醫(yī)院工作規(guī)范-核心制度辦法

1、醫(yī)療核心制度一、首診負(fù)責(zé)制度1、第一次接診的醫(yī)師或科室為首診醫(yī)師和首診科室，首診醫(yī)師對(duì)患者的檢查、診斷、治療、搶救、轉(zhuǎn)院和轉(zhuǎn)科等工作負(fù)責(zé)。2、首診醫(yī)師必須詳細(xì)詢問病史，進(jìn)行體格檢查、必要的輔助檢查和處理，并認(rèn)真記錄病歷。對(duì)診斷明確的患者應(yīng)積極治療或提出處理意見；對(duì)診斷尚未明確的患者應(yīng)在對(duì)癥治療的同時(shí)，應(yīng)及時(shí)請(qǐng)上級(jí)醫(yī)師或有關(guān)科室醫(yī)師會(huì)診。3、首診醫(yī)師下班前，應(yīng)將患者移交接班醫(yī)師，把患者的病情及需注意的事項(xiàng)交待清楚，并認(rèn)真做好交接班記錄。4、對(duì)急、危、重患者，首診醫(yī)師應(yīng)采取積極措施負(fù)責(zé)實(shí)施搶救。如為非所屬專業(yè)疾病或多科疾病，應(yīng)報(bào)告科主任及醫(yī)院主管部門及時(shí)組織會(huì)診。危重癥患者如需檢查、住院或轉(zhuǎn)院者，

2、首診醫(yī)師應(yīng)陪同或安排醫(yī)務(wù)人員陪同護(hù)送；如接診條件所限，需轉(zhuǎn)院者，首診醫(yī)師應(yīng)與所轉(zhuǎn)醫(yī)院聯(lián)系安排后再予轉(zhuǎn)院。5、首診醫(yī)師在處理患者，特別是急、危、重患者時(shí)，有組織相關(guān)人員會(huì)診、決定患者收住科室等醫(yī)療行為的決定權(quán)，任何科室、任何個(gè)人不得以任何理由推諉或拒絕。二、三級(jí)醫(yī)師查房制度1、建立三級(jí)醫(yī)師治療體系，實(shí)行主任醫(yī)師（或副主任醫(yī)師、科主任）、主治醫(yī)師和住院醫(yī)師三級(jí)醫(yī)師查房制度。2、主任醫(yī)師（副主任醫(yī)師、科主任）或主治醫(yī)師查房，應(yīng)有住院醫(yī)師和相關(guān)人員參加。主任醫(yī)師（副主任醫(yī)師、科主任）查房每周2次；主治醫(yī)師查房每日1次。住院醫(yī)師對(duì)所管患者實(shí)行24小時(shí)負(fù)責(zé)制，實(shí)行早晚查房。3、對(duì)急危重患者，住院醫(yī)師應(yīng)隨時(shí)

3、觀察病情變化并及時(shí)處理，必要時(shí)可請(qǐng)主治醫(yī)師、主任醫(yī)師（副主任醫(yī)師、科主任）臨時(shí)檢查患者。4、對(duì)新入院患者，住院醫(yī)師應(yīng)在入院8小時(shí)內(nèi)再次查看患者，主治醫(yī)師應(yīng)在48小時(shí)內(nèi)查看患者并提出處理意見，主任醫(yī)師（副主任醫(yī)師、科主任）應(yīng)在72小時(shí)內(nèi)查看患者并對(duì)患者的診斷、治療、處理提出指導(dǎo)意見。5、查房前要做好充分的準(zhǔn)備工作，如病歷、X光片、各項(xiàng)有關(guān)檢查報(bào)告及所需要的檢查器材等。查房時(shí)，住院醫(yī)師要報(bào)告病歷摘要、目前病情、檢查化驗(yàn)結(jié)果及提出需要解決的問題。上級(jí)醫(yī)師可根據(jù)情況做必要的檢查，提出診治意見，并做出明確的指示。6、查房內(nèi)容：住院醫(yī)師查房，要求對(duì)所管患者進(jìn)行系統(tǒng)查房。要求重點(diǎn)巡視急危重、疑難、待診斷、新

4、入院、手術(shù)后的患者；檢查化驗(yàn)報(bào)告單，分析檢查結(jié)果，提出進(jìn)一步檢查或治療意見；核查當(dāng)天醫(yī)囑執(zhí)行情況；給予必要的臨時(shí)醫(yī)囑、次晨特殊檢查的醫(yī)囑；詢問、檢查患者飲食情況；主動(dòng)征求患者對(duì)醫(yī)療、飲食等方面的意見。主治醫(yī)師查房，要求對(duì)新入院、急危重、診斷未明及治療效果不佳的患者進(jìn)行重點(diǎn)檢查與討論；聽取住院醫(yī)師和護(hù)士的意見；傾聽患者的陳述；檢查病歷；了解患者病情變化并征求對(duì)醫(yī)療、護(hù)理、飲食等的意見；核查醫(yī)囑執(zhí)行情況及治療效果。主任醫(yī)師（副主任醫(yī)師、科主任）查房，要解決疑難病例及問題；審查對(duì)新入院、危重患者的診斷、診療計(jì)劃；決定重大手術(shù)及特殊檢查治療；抽查醫(yī)囑、病歷、醫(yī)療、護(hù)理質(zhì)量；聽取醫(yī)師、護(hù)士對(duì)診療護(hù)理的意

