糖尿病腎病的飲食與藥物治療TreatmentofDiab

1、中圖分類(lèi)號(hào)：R587.1 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A 文章編號(hào)：18180086（2009）05 糖尿病腎病的新認(rèn)識(shí)與防治1隨機(jī)血糖 200mg/dl(11.1 mmol/l)餐后2h血糖 200mg/dl(11.1 mmol/l)血糖 正常，尿糖陽(yáng)性 糖尿病空腹血糖 126mg/dl(7.0 mmol/l)1 糖尿病的診斷標(biāo)準(zhǔn)(ADA, 2005)2糖尿病患者受損的主要靶器官心臟(心血管)：冠心病，心肌病變腦(腦血管)腎臟眼視網(wǎng)膜血管其它：周?chē)窠?jīng)，胃腸道，呼吸系， 骨 骼， 皮 膚，糖尿病腎??；腎動(dòng)脈粥樣硬化缺血性腎病342 糖尿病腎病定義 （diabetic nephropathy，DN）糖尿病腎病

2、 (DN，DKD）: 是指 糖尿?。―M）患者出現(xiàn)持續(xù)白蛋白尿（200g/min 或300 mg/24h）；且伴有糖尿病視網(wǎng)膜病變，臨床及實(shí)驗(yàn)室檢查排除腎臟或尿路其它疾病。 這一定義對(duì)1型和2型糖尿病均適用。 DNDKD， Diabetic Kidney Disease5糖尿病腎病的診斷 （diabetic nephropathy，DN）糖尿病腎病 (DN） 診斷依據(jù)： 糖尿?。―M）患者出現(xiàn)持續(xù)白蛋白尿（200g/min 或300 mg/24h）且伴有糖尿病視網(wǎng)膜病變臨床及實(shí)驗(yàn)室檢查排除腎臟或尿路其它疾病DM+ 蛋白尿 DN ！6DEVELOPMENT OF DIABETIC NEPHROP

3、ATHY Stadium period of time featuresIhypertrophy andhypertensionafterDM diagnosis up to 2 years no signs of nephropathy(B,U) increased GFR & RPFIIhistological changes,Noclinicalmanifestation 2 years initial morphological lesions( basal membrane thickness, expansion of msangium)IIIstarting nephropath

4、y10-20 years starting microalbuminuria normal GFR, hypertension (50%) glomerular abnormalitiesIVclinical manifestednephropathy15-20 years overt nephropathy persistent proteinuriaGFR , RPF hypertension (ca. 60 %)V end-stage renal failure20-40 years GFR 90, 有CKD危險(xiǎn)因素 1 已有腎病GFR正常 90 2 GFR 輕度降低 6089 3 GF

5、R 中度降低 3059 4 GFR 重度降低 1529 5 ESRD（腎衰竭） 15 * KDOQI: Kidney diseases outcome quality initiative 133 THERAPY OF DIABETIC NEPHROPATHY糖尿病腎病的治療目標(biāo)The major target in the treatment of DN is to retard the progression of nephropathy by doing a strict control of : blood sugar (strict glycemic control) 控制血糖 bl

6、ood pressure 控制血壓 reduction of proteinuria 控制蛋白尿reduction of overweight 控制 超重dietary management 控制飲食 ( Low Protein Diet EAA/ KA)Management of complications (CVD) 控制并發(fā)癥14糖尿病腎病的治療目標(biāo)Target For Control Optimal 優(yōu) Fair 良 Poor 差 Body weight Index BMI 體重指數(shù)男性 25 27 27 女性 24 26 26blood glucose 4.4- 6.1mmol/l

7、7.0 7.0 血糖 80-110 mg/dl 126 126HBA1C 糖化血紅蛋白 7.5blood pressure血壓 130/80 130/80 140/90 -140/90Blood lipid 血脂水平(下文)15糖尿病腎病的治療目標(biāo)Target For Control Optimal 優(yōu) Fair 良 Poor 差 Blood lipid 血脂水平(接上) 膽固醇 4.5 mmol/l 6.0 6.0 (175mg/dl ) (232mg/dl ) 甘油三酯 1.5 mmol/l 2.2 2.2 (133mg/dl ) (177mg/dl ) LDL 4.0 (116mg/dl

