冠心病診治新進(jìn)展和猝死預(yù)防

1、2022/7/17冠心病診治新進(jìn)展和猝死預(yù)防 2022/7/17中國疾病死亡率統(tǒng)計(jì)資料運(yùn)用MONICA方法 1991-1995年在150萬人群中的調(diào)研男性女性2022/7/17冠心病的流行程度和分布特征（一）冠心病的死亡率：2005年城市居民：萬 農(nóng)村居民：萬與年齡的關(guān)系：65-69歲(城市)142.9 /10萬 (農(nóng)村)81.0 /10萬 是45-49歲的9倍而且男性均高于女性2022/7/17冠心病的流行程度和分布特征（二）冠心病的發(fā)病率：35-74歲1984年男146/10萬 女：62/10萬1997年男244/10萬 女：112/10萬 而且有逐年上升的趨勢2022/7/17冠心病的危

2、險(xiǎn)因素調(diào)查1、吸煙率：男性 53.9%，女性 3.1%2、超重和肥胖23.2%3、高血壓18.8%（億）4、血脂異常18.6%（億）5、糖尿病9.7%（1億）（2010-11最新公布）6、城市無體育鍛煉的78.4%2022/7/17冠心病的預(yù)防1、原始預(yù)防：目標(biāo)人群：青少年，目的是有效地防止或減少高血壓、血脂異常、糖尿病、肥胖等心血管疾病危險(xiǎn)因素的發(fā)生。方法：健康教育，健康的生活方式（合理膳食、適量運(yùn)動、不吸煙、限酒、心理平衡）、健康消費(fèi)品健康的環(huán)境等。2022/7/17冠心病的預(yù)防2、一級預(yù)防：目標(biāo)人群：已經(jīng)具有一種或多種心血管病危險(xiǎn)因素，目的是去除、減少和控制現(xiàn)存的危險(xiǎn)因素，防止新的危險(xiǎn)因

3、素的發(fā)生。方法：提高心血管病危險(xiǎn)因素的檢出率、治療率、和控制率（達(dá)標(biāo)率）。2022/7/17冠心病的預(yù)防3、二級預(yù)防：目標(biāo)人群：明確診斷的冠心病患者。目的是有效地防止或遏制已經(jīng)存在的動脈粥樣硬化的進(jìn)一步發(fā)展，預(yù)防各種急性事件的發(fā)生。方法：健康教育，改善生活方式（合理膳食、適量運(yùn)動、戒吸煙、限酒、心理平衡）、控制各種危險(xiǎn)因素，積極治療血脂異常、高血壓、糖尿病等。2022/7/17動脈粥樣硬化的進(jìn)程單核細(xì)胞LDL-C黏附分子巨噬細(xì)胞泡沫細(xì)胞氧化的LDL-C斑塊破裂平滑肌細(xì)胞CRP斑塊不穩(wěn)定和血栓形成氧化炎癥內(nèi)皮功能受損CRP: C反應(yīng)蛋白LDL-C: 低密度脂蛋白2022/7/17動脈粥樣硬化最終

4、導(dǎo)致心腦血管疾病ST段抬高心肌梗塞、2022/7/17冠狀動脈疾病的機(jī)制遠(yuǎn)未清楚今天動脈粥樣化形成是許多危險(xiǎn)因子的相互作用動脈壁各種細(xì)胞、各種血細(xì)胞相互作用分子信使相互作用炎癥在動脈粥樣硬化形成的各個(gè)階段均起主要作用：參與動脈粥樣硬化的各種并發(fā)癥（局部、心肌、全身）動脈內(nèi)皮接觸各種各樣的危險(xiǎn)因素脂質(zhì)異常參與高血壓的種種促血管收縮物質(zhì)高血糖者的糖氧化產(chǎn)物肥胖組織的促炎細(xì)胞因子2022/7/17過去對CAD病理生理的主要認(rèn)識是冠狀動脈狹窄的嚴(yán)重程度我們根據(jù)狹窄的程度來判斷發(fā)生事件的危險(xiǎn)視動脈粥樣硬化為一節(jié)段性疾病或?yàn)榫衷钚约膊?2022/7/17動脈粥樣硬化是彌漫性病變今天動脈粥樣硬化的進(jìn)展中，大

