7月泌尿外科護理查房

1、腹腔鏡右腎單純性切除術并十二指腸瘺術后護理查房 查房提綱查房目的掌握十二指腸瘺疾病知識及圍手術護理規(guī)范空腸造瘺管腸內營養(yǎng)的操作流程針對潛在問題，討論、制定護理措施腎單純性切除術十二指腸瘺修補術 概述腎單純性切除術是指由于某些疾病需把腎臟切除，不切除輸尿管、不行淋巴清掃術。十二指腸內瘺是指在十二指腸與腹腔內的其他空腔臟器之間形成的病理性通道，十二指腸僅與單一臟器相溝通稱“單純性十二指腸內瘺”，與2個或以上的臟器相溝通則稱為“復雜性十二指腸內瘺”。前者臨床多見，后者較少發(fā)生。開口分別位于十二指腸及相應空腔臟器內瘺時，十二指腸及相應空腔臟器的內容物可通過該異常通道相互交通，由此引起感染、出血、體液喪

2、失由此引起感染、出血、體液喪失水電解質紊亂、器官功能受損以及 營養(yǎng)不良一系列改變。 病情匯報患者鄭章生 男 65歲，因右腰部反復脹痛4月余，門診以“右輸尿管結石”收入院，4月16號在我科住院治療，因肺部CT提示右側胸腔大量積液，予行右側胸腔穿刺術并留置胸腔引流管，胸水常規(guī)提示：李凡他試驗（+），傳染科會診后考慮為右上肺繼發(fā)性肺結核、右側結核性胸膜炎，轉傳染病醫(yī)院抗結核治療2月后，今患者至我院治療右腎結石，發(fā)病以來，食欲、睡眠尚可，大便正常、五明顯體重改變，CT提示右腎皮質菲薄，考慮右腎五功能，完善ECT確診右腎無功能，于2014年在全麻下行“右腎單純性切除”，術畢于14:14平車回科，術后血壓

3、低，給予輸紅懸1u、血漿200ml及多巴胺升壓治療，術后第一天傷口引流管引流出褐色液735ml（間斷有黃色混濁粘稠液），術后43小時切口引流液1749ml，行上消化道造影考慮十二指腸將部瘺，經全院會診后，急診行“剖腹探查術+十二指腸瘺修補術”，術后上腹腔引流管及時二指腸造瘺旁出溢液，2014-07-03予以亞甲藍注射液20ml通過胃管注入，觀察10分鐘后，見十二指腸造瘺管旁有藍色液體溢出，后腹腔引流管引流出藍色液體，考慮十二指腸瘺口出現場瘺，需急診行“十二指腸瘺修補術”、膿腫清除術、空腸造瘺術”病情匯報術后留置胃管、十二指腸引流管、空腸造瘺管、肝腎隱窩引流管、肝膈面引流管、下腹腔傷口引流管、后

4、腹腔傷口引流管、左胸腔引流管、尿管各一根，各管道固定通暢，執(zhí)行術后護理常規(guī)，I級護理，抗炎、護胃、補液、記24小時出入量、引流量、尿量，并給予氧氣吸入，氧流量升/分，現病人生命體征平穩(wěn)，無不適主訴，留置一根空腸引流管，一根十二指腸引流管，十二指腸引流管現給予夾閉，目前給予患者進食少量流食，營養(yǎng)支持-腸內營養(yǎng)（空腸注入營養(yǎng)液）。術前護理 1. 心理護理評估病人焦慮程度及造成其焦慮、恐懼的原因;鼓勵病人說出不安的想法和感受。及時向病人列舉同類手術后康復的病例，鼓勵同類手術病人間互相訪視;盡量幫助解決病人的后顧之憂。教會病人減輕焦慮的方法，觀察患者的心理反應，有針對性地進行心理疏導，給病人簡單講解手

5、術的大致過程及注意事項，使病人及家屬對手術有一個總體的認識，鼓勵患者及家屬積極地參與到疾病的治療和護理中去，讓患者感受到家庭的溫暖和生命的重要，從而增強戰(zhàn)勝疾病的信心。術前護理 2、生理護理 術前完善各項必要檢查，了解重要臟器的功能，教會正確的咳嗽和排痰方法，逐步適應床上大小便的行為，有吸煙習慣的病人，術前一至二周停止吸煙。 3、營養(yǎng)支持 病人的營養(yǎng)狀況對手術的耐受性直接相關，故術前應給予高蛋白質、高維生素、低脂、低糖飲食,并觀察進食后消化情況，根據醫(yī)囑給予助消化藥物;必要時輸注白蛋白、氨基酸、新鮮血、血小板等;梗阻者給予靜脈營養(yǎng)。 術前護理4. 基礎護理 每日用溫水擦浴12次，保持皮膚清潔，

