等級醫(yī)院評審二、三級核心條款對比

1、4. 3. 5. 1實行高風險技術(shù)操作 的衛(wèi)生技術(shù)人員授權(quán) 制度。（重點）三級核心條款二級核心條款4. 3. 5. 2建立相應(yīng)的資格許可 授權(quán)程序及考評標 準，對資格許可授權(quán) 實施動態(tài)管理。（重 點）三級核心條款4. 5. 7. 4對各臨床科室出院患 者平均住院日有明確 的要求。（重點）三級核心條款4. 5. 7. 5對住院時間超過30 天的患者進行管理與 評價。（重點）第四章醫(yī)療質(zhì)量平安管理與持續(xù)改進（核心條款）4. 3. 5對實施手術(shù)、介入、麻醉等高風險技術(shù)操作的衛(wèi)生技術(shù)人員實行“授權(quán)”制，定期 進行技術(shù)能力與質(zhì)量績效的評價。C.有實施手術(shù)、麻醉、介入、腔鏡診療等高風險技術(shù)操作的衛(wèi)生技 術(shù)

2、人員實行授權(quán)的管理制度與審批程序。.有需要授權(quán)許可的高風險診療技術(shù)工程的目錄?！綛】符合“C”，并.主管部門履行監(jiān)管職責，根據(jù)監(jiān)管情況，定期更新授權(quán)工程。.相關(guān)人員能知曉本部門、本崗位的管理要求。.抽出中無一例違反相關(guān)規(guī)定的行為?！続】符合“B”，并有醫(yī)療技術(shù)工程操作人員的技能及資質(zhì)數(shù)據(jù)庫，定期更新。C.有診療技術(shù)資格許可授權(quán)考評組織。.有資格許可授權(quán)診療工程的考評與復評標準。.申請資格許可授權(quán)，應(yīng)通過考評認定，根據(jù)分級管理原那么，經(jīng)過 主管部門審核批準。.有復評和取消、降低操作權(quán)利的相關(guān)規(guī)定?！綛】符合C 并主管部門履行監(jiān)管職責，根據(jù)監(jiān)管情況，對授權(quán)情況實施動態(tài)管理, 有授權(quán)管理的完整資料。

3、【A】符合“B”，并醫(yī)療技術(shù)分級分類管理執(zhí)行良好，無越級手術(shù)或未經(jīng)授權(quán)擅自開展手 術(shù)的案例。C.對各臨床科室出院患者平均住院日有明確的要求。.有縮短平均住院日的具體措施。（1）有解決影響縮短平均住院日的各個瓶頸環(huán)節(jié)等候時間的措施（如患者預(yù)約檢查、院內(nèi)會診、檢查結(jié)果、手術(shù)前等）。（2）有提升醫(yī)院信息化建設(shè)，合理配置和利用現(xiàn)有醫(yī)療資源的措施。.應(yīng)用“臨床路徑”控制患者平均住院日。B符合并相關(guān)管理人員與醫(yī)師均知曉縮短平均住院日的要求，并落實各項措施?！続】符合“B”,并平均住院日到達控制目標。C.對住院時間超過30天的患者進行管理與評價有明確管理規(guī)定。.科室將住院時間超過30天的患者，作大查房重點，

4、有評價分析 記錄。B符合“C”,并科室能按照制度和流程要求檢查落實情況，對存在問題及時整改?！続】符合“B”，并職能部門按照制度和流程落實監(jiān)督檢查，對存在的問題與缺陷追蹤評 價，有改進成效。4. 19. 4. 4有控制輸血感染的方 案與實施情況記錄。(重點)C1.有控制輸血感染的方案：。(1)有落實控制輸血感染方案的執(zhí)行記錄。(2)有報廢血液處理的制度與流程，并記錄。(3)開展輸血感染疾病的登記、報告和調(diào)查處理工作制度和執(zhí)行記三級核心條款錄。(4)有輸血感染疾病登記、報告等相關(guān)制度，登記記錄規(guī)范、完整。(5)受血者輸血前按照相關(guān)規(guī)定對經(jīng)血液傳播病原體的檢查達 100%。(6)對輸血感染病例進行

