復(fù)雜性雙胎的診治-共47頁(yè)P(yáng)PT課件

1、復(fù)雜性雙胎的診治目 錄意 義1診斷和治療32展 望11（1）發(fā)生率高參考文獻(xiàn)：1 楊麗，曾芳玲，于佳。廣州市10 年產(chǎn)科質(zhì)量分析。中國(guó)婦幼保健，2019 ，26 ：1128-30. 隨著輔助生育技術(shù)的廣泛開(kāi)展及促排卵藥物的不規(guī)范應(yīng)用，近年多胎妊娠發(fā)生率呈逐年上升趨勢(shì)1。 文獻(xiàn)報(bào)道 遼寧?。?019年） 雙胎妊娠 1.13% 6.1%(567/9287) 回顧性分析：中國(guó)醫(yī)科大學(xué)附屬盛京醫(yī)院 1991年、2019年及2019年雙胎妊娠情況。 意 義1 由于雙胎妊娠的特殊性，與之相關(guān)的母兒合并癥增加； 三年中雙胎妊娠并發(fā)癥中均以早產(chǎn)最為常見(jiàn)； 相比于1991年、2019年，2019年雙胎妊娠合并妊

2、娠期高血壓疾病的發(fā)生率基本不變； 雙胎妊娠合并產(chǎn)后出血發(fā)生率較單胎妊娠明顯增加。（2）母兒合并癥多早產(chǎn)發(fā)生率 隨機(jī)選取同年分娩的單胎妊娠孕婦各300例、900例及2900例作為對(duì)照組，采用2檢驗(yàn)分析兩組間差異。 雙胎組新生兒窒息率約為單胎組的2-3倍，而圍生兒死亡率約為單胎組的3倍。1研究背景及意義（3）嚴(yán)重影響圍生兒生命質(zhì)量新生兒窒息發(fā)生率 復(fù)雜性雙胎指雙胎的胚胎分化、胎兒發(fā)育相互間的影響,使一部分雙胎出現(xiàn)雙胎之一死胎、雙胎之一胎兒畸形、雙胎發(fā)育不一致等復(fù)雜情況。 嚴(yán)重影響圍產(chǎn)兒出生質(zhì)量及預(yù)后 如何早期發(fā)現(xiàn)、診斷、監(jiān)測(cè)及干預(yù) 減低出生缺陷、改善出生缺陷兒預(yù)后（4）復(fù)雜性雙胎嚴(yán)重影響胎兒預(yù)后加

3、強(qiáng)雙胎妊娠的產(chǎn)前指導(dǎo)和孕期管理；應(yīng)早期診斷雙胎妊娠；積極篩查、監(jiān)測(cè)和治療復(fù)雜性雙胎；積極預(yù)防和治療并發(fā)癥；對(duì)改善妊娠預(yù)后和降低圍生兒病死率有重要意義。1研究背景及意義復(fù)雜性雙胎雙胎輸血綜合征（TTTS）雙胎反向血流灌注綜合癥或無(wú)心胎（TRAPS）選擇性生長(zhǎng)受限（sIUGR）雙胎貧血-紅細(xì)胞增多序列征（TAPS）雙胎之一宮內(nèi)死亡雙胎之一結(jié)構(gòu)異常 等診斷和治療2早期超聲檢查確定內(nèi)容孕 周 存 活是否有先天畸形 絨毛膜性 羊膜性診斷主要是影像學(xué)：超聲、血流、MRI2019年加拿大婦產(chǎn)科醫(yī)師協(xié)會(huì)推薦早期產(chǎn)科超聲檢查內(nèi)容Society of Obstetricians and Gynaecologist

4、s of Canada, SOGC多數(shù)復(fù)雜性雙胎為單絨毛膜雙胎；最佳時(shí)間為10-14周；胎兒性別、胎盤(pán)數(shù)及胎盤(pán)或征確定絨毛膜層性。胎盤(pán)或征是超聲下胎盤(pán)表面突出區(qū)域呈現(xiàn)的特征： 1.超聲若顯示胎盤(pán)膈膜厚，出現(xiàn)征，多為雙絨毛膜雙胎。 2.若膈膜菲薄，出現(xiàn)征，則應(yīng)為單絨毛膜雙胎。（1）孕早期確定絨毛膜性征征（2）孕期超聲檢測(cè)單絨毛膜雙胎：從16孕周開(kāi)始至少每2周進(jìn)行次超聲檢查。雙絨毛膜雙胎：從18-22孕周開(kāi)始每3-4周進(jìn)行次超聲檢查。了解胎兒宮內(nèi)發(fā)育情況1，并盡早發(fā)現(xiàn)單絨毛膜雙胎孕婦有無(wú)TTTS及TAPS等2。. ： ：， . ，（）：（3）孕期電子、血流監(jiān)測(cè)常規(guī)無(wú)應(yīng)激試驗(yàn)(nonstress t

