危重病人腸內營養(yǎng)耐受性的分級及管理PPT醫(yī)學課件

1、危重病人腸內營養(yǎng)耐受性的分級和管理1營養(yǎng)支持原則：If the gut works, use it.當胃腸道功能允許時，應首選腸內營養(yǎng)指南：只要腸道有功能、且安全時即應首選EN 危重患者病情復雜，且存在強烈的應激反應 EN。喂養(yǎng)不耐受現(xiàn)象影響能量的獲得；高死亡率的發(fā)生； 蔣朱明，吳蔚然。腸內營養(yǎng)。北京，人民衛(wèi)生出版社。2002 黎介壽。腸內營養(yǎng)外科臨床營養(yǎng)支持的首選途徑。中國實用外科雜志。2003： 2危重病人為什么要進行營養(yǎng)支持不能正常進食消化功能受損或吸收功能障礙合成代謝減弱分解代謝增強 病人容易發(fā)生營養(yǎng)不良黎介壽 腸衰竭概念、營養(yǎng)支持與腸粘膜屏障維護,腸外與腸內營養(yǎng) 2004 ，3 11

2、 （2 ）65-67 3ICU患者營養(yǎng)支持治療的意義營養(yǎng)支持治療的意義促進傷口愈合減少損傷的分解代謝反應改善消化道結構改善臨床結果降低并發(fā)癥率縮短住院期減少相關花費Heyland DK et al, JPEN 2003; 27(5):355-373.4EN相關胃腸道并發(fā)癥的發(fā)生率Crit Care Med 1999;27:14475文獻中經(jīng)常提到喂養(yǎng)不耐受這個概念，但并 未對喂養(yǎng)不耐受的概念提出確切定義；我國學者通常使用的標準: 12hGAV1200ml、嘔吐、 腹脹(腹痛)、腹瀉等； Ritz MA, Fraser R, Edwards N, et al. Delayed gastric e

3、mptying in ventilated critically ill patients: measurement by 13 C-octanoic acid breath testJ. Crit Care Med, 2001, 29(9): 1744-1749.不耐受定義6患者舒適度下降；反復的嘔吐增加了吸入性肺炎的發(fā)生；腹瀉加重肛周皮膚破潰的危險；改用腸外營養(yǎng)增加感染性并發(fā)癥的發(fā)生；喂養(yǎng)不耐受的結果有效、安全的進行腸內營養(yǎng)和患者的恢復和預后息息相關 嚴重影響患者的預后延遲患者獲得營養(yǎng)目標的時間7腸內營養(yǎng)耐受性的分級能耐受：應用EN后未出現(xiàn)不適或應用EN后出現(xiàn)腹脹、腹 瀉和返流，但經(jīng)過治療

4、后緩解；不耐受：接受EN治療后出現(xiàn)嘔吐、腹脹、腹瀉，給以相應 治療后，并在暫停12h重新給予劑量減半的EN治 療。如癥狀無好轉或出現(xiàn)消化道出血被視為EN不 耐受； 謝小平等, 中華胃腸外科雜志 2005; 8(6):539-540.8 級：無特殊不適，耐受良好 級：輕度不適，但能耐受 級：重度不適，勉強耐受級：嚴重不適，不能耐受腸內營養(yǎng)耐受性的分級9以嘔吐、腹瀉、腹脹作為腸道不耐受的觀察指標； 3d內出現(xiàn)其中任何一項癥狀即判定為腸道不耐受， 否則認定為腸內營養(yǎng)成功；腸內營養(yǎng)耐受性的分級10沒有任何不耐受的癥狀出現(xiàn)，耐受性良好;出現(xiàn)過嘔吐、腹脹和/或腹痛、腹瀉和高胃管抽吸量中 的任何一不耐受的癥

