第一節(jié)概述咳嗽與咳痰胸痛

1、學習目標掌握咳嗽咳痰、胸痛的護理措施熟悉咳嗽咳痰、胸痛的護理評估方法及內(nèi)容。了解呼吸系統(tǒng)疾病解剖生理概要。重點：1.呼吸系統(tǒng)的解剖結(jié)構(gòu)2.咳嗽與咳痰的身體狀況，護理診斷，促進有效排痰的措施3.胸痛的身體狀況，護理診斷，緩解胸痛的措施呼 吸 系 統(tǒng) 呼吸道 鼻腔 口腔 喉 咽 氣管 右主支氣管 左主支氣管 膈 下葉(左肺) 上葉（左肺）胸膜 呼吸系統(tǒng)肺上呼吸道下呼吸道 支氣管 左主支氣管:細而長，嵴下角大，斜行，趨于水平。右主支氣管:短而粗，嵴下角小，走行相對較直。 因此，經(jīng)氣管墜入的異物易進入右主支氣管。 甲狀軟骨 環(huán)狀軟骨 氣管 左主支氣管 右主支氣管 呼吸系統(tǒng)的生理功能主要功能：呼吸功能（

2、通過肺通氣、肺換氣進行氣體交換，穩(wěn)定內(nèi)環(huán)境，吸入O2，排出CO2）其它功能：具有防御、免疫、神經(jīng)內(nèi)分 泌及代謝功能。呼吸系統(tǒng)疾病的常見癥狀咳嗽與咳痰咯血胸痛 呼吸困難 一、咳嗽與咳痰【概念】 1、咳嗽是一種反射性防御動作，借以清除呼吸道分泌物及氣道內(nèi)異物。是呼吸系統(tǒng)疾病最常見的癥狀 目的:清除呼吸道分泌物及氣道內(nèi)異物 本質(zhì)：保護性反射【概念】2、咳痰是借助咳嗽將氣管、支氣管內(nèi)分泌物從口腔排出體外的動作。 【病因】 呼吸道疾病 胸膜疾病 循環(huán)系統(tǒng)疾病等 神經(jīng)精神疾病 （感染最常見）【護理評估】（一）健康史 詳細詢問（詢問內(nèi)容圍繞病因） ？引起咳嗽、咳痰的相關(guān)病史或誘發(fā)因（呼吸系統(tǒng)感染性疾病、有無

3、刺激性氣體或異物吸入） 了解咳嗽發(fā)生的緩急及咳嗽的性質(zhì)、時間和 規(guī)律【護理評估】（二）身體狀況1.臨床特點（1）咳嗽的性質(zhì) 干性咳嗽：咳嗽無痰或痰量很少。 （如：急性咽喉炎、急性支氣管炎、胸膜炎、結(jié)核初期) 濕性咳嗽：咳嗽伴有痰液。 (如：慢支炎、支擴、肺炎、肺膿腫等）【護理評估】（二）身體狀況（2）咳嗽的時間和規(guī)律 1）突然發(fā)作的咳嗽：多見于刺激性氣體所致的急性上呼吸道炎癥及氣管、支氣管異物。 2）長期反復發(fā)作的慢性咳嗽：多見于慢性呼吸系統(tǒng)疾病，如慢性支氣管炎、慢性肺膿腫等。 3）夜間變動體位或晨起時咳嗽加?。憾嘁娪诼灾夤苎?、支氣管擴張、肺膿腫及慢性纖維空洞性肺結(jié)核；左心衰竭、肺結(jié)核病人

4、常在夜間咳嗽明顯?！咀o理評估】（二）身體狀況（3）咳嗽的音色 1）金屬音的咳嗽：見于支氣管腔狹窄或受壓的情況，如支氣管肺癌、縱隔腫瘤。 2）咳嗽聲音嘶?。阂娪诤硌?、喉癌等。 3）咳嗽聲音低微或無力：見于聲帶麻痹或極度衰弱者 4）雞鳴樣咳嗽：見于百日咳、會厭后部疾患或氣管受壓【護理評估】（二）身體狀況（4）痰的性狀1）粘液性：見于急性支氣管炎、支氣管哮喘及大葉性肺炎初期。2）漿液性：見于肺水腫。3）膿性：見于化膿性細菌性下呼吸道感染。4）血性：見于肺結(jié)核?！咀o理評估】（二）身體狀況（5）痰的顏色 1）白色黏痰：見于慢性支氣管炎。 2）黃色膿痰：見于化膿菌感染 3）紅色血絲痰或血痰：見于肺結(jié)核、支