5、見；進(jìn)行必要的教學(xué)工作；決定患者出院、轉(zhuǎn)院等。三、病例討論制度1、臨床病例（臨床病理）討論1.1醫(yī)院應(yīng)選擇適當(dāng)?shù)脑谠夯蛞殉鲈海ɑ蛩劳觯┑牟±e行定期或不定期的臨床病例（臨床病理）討論會(huì)。1.2臨床病例（臨床病理）討論會(huì)，可以一科舉行，也可以多科聯(lián)合舉行。有條件的醫(yī)院與病理科聯(lián)合舉行時(shí)，稱“臨床病理討論會(huì)”。1.3每次醫(yī)院臨床病例（臨床病理）討論會(huì)時(shí)，必須事先做好準(zhǔn)備，負(fù)責(zé)主治的科應(yīng)將有關(guān)材料加以整理，盡可能作出書面摘要，事先發(fā)給參加討論的人員，預(yù)作發(fā)言準(zhǔn)備。1.4開會(huì)時(shí)由主治科的主任或主治醫(yī)師主持，負(fù)責(zé)介紹及解答有關(guān)病情、診斷、治療等方面的問題并提出分析意見（病歷由住院醫(yī)師報(bào)告）。會(huì)議結(jié)束時(shí)由

6、主持人作總結(jié)。1.5臨床病例（臨床病理）討論會(huì)應(yīng)有記錄，可以全部或摘要?dú)w入病歷內(nèi)。2、出院病例討論2.1定期（每月次）舉行出院病例討論會(huì)，作為出院病歷歸檔的最后審查。2.2出院病例討論會(huì)可以分科舉行（由主任或副主任主持）或分病室舉行（由主任或副主任主持），分管的住院醫(yī)師和實(shí)習(xí)醫(yī)師參加。2.3出院病例討論會(huì)對(duì)該期間出院的病歷依次進(jìn)行審查。2.4記錄內(nèi)容有無錯(cuò)誤或遺漏。2.5是否按規(guī)律順序排列。2.6確定出院診斷和治療結(jié)果。2.7是否存在問題，取得那些經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)。3、疑難、危重病例討論3.1凡遇疑難、危重病例，入院三天內(nèi)未明確診斷、治療效果不佳、病情嚴(yán)重等均應(yīng)組織會(huì)診討論。3.2討論會(huì)由科主任或主任

7、醫(yī)師（副主任醫(yī)師）主持，召集有關(guān)人員參加，認(rèn)真進(jìn)行討論，盡早明確診斷，提出治療方案。3.3主管醫(yī)師須事先做好準(zhǔn)備，將有關(guān)材料整理完善，寫出病歷摘要，做好發(fā)言準(zhǔn)備。3.4主管醫(yī)師應(yīng)作好書面記錄，并將討論結(jié)果記錄于疑難病例討論記錄本。記錄內(nèi)容包括：討論日期、主持人及參加人員的專業(yè)技術(shù)職務(wù)、病情報(bào)告及討論目的、參加人員發(fā)言、討論意見等，確定性或結(jié)論性意見記錄于病程記錄中。4、術(shù)前病例討論4.1對(duì)重大、疑難、致殘、重要器官摘除及新開展的手術(shù)，必須進(jìn)行術(shù)前討論。4.2術(shù)前討論會(huì)由科主任主持，科內(nèi)所有醫(yī)師參加，手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師、護(hù)士長和責(zé)任護(hù)士必須參加。4.3討論內(nèi)容包括：診斷及其依據(jù)；手術(shù)適應(yīng)證；手術(shù)

8、方式、要點(diǎn)及注意事項(xiàng)；手術(shù)可能發(fā)生的危險(xiǎn)、意外、并發(fā)癥及其預(yù)防措施；是否履行了手術(shù)同意書簽字手續(xù)（需本院主管醫(yī)師負(fù)責(zé)談話簽字）；麻醉方式的選擇，手術(shù)室的配合要求；術(shù)后注意事項(xiàng)，患者思想情況與要求等；檢查術(shù)前各項(xiàng)準(zhǔn)備工作的完成情況。討論情況記入病歷。4.4對(duì)于疑難、復(fù)雜、重大手術(shù)，病情復(fù)雜需相關(guān)科室配合者，應(yīng)提前2-3天邀請(qǐng)麻醉科及有關(guān)科室人員會(huì)診，并做好充分的術(shù)前準(zhǔn)備。5、死亡病例討論5.1死亡病例，一般情況下應(yīng)在1周內(nèi)組織討論；特殊病例（存在醫(yī)療糾紛的病例）應(yīng)在24小時(shí)內(nèi)進(jìn)行討論；尸檢病例，待病理報(bào)告發(fā)出后1周內(nèi)進(jìn)行討論。5.2死亡病例討論，由科主任主持，本科醫(yī)護(hù)人員和相關(guān)人員參加，必要時(shí)請(qǐng)