5、狀，即為不耐受;腸內營養(yǎng)耐受性的分級經(jīng)過改變速度或配方等仍能堅持腸內營養(yǎng)者，耐受性中等經(jīng)過相關處理癥狀仍嚴重，停止腸內營養(yǎng)者，耐受性差11腸內營養(yǎng)耐受性的分級管理指標一：嘔吐嚴重度：發(fā)生 定義： 1次/ 12h 處理： 檢查鼻胃管是否在位； 減少輸注速度的50%； 建議應用藥物治療；中華醫(yī)學會腸外腸內營養(yǎng)學分會營養(yǎng)護理學組12腸內營養(yǎng)耐受性的分級管理中華醫(yī)學會腸外腸內營養(yǎng)學分會營養(yǎng)護理學組指標二：腹脹/ 腹內壓嚴重度 ： 輕度（IAP12-15mmHg ） 處理：保持EN輸注速度、6h 復評嚴重度 ：中度（IAP16-25mmHg） 處理：減少輸注速度的50%、腹部平片排除腸梗阻 6h復評，持

6、續(xù)腹脹，根據(jù)病情使用胃動力藥嚴重度 ：重度（IAP25mmHg ） 處理：停止EN輸注，腹部平片評估腸梗阻 腹部CT掃描13腸內營養(yǎng)耐受性的分級管理中華醫(yī)學會腸外腸內營養(yǎng)學分會營養(yǎng)護理學組指標三：腹瀉 度定義：大便次數(shù)4次/d，量 500ml ，輕微濕軟 處理：保持輸注速度 度 定義： 大便次數(shù)4-6次/d ，量500-1000ml，大便較濕且不成形 處理：保持輸注速度，6h復查 度定義：大便次數(shù)7次/d，量1000ml，稀便或水樣便 處理：減少輸注速度的50%、通過喂養(yǎng)管給予止瀉藥物 回顧藥物治療：記錄抗生素， 其他胃腸藥物 糞便常規(guī)：毒素化驗 持續(xù)48h，轉向短肽類配方喂養(yǎng) 度 定義：腹瀉

7、伴血流動力學改變、危及生命 處理：停止輸注EN，藥物治療，24h 復查 14腸內營養(yǎng)耐受性的分級管理中華醫(yī)學會腸外腸內營養(yǎng)學分會營養(yǎng)護理學組指標四：腸鳴音定義：腸鳴音亢進，10次/ min； 腸鳴音消失，聽不到/3-5min ； 處理：停止輸注； 藥物治療； 2h復查；15腸內營養(yǎng)耐受性的分級管理中華醫(yī)學會腸外腸內營養(yǎng)學分會營養(yǎng)護理學組指標五：胃殘留(GAV)嚴重度：(測量）僅經(jīng)胃喂養(yǎng) 定義：1000ml/ 12 h 處理： 放置跨幽門喂養(yǎng)管； 使用紅霉素或胃復安；16腸內營養(yǎng)耐受性的分級管理中華醫(yī)學會腸外腸內營養(yǎng)學分會營養(yǎng)護理學組指標六：誤吸定義：呼吸道吸出胃內容物處理：暫時停止EN； 纖維

8、支氣管鏡治療； 17 危重患者腸內營養(yǎng)期間喂養(yǎng)不耐受的護理干預研究 南京醫(yī)科大學護理學院18喂養(yǎng)不耐受在EN 實施后的一周內均有出現(xiàn)，但高峰 出現(xiàn)于EN 開始后的72h 內；主要表現(xiàn)為腹瀉，性質多為黃稀便及水樣便，且多發(fā) 生在傍晚前后；腹脹且有時與嘔吐、腹瀉同時出現(xiàn)；單純嘔吐及高胃抽吸量發(fā)生較少；不耐受發(fā)生的現(xiàn)狀及特點 19疾病相關因素-高血糖、燒傷、腸缺血等；治療方面-常使用的藥物如鎮(zhèn)靜劑、兒茶酚胺、抗生素;機械通氣使用；腸內營養(yǎng)的實施方面-早期EN的效果； 營養(yǎng)液輸注途徑與方法的選擇；置管方式的選擇、配方的成分以及執(zhí)行過程中人員、 濃度滴速、溫度、患者體位等方面；腸內營養(yǎng)喂養(yǎng)不耐受危險因素

