危重病人腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)耐受性的分級(jí)及管理PPT醫(yī)學(xué)課件

1、危重病人腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)耐受性的分級(jí)和管理1營(yíng)養(yǎng)支持原則：If the gut works, use it.當(dāng)胃腸道功能允許時(shí)，應(yīng)首選腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)指南：只要腸道有功能、且安全時(shí)即應(yīng)首選EN 危重患者病情復(fù)雜，且存在強(qiáng)烈的應(yīng)激反應(yīng) EN。喂養(yǎng)不耐受現(xiàn)象影響能量的獲得；高死亡率的發(fā)生； 蔣朱明，吳蔚然。腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)。北京，人民衛(wèi)生出版社。2002 黎介壽。腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)外科臨床營(yíng)養(yǎng)支持的首選途徑。中國(guó)實(shí)用外科雜志。2003： 2危重病人為什么要進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)支持不能正常進(jìn)食消化功能受損或吸收功能障礙合成代謝減弱分解代謝增強(qiáng) 病人容易發(fā)生營(yíng)養(yǎng)不良黎介壽 腸衰竭概念、營(yíng)養(yǎng)支持與腸粘膜屏障維護(hù),腸外與腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng) 2004 ，3 11

2、 （2 ）65-67 3ICU患者營(yíng)養(yǎng)支持治療的意義營(yíng)養(yǎng)支持治療的意義促進(jìn)傷口愈合減少損傷的分解代謝反應(yīng)改善消化道結(jié)構(gòu)改善臨床結(jié)果降低并發(fā)癥率縮短住院期減少相關(guān)花費(fèi)Heyland DK et al, JPEN 2003; 27(5):355-373.4EN相關(guān)胃腸道并發(fā)癥的發(fā)生率Crit Care Med 1999;27:14475文獻(xiàn)中經(jīng)常提到喂養(yǎng)不耐受這個(gè)概念，但并 未對(duì)喂養(yǎng)不耐受的概念提出確切定義；我國(guó)學(xué)者通常使用的標(biāo)準(zhǔn): 12hGAV1200ml、嘔吐、 腹脹(腹痛)、腹瀉等； Ritz MA, Fraser R, Edwards N, et al. Delayed gastric e

3、mptying in ventilated critically ill patients: measurement by 13 C-octanoic acid breath testJ. Crit Care Med, 2001, 29(9): 1744-1749.不耐受定義6患者舒適度下降；反復(fù)的嘔吐增加了吸入性肺炎的發(fā)生；腹瀉加重肛周皮膚破潰的危險(xiǎn)；改用腸外營(yíng)養(yǎng)增加感染性并發(fā)癥的發(fā)生；喂養(yǎng)不耐受的結(jié)果有效、安全的進(jìn)行腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)和患者的恢復(fù)和預(yù)后息息相關(guān) 嚴(yán)重影響患者的預(yù)后延遲患者獲得營(yíng)養(yǎng)目標(biāo)的時(shí)間7腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)耐受性的分級(jí)能耐受：應(yīng)用EN后未出現(xiàn)不適或應(yīng)用EN后出現(xiàn)腹脹、腹 瀉和返流，但經(jīng)過治療

4、后緩解；不耐受：接受EN治療后出現(xiàn)嘔吐、腹脹、腹瀉，給以相應(yīng) 治療后，并在暫停12h重新給予劑量減半的EN治 療。如癥狀無(wú)好轉(zhuǎn)或出現(xiàn)消化道出血被視為EN不 耐受； 謝小平等, 中華胃腸外科雜志 2005; 8(6):539-540.8 級(jí)：無(wú)特殊不適，耐受良好 級(jí)：輕度不適，但能耐受 級(jí)：重度不適，勉強(qiáng)耐受級(jí)：嚴(yán)重不適，不能耐受腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)耐受性的分級(jí)9以嘔吐、腹瀉、腹脹作為腸道不耐受的觀察指標(biāo)； 3d內(nèi)出現(xiàn)其中任何一項(xiàng)癥狀即判定為腸道不耐受， 否則認(rèn)定為腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)成功；腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)耐受性的分級(jí)10沒有任何不耐受的癥狀出現(xiàn)，耐受性良好;出現(xiàn)過嘔吐、腹脹和/或腹痛、腹瀉和高胃管抽吸量中 的任何一不耐受的癥