6、更換病號服，擦浴后涂止癢劑;出現瘙癢時，可用手拍打，切忌用手抓;瘙癢部位盡量不用肥皂等清潔劑清潔;并給予保持三短，六潔。 5、術前準備 在進行手術治療之前，患者應該注意選擇流質食物為主，術前1日備皮、備血，術前12小時應禁食、禁水，做好腸道準備，并給予鎮(zhèn)靜藥物，保證充足睡眠。手術方式：十二指腸瘺修補術 消化系統概觀 術后護理按全麻術后護理常規(guī)術后預防出血術后防止感染心理護理引流管護理預防褥瘡飲食指導 一、 按全麻術后護理常規(guī)1.去枕平臥位，頭偏向一側直至病人完全清醒；2.觀察生命體征；3.吸氧；4.心電監(jiān)測；5.回病房后必須清點引流管的枚數，根據作用或名稱作好標記并妥善固定；6.觀察引流液的顏

7、色、量、性質，觀察術部敷料有無滲濕，滲濕時及時更換，如引流管無引流物流出可能管道堵塞，引流（血液）流速快或多是應及時通知醫(yī)生處理； 7.疼痛8.發(fā)熱9.皮膚（注意有無壓瘡、傷口周圍有無潰爛）10.主訴二、術后預防出血 1.嚴密觀察腹部情況和出血情況 該手術創(chuàng)傷較大，吻合口多。腸吻合口瘺可導致腹膜炎，嚴重者可危及患者生命（腸液腐蝕性大）。2.手術出血過多除盆腔引流較多的血性液外，還需注意病人有無面色蒼白、出冷汗、煩躁不安等癥狀。發(fā)現上述癥狀須立即報告醫(yī)生及時處理。 三、術后防止感染1、口腔感染：每日口腔護理一次或銀爾通噴劑。2、肺部感染：鼓勵病人咳嗽、咳痰。3、泌尿系感染：每天會陰護理1次。4、

8、逆行感染：定期更換引流袋保持引流通暢，引流袋掛置（病人臥位時引流袋切勿高于床緣，下床行走時切勿高于恥骨聯合；注意無菌操作）5、防止切開感染、燒傷：保持術部敷料及造瘺口周圍皮膚干燥、清潔，如有滲濕及時給予更換。6、防止靜脈栓塞：由于病人年齡大，血液粘稠度高，定時給予按摩下肢促進血液循環(huán)及氣壓治療7、防止體位性低血壓：指導病人頭不暈可下床活動，頭暈在床邊休息片刻在家屬或異物人員的陪同下方可下床。8、防止壓瘡：由于病人術后身體虛弱，引流管多，常處于被動體位，應用氣壓墊減壓，或增進局部血液循環(huán)，預防褥瘡的發(fā)生保持皮膚清潔，定時給予溫水擦浴，保持床單位平整、干燥。9、飲食：待肛門排氣后腹部不脹的情況下方

9、可進食，從清流食-流食-半流食-普食。10、準確記錄出入量。四、引流管護理肝腎引流管的護理 欠通暢時給予沖洗，保持引流通暢。 用生理鹽水低壓沖洗. 沖洗時不可用力過大，一次沖洗容 量不能過多，防止吻合口裂開十二指腸引流管的護理 防止脫出引流管護理：每天大量的消化液通過十二指腸，尤其胰液是引起腸瘺的主要因素。有效的十二指腸腔內減壓（包括胃、十二指腸造瘺、T管等引流）可降低腸液對創(chuàng)口的刺激，促進創(chuàng)口愈合。有效的引流對控制感染較抗菌藥的應用更為重要。因此，應及時檢查引流管是否通暢，防止扭曲、折疊、堵塞，并定時擠壓引流管，以確保引流通暢，準確記錄引流液顏色、性質、量。并向家屬說明引流的重要性，防止引流