5、部分病變向外生長，而不是內(nèi)向生長雖有相當(dāng)大負(fù)荷而不產(chǎn)生狹窄狹窄是動脈粥樣硬化的“冰山之尖”病變進(jìn)展到造成狹窄之時(shí)，內(nèi)膜的粥樣硬化常已廣泛，呈彌漫性分布到處都可能有不限制血流的粥樣病變2022/7/17發(fā)現(xiàn)易損斑塊的意義昨天冠脈粥樣硬化是一種節(jié)段性或局部的疾病，只需要簡單地用冠脈搭橋或PCI處理今天病人常見到不止一個(gè)易損斑塊系列IVUS研究發(fā)現(xiàn)許多人有不止一個(gè)破裂斑塊血管重建不能解決所有問題2022/7/17易損斑塊的破裂和血栓形成是冠心病的基礎(chǔ)2022/7/17易損斑塊的特點(diǎn)管腔管腔不穩(wěn)定病變穩(wěn)定病變外膜纖維帽脂核脂核纖維帽薄脂核大大量的炎癥細(xì)胞管腔狹窄不嚴(yán)重 斑塊呈隱藏狀態(tài)“隱藏” ，不但血

6、管影像無法發(fā)現(xiàn)，且在觸發(fā)血栓形成之前無癥狀，不造成缺血 2022/7/17冠心病的分型昨天冠心病的分型是以后果來定義的，如Q波心肌梗死，非Q波心肌梗死，治療強(qiáng)調(diào)局部今天分型是以病理生理為基礎(chǔ)的，強(qiáng)調(diào)前瞻性，治療強(qiáng)調(diào)局部和全身結(jié)合2022/7/17冠心病的分型傳統(tǒng)： 心絞痛、心肌梗塞、無癥狀心肌缺血、缺血性心肌病、猝死現(xiàn)在： 急性冠脈綜合癥（包括不穩(wěn)定性心絞痛、非ST段抬高心肌梗塞、 ST段抬高心肌梗塞、猝死）、慢性冠脈?。ǚ€(wěn)定性心絞痛、無癥狀心肌缺血、缺血性心肌病、X綜合征）2022/7/17冠心病的檢查方法昨天更注重檢查管腔狹窄：心電圖、運(yùn)動試驗(yàn)、核素、冠脈造影針對心肌損傷的生化不特異：心肌

7、酶有創(chuàng)：冠脈造影今天更強(qiáng)調(diào)易損斑塊的檢出：OCT、虛擬組織成像、斑塊MRI更特異、出現(xiàn)更早的心肌損傷標(biāo)記物：肌鈣蛋白、肌紅蛋白、炎性標(biāo)志物無創(chuàng)：多層CT、MRI2022/7/17冠心病的檢查方法炎性標(biāo)志物:1、hs-CRP：作為一種炎性標(biāo)志物，近年來廣泛應(yīng)用于心血管疾病，利于識別易損性斑塊，應(yīng)用于冠心病的危險(xiǎn)分層。2022/7/17冠心病的檢查方法一、炎性標(biāo)志物:2、髓過氧化酶：是一種血紅素蛋白，其生化功能是催化氯化物及過氧化氫為次氯酸鹽，次氯酸鹽進(jìn)入循環(huán)導(dǎo)致內(nèi)皮細(xì)胞凋亡和低密度脂蛋白的過氧化，應(yīng)激時(shí)，巨噬細(xì)胞和中性粒細(xì)胞穿入內(nèi)皮下分泌基質(zhì)金屬蛋白酶和髓過氧化酶，降解膠原層使纖維帽變薄，因此近

