循環(huán)容量測定

1、循環(huán)容量測定 循環(huán)容量測定的意義了解病人的容量狀況和變化及時發(fā)現(xiàn)輕、中度循環(huán)容量不足甄別循環(huán)異常的原因循環(huán)容量調(diào)控的若干問題 紅細胞 血漿 細胞間液血管系統(tǒng)與循環(huán)容量紅細胞容積（RCV）的調(diào)控促紅細胞生成素流經(jīng)腎臟血液的血氧含量血紅蛋白濃度、動脈氧分壓、血紅蛋白-氧的親和力、腎血流氧含量降低 脫氧狀態(tài)的氧感受蛋白 促紅細胞生成素基因表達血漿容量的調(diào)控（神經(jīng)-內(nèi)分泌）低血容量：腎小球濾過率降低腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)抗利尿激素流體靜力壓（mmHg） 細胞間液的調(diào)控毛細血管組織間隙 P1= 近心端毛細血管流體壓 P2= 遠心端毛細血管流體壓小動脈小靜脈P1P2352515淋巴系統(tǒng)引流循環(huán)容量與

2、血管系統(tǒng)血管壁的通透性血管床容積的變化 手術(shù)及創(chuàng)傷所致體液丟失 顯性丟失: 失血、胸/腹水、胃腸道丟失 非顯性丟失: 創(chuàng)面蒸發(fā)、第三間隙丟失、 血漿外滲目前臨床常用監(jiān)測容量狀態(tài)的手段 1、臨床征象心率、血壓、尿量、膚色、意識狀態(tài)等2、組織氧供-需平衡指標血氣、血乳酸、混合靜脈血氧飽和度、胃黏膜pH3、循環(huán)動力學(xué)監(jiān)測ABP、CVP、超聲檢查 血氣分析 代酸 (堿缺失 2 mmol/l)中心靜脈血氧飽和度 (SvO2 70%) 胃粘膜pH值或PCO2胃腸道粘膜是血容量改變導(dǎo)致組織灌注變化過程中，最先受到影響的部位。故監(jiān)測胃粘膜pH值或PCO2可反映全身組織的灌注狀況應(yīng)用特殊儀器和探頭可測定胃粘膜p

3、H值和CO2分壓變化胃粘膜pH值，大于7.30胃粘膜CO2分壓，與PaCO2差值低于5 mmHg 血乳酸測定乳酸是機體組織灌注不足及缺氧導(dǎo)致無氧代謝所產(chǎn)生血乳酸的高低改變可反映組織灌注的變化 血乳酸的動態(tài)變化是患者預(yù)后好壞的有利指征應(yīng)用中心靜脈壓(CVP)指導(dǎo)液體復(fù)蘇10 分鐘20 分鐘液體沖擊25cm H2O血容量過低血容量過多血容量正常 脈壓變化在一個呼吸周期中，脈壓和動脈收縮壓的變化(PP & SP)最初的描述見于30多年前與輸液量的反應(yīng)呈線性關(guān)系Michard, AJRCCM 2000;162:134138Tavernier, Anesthesiology 1998; 89:13131

4、321Michard, AJRCCM 1999;159:935-9 每搏量的變化同脈壓的變化一樣，每搏量的變化也可以用來預(yù)測輸液量“甚至不需要動脈置管” 但需要超聲心動圖儀!M. Feissel et al, CHEST 2001; 119:867873SV before fluidSV after fluidHemoSonic 100超聲儀10MHz細束M超聲（線性超聲）用于測量降主動脈的直徑截面積；5MHz散射多普勒超聲用于測量血流速度；降主動脈內(nèi)血流量（ABF）=血流速度 x 截面積降主動脈食道探頭M超聲波束多普勒超聲波束血流方向HemoSonic 100測量的參數(shù)參數(shù)名稱及縮寫正常值范

5、圍說明主動脈血流量(ABF)2.8-5.6 L/min反映每分鐘內(nèi)流經(jīng)降主動脈的血量。實驗證明ABF是心輸出量(CO)的70%。主動脈每搏流量(SVa)40-80 mL反映心臟每次收縮流經(jīng)降主動脈的血量。實驗證明SVa是每搏輸出量的70%。心率(HR)60-100次/分峰速度(PV)50-100cm/sec多普勒超聲測量到的最大血流速度。血流加速度(Acc)8-16 m/sec2瓣膜打開后，降主動脈內(nèi)血流速度的增加情況。主動脈內(nèi)全身血管阻力(TSVRa)1400-1800 dynes-sec/cm5反映血液由降主動脈流到終末血管系統(tǒng)時遇到的阻力。要獲得此參數(shù)，必須首先輸入平均動脈壓。左室射血時

6、間(LVETi)400-460 ms主動脈瓣打開和關(guān)閉之間的時間間隔。主動脈直徑(Diam)20-28 mmM超聲測量的降主動脈直徑。 低血容量 左心衰 高動力狀態(tài)目前臨床監(jiān)測容量狀態(tài)的手段（定性分析） 1、臨床征象2、組織氧供-需平衡指標3、循環(huán)動力學(xué)監(jiān)測 但這些均為反映CBV的間接指標，臨床容量治療中，尚沒有靈敏、簡單、客觀、有效的指征直接顯示容量的“量” 體液容量的測量（定量分析）原理：物質(zhì)的稀釋容量=標記物重量標本的標記物濃度1、水分3H-水2、紅細胞血紅蛋白特異結(jié)合物3、血漿僅分布于血管內(nèi)的物質(zhì)CBV=血漿容量/（1-Hct）CBV=紅細胞容積/Hct但外周血Hct并不等于全身Hct

7、（75%-95%）故CBV=血漿容量+紅細胞容積理想的臨床容量測量方法簡便快速準確可重復(fù)測定無毒副作用血漿容量的測定（白蛋白標記） 伊文氏藍（Evans Blue）測定法為早期用于容量測定的方法結(jié)合于白蛋白吸收光譜波長620nm出現(xiàn)溶血（游離血紅蛋白）時，影響其測定的準確性過敏反應(yīng)皮膚著色 放射性標記白蛋白： 如131-碘或125-碘標記白蛋白不能反復(fù)測量放射性物質(zhì)特別在孕婦等 吲哚綠（Indocyanine Green）測定法小分子染料結(jié)合到白蛋白，分布至整個血漿室吸收光譜波長805nm不受溶血（游離血紅蛋白）干擾肝細胞攝取，膽汁排泄，半衰期為3 min可反復(fù)測量（30 min為間隔）較少的毒副反應(yīng) 方 法25-50mg 靜脈推注（10秒）3-9分鐘內(nèi)，1次/分鐘抽取血標本根據(jù)其藥物代謝動力學(xué)模型的計算公式，計算其分布容積其缺點為需反復(fù)抽取血標本 脈搏染料濃度測定儀根據(jù)脈搏氧飽和度原理指夾式或鼻夾式探頭連續(xù)測定染料（吲哚綠）吸光度應(yīng)用計算機程序計算血漿容量 脈搏染料濃度測定儀優(yōu)點：不需反復(fù)抽血標本連續(xù)檢測染料吸光度，中心、外周靜脈注射均可還可同時測量心排量吲哚綠的消失率可作為評判肝功能的有效指標脈搏染料濃度測定儀準確性的干擾因素探頭