9、醫(yī)教科指派相關(guān)人員參加。5.3死亡病例討論由主管醫(yī)師匯報(bào)病情、診治及搶救經(jīng)過、死亡原因初步分析及死亡初步診斷等。死亡討論內(nèi)容包括診斷、治療經(jīng)過、死亡原因、死亡診斷以及經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)。5.4討論記錄應(yīng)詳細(xì)記錄在死亡討論專用記錄本中，包括討論日期、主持人及參加人員姓名、專業(yè)技術(shù)職務(wù)、討論意見等，并將形成一致的結(jié)論性意見摘要記入病歷中。四、會(huì)診制度凡疑難病例，均應(yīng)及時(shí)申請(qǐng)相關(guān)科室會(huì)診。申請(qǐng)會(huì)診醫(yī)師應(yīng)做好必要的準(zhǔn)備，如病歷資料、各項(xiàng)輔助檢查的結(jié)果等相關(guān)資料，填好會(huì)診申請(qǐng)單。任何科室或個(gè)人不得以任何理由或借口拒絕按正常途徑邀請(qǐng)的各種會(huì)診要求。1、科內(nèi)會(huì)診對(duì)本科內(nèi)較疑難或?qū)蒲?、教學(xué)有意義的病例，由主治醫(yī)師提出

10、，主任醫(yī)師或科主任召集本科有關(guān)醫(yī)務(wù)人員參加，進(jìn)行會(huì)診討論，進(jìn)一步明確診斷和統(tǒng)一診療意見。會(huì)診時(shí)，由經(jīng)治醫(yī)師報(bào)告病歷并分析診療情況，同時(shí)準(zhǔn)確、完整地做好會(huì)診記錄。2、科間會(huì)診2.1門診會(huì)診根據(jù)病情，若需要他科會(huì)診或轉(zhuǎn)?？崎T診者，須經(jīng)本科門診年資較高的醫(yī)師審簽，由病人持就診一卡通和門診病歷，直接前往被邀科室會(huì)診。會(huì)診醫(yī)師應(yīng)將會(huì)診意見詳細(xì)記錄在門診病歷上，并同時(shí)簽署全名。不屬本科診療范圍的病人應(yīng)轉(zhuǎn)入被邀請(qǐng)科室或再請(qǐng)其他相關(guān)科室會(huì)診。2.2病房會(huì)診2.2.1院內(nèi)科間會(huì)診申請(qǐng)必須經(jīng)本科主治醫(yī)師以上醫(yī)師審批同意，并堅(jiān)持同級(jí)對(duì)同級(jí)的原則。2.2.2會(huì)診醫(yī)師要求住院總醫(yī)師以上人員擔(dān)任，會(huì)診醫(yī)師接到會(huì)診通知單后

11、應(yīng)簽收并注明時(shí)間，并于24小時(shí)內(nèi)前往會(huì)診。如有困難不能解決，應(yīng)請(qǐng)本科上級(jí)醫(yī)師協(xié)同處理。2.2.3申請(qǐng)會(huì)診科室必須提供簡要病史、體格檢查、必要的輔助檢查結(jié)果以及初步診斷和會(huì)診目的及要求，并將上述情況認(rèn)真填寫在會(huì)診單上，并由主治醫(yī)師簽字，送往會(huì)診科室。2.2.4被邀請(qǐng)科室會(huì)診醫(yī)師會(huì)診時(shí)，會(huì)診病人的主管經(jīng)治醫(yī)師應(yīng)全程陪同進(jìn)行，以便隨時(shí)介紹病情，聽取會(huì)診意見，共同研究治療方案，同時(shí)表示對(duì)會(huì)診醫(yī)師的尊重。會(huì)診醫(yī)師應(yīng)以對(duì)病人完全負(fù)責(zé)的精神和實(shí)事求是的科學(xué)態(tài)度認(rèn)真會(huì)診，并將檢查結(jié)果、診斷及處理意見詳細(xì)記錄于病歷會(huì)診單上。如遇疑難問題或病情復(fù)雜時(shí)，應(yīng)立即請(qǐng)上級(jí)醫(yī)師協(xié)助會(huì)診，盡快作出診療方案并提出 具體意見。對(duì)

12、待病人不得敷衍了事，更不允許推諉扯皮、延誤治療。2.2.5申請(qǐng)會(huì)診盡可能不遲于下班前一小時(shí)（急癥例外）。2.3急診會(huì)診值班醫(yī)師對(duì)于本科難以處理、急需其他科室協(xié)助診治的急、危、重癥病人，由經(jīng)治醫(yī)師提出緊急會(huì)診申請(qǐng)，并在申請(qǐng)單上注明“急”字?；蛘咧苯与娫捦ㄖ脱?qǐng)。會(huì)診醫(yī)師必須在10分鐘內(nèi)到達(dá)申請(qǐng)科室進(jìn)行會(huì)診。會(huì)診時(shí)，申請(qǐng)醫(yī)師必須全程陪同，配合會(huì)診及搶救工作。2.4院內(nèi)大會(huì)診疑難病例需多個(gè)科室會(huì)診時(shí)，由科主任提出，經(jīng)醫(yī)教科同意，邀請(qǐng)有關(guān)醫(yī)師參加。一般應(yīng)提前12天將病情摘要、會(huì)診目的及邀請(qǐng)會(huì)診人員報(bào)醫(yī)教科。醫(yī)教科確定會(huì)診時(shí)間，并通知有關(guān)科室及人員。會(huì)診由申請(qǐng)科室的科主任主持，醫(yī)教科參加，必要時(shí)分管院