5、ests,NST)；或生物物理評(píng)分是常用的處理方法； 多普勒評(píng)價(jià)血管阻力（子宮、臍血管、大腦中動(dòng)脈） （4）分娩時(shí)機(jī)（8版教材）對(duì)于無(wú)合并癥的雙胎妊娠孕婦： 1.單絨毛膜雙羊膜囊雙胎可在使用一個(gè)療程糖皮質(zhì)激素后，于36周之后終止妊娠，通常不超過(guò)37周。 2.雙絨毛膜雙胎可在37周之后終止妊娠1。 3.嚴(yán)重sIUGR和TTTS在嚴(yán)密監(jiān)護(hù)下可期待至32-34周分娩。 4.單絨毛膜單羊膜囊雙胎的分娩孕周亦為32-34周。對(duì)于有妊娠合并癥的雙胎孕婦終止妊娠的時(shí)機(jī)選擇，目前尚無(wú)統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，應(yīng)遵循個(gè)體化處理原則處理。. ： ：，（4）分娩時(shí)機(jī)（指南）對(duì)于無(wú)合并癥的雙胎妊娠孕婦： 1.單絨毛膜雙羊膜囊雙胎可在

6、嚴(yán)密監(jiān)測(cè)下至妊娠37周分娩。 2.雙絨毛膜雙胎，38周分娩是合適的。 3.單絨毛膜單羊膜囊雙胎的分娩孕周多為32-34周。 4.復(fù)雜性雙胎需要結(jié)合每個(gè)孕婦及胎兒的具體情況制定個(gè)體化的 分娩方案。對(duì)于有妊娠合并癥的雙胎孕婦終止妊娠的時(shí)機(jī)選擇，目前尚無(wú)統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，應(yīng)遵循個(gè)體化處理原則處理。雙胎輸血綜合征(twin-twin transfusion syndrome, TTTS)是雙胎妊娠中一種嚴(yán)重并發(fā)癥，圍產(chǎn)兒死亡率極高；未經(jīng)治療，死亡率達(dá)70-100%；以美國(guó)為例，估計(jì)每年約有2200個(gè)胎兒死于TTTS；目前，胎兒鏡下胎盤(pán)交通血管激光凝固術(shù)治療TTTS成為國(guó)際上多個(gè)胎兒醫(yī)學(xué)中心的首選治療方法，可使

7、其中至少一個(gè)胎兒存活率達(dá)到75-80%。（一）雙胎輸血綜合征一胎貼附兒雙胎輸血綜合征的分期TTTS治療方法I受血胎兒最大羊水池8cm 供血胎兒最大羊水池2cmII供血胎兒膀胱超聲影像消失III超聲多普勒改變 收縮末期臍動(dòng)脈血流缺失或反流 靜脈導(dǎo)管反流 臍靜脈血流搏動(dòng)IV一胎或雙胎水腫V至少一胎胎死宮內(nèi)TTTS治療方法I激光/保守治療II激光III激光IV臍帶結(jié)扎/激光V終止妊娠/減胎術(shù)*手術(shù)時(shí)期17-26周（前壁胎盤(pán)18-24周）Quintero RA, Comas C, Bornick PW, Allen MH, Kruger M. Selective versus non-selectiv

8、e laser photocoagulation of placental vessels in twin-to-twin transfusion syndrome. Ultrasound Obstet Gynecol 2000;16:230-6羊水減量羊膜打孔術(shù)激光血管凝結(jié)術(shù)雙胎輸血綜合征的治療 胎兒鏡手術(shù)設(shè)備弧形胎兒鏡羊水循環(huán)泵連續(xù)激光裝置胎兒鏡下胎盤(pán)交通血管選擇性激光凝結(jié)術(shù)TTTSIII期術(shù)后，30周剖宮產(chǎn)分娩雙胎輸血綜合征的治療關(guān)于前壁胎盤(pán)TTTS的治療來(lái)自盛京醫(yī)院的經(jīng)驗(yàn)。序號(hào)手術(shù)孕周（周）分娩孕周（周）Qintero分級(jí)（級(jí)）CHOP術(shù)前評(píng)分凝結(jié)血管數(shù)（對(duì)）手術(shù)時(shí)間（min）存活狀況