8、年來應(yīng)用于心血管疾病，提示易損性斑塊存在，應(yīng)用于冠心病的危險(xiǎn)分層。2022/7/17冠心病的檢查方法一、炎性標(biāo)志物:CD40配體可以活化粥樣斑塊內(nèi)的內(nèi)皮細(xì)胞，促進(jìn)斑塊破裂和后續(xù)的血栓形成，臨床價(jià)值需進(jìn)一步商討。2022/7/17肌鈣蛋白在AMI患者中的應(yīng)用在AMI早期，敏感性劣于肌紅蛋白在36小時(shí)，敏感性50%在1016小時(shí)，敏感性基本上為100%持續(xù)約710天但要注意：肌鈣蛋白不是完美的檢查單次肌鈣蛋白陰性不能排除ACS或AMI第一次肌鈣蛋白漏診16-25%的AMI患者 假陽性率為3-13% 2022/7/17尋找更早、更特異的標(biāo)記物缺血修飾白蛋白2022/7/17穩(wěn)定型冠心病治療藥物治療一

9、、預(yù)防心肌梗塞和死亡的藥物（1）抗血小板治療（阿司匹林二磷酸腺苷受體拮抗劑）（2）-受體阻滯劑（3）HMG-CoA還原酶抑制劑（4）血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑2022/7/17穩(wěn)定型冠心病治療藥物治療二、抗心絞痛和抗缺血治療（1） -受體阻滯劑（2）硝酸酯類藥物（3）鈣通道阻滯劑（4）曲美他嗪2022/7/17穩(wěn)定型冠心病PCI與保守治療比較（薈萃分析circulation.2005;111:2906-2912）11項(xiàng)臨床隨機(jī)試驗(yàn)，共計(jì)2950例（PCI組1476例，保守治療組1474例）隨訪時(shí)間：1-7年觀察終點(diǎn)：總死亡率，心源性死亡或心肌梗死，非致性心肌梗死，CABG，PCI穩(wěn)定型冠心病 PC

10、I治療2022/7/17穩(wěn)定型冠心病PCI與保守治療比較臨床終點(diǎn)PCI組藥物組風(fēng)險(xiǎn)比P值死亡951010.940.68心源性死亡或MI1261091.170.28非致死性MI87661.280.12CABG1091061.030.82PCI2192431.230.342022/7/17穩(wěn)定型冠心病PCI與保守治療比較對于無近期心肌梗死的慢性穩(wěn)定性冠心病患者，與藥物保守治療相比，PCI并不能在死亡、心肌梗死或需要隨后的血運(yùn)重建治療方面提供任何益處。 循環(huán)（中文版）：2006年2月第5卷第1期，P18， 閆明珠，孫藝紅譯，胡大一校2022/7/17急性冠脈綜合癥的治療2022/7/17一、溶栓治療

11、簡便易行，便于開展 僅有1/3的AMI患者適合并接受溶栓治療最高的開通率也僅為7080% 至多3555達(dá)到TIMI-3級血流 成功溶栓后36個(gè)月有6070保持通暢 殘余狹窄較重，約1530的患者有復(fù)發(fā)心肌缺血0.35%1.13%發(fā)生顱內(nèi)出血 總體評價(jià)2022/7/17溶栓開始時(shí)間與挽救生命數(shù)量個(gè)/1000次溶栓起病在12h以上的患者，溶栓治療的好處未得到廣泛證實(shí)在所有AMI患者中，每1000人接受溶栓可以挽救18個(gè)生命加用阿司匹林后，每治療1000個(gè)病人則可以挽救50個(gè)生命時(shí)間就是心肌，時(shí)間就是生命2022/7/17心電圖與挽救生命數(shù)量個(gè)/1000次溶栓伴有ST段抬高的患者接受溶栓后可以使死亡

