呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎PPT醫(yī)學(xué)課件

1、 SICU護(hù)理查房之呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎（VAP）1內(nèi)容概要疾病介紹集束化護(hù)理治療病史匯報護(hù)理問題護(hù)理措施護(hù)理新進(jìn)展2 定義疾病介紹VAP撤機(jī)拔管48小時內(nèi)機(jī)械通氣48h后新的肺實質(zhì)感染研究表明使用呼吸機(jī)者比未使用出現(xiàn)肺炎的風(fēng)險高3-10倍Chastre J,Fagon JY.Ventilator-associated pneumonia（J）.AJRCCM,2002,165(7):867-903.3總住院時間延長2-3倍病死率升高27-43%住院天數(shù)增加5-7dVAP預(yù)防治療住院成本增加4萬美元/例 VAP 發(fā)病率 22.8%VAP的危害疾病介紹陳永強(qiáng)，呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎與呼吸機(jī)集束干預(yù)策略（J)

2、.中華護(hù)理雜志2010，45（3）：197-2004疾病介紹早期VAP特點(diǎn)機(jī)械通氣4d病原菌對大部分抗菌藥物敏感如：金葡菌、肺炎鏈球菌病理 后期VAP特點(diǎn) 機(jī)械通氣5d病原菌多為多重耐藥菌如：銅綠假單胞菌，鮑曼不動桿菌，金葡菌5VAP確診同時滿足下述至少2項：胸部X線除外肺水腫、急性ARDS、TB、肺栓塞等疾病。體溫38或1010*L或100ML/H T37.5 ,P 76次/分,R13/分, BP 98/53mmHg ,CVP 3cmH2O, WBC9.69109/L，Hg 71g/L 胸片示右側(cè)胸腔大量積液。處理：擴(kuò)容恢復(fù)血容量，抗感染，止血，保肝，護(hù)胃，維持水、電解質(zhì)酸堿平衡，對癥支持治

3、療，有創(chuàng)動脈壓和CVP監(jiān)測，呼吸機(jī)輔助呼吸，SIMV模式， 15護(hù)理問題組織灌注不足氣體交換受損清理呼吸道無效出血水電解質(zhì)酸堿平衡紊亂感染皮膚完整性受損營養(yǎng)失調(diào)16組織灌注不足-與失血、失液、有效循環(huán)血量減少有關(guān)目標(biāo)：病人體液維持平衡，生命體征穩(wěn)定，尿量正常措施：1、迅速補(bǔ)充血容量，維持體液平衡。經(jīng)中心靜脈置管處快速補(bǔ)液，同時 監(jiān)測CVP變化。 2、密切觀察神志、生命體征、面色、肢端皮膚顏色、溫度及尿量變化。 3、合理調(diào)整補(bǔ)液速度，準(zhǔn)確記錄每小時尿量，評估組織灌注及腎功能情 況 4、動態(tài)監(jiān)測尿量及尿比重 5、患者末梢循環(huán)差，血壓低，注意保暖。 6、注意使用血管活性藥的注意事項評價：入科24H后

4、，神志清楚，血壓10050mmHg，尿量50ml/h，肢端 溫暖。17氣體交換受損-與休克、肺損傷、缺氧有關(guān) 目標(biāo)：病人微循環(huán)改善，呼吸道通暢，呼吸平穩(wěn)，血?dú)夥治鼋Y(jié)果維持在 正常范圍措施： 1、嚴(yán)密觀察病人生命體征變化，妥善固定氣管插管，保持呼吸道 通暢，及時吸痰。 2、做好機(jī)械通氣的護(hù)理 3、定時監(jiān)測血?dú)庾兓?，調(diào)整呼吸機(jī)相關(guān)參數(shù)。 4、病人休克糾正后，床頭抬高30。 5、遵醫(yī)囑合理應(yīng)用抗生素，以改善肺部感染情況評價：入科24H后病人生命體征穩(wěn)定，監(jiān)測血?dú)庵笜?biāo)血乳酸水平逐漸下降，血氧飽和度及氧分壓正常，生命體征穩(wěn)定。18清理呼吸道無效-與氣管插管、呼吸機(jī)輔助呼吸 、咳痰無力有關(guān)目標(biāo)：病人能進(jìn)行