8、 ) (155mg/dl ) HDL 1.1 mmol/l 1.1- 0.9 0.9 (42mg/dl ) (35mg/dl )16正常蛋白尿和病理性蛋白尿的判斷標(biāo)準(zhǔn) 項(xiàng) 目 正常值 微量白蛋白尿 臨床蛋白尿或 臨床白蛋白尿 尿蛋白半定量 30 mg/dl 24小時(shí)蛋白定量 300 mg/24h UPE/Ucr 200 mg/g 尿白蛋白定量 300 mg/24h UAE/Ucr 男 250 mg/g 女 355 mg/g *UPE/Ucr：尿蛋白/尿肌酐比率， UAE/Ucr：尿白蛋白/尿肌酐比率17CKD患者血壓、血糖、HbA1C的治療目標(biāo) 項(xiàng) 目 目 標(biāo) 血 壓 CKD 第1-4期 （G

9、FR 15ml/min） 130/80 CKD 第5期（GFR 15ml/min） 140/90 血糖（糖尿病患者，mg/dl） 空腹90-130, 睡前110-150 HbA1C （糖尿病患者） 7%18CKD患者的治療目標(biāo)蛋白尿、GFR或Scr變化 項(xiàng) 目 目 標(biāo) 蛋 白 尿 0.5-1.0 g/24hr GFR下降速度 0.3 ml/min/mon (4 ml/min/year） Scr 升高速度 1) 維生素：24糖尿病的飲食治療：energy supply 碳水化合物選擇：總量控制血糖指數(shù)低脂肪：(占總熱量的1/41/3)足量的PUFA(PUFA/SFA1)25DN-CRF患者蛋白攝

10、入量-根據(jù)不同腎功水平的設(shè)計(jì)病人分類(lèi) Ccr Scr 蛋白攝入量 (ml/min) (mg/dl) ( g/kg.d )Normal(正常) 1.0-1.2Pre-ESRD 10 8.0 0.6-0.9應(yīng)用EAA/-KA Pre-ESRD 0.4-0.6 透析病人 1.0左右血液透析 1.0-1.4腹膜透析 一般8.0 1.2-1.426植物蛋白的特點(diǎn)與作用營(yíng)養(yǎng)成分：植物蛋白含EAA 35%40%左右 谷類(lèi)蛋白質(zhì) 含 EAA 35%左右 豆類(lèi)蛋白質(zhì) 含EAA 39-40% 動(dòng)物蛋白含量（45%左右）對(duì)CRF進(jìn)展的作用 延緩CRF進(jìn)展作用優(yōu)于動(dòng)物蛋白為什么？ 何種機(jī)制?27植物蛋白的作用：臨床研

11、究 腎病類(lèi)型 效 果 CGNNS: 52%大豆蛋白, X 8wk, 蛋白尿減少，血脂下降CGN蛋白尿： 方法、結(jié)果同上2型DN： 大豆蛋白1g/d,X 8wk 蛋白尿、 GFR無(wú)變化LN： 亞麻籽15,30,45g/d,X12wk 血脂下降, Ccr升高Pre-ESRD： 48.9g/d大豆蛋白, X 6mo GFR無(wú)變化，1/Scr斜率下降28THERAPY OF DIABETIC NEPHROPATHYEffects of a ketodiet on the daily protein lossUPDVLPD + ketoacids5.2 +/- 1.42.8 +/- 1.1p 25ml/

12、min: LPD可使CRF進(jìn)展減慢10The MDRD and other studies suggest a moderate benefit ( 10% reduction in rate of progression). Decisions about dietary therapy should depend largely on choice by informed patients.In Patients with GFR 25ml/min:LPD降低0.2g/kg/d可使CRF進(jìn)展減慢29 There is a strong evidence from orrelational