5、狀，即為不耐受;腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)耐受性的分級(jí)經(jīng)過改變速度或配方等仍能堅(jiān)持腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)者，耐受性中等經(jīng)過相關(guān)處理癥狀仍嚴(yán)重，停止腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)者，耐受性差11腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)耐受性的分級(jí)管理指標(biāo)一：嘔吐嚴(yán)重度：發(fā)生 定義： 1次/ 12h 處理： 檢查鼻胃管是否在位； 減少輸注速度的50%； 建議應(yīng)用藥物治療；中華醫(yī)學(xué)會(huì)腸外腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)學(xué)分會(huì)營(yíng)養(yǎng)護(hù)理學(xué)組12腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)耐受性的分級(jí)管理中華醫(yī)學(xué)會(huì)腸外腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)學(xué)分會(huì)營(yíng)養(yǎng)護(hù)理學(xué)組指標(biāo)二：腹脹/ 腹內(nèi)壓嚴(yán)重度 ： 輕度（IAP12-15mmHg ） 處理：保持EN輸注速度、6h 復(fù)評(píng)嚴(yán)重度 ：中度（IAP16-25mmHg） 處理：減少輸注速度的50%、腹部平片排除腸梗阻 6h復(fù)評(píng)，持

6、續(xù)腹脹，根據(jù)病情使用胃動(dòng)力藥嚴(yán)重度 ：重度（IAP25mmHg ） 處理：停止EN輸注，腹部平片評(píng)估腸梗阻 腹部CT掃描13腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)耐受性的分級(jí)管理中華醫(yī)學(xué)會(huì)腸外腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)學(xué)分會(huì)營(yíng)養(yǎng)護(hù)理學(xué)組指標(biāo)三：腹瀉 度定義：大便次數(shù)4次/d，量 500ml ，輕微濕軟 處理：保持輸注速度 度 定義： 大便次數(shù)4-6次/d ，量500-1000ml，大便較濕且不成形 處理：保持輸注速度，6h復(fù)查 度定義：大便次數(shù)7次/d，量1000ml，稀便或水樣便 處理：減少輸注速度的50%、通過喂養(yǎng)管給予止瀉藥物 回顧藥物治療：記錄抗生素， 其他胃腸藥物 糞便常規(guī)：毒素化驗(yàn) 持續(xù)48h，轉(zhuǎn)向短肽類配方喂養(yǎng) 度 定義：腹瀉

7、伴血流動(dòng)力學(xué)改變、危及生命 處理：停止輸注EN，藥物治療，24h 復(fù)查 14腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)耐受性的分級(jí)管理中華醫(yī)學(xué)會(huì)腸外腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)學(xué)分會(huì)營(yíng)養(yǎng)護(hù)理學(xué)組指標(biāo)四：腸鳴音定義：腸鳴音亢進(jìn)，10次/ min； 腸鳴音消失，聽不到/3-5min ； 處理：停止輸注； 藥物治療； 2h復(fù)查；15腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)耐受性的分級(jí)管理中華醫(yī)學(xué)會(huì)腸外腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)學(xué)分會(huì)營(yíng)養(yǎng)護(hù)理學(xué)組指標(biāo)五：胃殘留(GAV)嚴(yán)重度：(測(cè)量）僅經(jīng)胃喂養(yǎng) 定義：1000ml/ 12 h 處理： 放置跨幽門喂養(yǎng)管； 使用紅霉素或胃復(fù)安；16腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)耐受性的分級(jí)管理中華醫(yī)學(xué)會(huì)腸外腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)學(xué)分會(huì)營(yíng)養(yǎng)護(hù)理學(xué)組指標(biāo)六：誤吸定義：呼吸道吸出胃內(nèi)容物處理：暫時(shí)停止EN； 纖維