5、調(diào)查與處理，記錄符合規(guī)定。(7)當引起或可能已經(jīng)引起輸血傳播性疾病時，要有通知血站并隨 訪的制度與流程。還應(yīng)說明是如何通知和隨訪輸入了可能有傳染性疾 病血液的受血者?！綛】符合“C”，并科室能按照制度和流程要求檢查落實情況，對存在問題及時整改?！続】符合“B”，并職能部門按照制度和流程落實監(jiān)督檢查，對存在的問題與缺陷追蹤評 價，有改進成效。4. 19. 4. 5有輸血不良反響及其 處理預(yù)案，記錄及時、 規(guī)范。(重點)C1.有輸血不良反響及其處理預(yù)案，記錄及時、規(guī)范。(1)監(jiān)測輸血的醫(yī)務(wù)人員經(jīng)培訓，能識別潛在的輸血不良反響病癥。(2)有確定識別輸血不良反響的標準和應(yīng)急措施。(3)發(fā)生疑似輸血反響

6、時醫(yī)務(wù)人員有章可循，并應(yīng)立即向輸血科和(有控制輸血嚴重危 害【SHOT】的方案與 實施情況記錄)患者的主管醫(yī)師報告。(4) 一旦出現(xiàn)可能為速發(fā)型輸血反響病癥時(不包括風疹和循環(huán)超 負荷)，立即停止輸血，并調(diào)查其原因。要有調(diào)查時臨床及時處理患 者的規(guī)范。二級核心條款 三級核心條款(5)輸血科應(yīng)根據(jù)既定流程調(diào)查發(fā)生不良反響的原因，確定是否發(fā) 生了溶血性輸血反響。立即查證：1)患者和血袋標簽確認輸給患者的血是與患者進行過交叉配血的血。2)查看床旁和實驗室所有記錄，是否可能將患者或血源弄錯。3)肉眼觀察受血者發(fā)生輸血反響后的血清或血漿是否溶血。如果可 能，該標本應(yīng)和受血者輸血前的標本進行比擬。4)用受

7、血者發(fā)生輸血反響后的標本做直接抗人球蛋白試驗。(6)實驗室應(yīng)制定加做其他相關(guān)試驗的要求，以及做相關(guān)試驗的標 準。(7)輸血科主任負責解釋上述試驗結(jié)果并永久記錄到受血者的臨床 病歷中。(8)當輸血反響調(diào)查結(jié)果顯示存在血液成分管理不當?shù)认到y(tǒng)問題時， 輸血科主任應(yīng)積極參與解決。（9）輸血后獻血員和受血者標本應(yīng)依法至少保存7天，以便出現(xiàn)輸 血反響時重新進行測試。（10）職能部門會同輸血科對輸血不良反響評價結(jié)果的反響率為 100%o.輸血科應(yīng)根據(jù)既定流程調(diào)查發(fā)生不良反響，有記錄。.由輸血科主任對相關(guān)人員進行確定識別輸血不良反響的標準和應(yīng) 急措施的再培訓與教育。.相關(guān)人員知曉本崗位的履職要求。B符合“C”

8、,并科室能按照制度和流程要求檢查落實情況，對存在問題及時整改。有 職能部門對相關(guān)人員進行培訓與教育后考核的記錄?！続】符合“B”,并職能部門按照制度和流程落實監(jiān)督檢查，對存在的問題與缺陷追蹤評 價，有改進成效。4. 20. 3. 2有重點環(huán)節(jié)、重點人 群與高危險因素的監(jiān) 測。對下呼吸道、手 術(shù)部位、導尿管相關(guān) 尿路、血管導管相關(guān) 血流、皮膚軟組等主 要部位感染有具體預(yù) 防控制措施并實施。（重點）二級核心條款 三級核心條款C1.有針對重點環(huán)節(jié)、重點人群與高危險因素管理與監(jiān)測計劃，并落 實。2有對感染較高風險的科室與感染控制情況進行風險評估，并制定 針對性的控制措施。.手術(shù)部位感染（%）按手術(shù)風險

9、分類，年手術(shù)量，切口感染率數(shù)據(jù) 來源追蹤。.重癥醫(yī)學科導管相關(guān)性血源感染（C RB S I ）千日感染率；呼 吸機相關(guān)肺炎（VAP）千日感染率；尿路感染（UT I ）千日感染 率（工作量，感染率，數(shù)據(jù)來源追蹤）。.有對下呼吸道、手術(shù)部位、導尿管相關(guān)尿路、血管導管相關(guān)血流、 皮膚軟組織等主要部位感染的預(yù)防控制的相關(guān)制度與措施，并落實。B符合“C”，并.科室落實自查情況及存在問題總結(jié)、分析、報告機制，有改進措 施。.主管部門對科室監(jiān)測情況進行定期核查指導，對存在的問題，及 時反響，并提出整改建議?！続】符合“B”,并.對重點環(huán)節(jié)、重點人群、主要部位的特殊感染控制有效。.醫(yī)院信息系統(tǒng)定期對重點環(huán)節(jié)、

