2018科室質(zhì)控方案文件

1、2018年科室醫(yī)療質(zhì)量與安全管理方案一、科室質(zhì)量與安全控制小組組織機(jī)構(gòu)1、組長(zhǎng)：XXX主任2、成員： XXX護(hù)士長(zhǎng)、 XXX醫(yī)生、XXX護(hù)士3、科秘書(shū)： XXX二、科室質(zhì)量與安全控制小組職責(zé)分工及成員（一）質(zhì)控職責(zé)各科室是醫(yī)療質(zhì)量管理體系的重要組成部分，科室質(zhì)量與安全控制小組負(fù)責(zé)科室全面醫(yī)療質(zhì)量與安全管理工作，科主任是科室醫(yī)療質(zhì)量的第一責(zé)任者。1、科室醫(yī)療質(zhì)量控制小組由科主任、護(hù)士長(zhǎng)和其他相關(guān)人員3-5人組成。、結(jié)合本科室特點(diǎn)及發(fā)展趨勢(shì)，制定及修訂本科室疾病診 療常規(guī)、藥物使用范圍和比例、用藥規(guī)范，并組織實(shí)施、落實(shí)責(zé) 任，與個(gè)人績(jī)效工資掛鉤。、定期組織各級(jí)人員學(xué)習(xí)醫(yī)療、護(hù)理常規(guī)及醫(yī)療質(zhì)量管理

2、制度，規(guī)范醫(yī)療行為，強(qiáng)化質(zhì)量意識(shí)。、按照醫(yī)院質(zhì)量控制方案要求，每月組織科室醫(yī)療、護(hù)理、院內(nèi)感染質(zhì)量檢查，分析、總結(jié)檢查中存在的問(wèn)題，填寫(xiě)質(zhì)控月 報(bào)表，科主任簽字后上報(bào)質(zhì)量管理部，查糾醫(yī)院下發(fā)的質(zhì)量通報(bào)中科室存在的問(wèn)題，提出整改措施， 并向科室全體醫(yī)護(hù)人員通報(bào)。、每月向科室醫(yī)護(hù)提出質(zhì)量量化考核結(jié)果，以便與績(jī)效工 資掛鉤。、參加質(zhì)量管理部的會(huì)議，反映問(wèn)題；收集與本科室有關(guān) 的問(wèn)題，提出整改措施。、每季度對(duì)科室醫(yī)療質(zhì)量控制情況進(jìn)行總結(jié)、分析、制定 整改計(jì)劃，落實(shí)整改方案，追蹤整改效果，全面持續(xù)性改進(jìn)科室 質(zhì)量。（二）質(zhì)控分工1、主任：對(duì)科室的醫(yī)療質(zhì)量總負(fù)責(zé)。2、質(zhì)控醫(yī)師：協(xié)助科主任負(fù)責(zé)對(duì)科室的醫(yī)療質(zhì)

3、量進(jìn)行和考 核。3、護(hù)士長(zhǎng)：負(fù)責(zé)對(duì)護(hù)理質(zhì)量進(jìn)行檢查和考核。4、質(zhì)控護(hù)師：協(xié)助護(hù)士長(zhǎng)負(fù)責(zé)對(duì)護(hù)理質(zhì)量進(jìn)行檢查和考核。（三）質(zhì)控內(nèi)容1、院感、抗生素合理使用。2、醫(yī)療安全、科研、進(jìn)修及實(shí)習(xí)人員管理、支農(nóng)、醫(yī)保政 策，新技術(shù)及新項(xiàng)目管理。3、單病種及臨床路徑管理。4、醫(yī)保政策、危急值管理、科室三級(jí)培訓(xùn)、科室人員排班、 藥物不良反應(yīng)管理。5、病歷質(zhì)量控制及病種管理、傳染病登記及培訓(xùn)、超月患者管理、復(fù)診患者管理。6、輸血監(jiān)控、出院患者登記管理。7、疑難、死亡、術(shù)前病歷討論、會(huì)診、控?zé)熃逃?、手術(shù)數(shù) 據(jù)庫(kù)統(tǒng)計(jì)、不良事件監(jiān)控、非計(jì)劃二次手術(shù)監(jiān)控。2018年01月06日2018年科室質(zhì)量控制計(jì)劃.、改進(jìn)目標(biāo) （一

4、）醫(yī)療制度、醫(yī)療技術(shù)1、重點(diǎn)抓好醫(yī)療核心制度的落實(shí)：首診負(fù)責(zé)制度、三級(jí)醫(yī) 師查房制度、會(huì)診制度、分級(jí)護(hù)理制度、值班與交接班制度、疑 難危重病例討論制度、急危重患者搶救制度、術(shù)前討論制度、死 亡病例討論制度、查對(duì)制度、手術(shù)安全核查制度、手術(shù)分級(jí)管理 制度、新技術(shù)和新項(xiàng)目準(zhǔn)入制度、危急值報(bào)告制度、病歷管理制 度、抗菌藥物分級(jí)管理制度、臨床用血制度、信息安全管理制度 等。2、加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量關(guān)鍵環(huán)節(jié)的管理。3、加強(qiáng)全員質(zhì)量和安全教育，牢固樹(shù)立質(zhì)量和安全意識(shí)， 提高全員質(zhì)量管理與改進(jìn)的意識(shí)和參與能力，嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)療技術(shù)操作規(guī)范和常規(guī)。4、加強(qiáng)全員培訓(xùn)，醫(yī)務(wù)人員 “基礎(chǔ)理論、基本知識(shí)、基本 技能”必須人人達(dá)標(biāo)

