0.00.20.40.60.81.003691215184.0 mo2.6 moMONTHSHR = 0.692 95% CI = 0.617 0.776西妥昔單抗+ 伊立替康; N = 648伊立替康單用; N = 650P-value = 3524以往奧沙利鉑用藥有922無(wú)1524Cunningham et al. N Engl J Med 2019; 351:337-345四句高度概括的原則一線隨便挑二線互換藥三線保證全用到想用愛(ài)必妥，K-R

13、AS很重要EGFR的傳導(dǎo)通路有效率 (%)5937010203040506070CRYSTAL(540例)OPUS(233例)4361FOLFIRIFOLFOX西妥昔+ FOLFIRI西妥昔 + FOLF0XCRYSTAL KRAS野生型: HR=0.68p=0.017進(jìn)展風(fēng)險(xiǎn)降低32% OPUS KRAS野生型: HR=0.57p=0.016進(jìn)展風(fēng)險(xiǎn)降低43%0.00.10.20.30.40.50.60.70.80.91.0024681012141618月無(wú)進(jìn)展生存0.00.10.20.30.40.50.60.70.80.91.0024681012月無(wú)進(jìn)展生存西妥昔 + 化療（KRAS野生型

14、）如何處理可切除的轉(zhuǎn)移病灶？以FOLFOX4方案行圍手術(shù)期化療治療可手術(shù)的轉(zhuǎn)移性結(jié)直腸癌 EORTC Intergroup trial 40983Nordlinger, et. al.The Lancet2019;371:1007-1016 研究方案隨機(jī)分組手術(shù)FOLFOX4FOLFOX4手術(shù)6 周期 (3 月)病例數(shù)=364 病人6 周期(3 月)結(jié) 果接受化療接受手術(shù)% 3-年 PFS絕對(duì)差異HazardRatio (Confidence Interval)P-value所有患者182182+7.3% (28.1% to 35.4%)0.79(0.62-1.02)P=0.058符合條件患者171171+8.1% (28.1% to 36.2%)0.77 (0.60-1.00)P=0.041切除患者151152+9.2% (33.2% to 42.4%)0.73(0.55-0.97)P=0.025FOLFIRI用于肝手術(shù)后輔助治療 FOLFIRI 對(duì)照 LV5FU 主要目標(biāo)： DFSYchou et al, ASCO 2019研究方案隨機(jī)分組手術(shù)FOLFIRI12 周期