膽道鏡診療技術(shù)--修改版-PPT課件

1、膽道鏡診療技術(shù)-修改版膽道鏡的歷史發(fā)展1923年，Bakes發(fā)明了類似喉鏡樣“膽道鏡”，術(shù)中觀察膽總管下端成功，并在柏林外科學(xué)會(huì)上正式發(fā)表，此后該鏡被公認(rèn)為是膽道鏡的最早形式。1930年，Barlet由膽囊瘺道插入膀胱鏡窺視膽囊成功。膽道鏡的歷史發(fā)展1965年，美國(guó)醫(yī)生Shore與ACMI公司研制成了光導(dǎo)纖維膽道鏡，即軟性膽道鏡。此鏡鏡身長(zhǎng)50厘米，末端可以彎曲，焦距可自由調(diào)節(jié)，成像清晰，使用較前十分方便。此鏡不僅術(shù)中可以使用，而且也可經(jīng)術(shù)后T管竇道進(jìn)行膽道鏡檢查和治療，無疑擴(kuò)大了膽道鏡的應(yīng)用范圍，故Shore纖維膽道鏡是膽道鏡發(fā)展史上的一個(gè)重要里程碑。膽道鏡的歷史發(fā)展1971年，日本醫(yī)科大學(xué)

2、教授常岡健二組成纖維膽道鏡開發(fā)委員會(huì)，町田制造所率先參加試制。十年后日本成為纖維膽道鏡的主要甚至唯一的輸出國(guó)，研制成了各種型號(hào)纖維膽道鏡。纖維膽道鏡電子膽道鏡膽道鏡的歷史發(fā)展中國(guó)纖維膽道鏡技術(shù)始于1978年，北京醫(yī)科大學(xué)第一臨床醫(yī)院在國(guó)內(nèi)首先發(fā)表此項(xiàng)技術(shù)的臨床應(yīng)用。中國(guó)雖然起步較晚，但后來者居上，發(fā)明了著名的“慧星征”，在病例數(shù)量和技術(shù)水平方面都達(dá)到了世界先進(jìn)水平。POC的應(yīng)用始于20世紀(jì)70年代中期，但直到2004年奧林巴斯公司研制出經(jīng)口電子膽管鏡（PVCS）后，POC才真正發(fā)揮其作用2006年波士頓科學(xué)又研制出SpyGlass膽管鏡（外徑10 Fr），2006年11月經(jīng)美國(guó)FDA批準(zhǔn)開始應(yīng)

3、用于臨床 2013年初引進(jìn)中國(guó)膽道鏡的歷史發(fā)展大家有疑問的，可以詢問和交流可以互相討論下，但要小聲點(diǎn)SpyGlass膽道鏡分類經(jīng)皮膽道鏡硬性膽道鏡軟性膽道鏡：纖維膽道鏡電子膽道鏡經(jīng)口膽道鏡（POC）膽道子母鏡單人操作膽道鏡（SOC）：SpyGlass經(jīng)口直接膽道鏡：超細(xì)胃鏡膽道鏡分類術(shù)中膽道鏡：指手術(shù)切開膽總管，經(jīng)膽總管切口插人膽道鏡進(jìn)行檢查和治療。術(shù)后膽道鏡 ：指膽道手術(shù)后通過T管竇道或膽管空腸吻合術(shù)后空腸盲袢竇道及膽囊造瘺術(shù)后竇道而進(jìn)入膽道進(jìn)行檢查和治療。術(shù)前膽道鏡 ：指非手術(shù)方法先行經(jīng)皮經(jīng)肝膽道引流(PTCD)，然后再行竇道擴(kuò)張術(shù)，待竇道被擴(kuò)張至能容納膽道鏡進(jìn)入膽道時(shí)，再行膽道鏡檢查和治