5、有效的咳嗽、咳痰，呼吸道通暢措施：1、 按時翻身拍背吸痰，鼓勵病人咳嗽 2、觀察病人呼吸形態(tài)，聽診雙肺 呼吸音， 保持呼吸道通暢 3.做好氣道的溫化和濕化， 及時吸 痰。 評價：病人3天后能進(jìn)行有效咳嗽，痰液能順利吸出19出血-與血小板低有關(guān)目標(biāo)：患者出血量減少或停止，血小板恢復(fù)正常措施：1、嚴(yán)密觀察生命體征變化，腹部切口滲出情況 2、嚴(yán)密觀察引流液的顏色和量，兩便 顏色，注意穿刺處有無滲血， 及時應(yīng)用止血劑 3、監(jiān)測血常規(guī)，輸注足量血漿，補(bǔ)充血容量 4、盡量減少皮膚穿刺，注射后充分壓迫止血 5、血濾是盡量減少肝素的使用，以免加重出血評價：患者除受傷創(chuàng)面外無出血，PT/APTT均正常20感染-

6、 與全身開放性骨折有關(guān)目標(biāo)：體溫正常，血象正常，保持腹腔引流管通暢措施：1、保持病室的空氣新鮮，防止患有呼吸道疾病者 接觸病人，以免引起交 叉感染 2、密切觀察生命體征變化，每4小時測體溫一次，定期檢測血象變化。 3、抬高床頭30做好氣道管理，預(yù)防VAP發(fā)生 4、嚴(yán)格各項無菌操作，保持腹腔引流管通暢，觀察引流液 的量、性質(zhì)變 化，切口有無紅腫、滲血情況。 5、遵醫(yī)囑合理應(yīng)用抗生素，留取各種送培養(yǎng)標(biāo)本，注意避免污染 6、留置導(dǎo)尿管期間每日尿道口消毒2次并保持引流通暢 7、每日口腔護(hù)理2次，防止口腔感染 評價：入科第6天體溫出現(xiàn)39.2 ,WBC1.9*10，X-RAY顯示右肺炎癥 21水電解質(zhì)酸

7、堿平衡紊亂-與感染、休克、腎功能障礙有關(guān)目標(biāo)：生化指標(biāo)正常，尿量增加措施：1、嚴(yán)密監(jiān)測心率（律）變化，持續(xù)心電監(jiān)護(hù) 2、定時監(jiān)測血電解質(zhì)及血?dú)庾兓?，為床邊CVVH 治療做好護(hù)理準(zhǔn)備 3、按醫(yī)囑補(bǔ)充相應(yīng)的電解質(zhì)及液體，維持酸堿平衡 4、觀察呼吸頻率節(jié)律的變化，準(zhǔn)確記錄24小時出入量評價：入科三天代酸糾正，電解質(zhì)正常，尿量恢復(fù)正常 22營養(yǎng)失調(diào)-低于機(jī)體需要量-與禁食，能量消耗增加有關(guān)目標(biāo)：貧血、低蛋白血癥得到糾正，營養(yǎng)狀況好轉(zhuǎn)措施：1、遵醫(yī)囑靜脈補(bǔ)充營養(yǎng)，輸白蛋白、血漿等 2、病情許可時盡早給予腸內(nèi)營養(yǎng)，做好腸內(nèi)外營 養(yǎng)的護(hù)理 3、準(zhǔn)確記錄攝入量及出入量，定時監(jiān)測血糖值及 血清生化指標(biāo)，做好記錄