8、支氣管鏡治療； 17 危重患者腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)期間喂養(yǎng)不耐受的護(hù)理干預(yù)研究 南京醫(yī)科大學(xué)護(hù)理學(xué)院18喂養(yǎng)不耐受在EN 實(shí)施后的一周內(nèi)均有出現(xiàn)，但高峰 出現(xiàn)于EN 開始后的72h 內(nèi)；主要表現(xiàn)為腹瀉，性質(zhì)多為黃稀便及水樣便，且多發(fā) 生在傍晚前后；腹脹且有時(shí)與嘔吐、腹瀉同時(shí)出現(xiàn)；單純嘔吐及高胃抽吸量發(fā)生較少；不耐受發(fā)生的現(xiàn)狀及特點(diǎn) 19疾病相關(guān)因素-高血糖、燒傷、腸缺血等；治療方面-常使用的藥物如鎮(zhèn)靜劑、兒茶酚胺、抗生素;機(jī)械通氣使用；腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的實(shí)施方面-早期EN的效果； 營(yíng)養(yǎng)液輸注途徑與方法的選擇；置管方式的選擇、配方的成分以及執(zhí)行過程中人員、 濃度滴速、溫度、患者體位等方面；腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)喂養(yǎng)不耐受危險(xiǎn)因素

9、 20 不耐受危險(xiǎn)因素分析疾病的嚴(yán)重程度是影響危重患者EN 耐受性的因素； APACHE-評(píng)分高的患者應(yīng)激反應(yīng)較強(qiáng)，應(yīng)激性胃 腸損傷也較重，與評(píng)分低的患者相比耐受性更差； 待病情穩(wěn)定后再行EN 支持 21 不耐受危險(xiǎn)因素分析EN開始時(shí)間患者禁食禁飲35 天，腸粘膜細(xì)胞代謝減退；禁食時(shí)間越長(zhǎng)，腸內(nèi)黏膜萎縮增加，絨毛萎縮造成的吸收 不良會(huì)在給予腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)后導(dǎo)致腹瀉產(chǎn)生；腸黏膜充足的血液灌注和穩(wěn)定的血流動(dòng)力學(xué)狀態(tài)是危重患 者實(shí)現(xiàn)早期有效EN 的保障；早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)（72h）目的是盡早恢復(fù)胃腸道蠕動(dòng)、吸 收排泄、分泌、屏障、免疫、生態(tài)等多種功能； 22早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)是危重癥醫(yī)學(xué)的重要理念指南建議：腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)應(yīng)

10、在入ICU后24-48h內(nèi)開始23 早期EN顯著降低重癥患者高血糖的發(fā)生率達(dá)30% 早期EN顯著降低感染性并發(fā)癥的發(fā)生率達(dá)8% (p=0.001) 早期EN較PN顯著縮短住院時(shí)間1.2天 (p=0.004) 減少20%的醫(yī)療費(fèi)用24血清白蛋白危重患者多處于應(yīng)激狀態(tài)，分解代謝大于合成代 謝，大量消耗機(jī)體熱能；臨床表現(xiàn)為低蛋白血癥的患者多不能耐受EN， 且水腫明顯，增加發(fā)生壓瘡的風(fēng)險(xiǎn)；不耐受危險(xiǎn)因素分析 25鼻飼給藥腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)不耐受常與服用高滲藥物有關(guān)；鼻飼多種藥物，藥物碾碎溶解后混合使用時(shí)，是否會(huì)因藥 物間的相互反應(yīng)而導(dǎo)致不耐受發(fā)生，需要進(jìn)一步的研究；藥物經(jīng)過碾碎之后并不能完全溶解，臨床上多使用一