4、療。此種技術(shù)乃為真正的非手術(shù)方法，對(duì)術(shù)中、術(shù)后膽道鏡而言，此種膽道鏡技術(shù)又稱“術(shù)前膽道鏡” 膽道鏡分類經(jīng)皮膽道鏡硬性膽道鏡軟性膽道鏡：纖維膽道鏡電子膽道鏡經(jīng)口膽道鏡（POC）膽道子母鏡單人操作膽道鏡（SOC）：SpyGlass經(jīng)口直接膽道鏡：超細(xì)胃鏡術(shù)后膽道鏡適應(yīng)癥 1、已知或可疑膽道殘余結(jié)石； 2、膽道腫瘤或可疑膽道占位性病變，需取病理確診； 3、膽道晚期腫瘤，伴梗阻性黃疸需膽鏡下治療； 4、膽道畸形或狹窄； 5、膽道蛔蟲； 6、膽道出血； 7、膽道異物； 8、選擇性膽管造影； 9、硬化性膽管炎； 10、膽道動(dòng)力學(xué)研究。禁忌癥 1、有明顯出凝血機(jī)能異常者慎用； 2、有嚴(yán)重心肺功能不全者慎用；

5、 3、膽道以外原因?qū)е掳l(fā)熱者應(yīng)暫停膽道鏡檢查。 術(shù)中膽道鏡適應(yīng)征術(shù)前膽道疾病診斷不明，疑有膽道占位性病變，需術(shù)中明確診斷，如膽管梗阻狹窄，需取活檢，以便術(shù)式選擇術(shù)前與術(shù)中診斷不符肝內(nèi)膽管結(jié)石量不多，手術(shù)取石困難時(shí)，可用術(shù)中膽鏡取石；可確診膽石是否取凈。膽囊造瘺取石，易遺漏膽管結(jié)石腹腔鏡下膽總管切開取石，可行術(shù)中膽道鏡檢查取石腫瘤定位-膽管粘液腺瘤優(yōu)缺點(diǎn) 1、優(yōu)點(diǎn)： （1）降低膽道術(shù)后殘余結(jié)石發(fā)生率； （2）術(shù)中有助于對(duì)病變的確診，為手術(shù)方式的選擇提供依據(jù)。 2、缺點(diǎn)：（1）術(shù)中膽道鏡操作不太方便，取石不如術(shù)后膽道鏡容易掌握；（2）使傷口顯露的時(shí)間延長(zhǎng)以及鹽水和膽汁外溢易污染腹腔；（3）腹腔鏡膽

6、總管切開取石使用膽道鏡時(shí)，易損傷膽道鏡。術(shù)中與術(shù)后膽道鏡取石的比較手術(shù)中應(yīng)用膽道鏡取石對(duì)于較大結(jié)石可膽道鏡指導(dǎo)下用傳統(tǒng)器械協(xié)助取石，可較為順利地將大結(jié)石取出或破碎，故費(fèi)時(shí)少，取石網(wǎng)不易損壞。術(shù)中取石可減少術(shù)后取石次數(shù)，增加取凈率。術(shù)后膽道鏡碎石取石較術(shù)中更方便快捷。注意事項(xiàng)術(shù)前應(yīng)了解膽道結(jié)石的數(shù)量、大小和分布以及其他異常征象，做到心中有數(shù)不需麻醉，不需做腸道準(zhǔn)備，病人檢查前不需禁食，采用正常飲食，但不要吃得過飽拔T管注意均勻用力，警惕T管斷裂注意觀察乳頭收縮，不可暴力通過，保護(hù)括約肌功能遵循一定的尋找方向，保證全面探查警惕任何增生性結(jié)節(jié)慧星征臨床上B超檢查和T管造影均明確提示有肝內(nèi)膽管結(jié)石而應(yīng)