13、長參加，由主治醫(yī)師報(bào)告病歷，經(jīng)治醫(yī)師作詳細(xì)會(huì)診記錄，并認(rèn)真執(zhí)行會(huì)診確定的診療方案。3、院外會(huì)診3.1本院不能解決的疑難病例，可邀請(qǐng)外院專家來院會(huì)診。由科主任提出申請(qǐng)，由主管病人的主治醫(yī)師填寫書面申請(qǐng)，科主任簽字送醫(yī)教科，經(jīng)醫(yī)教科同意后報(bào)分管院長批準(zhǔn)。經(jīng)醫(yī)教科與有關(guān)醫(yī)院聯(lián)系，確定會(huì)診時(shí)間，并負(fù)責(zé)安排接待事宜。會(huì)診由科主任、醫(yī)教科科長或分管院長主持。主治醫(yī)師報(bào)告病情，經(jīng)治醫(yī)師作詳細(xì)會(huì)診記錄。3.2需轉(zhuǎn)外院會(huì)診者，經(jīng)本科室主任審簽，醫(yī)教科批準(zhǔn)，持介紹信前往會(huì)診。外出會(huì)診要帶全有關(guān)醫(yī)療資料，并寫明會(huì)診目的及要求。院外會(huì)診亦可采取電話會(huì)診或書面會(huì)診的形式，其程序同前。五、查對(duì)制度1、臨床科室開醫(yī)囑、處方

14、或進(jìn)行治療時(shí)，應(yīng)查對(duì)患者姓名、性別、床號(hào)、住院號(hào)（門診號(hào)）。執(zhí)行醫(yī)囑時(shí)要進(jìn)行“三查七對(duì)”：操作前、操作中、操作后；對(duì)床號(hào)、姓名、藥名、劑量、時(shí)間、用法、濃度。清點(diǎn)藥品時(shí)和使用藥品前，要檢查質(zhì)量、標(biāo)簽、失效期和批號(hào)，如不符合要求，不得使用。給藥前，注意詢問有無過敏史；使用毒、麻、限劇藥品時(shí)要經(jīng)過反復(fù)核對(duì)；靜脈給藥要注意有無變質(zhì)，瓶口有無松動(dòng)、裂縫；給多種藥物時(shí)，要注意配伍禁忌。輸血時(shí)要嚴(yán)格“三查八對(duì)”制度確保輸血安全。2、手術(shù)室接患者時(shí)，要查對(duì)科別、床號(hào)、姓名、年齡、住院號(hào)、性別、診斷、手術(shù)名稱及手術(shù)部位（左、右）。手術(shù)前，必須查對(duì)姓名、診斷、手術(shù)部位、配血報(bào)告、術(shù)前用藥、藥物過敏試驗(yàn)結(jié)果、麻醉

15、方法及麻醉用藥。凡進(jìn)行體腔或深部組織手術(shù)，要在術(shù)前與縫合前、后清點(diǎn)所有敷料和器械數(shù)。手術(shù)取下的標(biāo)本，應(yīng)由巡回護(hù)士與手術(shù)者核對(duì)后，再填寫病理檢驗(yàn)送檢。3、藥房配方時(shí)，查對(duì)處方的內(nèi)容、藥物劑量、配伍禁忌。發(fā)藥時(shí)，查對(duì)藥名、規(guī)格、劑量、用法與處方內(nèi)容是否相符；查對(duì)標(biāo)簽（藥袋）與處方內(nèi)容是否相符；查對(duì)藥品有無變質(zhì)，是否超過有效期；查對(duì)姓名、年齡，并交代用法及注意事項(xiàng)。4、血庫血型鑒定和交叉配血試驗(yàn)，兩人工作時(shí)要“雙查雙簽”，一人工作時(shí)要重做一次。發(fā)血時(shí)，要與取血人共同查對(duì)科別、病房、床號(hào)、姓名、血型、交叉配血試驗(yàn)結(jié)果、血瓶（袋）號(hào)、采血日期、血液種類和劑量、血液質(zhì)量。5、檢驗(yàn)科采取標(biāo)本時(shí)，要查對(duì)科別、

16、床號(hào)、姓名、檢驗(yàn)?zāi)康摹Ｊ占瘶?biāo)本時(shí)，查對(duì)科別、姓名、性別、聯(lián)號(hào)、標(biāo)本數(shù)量和質(zhì)量。檢驗(yàn)時(shí)，查對(duì)試劑、項(xiàng)目，化驗(yàn)單與標(biāo)本是否相符。檢驗(yàn)后，查對(duì)目的、結(jié)果。發(fā)報(bào)告時(shí)，查對(duì)科別、病房。6、病理科收集標(biāo)本時(shí)，查對(duì)單位、姓名、性別、聯(lián)號(hào)、標(biāo)本、固定液。制片時(shí)，查對(duì)編號(hào)、標(biāo)本種類、切片數(shù)量和質(zhì)量。診斷時(shí)，查對(duì)編號(hào)、標(biāo)本種類、臨床診斷、病理診斷。發(fā)報(bào)告時(shí)，查對(duì)單位。7、放射科檢查時(shí)，查對(duì)科別、病房、姓名、年齡、片號(hào)、部位、目的。治療時(shí)，查對(duì)科別、病房、姓名、部位、條件、時(shí)間、角度、劑量。發(fā)報(bào)告時(shí)，查對(duì)科別、病房。8、理療科及針灸室做各種治療時(shí)，查對(duì)科別、病房、姓名、部位、種類、劑量、時(shí)間、皮膚。低頻治療時(shí)，并查