10、管脫出。三管加壓的意義三管減壓，即：下移鼻胃管至十二指腸加空腸逆行置管至十二指腸引流減壓及空腸造瘺的三管減壓，十二指腸減壓的重要性：應進行有效的十二指腸減壓，以降低腸腔內的壓力，便于傷口愈合，這是避免發(fā)生十二指腸瘺的關鍵性措施?？漳c造瘺在術后早期可以引出上段空腸內的氣體及液體，對減輕十二指腸腸腔壓力有幫助，待腸蠕動恢復后用于消化液回輸及腸內營養(yǎng)。三管減壓的方法充分引出胃液，十二指腸液及膽胰液，達到有效減壓和防止消化液對吻合口的腐蝕，有利于傷口愈合，以防十二指腸損傷術后腸瘺的發(fā)生。 腸嗎音恢復良好后逐漸向空腸造瘺管回輸清澈消化液，以使腸道適應，次日完全回輸當日所引出的消化液，約1500-2500

11、ml。同時以三通管混合或交替輸注要素膳或自制營養(yǎng)液，當日即減少靜脈輸液量30%-50%。術后5-6d基本轉為完全腸內營養(yǎng)支持。五、飲食指導 術后禁食水,每日遵醫(yī)囑給予營養(yǎng)支持以靜脈補液為主, 待通氣后由流食逐步半流食, 普食. 膳食中應注意多吃些膳食纖維豐富的蔬菜。定時翻身、刺激腸蠕動，足三里封閉1次/日，防止腸梗阻。 飲食護理禁食清流食流食腸內營養(yǎng)腸內營養(yǎng)的適應癥胃腸功能正常，但營養(yǎng)物攝入不足或不能攝入者（昏迷、燒傷、大手術后危重病人）胃腸道部分功能不良者，如消化道瘺、短腸綜合征（大量小腸切除術后）等胃腸功能正常，但營養(yǎng)物攝入不足或不能攝入者（昏迷、燒傷、大手術后危重病人）。2.胃腸道部分功

12、能不良者，如消化道瘺、短腸綜合征（大量小腸切除術后）等。3.胃腸功能基本正常但合并其他臟器功能不良者如糖尿病或肝、腎衰竭者。胃腸功能基本正常但合并其他臟器功能不良者如糖尿病或肝、腎衰竭者腸內營養(yǎng)的目的經鼻胃管經鼻空腸管經皮胃造口（PEG）經皮空腸造口（PEJ） 喂養(yǎng)方式間斷喂養(yǎng)重力滴入應用營養(yǎng)泵腸內營養(yǎng)的操作方法維持病人正常的排便形態(tài) 約5-30的腸內營養(yǎng)治療病人可發(fā)生腹瀉。(1)控制營養(yǎng)液的濃度：從低濃度開始滴注營養(yǎng)液，再根據病人胃腸道適應程度逐步遞增，如能量密度從m1起，漸增至ml或更高；以避免營養(yǎng)液濃度和滲透壓過高引起的胃腸道不適、腸痙攣、腹脹和腹瀉。腸內營養(yǎng)的操作方法(2)控制輸注量和

13、速度：營養(yǎng)液宜從少量開始，250-500mld，在5-7天內逐漸達到全量。交錯遞增量和濃度將更有利于病人對腸內營養(yǎng)的耐受。輸注速度以20mlh起，視適應程度逐步加速并維持滴速為100-120mlh。以輸液泵控制滴速為佳。腸內營養(yǎng)的操作方法(3)保持營養(yǎng)液的適宜滴注溫度：營養(yǎng)液的滴注溫度以接近正常體溫為宜，過燙可能灼傷胃腸道黏膜，過冷則刺激胃腸道，引起腸痙攣、腹痛或腹瀉?？稍谳斪⒐芙俗怨芡饧訜釥I養(yǎng)液，但需防止燙傷病人。腸內營養(yǎng)的操作方法(4)用藥護理：某些藥物，如含鎂的抗酸劑、電解質等可致腸痙攣和滲透性腹瀉，須經稀釋后再經喂養(yǎng)管注人。對嚴重低蛋白血癥者，遵醫(yī)囑先輸注人體清蛋白或血漿，以提高血漿