7、用纖維膽道鏡檢查該支膽管卻未見結(jié)石，此時(shí)卻可只見該支膽管內(nèi)有黃白色絮狀物從膽管壁長(zhǎng)出，呈帶狀漂浮，頭小尾大，狀如“慧星”。如果沿此“慧星”狀物追根尋探，仔細(xì)探查其頭部（根部），將會(huì)發(fā)現(xiàn)有極度狹窄的膽管開口。在擴(kuò)張此開口后定能從該膽管找到結(jié)石或死蛔蟲?！盎坌菭钗铩睂?shí)為從狹窄膽管開口之肝管內(nèi)噴出至大膽管的膿液?；坌钦鞅本┽t(yī)科大學(xué)第一附院張寶善教授將此種現(xiàn)象總結(jié)為“肝內(nèi)膽管有慧星征必有結(jié)石，但不能逆反”。并將此一規(guī)律命名為“慧星征定律”，該定律是我國(guó)在世界上首先發(fā)現(xiàn)，并在全國(guó)各大醫(yī)院近2000例次纖維膽道鏡檢查取石中得到證實(shí)慧星征(comet sign)定律的發(fā)現(xiàn)，對(duì)防止纖維膽道鏡檢查時(shí)遺留膽管結(jié)石

8、具有實(shí)際臨床指導(dǎo)意義，并具有重要的理論和學(xué)術(shù)價(jià)值。操作原則進(jìn)進(jìn)退退見腔進(jìn)鏡操作要領(lǐng)先檢查膽總管下段、再檢查左肝管各分支，再檢查右肝管各分支，按順序逐一膽管檢查才不致于遺漏各膽管分支充分碎石，防止竇道損傷取石網(wǎng)引導(dǎo)進(jìn)入角度過大膽管支放置引流管不可暴力，用鏡身測(cè)量長(zhǎng)度嚴(yán)防引流管脫出，黃金6小時(shí)膽管狹窄 這種情況也是取石中的常見困難，個(gè)別病例處理起來十分棘手。有時(shí)狹窄為管狀，開口狹窄如針孔，膽道鏡無法進(jìn)入該支膽管取石，甚至使取石失敗。通常肝內(nèi)膽管狹窄多為膜樣狹窄，可用取石網(wǎng)或膽道鏡鏡身擴(kuò)張狹窄局部，反復(fù)多次?？山獬M窄，并可將結(jié)石取出。也可應(yīng)用微波經(jīng)膽道鏡治療膽管狹窄。如果為膽管管狀狹窄，則可行纖維

9、膽道鏡內(nèi)瘺擴(kuò)張術(shù)及支撐管支撐治療 。竇道十二指腸瘺有個(gè)別病例因T管壓迫十二指腸而發(fā)生竇道十二指腸瘺，表現(xiàn)為纖維膽道鏡經(jīng)竇道易進(jìn)入十二指腸，卻難以進(jìn)入膽道。此時(shí)應(yīng)尋找通向膽道的瘺口，在十二指腸腸腔內(nèi)是找不到膽道瘺口的，應(yīng)將纖維膽道鏡退出十二指腸腔，在腸腔外瘺口處仔細(xì)尋找，如見有膽汁外溢，定能找到通向膽道的瘺口，沿竇道進(jìn)入膽道再進(jìn)行纖維膽道鏡檢查取石。引流管必須導(dǎo)絲引導(dǎo)放射線下植入。竇道未形成PTCDENBD碎石注意事項(xiàng)為防止損傷膽管壁，碎石時(shí)光導(dǎo)纖維或探頭尖端貼近結(jié)石膽管內(nèi)灌注流水，保障充分視野進(jìn)進(jìn)退退邊碎邊取兩鏡聯(lián)合保膽取石術(shù)警惕壁內(nèi)結(jié)石膽囊管結(jié)石嵌頓繼發(fā)性膽總管結(jié)石葫蘆膽膽總管一期縫合處理膽