9、 20 不耐受危險因素分析疾病的嚴重程度是影響危重患者EN 耐受性的因素； APACHE-評分高的患者應激反應較強，應激性胃 腸損傷也較重，與評分低的患者相比耐受性更差； 待病情穩(wěn)定后再行EN 支持 21 不耐受危險因素分析EN開始時間患者禁食禁飲35 天，腸粘膜細胞代謝減退；禁食時間越長，腸內黏膜萎縮增加，絨毛萎縮造成的吸收 不良會在給予腸內營養(yǎng)后導致腹瀉產(chǎn)生；腸黏膜充足的血液灌注和穩(wěn)定的血流動力學狀態(tài)是危重患 者實現(xiàn)早期有效EN 的保障；早期腸內營養(yǎng)（72h）目的是盡早恢復胃腸道蠕動、吸 收排泄、分泌、屏障、免疫、生態(tài)等多種功能； 22早期腸內營養(yǎng)是危重癥醫(yī)學的重要理念指南建議：腸內營養(yǎng)應

10、在入ICU后24-48h內開始23 早期EN顯著降低重癥患者高血糖的發(fā)生率達30% 早期EN顯著降低感染性并發(fā)癥的發(fā)生率達8% (p=0.001) 早期EN較PN顯著縮短住院時間1.2天 (p=0.004) 減少20%的醫(yī)療費用24血清白蛋白危重患者多處于應激狀態(tài)，分解代謝大于合成代 謝，大量消耗機體熱能；臨床表現(xiàn)為低蛋白血癥的患者多不能耐受EN， 且水腫明顯，增加發(fā)生壓瘡的風險；不耐受危險因素分析 25鼻飼給藥腸內營養(yǎng)不耐受常與服用高滲藥物有關；鼻飼多種藥物，藥物碾碎溶解后混合使用時，是否會因藥 物間的相互反應而導致不耐受發(fā)生，需要進一步的研究；藥物經(jīng)過碾碎之后并不能完全溶解，臨床上多使用一

11、只注 射器進行抽吸胃殘留及給予口服藥；不耐受危險因素分析 26如何改善腸內營養(yǎng)的耐受性27 提高危重患者EN耐受性綜合干預措施“混合式培訓”傳統(tǒng)的課堂面授+新興的以網(wǎng)絡為基礎的指導和學習傳統(tǒng)的集中面授，在于學員能夠比較好的吸收培訓內容；利用博客技術，可以打破時空界限，合理安排時間靈活學習；將混合式培訓運用在護理人員腸內營養(yǎng)知識的培訓中; 28 ICU 中危重患者使用腸內營養(yǎng)期間床頭抬高（HOB）30 的落實情況不佳；加重關于床頭抬高的相關內容，就床頭抬高的重要性及禁忌 癥出發(fā)；體位護理使用量角器，向醫(yī)護人員展示30-45的位置，給予一 個形象具體的概念；對于可在床頭讀取角度的床型，教會護理人員

12、如何抬高 到正確位置；在平時工作中加以正確引導，特別是壓瘡高?；颊邞獧?衡風險；29將靜脈、口服、特殊藥物的特殊事項作為重點掌握，并且 結合臨床實踐共同分享病例文獻；收集現(xiàn)有科室使用的相關藥物，將臨床口服用藥特殊劑型 鼻飼注意事項編譯在腸內營養(yǎng)知識手冊中;促使護理人員在鼻飼藥物時掌握藥物的劑型、藥物的理化 特性，根據(jù)藥物性質決定鼻飼時機；鼻飼使用后沖洗導管；避免藥物和腸內營養(yǎng)液混合；給藥護理 30 近年來的研究對于在重癥監(jiān)護病房實施抽吸胃殘留以監(jiān)測 EN有較大分歧；有嘔吐、誤吸等風險的高?；颊咧忻?-6h 抽吸一次胃殘留， 密切觀察其他癥狀，結合床頭抬高、實施口腔護理、適時調 整喂養(yǎng)速度等降低