12、率降低21伴有BBB和前壁導(dǎo)聯(lián)ST段抬高的患者接受接受溶栓治療的得益最大 2022/7/17溶栓藥物阿替普酶（愛通立 ）：重組單鏈血纖維蛋白溶酶原活化劑（tPA）用法：90分鐘加速給藥：首先15mg/iV后5omgiVdrip/30min剩余35mgiVdrip/60min2022/7/17溶栓藥物瑞替普酶 （派通欣 ）：第三代重組單鏈血纖維蛋白溶酶原活化劑（tPA）用法：150MU溶于510ml注射用水，靜脈推注2min30min后重復(fù)上述劑量。2022/7/17溶栓藥物尿激酶 ：用法:（一）150（萬U/kg）萬U溶于100ml注射用水，3060min（二）50萬U溶于20ml注射用水/I

13、V10min，100萬U溶于100ml注射用水/30min。2022/7/17二、抗血栓藥物治療抗血小板藥物阿司匹林 (ASA)ADP受體拮抗劑(噻氯匹啶、氯吡格雷 普拉格雷)GP IIb/IIIa 抑制劑 (阿昔單抗, tirofiban, lamifiban, eptifibatide，xemilofiban, lafradafiban)主要抗血栓藥物2022/7/17二、抗血栓藥物治療抗凝藥物普通肝素 (UFH)低分子量肝素 (LMWH)mg qd ih）直接凝血酶抑制劑 (水蛭素, 重組水蛭素) 主要抗血栓藥物2022/7/17GP IIb/IIIa 抑制劑臨床試驗(yàn)匯總分析使用GP I

14、Ib/IIIa抑制劑的能降低30日死亡與MI的風(fēng)險(xiǎn)2022/7/1730日死亡率匯總分析結(jié)果合并DM的UA/NSTEMI患者使用GP IIb/IIIa抑制劑能降低30日死亡率2022/7/17UA/NSTEMI合并糖尿病30日死亡率(%)合并DM的UA/NSTEMI患者接受PCI更應(yīng)使用GP IIb/IIIa抑制劑2022/7/17抗凝治療UFH與LMWHTIMI 11B與ESSENCE試驗(yàn)薈萃分析死亡+MI+緊急血運(yùn)重建(%)使用低分子量肝素(LMWH)的早期不良事件發(fā)生率低于普通肝素(UFH)2022/7/17UA/NSTEMI與溶栓治療Thrombolytic Therapy in UA

15、/NSTEMIIt Does not work ! 2022/7/17他汀類藥物逆轉(zhuǎn)或消退動脈粥樣硬化研究研究例數(shù)藥物隨訪(年)MARS270Lovastatin2.2MAAS381Simvastatin4SCRIP3004REGRESS 884Pravastatin 2LCAS 429Fluvastatin2.5常規(guī)藥物行為干預(yù) 他汀類藥物能有效逆轉(zhuǎn)或消退動脈粥樣硬化2022/7/17他汀類藥物與PCILIPS試驗(yàn)入選1996-1998年歐洲、加拿大與巴西共77個(gè)中心的1677名合并穩(wěn)定或不穩(wěn)定性心絞痛或SMI、并成功行PCI的患者，TC3.5-7.0mmol/L，出院時(shí)分別給予Fluvas

16、tatin 80mg/d和安慰劑3-4年Fluvastatin安慰劑P 值例數(shù)844833MACE21.426.70.01心臟死亡1.52.90.06全因死亡4.35.90.11再狹窄以外的MACE16.022.575例)有良好冠脈基礎(chǔ)的醫(yī)院醫(yī)院年P(guān)TCA200例最好有CABG能力2022/7/17直接PCI與院前溶栓 CAPTIM研究入選840名6h、伴有ST段抬高、首診于移動急救單元的AMI患者隨機(jī)分為加速alteplase溶栓和直接PCI組，然后全部轉(zhuǎn)入有急診PCI條件的中心溶栓組有26%行挽救性PCI30日主要終點(diǎn) (%)院前溶栓(n=419)直接PCI(n=421)P 值死亡3.84