10、重點人群與高危險因素監(jiān)測及分 析，滿足臨床工作需要，對醫(yī)院決策提供支持作用，并取得效果。4. 20. 5有多重耐藥菌（MDR）醫(yī)院感染控制管理的規(guī)范與程序，實施監(jiān)管與改進活動。4. 20. 5. 1有多重耐藥菌醫(yī)院感 染控制管理規(guī)范與程 序，實施監(jiān)管與改進。C1.針對多重耐藥菌醫(yī)院感染的診斷、監(jiān)測、預(yù)防和控制等各個環(huán)節(jié)， 結(jié)合實際工作，制訂并落實多重耐藥菌感染管理的規(guī)章制度和防控措 施。（重點）三級核心條款4. 20. 5. 2有多部門共同參與的 多重耐藥菌管理合作 機制。（重點）三級核心條款4. 20. 5. 3有預(yù)防多重耐藥感染 措施培訓。（重點）三級核心條款4. 27. 5. 1采用衛(wèi)生

11、部發(fā)布的疾 病分類I C D-10與 手術(shù)操作分類I C D.有對多重耐藥菌控制落實的有效措施，包括手衛(wèi)生措施、隔離措 施、無菌操作、保潔與環(huán)境消毒的制度等。.根據(jù)細菌耐藥性監(jiān)測情況，加強抗菌藥物臨床應(yīng)用管理，落實抗 菌藥物的合理使用。.有落實耐甲氧西林金黃色葡萄球菌（MRSA）或耐萬古霉素腸 球菌（VRE）的控制措施?！綛】符合“C”，并.有對多重耐藥菌感染患者或定植高?；颊弑O(jiān)測，細菌耐藥性監(jiān)測 報告及時反響到醫(yī)務(wù)人員，并方便查詢。.有主管部門對多重耐藥菌醫(yī)院感染情況的監(jiān)督檢查，根據(jù)監(jiān)管情 況采取相應(yīng)改進措施。【A】符合并.多重耐藥菌醫(yī)院感染控制有效，抗菌藥物使用合理。.醫(yī)院臨床微生物實驗室

12、能滿足臨床對多重耐藥菌檢測及抗菌藥物 敏感性、耐藥模式以及同源性分析的需求。C.有臨床科室、微生物實驗室或檢驗部門、醫(yī)院感染管理部門等在 多重耐藥菌管理方面的協(xié)作機制，并有具體落實方案。.微生物室定期為臨床提供耐藥菌的趨勢與抗菌藥物敏感性報告 【B】符合“C”，并.有醫(yī)院感染管理部門、微生物實驗室（檢驗部門）、藥學部門、臨 床科室對多種耐藥菌管理定期聯(lián)席會制度，有牽頭部門，分工明確, 職責清楚。.各部門信息通報渠道暢通，有對存在問題定期分析、反響，有持 續(xù)改進措施?！続】符合“B”,并L多部門合作機制有效，醫(yī)院信息系統(tǒng)能夠支持相關(guān)信息快捷獲得。.至少每半年向全院公布一次臨床常見別離細菌菌株及其

13、藥敏情況, 包括全院和重點部門多重耐藥菌的檢出變化情況和感染趨勢等。C對臨床醫(yī)務(wù)人員和微生物實驗室或檢驗部門的人員進行預(yù)防多重耐藥菌感染措施的培訓制度、培訓計劃及落實措施。B符合“C”，并有相關(guān)人員多重耐藥菌感染危險因素、流行病學以及預(yù)防與控制措施 等知識培訓，相關(guān)資料可查詢?！続】符合“B”，并除到達要求外，還應(yīng)有對培訓效果追蹤總結(jié)，多重耐藥菌感染預(yù)防和控制有效。C.對出院病案進行疾病分類，編碼符合衛(wèi)生部規(guī)定。.疾病分類編碼人員有資質(zhì)與技能要求。.有疾病分類與手術(shù)操作分類編碼培訓計劃。-9-CM-3,對出院病 案進行分類編碼。（ 重點）B符合“C”,并.落實培訓計劃，提供技術(shù)支持，提升培訓與