17、對(duì)極性、電流量、次數(shù)。高頻治療時(shí)，并檢查體表、體內(nèi)有無金屬異常。針刺治療前、后，檢查針的數(shù)量和質(zhì)量和有無斷針。9、心電圖、腦電圖、肌電圖、超聲波、基礎(chǔ)代謝等檢查時(shí)，查對(duì)科別、床號(hào)、姓名、性別、檢驗(yàn)?zāi)康?。診斷時(shí)，查對(duì)姓名、編號(hào)、臨床診斷、檢查結(jié)果。發(fā)報(bào)告時(shí)查對(duì)科別、病房。其他科室亦應(yīng)根據(jù)上述要求，制定本科室工作的查對(duì)制度。六、病歷書寫規(guī)范與管理制度1、建立健全醫(yī)院病歷質(zhì)量管理組織，完善醫(yī)院“三級(jí)”病歷質(zhì)量控制體系并定期開展工作。三級(jí)病歷質(zhì)量監(jiān)控體系：一級(jí)質(zhì)控小組由科主任、病案委員（主治醫(yī)師以上職稱的醫(yī)師）、科護(hù)士長組成。負(fù)責(zé)本科室或本病區(qū)病歷質(zhì)量檢查。二級(jí)質(zhì)控部門為醫(yī)教科、質(zhì)控科，負(fù)責(zé)對(duì)門診病歷

18、、運(yùn)行病歷、存檔病案每月進(jìn)行抽查評(píng)定，并把病歷書寫質(zhì)量納入醫(yī)務(wù)人員綜合目標(biāo)考評(píng)內(nèi)容，進(jìn)行量化管理。三級(jí)質(zhì)控組織由院長或業(yè)務(wù)院長及有經(jīng)驗(yàn)、責(zé)任心強(qiáng)的高級(jí)職稱的醫(yī)、護(hù)、技人員及主要業(yè)務(wù)管理部門負(fù)責(zé)人組成。每月進(jìn)行一次全院各科室病歷質(zhì)量的評(píng)價(jià)，特別是重視對(duì)病歷內(nèi)涵質(zhì)量的審查。2、貫徹執(zhí)行衛(wèi)生部病歷書寫基本規(guī)范（試行）（衛(wèi)醫(yī)發(fā)201011號(hào)）醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定（衛(wèi)醫(yī)發(fā)2002193號(hào)）及我省醫(yī)療文書規(guī)范與管理的各項(xiàng)要求， 注重對(duì)新分配、新調(diào)入醫(yī)師及進(jìn)修醫(yī)師的有關(guān)病歷書寫知識(shí)及技能培訓(xùn)。3、加強(qiáng)對(duì)運(yùn)行病歷和歸檔病案的管理及質(zhì)量監(jiān)控。病歷中的首次病程記錄、術(shù)前談話、術(shù)前小結(jié)、手術(shù)記錄、術(shù)后（產(chǎn)后）記錄、

19、重要搶救記錄、特殊有創(chuàng)檢查、麻醉前談話、輸血前談話、出院診斷證明等重要記錄內(nèi)容，應(yīng)由本院主管醫(yī)師書寫或?qū)彶楹灻?。手術(shù)記錄應(yīng)由術(shù)者或第一助手書寫，如第一助手為進(jìn)修醫(yī)師，須由本院醫(yī)師審查簽名。平診患者入院后，經(jīng)治醫(yī)師應(yīng)及時(shí)查看患者、詢問病史、書寫首次病程記錄和處理醫(yī)囑。急診患者應(yīng)在5分鐘內(nèi)查看并處理患者，住院病歷和首次病程記錄原則上應(yīng)在2小時(shí)內(nèi)完成，因搶救患者未能及時(shí)完成的，有關(guān)醫(yī)務(wù)人員應(yīng)在搶救結(jié)束后6小時(shí)內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記，并加以注明。新入院患者，48小時(shí)內(nèi)應(yīng)有主治醫(yī)師以上職稱醫(yī)師查房記錄，一般患者每周應(yīng)有1-2次主任醫(yī)師（或副主任醫(yī)師）查房記錄，并加以注明。重?；颊叩牟〕逃涗浢刻熘辽?次，病情發(fā)生變化