13、analysis for a benefit from reduction of dietary protein ( 29% reduction of the rate of progression for each reduction of protein by 0.2 g/kg/day).31423例非糖尿病腎病: 血壓與生存率關(guān)系110可能生存率（%）325 控制血壓對(duì)慢性腎病患者GFR的影響0-2-4-6-8-10-12-1495 98 101 104 107 110 113 116 119r r =0.69; p0.05130/85140/90UntreatedHTNGFR (mL/

14、min/year)平均動(dòng)脈壓MAP(mm Hg)未治療的高血壓33降壓治療對(duì)血壓和腎功能的影響 (Parving et al, Lancet 1983) 腎小球?yàn)V過(guò)率ml/min/1.73m2-24 -18 -12 -6 0 6 12 182430 1250 750 250平均動(dòng)脈壓mm Hg100 95 85 75 65125115105 95蛋白尿mg/min 月 治療開(kāi)始34RENAAL首要終點(diǎn)血清肌酐加倍012243648月0102030事件% p=0.006危險(xiǎn)性下降: 25%751692583329525252525252762689554295363636363636PLP (+

15、 常規(guī)治療)L (+ 常規(guī)治療)終末期腎病012243648月事件%0102030762715610347424242424242751714625375696969696969p=0.002危險(xiǎn)性下降: 28%PLP (+ 常規(guī)治療)L (+ 常規(guī)治療)終末期腎病或死亡012243648月01020304050事件%p=0.010危險(xiǎn)性下降: 20%751714625375696969696969762715610347424242424242PLP (+ 常規(guī)治療)L (+ 常規(guī)治療)P=安慰劑 L=氯沙坦Brenner BM et al New Engl J Med 2001;345(1

16、2):861-869. 35在 NIDDM病人中蛋白尿與各種原因死亡率間的關(guān)系Gall et al., Diabetes 1995.(44):Nov. 正常白蛋白尿微量微白蛋白尿大量白蛋白尿n=191n=86n=51*p0.05: 正常白蛋白尿與微量白蛋白尿 和大量白蛋白尿相比*366 控制DN蛋白尿控制DM；控制血壓；應(yīng)用ACEI，ARB應(yīng)用PTX治療“非DN腎病”其它DM+ 大量蛋白尿（NS）“激素治療” ！37DN大量蛋白尿（NS）的治療 控制DM、血壓；應(yīng)用ACEI，ARB；PTX利尿，消腫提高血漿滲透壓，補(bǔ)充白蛋白防止盲目補(bǔ)鈉營(yíng)養(yǎng)治療其他DM+ 大量蛋白尿（NS）“激素治療” ！38

17、PTX對(duì)DN蛋白尿的作用 Seventeen patients with primary glomerular diseases, a persistent spot proteinuria exceeding 1.5g/g creatinine (Cr) and a glomerular filtration rate between 24 and 115ml/min/1.73m2 were treated with PTX 400mg twice daily for 6 months. Before and after the treatment, serum Cr, plasma ren

18、in activity and aldosterone concentrations, plasma and urinary tumor necrosis factor (TNF- ), interleukin-1 and monocyte chemoattractant protein (MCP-1 ), as well as urinary protein and Cr were measured. Kidney International 2006; 69:1410141539PTX對(duì)DN蛋白尿的作用 結(jié)果PTX significantly reduced urinary protein

19、 excretion, increase of serum albumin.PTX lowered the urinary MCP-1/Cr ratio percent reduction of urinary protein/Cr ratio correlated directly with the precent decrease of urinary MCP-1/Cr no significant change in blood pressure, renal function, biochemical parameters, plasma renin activity and aldo

20、sterone concentrations, or plasma TNF&MCP-1 Conclusion: PTX 800mg /d is safe & effective for reducing proteinuria in patients with proteinuric glomerular diseases. This beneficial effect occurs in close association with a reduction of urinary MCP-1 excretion. Kidney International (2006) 69, 1410141540Additive Antiproteinur