14、教育質(zhì)量。.病案科（室）定期與不定期對疾病分類編碼員的準確性進行評價、 指導，提高編碼質(zhì)量。二級核心條款 三級核心條款A(yù)符合“B”，并.編碼員編碼準確性不斷提高。.臨床醫(yī)師熟悉疾病分類與手術(shù)操作分類。.有信息系統(tǒng)支持疾病分類與手術(shù)操作分類。4. 27. 5. 2建立出院病案信息的 查詢系統(tǒng)。（重點）C.有出院病案信息的查詢系統(tǒng)。.病案首頁內(nèi)容完整、準確。.病案首頁全部資料信息錄入查詢系統(tǒng)，至少能為評審提供2年以三級核心條款上完整信息?！綛】符合“C”，并.查詢系統(tǒng)資料完整、功能完善。（1）根據(jù)病案首頁內(nèi)容的任意工程，單一條件查詢住院患者的病案 信息。（2）根據(jù)病案首頁內(nèi)容的兩個或兩個以上的工程

15、，復合查詢住院的 病案信息。.能提供3年內(nèi)的完整病歷首頁信息?！続】符合“B”，并能提供3至5年完整病案首頁信息。3.有主管部門監(jiān)管。二級核心條款【B】符合“C”，并：主管部門履行監(jiān)管職責，有定期監(jiān)管檢查，并有分析、反響和改進 措施?！続】符合“B”，并根據(jù)對超過30天住院患者的分析持續(xù)改進住院管理質(zhì)量。4. 6. 2. 2根據(jù)臨床診斷、病情 評估的結(jié)果與術(shù)前討 論，制訂手術(shù)治療計 劃或方案。（重點）二級核心條款C.為每位手術(shù)患者制訂手術(shù)治療計劃或方案。.手術(shù)治療計劃記錄于病歷中，包括術(shù)前診斷、擬施行的手術(shù)名稱、 可能出現(xiàn)的問題與對策等。.根據(jù)手術(shù)治療計劃或方案進行手術(shù)前的各項準備?！綛】符合

16、“C”，并主管部門履行監(jiān)管職責，并有分析、反響和整改措施。A符合，并手術(shù)方案完善，術(shù)前準備充分，有質(zhì)量持續(xù)改進成效。4. 6. 8. 2醫(yī)院對手術(shù)科室有明 確的質(zhì)量與平安指 標，醫(yī)院與科室能定 期評價，有能夠顯示 持續(xù)改進效果的記 錄。（重點）三級核心條款C.醫(yī)院對手術(shù)科室有明確的質(zhì)量與平安指標，建立手術(shù)質(zhì)量管理的 數(shù)據(jù)庫。（1）住院重點手術(shù)總例數(shù)、死亡例數(shù)、術(shù)后非計劃重返再次手術(shù)例 數(shù)。（2）手術(shù)后并發(fā)癥例數(shù)。（3）手術(shù)后感染例數(shù)（按“手術(shù)風險評估表”的要求分類）。（4）圍術(shù)期預(yù)防性抗菌藥的使用。（5）單病種過程（核心）質(zhì)量管理的病種。.定期分析本科室手術(shù)質(zhì)量與平安指標的變化趨勢，衡量本科室

17、的 手術(shù)治療能力與質(zhì)量水平?！綛】符合“C”，并根據(jù)數(shù)據(jù)分析，采取有針對性的改進措施。A符合，并各項質(zhì)量與平安指標呈正向變化趨勢。4 6. 8. 3有“非計劃再次手術(shù)” 的監(jiān)測、原因分析、 反響、整改和控制體 系。（重點）二級核心條款 三級核心條款C.有“非計劃再次手術(shù)”相關(guān)管理制度與流程。.將控制“非計劃再次手術(shù)”作為對手術(shù)科室質(zhì)量評價的重要指標。.把“非計劃再次手術(shù)”指標作為對手術(shù)醫(yī)師資格評價、再授權(quán)的 重要依據(jù)。.對臨床手術(shù)科室醫(yī)師與護理人員培訓。B符合，并主管部門對“非計劃再次手術(shù)有監(jiān)測、原因分析、反響、整改。A符合，并有效控制非計劃再次手術(shù)，持續(xù)改進有成效。4 7. 5. 1麻醉后復

18、蘇室合理配 置，管理措施到位（重點）三級核心條款4 7. 5. 2有麻醉復蘇室患者轉(zhuǎn) 入、轉(zhuǎn)出標準與流程。（重點）三級核心條款C.手術(shù)臺與麻醉后復蘇室床位比3 ： 1。.麻醉復蘇室配備醫(yī)護人員滿足臨床需要，至少有一位能獨立實施 麻醉的麻醉醫(yī)師。.復蘇室每床配備吸氧設(shè)備，包括無創(chuàng)血壓和血氧飽和度在內(nèi)的監(jiān) 護設(shè)備，復蘇室配備足夠的呼吸機、搶救用藥及必需設(shè)備等，滿足需 求?！綛】符合“C”，并.對麻醉復蘇室的醫(yī)護人員進行定期培訓與考核。.對設(shè)施設(shè)備進行定期維護?！続】符合“B”，并配置符合規(guī)定要求，管理措施到位。C.有麻醉復蘇室患者轉(zhuǎn)入、轉(zhuǎn)出標準與流程。.患者在復蘇室內(nèi)的監(jiān)護結(jié)果和處理均有記錄。.轉(zhuǎn)