5、氣管肺癌、肺梗死等 4）粉紅色泡沫狀痰：見于肺水腫。 5）鐵銹色痰：肺炎球菌肺炎。 6）紅棕色膠凍樣色痰：肺炎克雷伯桿菌感染。 7）灰黑色痰：塵肺 8）草綠色痰：綠膿桿菌 9）惡臭痰：提示肺部厭氧菌感染。 痰液靜置后出現(xiàn)分層現(xiàn)象即上層為泡沫，中層為漿液或漿液膿性，下層為壞死組織，見于支氣管擴張癥和肺膿腫練習題 A.無色透明 B.草綠色 C.紅棕色膠凍狀 D.灰黑色 E.黃色1、肺炎桿菌感染時病人的痰液常為2、塵肺病人的痰液常為3、化膿菌感染時病人的痰常為4、綠膿桿菌感染時病人的痰液?！咀o理評估】（二）身體狀況（6）伴隨癥狀1）咳嗽伴發(fā)熱：常見于呼吸系統(tǒng)感染性疾病如肺炎、肺結(jié)核、胸膜炎以及肺癌等

6、。2）咳嗽伴胸痛：常見于胸膜炎、自發(fā)性氣胸，以及肺炎、肺結(jié)核等病變累及胸膜時。3）咳嗽伴呼吸困難：常見于支氣管哮喘、重癥肺炎、自發(fā)性氣胸、急性肺水腫等。4）咳嗽伴大量膿痰：常見于支氣管擴張癥、肺膿腫等。【護理評估】（三）心理-社會狀況 （四）輔助檢查 血常規(guī)、痰液檢查、胸部X線檢查、血氣分析及肺功能等【護理診斷】 1.清理呼吸道無效與痰液黏稠、胸痛、意 識障礙導致咳嗽無效等有關(guān)。 2.睡眠型態(tài)紊亂 與夜間咳嗽、咳痰有關(guān)。 3.潛在并發(fā)癥：窒息、自發(fā)性氣胸?！咀o理目標】1.病人能夠有效咳嗽排痰，保持呼吸道通暢。2.病人睡眠狀況改善。 3.病人未發(fā)生并發(fā)癥，或并發(fā)癥被及時發(fā)現(xiàn)并 得到及時處理。 【

7、護理措施】（一）一般護理1環(huán)境及體位（1）環(huán)境：保持室內(nèi)空氣新鮮、流通、安靜，溫度在 1822，濕度在50%60%。戒煙、避免到空氣污染的公共場所，減少塵埃與煙霧等刺激（2）體位：盡可能讓病人取高枕臥位或采取舒適坐位，保證病人充分休息。2飲食護理高蛋白、高維生素、足夠熱量飲食，避免油膩、辛辣食物。保證每日飲水量不少于1500ml，以利于痰液的排出。【護理措施】（二）促進有效排痰（1）指導病人有效咳嗽：適用于神志清醒尚能咳嗽者。 方法：病人取坐位或立位。先行56次深而慢的呼吸，然后在1次深吸氣后屏住呼吸35s并保持張口狀，先咳嗽數(shù)次將痰咳到咽喉部附近，再迅速用力咳嗽將痰咳出。【護理措施】（二）促

8、進有效排痰（1）指導病人有效咳嗽注意事項： 進行有效咳嗽時，氣道內(nèi)的痰液必須有一定的量，無痰或僅有少量稀薄分泌物時，不必用力咳嗽。 胸腹部外傷或手術(shù)后病人，為避免因咳嗽而加重傷口疼痛，咳嗽時用雙手或枕頭輕壓傷口兩側(cè)，起固定或扶持作用，以抑制咳嗽所致的傷口局部牽拉。 胸痛明顯者，遵醫(yī)囑服用止痛劑，30分鐘后再進行深呼吸和有效咳嗽，以減輕疼痛?！咀o理措施】 （二）促進排痰的護理 （2）胸部叩擊：適用于長期臥床、久病無力咳嗽者。 方法： 病人取側(cè)臥位，護士將手的五指并攏、向掌心微彎呈空心掌狀，自下而上、由外向內(nèi)迅速而有節(jié)律地叩擊病人胸壁，震動氣道。 要求：每一肺葉叩擊1至3分鐘，每分鐘120至180