20、時(shí)，隨時(shí)記錄，記錄時(shí)間應(yīng)具體到分鐘。對(duì)病重患者，至少2天記錄一次病程記錄。對(duì)病情穩(wěn)定患者至少3天記錄一次病程記錄。對(duì)病情穩(wěn)定的慢性病患者，至少5天記錄一次病程記錄。各種化驗(yàn)單、報(bào)告單、配血單應(yīng)及時(shí)粘貼，嚴(yán)禁丟失。外院的醫(yī)療文件，如作為診斷和治療依據(jù)，應(yīng)將相關(guān)內(nèi)容記入病程紀(jì)錄，同時(shí)將治療文件附于本院病歷中。外院的影像資料或病理資料，如需作為診斷或治療依據(jù)時(shí)，應(yīng)請(qǐng)本院相關(guān)科室醫(yī)師會(huì)診，寫出書面會(huì)診意見，存于本院住院病歷中。4、出院病歷一般應(yīng)在3天內(nèi)歸檔，特殊病歷（如死亡病歷、典型教學(xué)病歷）歸檔時(shí)間不超過1周，并及時(shí)報(bào)病案室登記備案。5、加強(qiáng)病歷安全保管，防止損壞、丟失、被盜等，復(fù)印病歷時(shí)，應(yīng)由醫(yī)護(hù)

21、人員護(hù)送，由病案室專人復(fù)印。6、建立科室及個(gè)人病歷書寫質(zhì)量評(píng)價(jià)通報(bào)制度和獎(jiǎng)罰機(jī)制。七、醫(yī)生交接班制度1、病區(qū)值班需有一、二線和三線值班人員。一線值班人員為取得醫(yī)師資格的住院醫(yī)師，二線值班人員為主治醫(yī)師、低年資副主任醫(yī)師，三線值班人員為科主任、主任醫(yī)師或高年資副主任醫(yī)師。進(jìn)修醫(yī)師值班時(shí)應(yīng)在本院醫(yī)師指導(dǎo)下進(jìn)行醫(yī)療工作。2、病區(qū)均實(shí)行4小時(shí)值班制。值班醫(yī)師應(yīng)按時(shí)接班，聽取交班醫(yī)師關(guān)于值班情況的介紹，接受交班醫(yī)師交辦的醫(yī)療工作。3、對(duì)于急、危、重病患者，必須做好床前交接班。值班醫(yī)師應(yīng)將急、危、重患者的病情和所有應(yīng)處理事項(xiàng)，向接班醫(yī)師交待清楚，雙方進(jìn)行責(zé)任交接班簽字，并注明日期和時(shí)間。4、值班醫(yī)師負(fù)責(zé)病

22、區(qū)各項(xiàng)臨時(shí)性醫(yī)療工作和患者臨時(shí)情況的處理，并作好急、危、重患者病情觀察及醫(yī)療措施的記錄。一線值班人員在診療活動(dòng)中遇到困難或疑問時(shí)應(yīng)及時(shí)請(qǐng)示二線值班醫(yī)師，二線值班醫(yī)師應(yīng)及時(shí)指導(dǎo)處理。二線值班醫(yī)師不能解決的困難，應(yīng)請(qǐng)三線值班醫(yī)師指導(dǎo)處理。遇有需經(jīng)治醫(yī)師協(xié)同處理的特殊問題時(shí)，經(jīng)治醫(yī)師必須積極配合。遇有需要行政領(lǐng)導(dǎo)解決的問題時(shí)，應(yīng)及時(shí)報(bào)告醫(yī)院總值班或醫(yī)教科。5、一線值班醫(yī)師夜間必須在值班室留宿，不得擅自離開工作崗位，遇到需要處理的情況時(shí)應(yīng)立即前往診治。如有急診搶救、會(huì)診等需要離開病區(qū)時(shí)，必須向值班護(hù)士說明去向及聯(lián)系方法。二線、三線值班醫(yī)師可住家中，但須保持通訊通暢，接到請(qǐng)求電話時(shí)應(yīng)立即前往。6、值班醫(yī)

23、師不能“一崗雙責(zé)”，如既值班又坐門診、做手術(shù)等，急診手術(shù)除外，但在病區(qū)有急診處理事項(xiàng)時(shí)，應(yīng)由備班進(jìn)行及時(shí)處理。7、每日晨會(huì)，值班醫(yī)師應(yīng)將重點(diǎn)患者情況向病區(qū)醫(yī)護(hù)人員報(bào)告，并向主管醫(yī)師告知危重患者情況及尚待處理的問題。八、新技術(shù)準(zhǔn)入制度1、新技術(shù)應(yīng)按國家有關(guān)規(guī)定辦理相關(guān)手續(xù)后方可實(shí)施。2、實(shí)施者提出書面申請(qǐng)，填寫開展新業(yè)務(wù)、新技術(shù)申請(qǐng)表，提供理論依據(jù)和具體實(shí)施細(xì)則、結(jié)果及風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)及對(duì)策，科主任審閱并簽字同意后報(bào)醫(yī)教科。3、醫(yī)教科組織學(xué)術(shù)委員會(huì)專家進(jìn)行論證，提出意見，報(bào)分管院長批準(zhǔn)后方可開展實(shí)施。4、新業(yè)務(wù)、新技術(shù)的實(shí)施須同患者簽署相應(yīng)協(xié)議書，并應(yīng)履行相應(yīng)告知義務(wù)。5、新業(yè)務(wù)、新技術(shù)實(shí)施過程中由醫(yī)教

