教師認(rèn)證申表

1、報(bào)名號(hào)： 13345451教師資格認(rèn)定申請(qǐng)表姓名工作榮縣新橋鎮(zhèn)學(xué)校戶籍 所 在 地省眉山市洪雅縣余坪鎮(zhèn)洪川村三組申 請(qǐng) 資 格 種 類高級(jí)中學(xué)教師資格填表日期2016年4月28日中民教育部監(jiān)制填表說明一、“本人簡歷”欄目從本人小學(xué)畢業(yè)后填起。二、“所學(xué)專業(yè)”名稱按書專業(yè)填寫。三、“申請(qǐng)任教學(xué)科”名稱按照中計(jì)劃規(guī)定填寫。民教育部或者省級(jí)教育行政部門制訂的教學(xué)四、“戶籍所在地”填寫至鄉(xiāng)鎮(zhèn)或者街道辦事處。五、“現(xiàn)從事職業(yè)欄”按國家規(guī)范要求填寫（如、醫(yī)生、農(nóng)民、等）。六、申請(qǐng)人有下列情況，認(rèn)定機(jī)關(guān)應(yīng)在備注欄中注明：1、取得過某種教師資格2、被撤銷過教師資格3、其他需明的情況七、本表一式二份，封面及表格

2、第三頁由申請(qǐng)人填寫，第四頁由教師資格認(rèn)定評(píng)議和認(rèn)定機(jī)構(gòu)填寫。承諾書本人保證提交的個(gè)人信息資料及相關(guān)申請(qǐng)材料真實(shí)、準(zhǔn)確。如果所提交的信息及申請(qǐng)材料不真實(shí)、確，在教師資格申請(qǐng)中，本人愿意隨時(shí)接受教師資格認(rèn)定機(jī)構(gòu)做出的相應(yīng)處理并承擔(dān)全部。本人簽名：年月日姓 名女民族政治面貌共青團(tuán)員出生日期1992年9月15日出生地省眉山市洪雅縣余坪鎮(zhèn)洪川村三組畢業(yè)學(xué)校師范大學(xué)所學(xué)專業(yè)漢語言文學(xué)最高學(xué)位無學(xué)位最高學(xué)歷大學(xué)本科現(xiàn)從事職業(yè)在職教學(xué)專業(yè)技術(shù)職務(wù)無通訊地址省眉山市洪雅縣余坪鎮(zhèn)洪川村三組62036008332566834/電子郵箱地址申請(qǐng)任教學(xué)科（課程）英語號(hào)碼本人簡歷時(shí)間職務(wù)證明人2005年9月 - 2008年7月洪雅縣余坪中學(xué)學(xué)生均2008年9月 - 2011年7月洪雅縣中保高級(jí)中學(xué)學(xué)生學(xué)生唐2011年9月 - 2014年川師范大學(xué)文理學(xué)院2013年11月 - 2014年1月眉山電子學(xué)校實(shí)習(xí)教師2014年3月 - 2014年6月洪雅第一小學(xué)校實(shí)習(xí)教師2014年9月 - 2016年1月洪雅第一小學(xué)校代課教師2016年2月 - 至今榮縣新橋鎮(zhèn)學(xué)校教師品德鑒定意見身體和健康狀況修學(xué)教育學(xué)（高等教育學(xué)）、教育心理學(xué)（高等教育心理學(xué)）課程情況普通話水平教育教學(xué)能力面試組長（簽名）試講組長（簽名