9、次，同時鼓勵病人咳嗽。 每次叩擊時間以515min為宜 餐后2h至餐前30min進行，以免誘發(fā)嘔吐【護理措施】（二）促進排痰的護理（3）濕化氣道：適用于痰液黏稠和排痰困難者。 方法：有超聲霧化吸入法和蒸氣吸入法。臨床上常在濕化的同時加入痰溶解劑、抗生素及平喘藥等，達到祛痰、抗炎、止咳及平喘作用。【護理措施】（二）促進排痰的護理（3）濕化氣道注意事項： 防止窒息：濕化氣道的同時，應幫助病人翻身、拍背，及時排痰，尤其是體弱、無力咳嗽者。 濕化溫度：一般應控制在3537。 濕化時間：一般以l020分鐘為宜。過度濕化可引起黏膜水腫、氣道狹窄、氣道阻力增加，甚至誘發(fā)支氣管痙攣；也會導致體內(nèi)水潴留，加重心

10、臟負荷。 防止感染：定期進行濕化裝置及病房環(huán)境的消毒，嚴格無菌操作，并加強口腔護理?！咀o理措施】（二）促進排痰的護理（4）體位引流：適用于痰液量較多、呼吸功能尚好者，如支氣管擴張、肺膿腫病人。 注意：引流宜在餐前1h進行，避免誘發(fā)嘔吐?！咀o理措施】（二）促進排痰的護理（5）機械排痰：適用于痰液黏稠而無力咳出，意識不清或排痰困難者，可用吸痰器吸痰。 要求：每次30min； 吸氧前、中、后提高氧濃度 避免低氧血癥 促進有效排痰的方法方式適用者體位操作方法注意事項指導有效咳嗽咳痰神志清醒，尚能咳嗽坐位，立位 胸部叩擊長期臥床，久病無力側(cè)臥位力量適中，迅速有節(jié)奏，5-15min，餐后2h餐前30min

11、濕化氣道痰粘稠，難咳出 霧化，蒸汽吸入法可加藥【護理措施】（三）用藥護理 指導病人遵醫(yī)囑正確使用鎮(zhèn)咳、祛痰等藥物，并觀察藥物療效和不良反應 輕度咳嗽不需鎮(zhèn)咳治療 嚴重咳嗽，如劇烈干咳或頻繁咳嗽影響休息和睡眠時，應遵醫(yī)囑使用鎮(zhèn)咳治療 痰多者禁用強力鎮(zhèn)咳治療 老年體弱者慎用強鎮(zhèn)咳藥【護理措施】（三）用藥護理1.鎮(zhèn)咳藥物 右美沙芬 最常用，作用與可待因相似，偶有頭暈、輕度嗜睡、便秘、惡心和食欲不振等不良反應。妊娠3個月內(nèi)的婦女禁用2.祛痰藥物 氨溴索、溴己新等【護理措施】 (四)心理護理 (五)健康指導【護理評價】1.病人是否能有效咳嗽排痰，保持呼吸道通暢。2.病人睡眠狀況是否逐漸得到改善。3.病人

12、是否無并發(fā)癥發(fā)生，或者并發(fā)癥發(fā)生時 能被及時發(fā)現(xiàn)并得到及時處理。 二、胸 痛【概念】 胸痛：指胸部的感覺神經(jīng)纖維受到某些因素（如炎癥、缺血、缺氧、物理和化學因子等）刺激后，沖動傳至大腦皮質(zhì)的痛覺中樞而引起的局部疼痛。病變來自于胸內(nèi)臟器或胸壁組織?！静∫颉?.胸壁疾?。豪唛g神經(jīng)炎、肋軟骨炎、帶 狀皰疹、肋骨骨折等2.呼吸系統(tǒng)疾病：胸膜炎、胸膜腫瘤、自發(fā)性氣 胸、支氣管肺癌等3.循環(huán)系統(tǒng)疾病：心絞痛、心肌梗死、急性心包 炎、病毒性心肌炎、心肌病等4.縱隔疾病：縱隔炎、縱隔氣腫、縱隔腫瘤等5.其他：食管炎、食管癌、膈下膿腫、肝膿腫、 神經(jīng)癥等【護理評估】 （一）健康史詢問 有無與疼痛相關(guān)的疾病史 有