17、.80.61再梗死3.71.70.13致殘性卒中 (DS)1.000.12復(fù)合終點(diǎn) (死亡再梗死DS)8.26.20.29結(jié)論：直接PCI與院前溶栓并行挽救性PCI的近期結(jié)果相當(dāng)2022/7/17就地溶栓還是轉(zhuǎn)院PCI？臨床試驗(yàn)發(fā)表例數(shù)支持轉(zhuǎn)院PCIStraumann 等 1999146NRMI-2登記 2000305812PRAGUE 研究2000300PRAGUE-2 研究2002850DANAMI-2試驗(yàn)20021572Air PAMI 研究*2002138在無PCI條件的醫(yī)院，AMI (包括高危AMI) 轉(zhuǎn)院PCI優(yōu)于就地溶栓治療*高危AMI患者2022/7/17涂層支架有關(guān)的臨床試驗(yàn)

18、TAXUS II 試驗(yàn) (Paclitaxel涂層支架 )TAXUS III 試驗(yàn) (Paclitaxel涂層支架 )PRESENT 試驗(yàn) (Tacrolimus涂層支架 )EVIDENT 試驗(yàn) (Tacrolimus涂層支架 )SIRIUS 試驗(yàn) (Sirolimus涂層支架 )DELIVER 試驗(yàn) (Paclitaxel涂層支架 )涂層支架可能使整個(gè)冠心病的治療模式徹底改寫！2022/7/17冠狀動脈搭橋的發(fā)展趨勢全動脈化完全血運(yùn)重建新技術(shù)與新器械微創(chuàng)CABG智能CABG相關(guān)藥物2022/7/17血管再生治療方法經(jīng)心肌激光血運(yùn)重建 (TMR)經(jīng)皮心肌激光血運(yùn)重建 (PMR)透視下PMR非透

19、視下PMR (NOGA標(biāo)測系統(tǒng))治療性血管再生 (Therapeutic Angiogenesis)血管生長因子 (VEGF, bFGF，HGF)基因治療 2022/7/17治療性血管再生的給藥方式轉(zhuǎn)基因生長因子質(zhì)粒DNA脂質(zhì)體DNA病毒載體重組腺病毒逆轉(zhuǎn)錄病毒腺相關(guān)病毒全身給藥 (單次或重復(fù))局部給藥局部控釋冠脈途徑心包途徑TMR/PMR經(jīng)胸途徑 (微創(chuàng)，CABG)目前尚臨床研究階段經(jīng)皮心肌內(nèi)給藥(PIMD)系統(tǒng)正處于實(shí)驗(yàn)研究階段 2022/7/17干細(xì)胞移植治療心肌梗死 目前尚臨床研究階段有很大的爭議 采取同種異體干細(xì)胞即從臍帶分離的間充質(zhì)干細(xì)胞經(jīng)過幾次擴(kuò)增后，通過冠脈介入導(dǎo)管的方式注射到

20、梗死的冠狀動脈里面治療冠心病 2022/7/17此數(shù)據(jù)來源于中國心血管病報(bào)告2008-20092022/7/17PCI數(shù)量2006年112580例2007年144673例，增加28.5%2008年約180000例，增加24.4%2009年約240000例，增加33.3%2022/7/17然而： 井噴之勢！中國慢性病報(bào)告 (2006)標(biāo)化死亡率 1/10萬1351201059075604530150150198519901995200020052010腦血管病冠心病年中國心血管病死亡率2022/7/17不是所有的冠狀動脈狹窄都需直接干預(yù) 穩(wěn)定性 狹窄程度 缺血范圍及心肌存活 與非創(chuàng)傷方法比較之優(yōu)劣 PCI主要解決急-重的情況！2022/7/17TIMI IIIBConservativeInvasiveVANQWISHMATEFRISC IIT