9、羊水吸出及回輸量（ml）供血胎兒受血胎兒減量灌注125+534+55645YY5000222+226+610750NN1100500325+330+451130YY1100500422+027+35730YY6000525+434+44440YN10000625+030+46745YN10000727+035+45945YN11000827+432+67530YY2000500927+137+16745YY70001023+624+01745NN800010例前壁胎盤(pán)雙胎輸血綜合征孕婦及患兒手術(shù)情況雙胎輸血綜合征的治療序號(hào)手術(shù)孕周（周）分娩孕周（周）Qintero分級(jí)（級(jí)）CHOP術(shù)前評(píng)分凝結(jié)

10、血管數(shù)（對(duì)）手術(shù)時(shí)間（min）存活狀況羊水吸出及回輸量（ml）供血胎兒受血胎兒減量灌注117+525+67849NN7000222+626+64620YY1100500325+229+35735YY1000500427+427+541030YY26000524+330+45830YY7000618+458206000724+236+26718YN6000821+5291211005008例后壁胎盤(pán)雙胎輸血綜合征孕婦及患兒手術(shù)情況激光治療效果評(píng)價(jià)PPROM30%32周之前早產(chǎn)42%雙胎存活70%但主要是I、II期；III，IV并未達(dá)到如此高水平；前壁胎盤(pán)效果較差。至少一胎存活90%神經(jīng)系統(tǒng)（6年

11、）80%正常Carroll, S. G., Soothill, P. W., Abdel-Fattah, S. A., Porter, H., Montague,I., & Kyle, P. M. (2019). Prediction of chorionicity in twin pregnancies at 1014 weeks of gestation. BJOG: An InternationalJournal of Obstetrics & Gynaecology, 109(2), 182186.Salomon, L. J., Ortqvist, L., Aegerter, P.,

12、Bussieres, L., Staracci, S.,Stirnemann, J. J., . . . Ville, Y. (2019). Long-term developmentalfollow-up of infants who participated in a randomized clinical trial of amniocentesis vs laser photocoagulation for the treatment of twin-to-twin transfusion syndrome. American Journal of Obstetrics & Gynec

13、ology, 203(5), 444 e441447. 雙胎之一心臟缺如，殘留或無(wú)功能； 最顯著的特征是結(jié)構(gòu)正常的泵血胎以一種反向矛盾的方式通過(guò)一根胎盤(pán)表面動(dòng)脈動(dòng)脈吻合向寄生的無(wú)心胎供血； 98%發(fā)生在單絨毛膜雙胎，2%報(bào)道發(fā)生在雙絨毛膜和雙卵雙胎伴融合胎盤(pán)的妊娠； 也常發(fā)生在三胎妊娠。（二）雙胎反向血流灌注綜合征或無(wú)心胎TRAPTRAP的治療方法1.射頻消融減胎術(shù)2.胎兒鏡下激光治療3.胎兒鏡下結(jié)扎臍帶射頻消融減胎術(shù)射頻治療分娩后射頻消融設(shè)備射頻消融減胎術(shù)TRAP治療效果評(píng)價(jià)BBCRFAPPROM28%34周之前早產(chǎn)56%42%正常胎兒死亡6.7%15.5%手術(shù)的結(jié)果很大程度上取決于臍帶插入

14、部位置、畸形胎兒的大小。Bebbington, M. W., Danzer, E., Moldenhauer, J. S., Khalek, N., & Johnson, M. P. (2019). adiofrequency ablation (RFA) vs. bipolar cord coagulation (BCC) in the management of complex monochorionic pregnancies: A 14-year single center experience. Ultrasound in Obstetrics & ynecology, Feb 3.