19、出的患者有評價標準（全身麻醉患者S t e w a r d評分）, 評價結(jié)果記錄在病歷中。.有患者轉(zhuǎn)入、轉(zhuǎn)出麻醉復蘇室交接流程與內(nèi)容規(guī)定。.準確記錄患者進、出麻醉術(shù)后復蘇室的時間?！綛】符合“C”，并.科室定期自查、分析、整改。.主管部門進行檢查、反響，有改進措施。【A】符合“B”，并患者的監(jiān)護和處理記錄真實、準確、完整，病歷記錄完整率100%。4. 8. 4. 3有保證相關(guān)人員及時 參加急診搶救和會診 的相關(guān)制度。其他科 室接到急診科會診申 請后，應(yīng)當在規(guī)定時 間內(nèi)進行急診會診。（重點）三級核心條款C.醫(yī)院有急診搶救和會診的相關(guān)制度。.有明確的會診時限規(guī)定。.相關(guān)科室與人員均能知曉與遵循?！?/p>

20、B】符合C 并主管部門履行監(jiān)1責任，對存在問題與缺陷有改進措施?！続】符合“B”，并有會診實施記錄，會診人員具備相應(yīng)資質(zhì)，會診時限符合規(guī)定，會診 記錄完整，持續(xù)改進會診質(zhì)量。4. 9.1. 1重癥醫(yī)學科布局、設(shè)備設(shè)施、人力資源配置符合重癥醫(yī)學科建設(shè)與管理指南 （試行）的基本要求。4. 9. 1. 1. 1重癥醫(yī)學科布局、設(shè) 備設(shè)施符合重癥醫(yī)C.重癥醫(yī)學科布局合理，病房配置設(shè)備設(shè)施符合重癥醫(yī)學科建設(shè) 與管理指南（試行）的基本設(shè)備要求。.信息系統(tǒng)有檢驗、影像等醫(yī)技檢查信息的及時傳遞。學科建設(shè)與管理指南 （試行）的基本要 求。（重點）三級核心條款B符合“C”，并.重癥醫(yī)學科每床使用面積不少于15平方

21、米，床間距大于1米，最 少配備一個單間。.有專人負責設(shè)備維護，設(shè)備、設(shè)施處于備用完好狀態(tài)。.信息系統(tǒng)有支持醫(yī)療質(zhì)量管理和醫(yī)院感染監(jiān)控的功能?！続】符合“B”,并重癥醫(yī)學科與手術(shù)室、輸血科、影像科等緊密相關(guān)科室距離半徑短， 為患者診療提供及時支持。4. 9. 1. 1. 2重癥醫(yī)學床位設(shè)置與 人力資源配置符合重癥醫(yī)學科建設(shè)與 管理指南（試行）的 基本要求。（重點）三級核心條款C.重癥醫(yī)學床位占醫(yī)院總床位的2%5%。.醫(yī)師人數(shù)與床位數(shù)之比0.8 ：1,護理人員人數(shù)與床位數(shù)之比達 至U 2. 53 ： lo.保持適宜的床位使用率，每天至少應(yīng)保存1張空床以備應(yīng)急使用。.醫(yī)護人員經(jīng)過專業(yè)培訓，掌握重癥醫(yī)

22、學的基本技能要求，具備獨 立工作能力?！綛】符合“C”,并.重癥醫(yī)學床位占醫(yī)院總床位的大于5%且小于8吼.床位使用率控制在85%。.科主任具有副高級專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格。.護士長具有中級以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格。A符合并.重癥醫(yī)學床位占醫(yī)院總床位的比例到達8虹.床位使用率控制在75%。.科主任具有主任醫(yī)師資格。有重癥醫(yī)學科工作制度、崗位職責和技術(shù)規(guī)范、操作規(guī)程。重癥監(jiān)護患者入住、出 科符合指征，實行“危重程度評分”，定期評價收住患者的適宜性及臨床診療質(zhì)量，并能以 此評價改進措施的有效性。4. 9. 2. 1有重癥醫(yī)學科工作制 度、崗位職責和技術(shù) 規(guī)范、操作規(guī)程。重 癥監(jiān)護患者入住、出 科符合指