24、科負(fù)責(zé)組織專家進(jìn)行階段性監(jiān)控，及時(shí)組織會(huì)診和學(xué)術(shù)討論，解決實(shí)施過程中發(fā)現(xiàn)的一些較大的技術(shù)問題。日常管理工作由相應(yīng)控制醫(yī)師和監(jiān)測(cè)醫(yī)師完成。6、新業(yè)務(wù)、新技術(shù)完成一定例數(shù)后，科室負(fù)責(zé)及時(shí)總結(jié)，并向醫(yī)教科提交總結(jié)報(bào)告，醫(yī)教科召開學(xué)術(shù)委員會(huì)會(huì)議，討論決定新業(yè)務(wù)、新技術(shù)的是否在臨床全面開展。7、科室主任應(yīng)直接參與新業(yè)務(wù)、新技術(shù)的開展，并作好科室新業(yè)務(wù)、新技術(shù)開展的組織實(shí)施工作，密切關(guān)注新項(xiàng)目實(shí)施中可能出現(xiàn)的各種意外情況，積極妥善處理，做好記錄。九、手術(shù)分級(jí)管理制度1、手術(shù)分類：根據(jù)手術(shù)過程的復(fù)雜性和手術(shù)技術(shù)的要求，把手術(shù)分為四類：一類：手術(shù)過程簡單，手術(shù)技術(shù)難度低的簡單小型手術(shù)；二類：小型手術(shù)及手術(shù)過程

25、不復(fù)雜，技術(shù)難度不大的中等手術(shù)；三類：中型手術(shù)及一般大型手術(shù)；四類：疑難重癥大手術(shù)及科研手術(shù)、新開展手術(shù)、多科聯(lián)合手術(shù)。2、手術(shù)醫(yī)師分級(jí)：所有手術(shù)醫(yī)師均應(yīng)依法取得執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格，且執(zhí)業(yè)地點(diǎn)在本院。根據(jù)其取得的衛(wèi)生技術(shù)資格及其相應(yīng)受聘職務(wù)，規(guī)定手術(shù)醫(yī)師的分級(jí)。住院醫(yī)師、主治醫(yī)師、副主任醫(yī)師、主任醫(yī)師。3、各級(jí)醫(yī)師手術(shù)范圍：住院醫(yī)師：擔(dān)當(dāng)一類手術(shù)的術(shù)者，二、三類手術(shù)的助手。主治醫(yī)師：擔(dān)當(dāng)二類手術(shù)的術(shù)者，在副主任醫(yī)師的幫助下，可擔(dān)當(dāng)三類手術(shù)的術(shù)者，四類手術(shù)的助手。副主任醫(yī)師：擔(dān)當(dāng)三類手術(shù)的術(shù)者，在主任醫(yī)師的幫助下，可擔(dān)當(dāng)四類手術(shù)的術(shù)者。主任醫(yī)師：擔(dān)當(dāng)三、四類手術(shù)的術(shù)者。4、手術(shù)審批權(quán)限：一、二類手術(shù)：

26、原則上經(jīng)科室術(shù)前討論，由科主任或科主任授權(quán)的科副主任審批。三、四類手術(shù)及特殊手術(shù)：須經(jīng)科室認(rèn)真進(jìn)行術(shù)前討論，經(jīng)科主任簽字后，報(bào)醫(yī)教科備案，必要時(shí)經(jīng)院內(nèi)會(huì)診或報(bào)分管院長審批。但在急診或緊急情況下，為搶救患者生命，主管醫(yī)師應(yīng)當(dāng)機(jī)立斷，爭分奪秒，積極搶救，并及時(shí)向上級(jí)醫(yī)師和總值班匯報(bào)，不得延誤搶救時(shí)機(jī)。凡屬下列之一的可視作特殊手術(shù)：（1）手術(shù)可能導(dǎo)致毀容或致殘的。（2）同一患者因并發(fā)癥需再次手術(shù)的。（3）高風(fēng)險(xiǎn)手術(shù)。（4）本單位新開展的手術(shù)。（5）“三無”患者、可能引起或涉及司法糾紛的手術(shù)。（6）被手術(shù)者系外賓，華僑，港、澳、臺(tái)同胞，特殊人士等。（7）外院醫(yī)師來院參加手術(shù)者、異地行醫(yī)必須按中華人民共

27、和國執(zhí)業(yè)醫(yī)師法有關(guān)規(guī)定辦理相關(guān)手續(xù)。十、醫(yī)患溝通制度1、醫(yī)患溝通制度主要是為了強(qiáng)化病人對(duì)疾病知情權(quán)及治療方案選擇權(quán)意識(shí)，以利于建立良好的醫(yī)患關(guān)系，達(dá)到減少醫(yī)療糾紛和醫(yī)療事故的目的，并起到進(jìn)一步促進(jìn)醫(yī)師更好的服務(wù)于人類健康的作用。主管醫(yī)師對(duì)住院一周以上的病人住院期間應(yīng)進(jìn)行不少于3次的溝通。第一次溝通為入院溝通，要求病人入院后24小時(shí)內(nèi)完成，內(nèi)容為目前病情診斷情況，病人可選擇的治療方案及大約費(fèi)用，可能要做的進(jìn)一步檢查，疾病可能出現(xiàn)的并發(fā)癥，愈合所用藥物的副作用，有關(guān)檢查的目的、危險(xiǎn)程度等。并纖細(xì)記錄入院醫(yī)患溝通記錄單。第二次溝通內(nèi)容為疾病診治的進(jìn)展情況及疾病變化的情況，對(duì)危重病人病情變化要做到隨時(shí)