15、 doi:10.1002/uog.11122. Epub ahead of print.雙胎一胎兒估計(jì)體重（EFW）低于同孕齡胎兒體重的第10百分位數(shù)，排除TTTS；而另一胎兒EFW正常；伴有兩胎兒體重相差25% ；是單絨毛膜雙胎的嚴(yán)重并發(fā)癥之一 。主要病因：1.血管交通支 2.臍帶及胎盤(pán)因素（三） 選擇性宮內(nèi)生長(zhǎng)受限 sIUGR小女 491克大女 1750克選擇性宮內(nèi)生長(zhǎng)受限的分型型: 舒張末期血流頻譜正常.型: 持續(xù)性舒張末期血流消失或反向 (AREDF) 型: 間歇型 舒張末期血流消失或反向 (iAREDF)。一般 20 周以前即可以確定 UA 多普勒頻譜的類(lèi)型，并且每種類(lèi)型可以持續(xù)到孕

16、晚期不改變。Valsky DV，Eixarch E，Martinez JM et al. Selective intrauterine growth restriction in monochorionic twins: pathophysiology，diagnostic approach and management dilemmasJ . Semin Fetal Neonatal Med，2019，15(2) : 342選擇性宮內(nèi)生長(zhǎng)受限的孕期管理Valsky DV，Eixarch E，Martinez JM et al. Selective intrauterine growth re

17、striction in monochorionic twins: pathophysiology，diagnostic approach and management dilemmasJ . Semin Fetal Neonatal Med，2019，15(2) : 342類(lèi)型檢測(cè)指標(biāo)檢測(cè)間隔終止妊娠時(shí)機(jī)及處理I型UA1-2周34-35WII型DVUA(+),DV( -),1周一次;UA(+),DV(升2個(gè)標(biāo)準(zhǔn)差),更嚴(yán)密。DV(+),28W,終止III型UA生物物理評(píng)分1周UA舒張末反向,32W.終止EFW相差大,32W.終止UA間歇消失,34W,終止嚴(yán)重者,減胎/激光UA 臍動(dòng)脈；DV

18、靜脈導(dǎo)管sIUGR的治療方法臍帶結(jié)扎術(shù)射頻消融減胎術(shù)血管凝結(jié)主要應(yīng)用妊娠26周之前，病情惡化病例。26周之后，如超聲檢測(cè)病情惡化，考慮終止妊娠。sIUGR治療評(píng)價(jià)I型sIUGR保守治療為主90%雙胎存活4-6%中樞神經(jīng)系統(tǒng)損傷II型sIUGR28周前臍帶結(jié)扎或胎兒鏡激光凝結(jié)術(shù)：正常胎兒80-90%存活。III型sIUGR28周前臍帶結(jié)扎或胎兒鏡激光凝結(jié)術(shù)：75%受限胎兒死亡。Valsky DV，Eixarch E，Martinez JM et al. Selective intrauterine growth restriction in monochorionic twins: pathop

19、hysiology，diagnostic approach and management dilemmasJ. Semin Fetal eonatal Med，2019,15( 2) : 342.Ishii K，Murakoshi T，Takahashi Y et al. Perinatal outcome of monochorionic twins with selective intrauterine growth restriction and different types of umbilical artery Doppler under expectant anagement J

20、. Fetal Diagn Ther，2009，26 ( 1) : 157雙胎血紅蛋白差異較大但缺乏羊水異常表現(xiàn)；受血兒大腦中動(dòng)脈收縮期峰值血流速率（PSV）1.5MOM；產(chǎn)后兩胎兒的血紅蛋白差異8g/dl。3%-5%的單絨雙胎；2%-13%的TTTS激光手術(shù)后；特殊的胎盤(pán)血管吻合（病理）-極小的動(dòng)靜脈吻合。（四）雙胎貧血-紅細(xì)胞增多序列征TAPSMoM為中位數(shù)倍數(shù)。雙胎貧血-紅細(xì)胞增多序列征的分期TAPS的治療宮內(nèi)輸血激光凝固胎盤(pán)血管吻合支減胎術(shù)雙胎妊娠中胎兒丟失的發(fā)生率顯著高于單胎妊娠。單絨毛膜雙胎之一死亡發(fā)生率為雙絨毛膜雙胎的3-4倍。孕中、晚期發(fā)生的雙胎之一宮內(nèi)死亡，則臨床處理相當(dāng)棘手。（五）雙胎一胎胎死宮內(nèi)雙胎一胎胎死宮內(nèi)的原因臍帶因素：臍帶插入部異常胎盤(pán)因素：拍狀胎盤(pán)胎兒因素：胎兒畸形；TTTS等母體異常：脂肪肝；胰腺炎等2019年，香港瑪麗醫(yī)院的研究提示：?jiǎn)谓q雙胎一胎胎死宮內(nèi)存活胎兒胎死宮內(nèi)