23、征，實行“危 重程度評分: （ 重點）二級核心條款 三級核心條款C.有重癥醫(yī)學科各項規(guī)章制度、崗位職責和相關(guān)技術(shù)規(guī)范、操作規(guī) 程。.有重癥醫(yī)學科收住患者的范圍、轉(zhuǎn)入和轉(zhuǎn)出標準及轉(zhuǎn)出流程。.對入住重癥醫(yī)學科的患者實行疾病嚴重程度評估。.有抗菌藥物使用與管理的相關(guān)規(guī)定。.有儲藏藥品、一次性醫(yī)用耗材管理和使用的規(guī)范與流程。.有對上述制度、職責、規(guī)范及標準、流程的培訓。工作人員知曉 相關(guān)崗位職責和履職要求?！綛】符合“C”，并.科室內(nèi)有定期質(zhì)量評價。.主管部門履行監(jiān)管職責。A1符合“B”，并.轉(zhuǎn)入轉(zhuǎn)出患者與標準的符合率290%。.抗菌藥物合理使用率與90%。.疾病嚴重程度評估率到達100%。4. 8.

24、 4. 1有醫(yī)院感染管理相關(guān) 規(guī)定，對呼吸機相關(guān)性 肺炎、導管所致血行性 感染、留谿導尿管所致 泌尿系感染有預(yù)防與 監(jiān)控方案、質(zhì)量控制指 標，并能切實執(zhí)行。()二級核心條款CL醫(yī)務(wù)人員及相關(guān)人員遵循手衛(wèi)生規(guī)范，有相應(yīng)的設(shè)備。.有消毒劑管理的相關(guān)規(guī)定，明確有效濃度范圍、物品浸泡時間等。.有醫(yī)療廢物管理相關(guān)規(guī)定及措施。.有預(yù)防呼吸機相關(guān)肺炎、導管相關(guān)性血行感染，留路導尿管相關(guān)性 感染等相關(guān)制度及措施。.落實抗菌藥物臨床使用相關(guān)規(guī)定。B符合“C并科室有對抗菌藥物使用情況、醫(yī)院感染管理定期分析、評價及整改措 施。A符合“B”，并L有職能部門履行監(jiān)管責任，有分析、評價、反響及整改措施。.通過運用監(jiān)控指標

25、比擬與分析的結(jié)果，表達院感控制的改進成效。4. 14. 5. 1抗菌藥物臨床應(yīng)用 管理責任制。()二級核心條款C.院長是抗菌藥物臨床應(yīng)用管理第一責任人：(1)將抗菌藥物臨床應(yīng)用管理作為醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)院管理的重要內(nèi)容 納入工作安排。(2)明確抗菌藥物臨床應(yīng)用管理組織機構(gòu)，以及各相關(guān)部門在抗菌 藥物臨床應(yīng)用管理中的職責分工，層層落實責任制。(3)根據(jù)各臨床科室不同專業(yè)特點，設(shè)定抗菌藥物應(yīng)用控制指標。.臨床科室負責人是本科抗菌藥物臨床應(yīng)用管理第一責任人：(1)將抗菌藥物臨床應(yīng)用管理作為本科質(zhì)量管理的重要內(nèi)容，并納 入醫(yī)師能力評價。(2)設(shè)定本科抗菌藥物應(yīng)用控制執(zhí)行指標，落實到人。B符合“C”，并.建立

26、、健全抗菌藥物臨床應(yīng)用管理工作制度和監(jiān)督管理機制。.與臨床科室負責人簽訂抗菌藥物合理應(yīng)用責任狀。A符合“B”，并L按衛(wèi)生行政部門規(guī)定向本轄區(qū)監(jiān)測網(wǎng)報送抗菌藥物臨床應(yīng)用和細 菌耐藥監(jiān)測的信息。2 .上報信息準確與可追蹤溯源。4. 14. 5. 7嚴格醫(yī)師抗菌藥物 處方權(quán)限和藥師抗 菌藥物調(diào)劑資格管 理。()二級核心條款C.醫(yī)師抗菌藥物處方權(quán)限制度與程序。.藥師抗菌藥物調(diào)劑資格管理制度與程序。.醫(yī)師、藥師、職能部門員工均知曉履職的要求。B符合“C”，并1.醫(yī)院對醫(yī)師和藥師開展抗菌藥物臨床應(yīng)用知識和規(guī)范化管理培 訓、考核工作有記錄。.醫(yī)師經(jīng)培訓并考核合格后，授予相應(yīng)級別的抗菌藥物處方權(quán)落實 到每名醫(yī)