8、 4、注意觀察患者的皮膚彈性，肌力等評價：入科第5日遵醫(yī)囑給腸內(nèi)營養(yǎng)緩慢恒溫滴注，血白蛋白30g/l23皮膚完整性受損-與長期臥床、 營養(yǎng)低下有關(guān) 目標(biāo)：無新的破損發(fā)生措施：1、翻身拍背Q2H，病人四肢凹陷性水腫，切忌拖 拉拽動作， 觀察局部皮膚情況，尤其肛周皮膚。 2、加強(qiáng)全身營養(yǎng)供給，增強(qiáng)皮膚抵抗力。 3、保持床單位清潔干燥，及時更換污染被服。 4、靜脈輸液時，保護(hù)靜脈，避免藥物外滲損傷局 部皮膚。評價：患者原破損處皮膚生長良好，無新破損出現(xiàn)24預(yù)防VAP集束化護(hù)理護(hù)理目標(biāo)：患者5d內(nèi)不會發(fā)生呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎（VAP)護(hù)理措施： 1.手衛(wèi)生 2.抬高床頭30-45 3.口腔護(hù)理 4.口咽和

9、氣道管理 5.加強(qiáng)鼻飼管護(hù)理 6.預(yù)防消化道潰瘍 7.預(yù)防深靜脈血栓 8.定期檢查痰培養(yǎng) 護(hù)理評價：患者機(jī)械通氣第6天出現(xiàn)高熱，胸片可見新發(fā)生的浸潤陰影，痰培養(yǎng)示鮑曼不動桿菌25手衛(wèi)生5個必須潔手的時刻：接觸病人前、接觸病人后、進(jìn)行清潔或侵入性操作前、接觸病人體液或分泌物后、接觸病人使用過的物品后。建議酒精擦手液消毒法作為ICU內(nèi)主要的手衛(wèi)生方法。當(dāng)手上有血跡或分泌物等明顯污染時，必須洗手。摘掉手套之后、醫(yī)護(hù)操作在同一病人的污染部位移位到清潔部位時，也必須進(jìn)行手衛(wèi)生。有耐藥菌流行或暴發(fā)的ICU，建議使用抗菌皂液洗手。26抬高床頭30-45原因：減少誤吸的可能，從而減少VAP的發(fā)生率抬高床頭可以

10、減少胃腸道返流，改善呼吸注意：病人是否舒適？會引起病人向下滑增加皮膚的剪切力低血容量的病人抬高床頭可能會引起明顯的低血壓脊柱有問題時慎用27口腔護(hù)理最新研究表明，牙石與VAP的發(fā)生高度相關(guān)至少每班評估一次口腔情況盡可能使用帶負(fù)壓吸引的牙刷固定氣管插管的綁帶等應(yīng)該每天更換雙唇可使用橄欖油或潤唇膏ICU醫(yī)院感染管理指南：重視病人的口腔護(hù)理。對存在醫(yī)院內(nèi)肺炎高危因素的病人，建議使用含洗必泰漱口或口腔沖洗，每2-6小時一次。28口咽和氣道管理使用無菌技術(shù)吸痰，并記錄痰液的性質(zhì)和量按需吸痰目前研究顯示，開放和密閉式吸痰裝置均不影響VAP的發(fā)生。同時除非破損或污染，機(jī)械通氣患者的密閉式吸痰專職無需每日更換29加強(qiáng)鼻飼管護(hù)理研究表明每天進(jìn)行拔管評估與降低VAP的發(fā)生率有關(guān)患者機(jī)械通氣的時間可以從7.3天降至4.9天（P=0.004）盡量減少使用鎮(zhèn)靜劑或間斷鎮(zhèn)靜30預(yù)防消化道潰瘍危重病人發(fā)生應(yīng)激性潰瘍的可能性較大ICU病人入院后（特別是機(jī)械通氣時）應(yīng)常規(guī)給