13、吸入性肺炎的發(fā)生；認真解讀相關指南的基礎上，穿插國內外相關文章；胃殘留抽吸護理 31 指南推薦：胃內殘余量500ml并且沒有其他不耐受的表現(xiàn)時不應終止腸內營養(yǎng)（B級）胃潴留量（GRVs)評估胃動力 32臨床上用來預測腸內營養(yǎng)是否成功返流誤吸的風險達到多少容量時停止或減慢EN仍有爭議 ？GRVs-無關緊要的指標？GRVs333435 胃殘留量測定方案 GRVs 250ml，按喂養(yǎng)方案開始輸注 6hGVRs 500ml 是按喂養(yǎng)方案繼續(xù)接下來q24h評估一次每天早晨評估，GRVs 250ml 是 否 否 6hGVRs 500ml 胃復安10mg qid繼續(xù)喂養(yǎng)，第二天早晨評估GRVs 第三次評估，

14、 GRVs 250ml6hGVRs 500ml 胃復安10mg qid減速喂養(yǎng)，第二天早晨評估GRVs 否 是 開始腸外營養(yǎng)保持當前喂養(yǎng)速度，直到24h后GRVs的再次評估36 危重患者喂養(yǎng)管的非計劃拔管時有發(fā)生： 胃管固定不牢固； 惡心、嘔吐時吐出； 劇烈頻繁咳嗽時咳出； 體位變更；將有可能導致喂養(yǎng)管脫出的原因一一列舉；對于煩躁患者做好保護性約束，并與家屬簽訂知情同意書， 定時觀察血供等情況；胃管局部應妥善固定；管道護理 37 在更換某些營養(yǎng)液時會發(fā)生反應，產(chǎn)生渾濁、沉淀;家屬自備的果汁或是其他湯水;針對現(xiàn)有營養(yǎng)制劑的配方進行介紹，其次將前期的觀察結果 反饋給護理人員，并逐步開展討論引起共鳴

15、，結合新流程的 具體措施，提出解決這一臨床問題的方法；管道通暢護理 38滴注時用恒溫營養(yǎng)泵持續(xù)喂養(yǎng)根據(jù)患者適應性調節(jié)輸入速度,控制營養(yǎng)液溫度3740恒溫營養(yǎng)泵的應用39 不管ICU病人存在不存在腸鳴音，只要有確定的排便排氣即 開始腸內營養(yǎng)；胃或小腸都可作為ICU病人的喂養(yǎng)途徑，若病人存在誤吸的 高風險或胃管喂養(yǎng)的不耐受性則主張使用小腸喂養(yǎng)的方式進 行腸內營養(yǎng)；連續(xù)的高胃殘留量則暫停腸內營養(yǎng)，并改為經(jīng)小腸喂養(yǎng)；胃腸道不耐受的實踐指南40制定腸內營養(yǎng)耐受性分級評分表；將EN耐受性定量化、科學化；胃腸道不耐受的實踐指南41 腸內營養(yǎng)耐受性評分表評價內容評價計分標準得分012358 腹痛分級（NRS分

16、級法無痛（0分）輕度疼痛（1-3分）：可忍受疼痛，能正常生活和嗜睡 中毒疼痛（4-6分）：適當硬性睡眠，不能忍受，需用止痛劑重度疼痛（7-9)：不能忍受，影響睡眠，需用麻醉止痛劑極度疼痛（10分）：嚴重影響睡眠，尚伴有其他癥狀或被動體位 腹脹分級無腹脹輕度：患者訴腹脹，但能忍受，無明顯陽性腹部體征 重度：患者訴腹脹感到明顯不適，且腹圍增大，腹部隆起 重度：患者訴腹脹且不能忍受腸伴有嘔吐及呼吸困難，腹部明顯隆起 腹內壓0-12mmHgIAH 1 級：IAP12-15mmHgIAH 2 級：IAP16-20mmHgIAH 3 級：IAP21-25mmHg IAH 4 級：IAP大于25mmHg 惡心嘔吐1級：無惡心干嘔2級：輕微惡心，腹部不適，但無嘔吐 3級：惡心明顯，但無內容物吐出 4級：嚴重嘔