11、只注 射器進(jìn)行抽吸胃殘留及給予口服藥；不耐受危險(xiǎn)因素分析 26如何改善腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的耐受性27 提高危重患者EN耐受性綜合干預(yù)措施“混合式培訓(xùn)”傳統(tǒng)的課堂面授+新興的以網(wǎng)絡(luò)為基礎(chǔ)的指導(dǎo)和學(xué)習(xí)傳統(tǒng)的集中面授，在于學(xué)員能夠比較好的吸收培訓(xùn)內(nèi)容；利用博客技術(shù)，可以打破時(shí)空界限，合理安排時(shí)間靈活學(xué)習(xí)；將混合式培訓(xùn)運(yùn)用在護(hù)理人員腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)知識(shí)的培訓(xùn)中; 28 ICU 中危重患者使用腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)期間床頭抬高（HOB）30 的落實(shí)情況不佳；加重關(guān)于床頭抬高的相關(guān)內(nèi)容，就床頭抬高的重要性及禁忌 癥出發(fā)；體位護(hù)理使用量角器，向醫(yī)護(hù)人員展示30-45的位置，給予一 個(gè)形象具體的概念；對(duì)于可在床頭讀取角度的床型，教會(huì)護(hù)理人員

12、如何抬高 到正確位置；在平時(shí)工作中加以正確引導(dǎo)，特別是壓瘡高危患者應(yīng)權(quán) 衡風(fēng)險(xiǎn)；29將靜脈、口服、特殊藥物的特殊事項(xiàng)作為重點(diǎn)掌握，并且 結(jié)合臨床實(shí)踐共同分享病例文獻(xiàn)；收集現(xiàn)有科室使用的相關(guān)藥物，將臨床口服用藥特殊劑型 鼻飼注意事項(xiàng)編譯在腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)知識(shí)手冊(cè)中;促使護(hù)理人員在鼻飼藥物時(shí)掌握藥物的劑型、藥物的理化 特性，根據(jù)藥物性質(zhì)決定鼻飼時(shí)機(jī)；鼻飼使用后沖洗導(dǎo)管；避免藥物和腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)液混合；給藥護(hù)理 30 近年來(lái)的研究對(duì)于在重癥監(jiān)護(hù)病房實(shí)施抽吸胃殘留以監(jiān)測(cè) EN有較大分歧；有嘔吐、誤吸等風(fēng)險(xiǎn)的高?；颊咧忻?-6h 抽吸一次胃殘留， 密切觀察其他癥狀，結(jié)合床頭抬高、實(shí)施口腔護(hù)理、適時(shí)調(diào) 整喂養(yǎng)速度等降低

13、吸入性肺炎的發(fā)生；認(rèn)真解讀相關(guān)指南的基礎(chǔ)上，穿插國(guó)內(nèi)外相關(guān)文章；胃殘留抽吸護(hù)理 31 指南推薦：胃內(nèi)殘余量500ml并且沒有其他不耐受的表現(xiàn)時(shí)不應(yīng)終止腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)（B級(jí)）胃潴留量（GRVs)評(píng)估胃動(dòng)力 32臨床上用來(lái)預(yù)測(cè)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)是否成功返流誤吸的風(fēng)險(xiǎn)達(dá)到多少容量時(shí)停止或減慢EN仍有爭(zhēng)議 ？GRVs-無(wú)關(guān)緊要的指標(biāo)？GRVs333435 胃殘留量測(cè)定方案 GRVs 250ml，按喂養(yǎng)方案開始輸注 6hGVRs 500ml 是按喂養(yǎng)方案繼續(xù)接下來(lái)q24h評(píng)估一次每天早晨評(píng)估，GRVs 250ml 是 否 否 6hGVRs 500ml 胃復(fù)安10mg qid繼續(xù)喂養(yǎng)，第二天早晨評(píng)估GRVs 第三次評(píng)估，