27、師。.藥師經(jīng)培訓并考核合格后，授予抗菌藥物調(diào)劑資格落實到每名藥 師。A符合“B”，并隨機抽查處方與醫(yī)囑結(jié)果簽發(fā)醫(yī)師與授權(quán)管理名單保持一致295%。4. 15. 5醫(yī)師、藥師、護理人員按照抗菌藥物臨床應(yīng)用指導原那么等要求，合理使用藥品， 并有監(jiān)督機制。4. 15. 5. 1抗菌藥物管理有適當 的組織，并制定章程， 明確職責，對抗菌藥 物的不合理使用有檢 查、干預(yù)和改進措施。(重點)三級核心條款C.藥事管理組織有抗菌藥物管理小組，人員結(jié)構(gòu)合理、職責明確。.召開抗菌藥物管理小組會議24次/年。.有全院抗菌藥物臨床應(yīng)用的管理、監(jiān)測與評價制度。.對醫(yī)務(wù)人員進行抗菌藥物合理應(yīng)用培訓。B符合“C”,并.有醫(yī)

28、院抗菌藥物臨床應(yīng)用的監(jiān)測與評價分析報告。.參加地區(qū)或全國抗菌藥物臨床應(yīng)用監(jiān)測網(wǎng)和細菌耐藥監(jiān)測網(wǎng)。.醫(yī)院將臨床科室抗菌藥物合理用藥情況納入醫(yī)療質(zhì)量管理考核指 標?！続】符合“B”，并.根據(jù)本院抗菌藥物臨床應(yīng)用監(jiān)測的結(jié)果，抗菌藥物使用強度和抗 菌藥物使用率不超過衛(wèi)生部抗菌藥物臨床應(yīng)用監(jiān)測網(wǎng)平均值。(1)門診患者抗菌藥物使用率W20%(2)住院患者抗菌藥物使用率或60%.有干預(yù)前后分析報告，表達改進效果。4. 15. 5. 2根據(jù)指導原那么結(jié) 合本院實際情況制定 “抗菌藥物臨床應(yīng)用和管理實施細那么”和 “抗菌藥物分級管理 制度”，并檢查落實情 況。(重點)三級核心條款C.有“抗菌藥物臨床應(yīng)用和管理實

29、施細那么”，“抗菌藥物分級管理制 度”，有明確的限制使用抗菌藥物和特殊使用抗菌藥物臨床應(yīng)用程序， 實行責任制管理。.感染專業(yè)醫(yī)師、微生物檢驗專業(yè)技術(shù)人員和臨床藥師能夠提供抗 菌藥物臨床應(yīng)用技術(shù)支持。.有本院檢驗、院感、藥學三方聯(lián)合完成的細菌耐藥情況分析與對 策報告，至少每6個月一次?！綛】符合“C”，并.有“特殊管理的抗菌藥物”臨床應(yīng)用評價標準，并實施監(jiān)控和干 預(yù)，臨床應(yīng)用基本合理。.抗菌藥物治療住院患者微生物樣本送檢率230%。.藥學部會同醫(yī)務(wù)處、質(zhì)量管理和醫(yī)院感染管理部門對抗菌藥物的 使用情況進行監(jiān)管。每月至少抽查門急診處方100張、住院病歷30 份，發(fā)現(xiàn)問題，及時整改?！続】符合“B”，

30、并抗菌藥物合理應(yīng)用情況作為院、科兩級綜合目標考核的重要指標。4. 15. 5. 3落實各類手術(shù)（特別 是I類清潔切口）預(yù) 防性應(yīng)用抗菌藥物的 有關(guān)規(guī)定。（重點） 三級核心條款C.有圍術(shù)期預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物管理相關(guān)規(guī)定，對各類手術(shù)圍術(shù)期 預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物進行規(guī)范管理。.對外科系統(tǒng)圍術(shù)期抗菌藥物的使用進行常規(guī)監(jiān)控和有效管理，并 有月報告制度?！綛】符合CC并I類切口（手術(shù)時間W2小時）手術(shù)，預(yù)防性抗菌藥物使用率30虬【A】符合“B”,并“圍術(shù)期預(yù)防感染”規(guī)范，符合指導原那么等要求。4. 15. 5. 4加強抗菌藥物購用管 理。（重點）三級核心條款C.醫(yī)院抗菌藥物采購目錄（包括采購抗菌藥物的品種、