13、無勞累、情緒激動等誘因 了解病人的年齡狀態(tài)、疼痛發(fā)生的緩急以及疼痛出現(xiàn)與持續(xù)的時間等【護理評估】（二）身體狀況 1胸痛的特點(1)發(fā)病年齡： 1)青壯年胸痛多因結(jié)核性胸膜炎、自發(fā)性氣胸、心肌炎等引起 2)40歲以上病人出現(xiàn)的胸痛應注意心絞痛、心肌梗死和支氣管肺癌等【護理評估】（二）身體狀況 1胸痛的特點 (2)胸痛部位 1)胸壁疾病所致的胸痛常在病變體表部位，局部有壓痛，胸壁皮膚的炎癥性病變局部可有紅、腫、熱、痛等表現(xiàn)； 2)心絞痛及心肌梗死所致的疼痛多在胸骨后方和心前區(qū)或劍突下，向左肩和左臂內(nèi)側(cè)放射； 3)夾層動脈瘤引起的疼痛多位于胸背部，向下放射至下腹、腰部與兩側(cè)腹股溝和下肢； 4)胸膜炎

14、引起的疼痛多在胸側(cè)部；5)食管及縱隔病變引起的胸痛多在胸骨后；肝膽疾病引起的胸痛多在右下胸?！咀o理評估】（二）身體狀況 1胸痛的特點(3)胸痛性質(zhì)：1)帶狀皰疹呈刀割樣或灼熱樣劇痛；2)食管炎多為燒灼樣痛；3)肋間神經(jīng)痛為陣發(fā)性灼痛或刺痛；4)心絞痛呈絞榨樣痛，并有重壓窒息感，心肌梗 死所致的疼痛更為劇烈，并有瀕死感；5)氣胸在發(fā)病初期有撕裂樣疼痛；6)胸膜炎常呈隱痛、鈍痛和刺痛；7)夾層動脈瘤常呈突然發(fā)生胸背部撕裂樣劇痛或 錐痛；8)肺梗死可突發(fā)胸部劇痛或絞痛，伴呼吸困難與發(fā)紺【護理評估】（二）身體狀況 1胸痛的特點(4)持續(xù)時間：1)平滑肌痙攣或血管狹窄缺血所致的胸痛多為陣發(fā) 性；2)炎癥

15、、腫瘤、栓塞或梗死所致的胸痛呈持續(xù)性。3)心絞痛發(fā)作時間較短(持續(xù)l5分鐘)，心肌梗死 疼痛持續(xù)時間達數(shù)小時或更長?！咀o理評估】（二）身體狀況 1胸痛的特點 (5)影響因素：1)心絞痛發(fā)作常在勞力或精神緊張時誘發(fā)，休息或 含服硝酸甘油后緩解；2)食管疾病多在進食時胸痛發(fā)作或加劇，服用抗酸 劑和促動力藥物可使疼痛減輕或消失；3)胸膜炎及心包炎所致的胸痛常因咳嗽或用力呼吸 而加劇。【護理評估】（三）輔助檢查 X線檢查、心電圖、心臟彩超及CT等（四）心理-社會狀況 胸痛發(fā)作時常使病人產(chǎn)生煩躁不安、焦慮，甚至恐懼心理。【護理診斷】疼痛：胸痛與病變累及胸膜或肋骨、胸骨及肋間神經(jīng)等有關(guān)?！咀o理目標】病人胸

16、痛減輕或消失?！咀o理措施】（一）一般護理1環(huán)境與體位保持環(huán)境安靜，協(xié)助病人采取舒適的體位。胸膜炎、肺結(jié)核病人多采取患側(cè)臥位，有利于健側(cè)肺呼吸。（二）病情觀察嚴密觀察胸痛發(fā)作的時間、部位、性質(zhì)、程度及誘因?！咀o理措施】（三）對癥護理1.胸膜炎、肺結(jié)核病人取患側(cè)臥位，減少胸部活動 幅度，減輕胸痛。2.氣胸病人因胸部活動而加劇疼痛，在呼氣末用 15cm寬膠布固定患側(cè)胸廓（膠布長度超過前后正 中線)，減低呼吸幅度，達到緩解疼痛的目的?！咀o理措施】（三）對癥護理(減輕疼痛) 3.胸痛發(fā)生時，轉(zhuǎn)移注意力，緩解疼痛；采用局 部按摩、針灸以及局部冷敷或熱敷等療法，延 長鎮(zhèn)痛藥用藥的間隔時間，減少對藥物的依賴 和成癮。 4.在咳嗽、深呼吸或活動時，指導病人用手按壓 疼痛部位制動，以減輕疼痛。 5.劇烈、持續(xù)性胸痛或癌癥引起胸痛等，遵醫(yī)囑 使用鎮(zhèn)痛劑和鎮(zhèn)靜劑。【護理措施】（四）心理護理（五）健