14、 GRVs 250ml6hGVRs 500ml 胃復(fù)安10mg qid減速喂養(yǎng)，第二天早晨評(píng)估GRVs 否 是 開始腸外營(yíng)養(yǎng)保持當(dāng)前喂養(yǎng)速度，直到24h后GRVs的再次評(píng)估36 危重患者喂養(yǎng)管的非計(jì)劃拔管時(shí)有發(fā)生： 胃管固定不牢固； 惡心、嘔吐時(shí)吐出； 劇烈頻繁咳嗽時(shí)咳出； 體位變更；將有可能導(dǎo)致喂養(yǎng)管脫出的原因一一列舉；對(duì)于煩躁患者做好保護(hù)性約束，并與家屬簽訂知情同意書， 定時(shí)觀察血供等情況；胃管局部應(yīng)妥善固定；管道護(hù)理 37 在更換某些營(yíng)養(yǎng)液時(shí)會(huì)發(fā)生反應(yīng)，產(chǎn)生渾濁、沉淀;家屬自備的果汁或是其他湯水;針對(duì)現(xiàn)有營(yíng)養(yǎng)制劑的配方進(jìn)行介紹，其次將前期的觀察結(jié)果 反饋給護(hù)理人員，并逐步開展討論引起共鳴

15、，結(jié)合新流程的 具體措施，提出解決這一臨床問題的方法；管道通暢護(hù)理 38滴注時(shí)用恒溫營(yíng)養(yǎng)泵持續(xù)喂養(yǎng)根據(jù)患者適應(yīng)性調(diào)節(jié)輸入速度,控制營(yíng)養(yǎng)液溫度3740恒溫營(yíng)養(yǎng)泵的應(yīng)用39 不管ICU病人存在不存在腸鳴音，只要有確定的排便排氣即 開始腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)；胃或小腸都可作為ICU病人的喂養(yǎng)途徑，若病人存在誤吸的 高風(fēng)險(xiǎn)或胃管喂養(yǎng)的不耐受性則主張使用小腸喂養(yǎng)的方式進(jìn) 行腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)；連續(xù)的高胃殘留量則暫停腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，并改為經(jīng)小腸喂養(yǎng)；胃腸道不耐受的實(shí)踐指南40制定腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)耐受性分級(jí)評(píng)分表；將EN耐受性定量化、科學(xué)化；胃腸道不耐受的實(shí)踐指南41 腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)耐受性評(píng)分表評(píng)價(jià)內(nèi)容評(píng)價(jià)計(jì)分標(biāo)準(zhǔn)得分012358 腹痛分級(jí)（NRS分

16、級(jí)法無(wú)痛（0分）輕度疼痛（1-3分）：可忍受疼痛，能正常生活和嗜睡 中毒疼痛（4-6分）：適當(dāng)硬性睡眠，不能忍受，需用止痛劑重度疼痛（7-9)：不能忍受，影響睡眠，需用麻醉止痛劑極度疼痛（10分）：嚴(yán)重影響睡眠，尚伴有其他癥狀或被動(dòng)體位 腹脹分級(jí)無(wú)腹脹輕度：患者訴腹脹，但能忍受，無(wú)明顯陽(yáng)性腹部體征 重度：患者訴腹脹感到明顯不適，且腹圍增大，腹部隆起 重度：患者訴腹脹且不能忍受腸伴有嘔吐及呼吸困難，腹部明顯隆起 腹內(nèi)壓0-12mmHgIAH 1 級(jí)：IAP12-15mmHgIAH 2 級(jí)：IAP16-20mmHgIAH 3 級(jí)：IAP21-25mmHg IAH 4 級(jí)：IAP大于25mmHg 惡心嘔吐1級(jí)：無(wú)惡心干嘔2級(jí)：輕微惡心，腹部不適，但無(wú)嘔吐 3級(jí)：惡心明顯，但無(wú)內(nèi)容物吐出 4級(jí)：嚴(yán)重嘔