10、管狹窄的注意事項(xiàng)硬性膽道鏡優(yōu)勢(shì)軟性膽道鏡易造成鏡子損傷警惕結(jié)石嵌頓電切更換葡萄糖取石網(wǎng)籃經(jīng)皮經(jīng)肝膽道鏡經(jīng)皮經(jīng)肝膽道鏡（PTCS）是指先行經(jīng)皮經(jīng)肝膽道穿刺引流術(shù)（PTCD），繼之進(jìn)行PTCD竇道擴(kuò)張術(shù)，待竇道被擴(kuò)張到能容納膽道鏡進(jìn)入膽道時(shí)，再進(jìn)行膽道鏡檢查和治療。經(jīng)皮經(jīng)肝膽道鏡適應(yīng)癥梗阻性黃疸：肝膽管擴(kuò)張而不能確診者，病情危重者可先行PTCD膽道減壓剖流，再做PTCS檢查明確梗阻部位和原因。晚期膽管腫瘤：可用PTCS行姑息性置管擴(kuò)張引流術(shù)治療，或行腫瘤化療和激光治療，或置人放射性同位素探頭復(fù)雜的肝內(nèi)膽管站石：不能手術(shù)取凈的病例可用進(jìn)行取石。膽管結(jié)石病人：年老不能耐受手術(shù)者，可用PTCS取石。膽管

11、良性狹窄的擴(kuò)張：如外傷性狹窄、膽腸吻合口狹窄。PTCS最適用情況不適于手術(shù)或手術(shù)難以解決的多次膽道手術(shù)后結(jié)石復(fù)發(fā)結(jié)石較少，局限于一支或或部分肝葉遠(yuǎn)端膽管擴(kuò)張當(dāng)膽道或肝移植術(shù)后膽腸吻合狹窄時(shí)，PTCS下行吻合口柱狀球囊擴(kuò)張術(shù)，并可留置相應(yīng)直徑的硬質(zhì)塑料支撐管或內(nèi)外引流管以防止吻合口再次狹窄經(jīng)皮經(jīng)肝膽道鏡相對(duì)禁忌 （1）肝內(nèi)膽管不擴(kuò)張者。 （2）出凝血機(jī)制障礙。 （3）肝腎功能衰竭。 （4）肝臟病變，如伴肝硬化門脈高壓、肝血管瘤等。 （5）心功能衰竭者。 （6）不合作者。經(jīng)皮經(jīng)肝膽道鏡操作方法 膽道鏡自經(jīng)皮肝竇道進(jìn)入膽管，先尋找 確認(rèn)肝門部，依次檢查肝總管，膽總 管，以及Oddi括約肌開口部，然后

12、檢 查肝內(nèi)膽管其他方法與術(shù)后膽道鏡相同。經(jīng)皮經(jīng)肝膽道鏡操作方法PTCD擴(kuò)張竇道PTCS經(jīng)皮經(jīng)肝膽道鏡并發(fā)癥 1、膽道出血：多發(fā)生在出凝血機(jī)能異常的患者，在穿刺肝實(shí)質(zhì)或擴(kuò)張竇道時(shí)發(fā)生，也可因拉取較大結(jié)石時(shí)發(fā)生。 2、膽漏或膽汁性腹膜炎：一般發(fā)生在穿刺或更換引流管過早或引流管脫落時(shí)。 3、發(fā)熱：為一過性，應(yīng)保持引流管通暢，必要時(shí)用抗生素。 4、惡心、嘔吐：一般發(fā)生在進(jìn)行竇道擴(kuò)張時(shí)或檢查、取石過程中，注水過快刺激所致。 5、心血管意外經(jīng)皮經(jīng)肝膽道鏡的臨床意義PTCS擴(kuò)大了膽道鏡的應(yīng)用范圍術(shù)中、術(shù)后應(yīng)用膽道鏡，必須通過手術(shù)方法建造與膽管相通的竇道后方能施行，而對(duì)從未手術(shù)過的膽道疾病病例常感無能為力。PTCS可直接用非手術(shù)方法，經(jīng)PTCS竇道進(jìn)行膽道檢查和治療，痛苦小，安全易行。由于