28、交代。并詳細(xì)記錄于病歷內(nèi)，必要時(shí)病人及家屬雙簽字。第三次溝通內(nèi)容是出院后病人的注意事項(xiàng)以及復(fù)診和隨診時(shí)間等。2、術(shù)前溝通告知制度：所有的創(chuàng)傷性檢查、治療、麻醉、手術(shù)均應(yīng)向病人及其家屬交待病情轉(zhuǎn)歸的嚴(yán)重后果及可能發(fā)生的并發(fā)癥并簽字。急診手術(shù)溝通由總住院醫(yī)師負(fù)責(zé)。擇期手術(shù)溝通由主治醫(yī)師職稱以上人員負(fù)責(zé)。麻醉溝通必須由我院麻醉醫(yī)師負(fù)責(zé)。嚴(yán)禁擇期手術(shù)的麻醉前溝通和手術(shù)前溝通及簽字在手術(shù)當(dāng)日或在手術(shù)室門前進(jìn)行。術(shù)中發(fā)現(xiàn)與術(shù)前估計(jì)不十分吻合，需要更改手術(shù)方案，而術(shù)前溝通又未涉及時(shí)，需通知病人家屬，征得其同意并重新簽字方可繼續(xù)手術(shù)。擇期手術(shù)、危重病人手術(shù)前必須有符合要求的術(shù)前討論。特殊醫(yī)療服務(wù)溝通簽字由主治

29、醫(yī)師職稱及以上醫(yī)師負(fù)責(zé)，病室負(fù)責(zé)人簽字并蓋章，嚴(yán)禁弄虛作假（更改入院、手術(shù)時(shí)間、被點(diǎn)名醫(yī)師不上臺(tái)等）。違反者擬承擔(dān)相應(yīng)的糾紛責(zé)任和法律責(zé)任。十一、臨床輸血管理制度1、臨床輸血技術(shù)規(guī)范是臨床輸血管理的重要依據(jù)。2、病人輸血前應(yīng)作血型、輸血四項(xiàng)：ALT 、HBsAg、HBsAb、HBeAg、HBsAb ，anti-HCV，anti-HIV，RPR（下同）。報(bào)告單貼在病歷上，作為重要的法律依據(jù)，以備日后信息反饋及資料備查。3、病人輸血應(yīng)由經(jīng)治醫(yī)師根據(jù)輸血適應(yīng)癥制定用血計(jì)劃，報(bào)主治醫(yī)師審批后，逐項(xiàng)填寫好臨床輸血申請(qǐng)單，由主治醫(yī)師簽字后，連同受血者血樣于預(yù)定輸血日期前或每周一、三、五上午9時(shí)前由相關(guān)人員

30、交輸血科備血。每張申請(qǐng)單只能預(yù)約1天的用血量，電話及口頭申請(qǐng)預(yù)約不予受理。4、預(yù)定計(jì)劃3天內(nèi)有效，如需改期需重新預(yù)定。5、決定輸血治療前，經(jīng)治醫(yī)師應(yīng)向病人或其家屬說明異體血出現(xiàn)不良反應(yīng)和經(jīng)血傳播疾病的可能性，征得病人或家屬的同意，并在輸血治療同意書上簽字。輸血治療同意書入病歷。無家屬簽字的無自主意識(shí)的病人緊急輸血，應(yīng)報(bào)醫(yī)院職能部門或主管領(lǐng)導(dǎo)同意、備案，并記入病歷。6、AB型血、血小板、RHD陰性等其他稀有血型的血制品，需慎重考慮用血量，輸血科不儲(chǔ)血。原則上預(yù)定多少，用多少。若輸血科按預(yù)約要求已備好上述血制品，申請(qǐng)者又取消用血計(jì)劃，在血制品的有效期內(nèi)未能調(diào)劑使用，造成血制品報(bào)廢，血費(fèi)從預(yù)定科室收入中扣除。7、急診用血和沒有預(yù)約的用血，申請(qǐng)者需先與輸血科聯(lián)系是否有庫存血，若無庫存血，由醫(yī)師完成輸血前各項(xiàng)準(zhǔn)備工作（補(bǔ)充完善申請(qǐng)單、輸血四項(xiàng)化驗(yàn)單、血型化驗(yàn)單、合血單）。輸血科派專人去血液中心或有血液中心派人緊急送血，所需車費(fèi)由受血者負(fù)擔(dān)，主管醫(yī)師必須向受血者或其家屬、陪人做好解釋工作，確保有關(guān)費(fèi)用的及時(shí)收取、取血工作的順暢。若出現(xiàn)逃費(fèi)情況，從申請(qǐng)者勞務(wù)費(fèi)中扣除。8、確定輸血