31、劑型和規(guī)格） 向核發(fā)其醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證的衛(wèi)生行政部門備案。.有特殊感染患者治療需使用本院采購目錄以外抗菌藥物，可以啟 動臨時采購程序的制度與程序。B符合“C”，并對抗菌藥物購用有專項監(jiān)督。A符合“B”,并根據(jù)監(jiān)督結(jié)果，分析、改進工作，無違規(guī)購用。4. 15. 6有藥物平安性監(jiān)測管理制度，觀察用藥過程，監(jiān)測用藥效果，按規(guī)定報告藥物嚴重 不良反響，并將不良反響記錄在病歷之中。4. 15. 6. 1實施藥品不良反響和 用藥錯誤報告制度， 建立有效的藥害事件 調(diào)查、處理程序。（ 重點）三級核心條款C.有藥品不良反響與藥害事件監(jiān)測報告管理的制度與程序。.醫(yī)師、藥師、護士及其他醫(yī)護人員相互配合對患者用藥

32、情況進行 監(jiān)測。重點監(jiān)測非預(yù)期（新發(fā)現(xiàn)）的、嚴重的藥物不良反響。有原始 記錄。.發(fā)生嚴重藥品不良反響或藥害事件，積極進行臨床救治，做好醫(yī) 療記錄，保存好相關(guān)藥品、物品的留樣，并對事件進行及時的調(diào)查、 分析，按規(guī)定上報衛(wèi)生行政部門和藥品監(jiān)督管理部門。.將患者發(fā)生的藥品不良反響如實記入病歷中?！綛】符合“C”，并.有鼓勵藥品不良反響與藥害事件報告的措施。.對嚴重用藥錯誤報告有分析，有整改措施?！続】符合“B”,并建立藥品不良事件報告信息平臺，與醫(yī)療平安（不良）事件統(tǒng)一管理。4. 15. 6. 2有完善的突發(fā)事件藥 事管理應(yīng)急預(yù)案，藥 學人員可熟練執(zhí)行。（重點）三級核心條款C.有完善的突發(fā)事件藥事管

33、理應(yīng)急預(yù)案，組織層次清晰，人員分工 明確，表達良好的合作，各部門無縫隙銜接，對突發(fā)事件善后工作及 還原應(yīng)急能力有明確規(guī)定。.有本院的突發(fā)事件醫(yī)療救治藥品目錄。B符合“C”,并.有突發(fā)事件藥事管理應(yīng)急預(yù)案執(zhí)行培訓，相關(guān)人員熟悉預(yù)案流程 和崗位職責，可迅速配合臨床搶救。.應(yīng)急藥品具有可及性和質(zhì)量保證?！続】符合“B”，并有針對重大突發(fā)事件，大規(guī)模調(diào)集應(yīng)急藥品的保障方案。4. 16. 4. 1病理診斷應(yīng)按照相應(yīng) 的規(guī)范，有復查制度、 科內(nèi)會診制度。()二級核心條款C.有規(guī)范病理診斷的相關(guān)制度與流程。.病理醫(yī)師進行診斷前，核對申請單和切片核查是否相符。.閱讀申請單上所有填寫的內(nèi)容，對于不清楚的內(nèi)容及時

34、聯(lián)系送檢醫(yī) 師。.閱片時必須全面，不要遺漏病變。.有上級醫(yī)師會診制度，并有相應(yīng)記錄。.因特殊原因遲發(fā)報告，應(yīng)向臨床醫(yī)師說明遲發(fā)的原因。.疑難病例，應(yīng)由上級醫(yī)師復核，并簽署全名。.病理醫(yī)師負責對出具的病理診斷報告解釋說明。9,有科內(nèi)疑難病例會診制度，并有相應(yīng)的記錄和簽字。10.常規(guī)診斷報告準確率295%。B符合“C并.有完整資料證實上述制度得到有效執(zhí)行。.常規(guī)診斷報告準確率297%。.主管職能部門對相關(guān)制度落實有監(jiān)管，重點是腫瘤手術(shù)標本的冰凍 與石蠟診斷質(zhì)量。A符合“B”，并1.常規(guī)診斷報告準確率299%。2根據(jù)監(jiān)管結(jié)果分析，持續(xù)改進病理診斷質(zhì)量。4. 19. 4. 1有血液貯存質(zhì)量監(jiān)測 規(guī)范與信息反響的制度。(重點)二級核心條款 三級核心條款C.有血液貯存質(zhì)量監(jiān)測規(guī)范與信息反響的制度。(1)有計算機管理設(shè)施用于血液管理。(2)有血液出入庫的核對領(lǐng)發(fā)的登記制度，工作記錄等資料保存完 整(電子文檔有平安備份)。.使用血液存放環(huán)境符合規(guī)定，有監(jiān)測記錄。(1)不同血型的全血、成分血分型分層存放或在不同冰箱存放，標 識明顯。(2)儲