14、膠體滲透壓。腸內營養(yǎng)的操作方法(5)避免營養(yǎng)液污染、變質：營養(yǎng)液應現配現用；保持調配容器的清潔、無菌；懸掛的營養(yǎng)液在較涼快的室溫下放置時間小于68小時，若營養(yǎng)液含有牛奶及易腐敗成分時，放置時間應更短；每天更換輸液皮條、袋或瓶。腸內營養(yǎng)的操作方法觀察和預防感染性并發(fā)癥 與腸內營養(yǎng)相關的感染性并發(fā)癥主要是誤吸導致的吸入性肺炎和因空腸造瘺管滑入游離腹腔及營養(yǎng)液流入而導致的急性腹膜炎；其次為腸道感染。腸內營養(yǎng)輸注方式比較優(yōu)點缺點適應癥一次性輸注操作簡單胃腸道并發(fā)癥多僅適用于插鼻胃管和鼻造口的患者間歇性重力滴注操作簡單患者有較多的活動時間胃腸道并發(fā)癥仍較多適用于鼻飼喂養(yǎng)的患者連續(xù)輸注胃腸道并發(fā)癥最少營養(yǎng)

15、吸收最好活動時間少危重病人及空腸造口的患者腸內營養(yǎng)概念 優(yōu)點（Enteral Nutrition,EN）概念：經口或喂養(yǎng)管提供維持人體代謝所需營養(yǎng) 素的方法優(yōu)點（較之腸外營養(yǎng)）營養(yǎng)素的吸收利用更符合生理維護腸粘膜結構和屏障功能完整性調節(jié)免疫功能，增強機體抵抗力減少細菌和毒素的移位操作方便、費用較低 腸內營養(yǎng)的并發(fā)癥及處理機械并發(fā)癥 胃腸道并發(fā)癥置管損傷 腹瀉和腹脹導管堵塞或 便秘 位置改變 胃潴留/惡心/嘔吐誤吸（胃管） 濃度、滲透壓過高和輸液速度過快處理：改用鼻空腸管 稀釋減量、減速和適當用阿片酊類輸入營養(yǎng)液 藥減慢腸道蠕動 腸內營養(yǎng)的并發(fā)癥感染性并發(fā)癥 代謝性并發(fā)癥呼吸機相關性肺炎 腹瀉和

16、腹脹（VAP） 高（低）血鉀 高（低）血鈉 高（低）血糖 脫水、水中毒堵管原因藥物原因操作不當回抽胃內容物酸性胃液胃殘留膽鹽可以抑制制酸劑造成鼻飼管阻塞鼻飼管被酵母菌堵塞防止堵管的方法及時沖洗管道藥物經腸內管道鼻飼的規(guī)范化管理預防性使用胰腺酶可以減少鼻飼管的堵塞可樂胰腺酶常規(guī)預防性使用碳酸氫鈉防止進食管的阻塞腹瀉（與管飼喂養(yǎng)有關）原因 預防和治療1.快速灌注2.冷的配方3.濃度太高配方4.污染輸注系統使用太久衛(wèi)生措施不夠粉狀藥物制備不衛(wèi)生冰箱取出的瓶子，開蓋后時間太長管道未定期沖洗營養(yǎng)液懸掛太久1.灌注速度由低到高，使用泵2.將配方稍加溫3.用水稀釋配方，灌注速度由低到高4.每24小時更換泵管

17、檢查操作步驟（如洗手，容器消毒）改用液體藥物或保證操作過程的衛(wèi)生盡可能在瓶蓋打開后立即使用，否則應將其置于冰箱內，并不得超過24小時喂養(yǎng)前后沖洗管道玻璃瓶最多懸掛8小時，滅菌瓶24小時腹瀉（與管飼喂養(yǎng)有關）原因 預防和治療5.營養(yǎng)液配方不耐受乳糖纖維素不足脂肪吸收不良5.應用不含乳糖的配方應用含纖維配方應用低脂配方腹瀉（與管飼喂養(yǎng)無關）原因 預防與治療1.同時進行的藥物治療如抗菌素濫用引起的腸道菌群紊亂，假膜性腸炎等2.其他疾病如低蛋白血癥（血漿清蛋白低于30g/L），引起腸粘膜萎縮3.胃腸道功能障礙或其它疾病，如短腸綜合癥，胰腺炎等1.換藥或停藥后，該用止瀉藥物2.應從小劑量及低濃度的腸內營養(yǎng)液開始實施，滴速由低到高3.必要時補充胰酶，改用要素配方，加用腸外營養(yǎng)直至充分耐受腸內營養(yǎng)危重病人腸內營養(yǎng)的護理選擇安全的輸注方式嚴格執(zhí)行無菌操作合理安