5、。（二）病歷書(shū)寫(xiě)1、福建省病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范的學(xué)習(xí)和領(lǐng)會(huì)，臨床、醫(yī)技科室醫(yī)療質(zhì)量考核手冊(cè)講解和學(xué)習(xí)。2、病歷書(shū)寫(xiě)中的及時(shí)性和完整性。3、體檢的全面性和準(zhǔn)確性。4、上級(jí)醫(yī)生查房的及時(shí)性和記錄內(nèi)容的規(guī)范性。5、日常病程記錄的及時(shí)性和完整性（包括上級(jí)醫(yī)師的醫(yī)療 指示，發(fā)揮中醫(yī)藥特色的治療和記錄，辨證論治使用中藥飲片、 中成藥的記錄， 疑難危重病人的討論記錄，急危重?fù)尵炔∪说膿尵扔涗?，重要化?yàn)、特殊檢查和病理結(jié)果的記錄和分析，會(huì)診記 錄、死亡記錄和死亡討論記錄等）。6、治療知情同意記錄的規(guī)范性（包括住院病人 72小時(shí)內(nèi)知情同意談話記錄，特殊檢查、治療的知情同意談話記錄）。7、治療的合理性（特別是抗生素的使用

6、、更改、停用有無(wú) 記錄和藥物的不良反應(yīng)有無(wú)報(bào)告和記錄，處方包括精神、麻醉 處方的合格率等）。8、歸檔病歷是否及時(shí)上交，項(xiàng)目是否完整。二、改進(jìn)措施1、嚴(yán)格遵守醫(yī)療衛(wèi)生管理的法律、法規(guī)、規(guī)章、診療操作 規(guī)范和常規(guī)，加強(qiáng)對(duì)科室的質(zhì)量管理、檢查、評(píng)價(jià)、監(jiān)督。2、科室實(shí)施全程質(zhì)量管理，重視基礎(chǔ)質(zhì)量， 加強(qiáng)環(huán)節(jié)質(zhì)量，保證終末質(zhì)量。樹(shù)立全員質(zhì)量和安全意識(shí)，加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量的關(guān)鍵環(huán)節(jié)管理和監(jiān)督。關(guān)鍵環(huán)節(jié)包括疑難危重?fù)尵炔∪说墓芾?，?yán)重藥物不良反應(yīng)的管理，病歷書(shū)寫(xiě)中的及時(shí)性和完整性的管理，治療知情同意記錄的規(guī)范性的管理，治療的合理性等。3、認(rèn)真執(zhí)行醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全的核心制度，建立病歷環(huán) 節(jié)質(zhì)量的監(jiān)控、評(píng)價(jià)、反饋，

7、每本病歷均由住院醫(yī)師、質(zhì)控小組 進(jìn)行質(zhì)控，每月科室醫(yī)療質(zhì)控小組進(jìn)行質(zhì)量檢查一次，對(duì)科室醫(yī)療質(zhì)量情況進(jìn)行一次全面的分析、評(píng)估，每季度定期研究醫(yī)療質(zhì)量管理等相關(guān)問(wèn)題，每年總結(jié)一次，檢查處理情況及時(shí)進(jìn)行通報(bào)。4、定期組織進(jìn)行“三基”培訓(xùn)、技能操作培訓(xùn)及開(kāi)展中醫(yī)特色項(xiàng)目的培訓(xùn)和考核。5、加強(qiáng)福建省病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范和醫(yī)療事故處理辦法的學(xué)習(xí)和領(lǐng)會(huì)，嚴(yán)格按規(guī)定及時(shí)、準(zhǔn)確、完整書(shū)寫(xiě)醫(yī)療文書(shū)，避免醫(yī)療糾紛的發(fā)生?？浦魅螢榭剖裔t(yī)療質(zhì)量第一責(zé)任人，負(fù)責(zé)對(duì)科室病歷歸檔前進(jìn)行質(zhì)量檢查，查出缺陷及時(shí)反饋及改正。6、提高科室業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)的質(zhì)量，保證業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)的數(shù)量。每月進(jìn)行業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)一次，疑難病例討論一次。2018年01月06日201

8、8年月科室質(zhì)量控制項(xiàng)目A運(yùn)營(yíng)指標(biāo)門(mén)急診量入院人數(shù)出院人數(shù)平均住院日總收入藥占比耗占比滿意度投訴數(shù)賠償數(shù):、業(yè)務(wù)指標(biāo)序號(hào)指標(biāo)名稱(chēng)總數(shù)比率1運(yùn)行病歷質(zhì)控2終末病歷質(zhì)控3歸檔病歷質(zhì)控7天3天24h4抗菌藥物管理使用率5圍手術(shù)期管理術(shù)前術(shù)中術(shù)后6輸血管理自體異體7傳染病上報(bào)率8疑難病例討論9死亡病例討論10會(huì)診急會(huì)普會(huì)請(qǐng)會(huì)數(shù)11臨床路徑管理入組率變異率入組完成率出院入徑率12 住院 30天以13自動(dòng)出/轉(zhuǎn)院14非計(jì)劃 15/31天再入院15天30天15非計(jì)劃二次手1618種重點(diǎn)疾病死亡率15/31平均住院日1718類(lèi)手術(shù)死亡率再手術(shù)平均住院日費(fèi)用18危急值處置10分鐘 30分鐘 6小時(shí)確認(rèn) 處置 內(nèi)記

9、錄 |病歷19不良事件報(bào)告20病人回訪率三、分析與總結(jié)未達(dá)標(biāo)/需改進(jìn)項(xiàng)目分析原因整改措施下月計(jì)劃四、說(shuō)明1、抗菌藥物使用科室項(xiàng)住院使用率感染性疾病科呼吸內(nèi)科為分泌科神麴科腎醐科消化內(nèi)科b血管內(nèi)科血液內(nèi)科江脅科骨科二區(qū)骨科一區(qū)必尿外科普外科神姓科手足微外科胸心外科第一窗2017年科室醫(yī)虐住院使主院使住院使PK用率用度用盛用率抗菌物管理用率共限制口蔭抗菌藐菌藥使用比實(shí)能30%50%80%45 45.3565 63.62859026205287.8389.332.1220 13.5625 18.7725 36.78503558.3826.3625 17.0622.7785 68.8135357553

10、4149.7355.0460.7530 19.7985 92.996552.423611032204040503625501515756025274029.3352.663.68152.0839.1414.9912.3245.4872.7441.8123.7117.7619.2510.2678.9266.127.7726.1933.350.20.1619.0775203020450.51516.5337.4311.0445.234.10.482.975.3915.10.9125.1642 32.062.61352522 1150.460.5627.6225.152.412.456.144392

11、77.0193.3363.6691.9410099.3599.5610083.3395.33272622192463.9979.4110085.7168.2765.2790.8546.1252.942543.8759.6898.8110098.8110010010081.3292.118564.9693.1694.9298.918568.7510010010066.6710010010087.58491.145.2573.9781.2556.166.6710056鼻咽喉科90 89.254046.7935 26.6382.5587.29急耕28 43.81口腔科80

12、74.113041.4430 27.5569.51751002、圍手術(shù)期管理：手術(shù)前：診斷及確定手術(shù)治療后所進(jìn)行的必要的進(jìn)一步診斷措施。手術(shù)方案的討論和圍手術(shù)期處理預(yù)案的制訂。病人及期限有關(guān)人員的心理準(zhǔn)備，包括相應(yīng)的治療方案和解釋工作。病人機(jī)體包括并存疾病的檢查和處理。疾病和手術(shù)本身所需要的特殊準(zhǔn)備。特殊的器械藥物和血液的準(zhǔn)備。預(yù)防或治療感染的用藥與措施。麻醉的選擇與麻醉術(shù)前用藥。其他手術(shù)前處理的目的是使病人與手術(shù)組人員以最佳狀態(tài) 進(jìn)入手術(shù)。手術(shù)中麻醉的實(shí)施與管理。術(shù)中的監(jiān)測(cè)治療與護(hù)理。意外情況的預(yù)防、發(fā)展與處理?？垢腥舅幬锛捌渌厥馑幬锏膽?yīng)用。手術(shù)后生命體征與重要臟器功能的監(jiān)測(cè)與異常情況的處

13、理。維持內(nèi)穩(wěn)定平衡與良好的代謝支持。并發(fā)癥的預(yù)防?？垢腥舅幬锱c措施的合理使用。病人體內(nèi)引流物及其他安置物的管理和創(chuàng)口的處理。手術(shù)后所需的特殊治療與護(hù)理。并存疾病的處理。病人的心理護(hù)理。手術(shù)后的目的在于使病人及早的順利康 復(fù)。3、18種重點(diǎn)疾?。杭毙孕募」Ｋ?、充血性心力衰竭、腦出血或腦梗死、創(chuàng)傷性顱腦損傷、消化道出血、累及身體多個(gè)部位的損傷、細(xì)菌性肺炎、慢性阻塞性肺疾病、糖尿病伴短期與長(zhǎng)期并發(fā)癥、結(jié)節(jié)性甲狀腺腫、急性闌尾炎伴彌漫性腹膜炎及膿腫、前列腺增生、腎衰竭、敗血癥（成人）、高血壓（成人）、急性胰腺炎、惡性腫瘤術(shù)后化療、惡性腫瘤維持性化學(xué)治療。4、18類(lèi)重點(diǎn)手術(shù)：髓 /膝關(guān)節(jié)置換、椎板切除術(shù)或脊柱融合相關(guān)手術(shù)、胰腺切除術(shù)、食管切除術(shù)、腹腔鏡下膽囊切除術(shù)、冠狀動(dòng)脈