熱射病ppt課件

1、熱 射 病 診 療1xx中暑 指長時間暴露在高溫環(huán)境中、或在炎熱環(huán)境中進行體力活動 引起機體體溫調(diào)節(jié)功能紊亂所致的一組臨床癥候群以高熱、皮膚干燥以及中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀為特征。2xx中 暑 先兆中暑輕度中暑重度中暑熱痙攣熱衰竭熱射病3xx中 暑 先兆中暑輕度中暑重度中暑熱痙攣熱衰竭熱射病是一種短暫、間歇發(fā)作的肌肉痙攣，可能與鈉鹽丟失相關指熱應激后以血容量不足為特征的一組臨床綜合征。無明顯中樞神經(jīng)系統(tǒng)損害表現(xiàn)。是由于暴露在高溫高濕環(huán)境中導致機體核心溫度迅速升高，超過40，伴有皮膚灼熱、意識障礙等多器官系統(tǒng)損傷的嚴重臨床綜合征分為：經(jīng)典型熱射病 勞力型熱射病4xx 經(jīng)典型熱射病熱射病見于年老、體弱和有

2、慢性疾病的患者，一般為逐漸起病。前驅(qū)癥狀不易發(fā)現(xiàn)，12d后癥狀加重，出現(xiàn)神志模糊、譫妄、昏迷等，或有大小便失禁，體溫高，可達4042，可有心衰、腎衰等表現(xiàn)。勞力型熱射病是由于在高溫高濕環(huán)境中高強度體力運動導致機體核心溫度迅速升高，超過40，伴有意識障礙、橫紋肌溶解、彌散性血管內(nèi)凝血(DIC)、急性肝損害、急性腎損害等多器官多系統(tǒng)損傷的極其嚴重的臨床綜合征。EHS是中暑最嚴重的一種類型，其特點為發(fā)病急，病情進展快，如得不到及時有效的救治，病死率高達50以上。5xx (1)中樞神經(jīng)系統(tǒng)受損。早期即可出現(xiàn)嚴重神經(jīng)系統(tǒng)功能障礙，特征為躁動、譫妄和昏迷。還可出現(xiàn)其他神經(jīng)學異常表現(xiàn)，包括行為怪異、角弓反張

3、、幻覺、去大腦強直、小腦功能障礙等。(2)凝血功能障礙。臨床表現(xiàn)為皮膚淤斑、穿刺點出血及淤斑、結膜出血、黑便、血便、咯血、血尿、心肌出血、顱內(nèi)出血等。合并DIC提示預后不良。勞力型熱射病器官功能受損的表現(xiàn)6xx (3)肝功能損害。重度肝損害是勞力型熱射病的一個固有特征。天冬氨酸轉(zhuǎn)氨酶(AST)、丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶(ALT)、乳酸脫氫酶(LDH)在發(fā)病后迅速升高，第34天達峰值，之后逐漸下降，而膽紅素的升高相對滯后，通常在熱射病發(fā)病后2472h開始升高。(4)腎功能損害。多與橫紋肌溶解有關。表現(xiàn)為少尿、無尿，尿色深，為濃茶色或醬油色尿。25%30%的勞力型熱射病患者和5%的經(jīng)典型熱射病患者出現(xiàn)急性少尿

4、型腎衰竭。勞力型熱射病器官功能受損的表現(xiàn)7xx (5)呼吸功能不全。高熱致肺血管內(nèi)皮損傷。早期表現(xiàn)為呼吸急促、口唇發(fā)紺等，可發(fā)展為急性呼吸窘迫綜合征(ARDS)。(6)急性胃腸功能損害。腹痛、腹瀉、水樣便、消化道出血較常見。(7)心血管功能不全。低血容量性休克，表現(xiàn)為低血壓，心動過速(心率大于130次/min)、心律失常等。(8)橫紋肌溶解。表現(xiàn)為肌肉酸痛、僵硬，肌無力、茶色尿，醬油尿，后期可出現(xiàn)肌腫脹、骨筋膜室綜合征。勞力型熱射病器官功能受損的表現(xiàn)8xx 發(fā)病早期因脫水致血液濃縮可出現(xiàn)血紅蛋白(Hb)升高、紅細胞比積(Hct)增加，血小板(PLT)發(fā)病初期正常，繼而迅速下降，尤以發(fā)病后13d

5、為甚，最低可小于10109/L。 白細胞(WBC)、中性粒細胞增高，其增高的程度與中暑的嚴重程度相關，合并感染者明顯升高，可伴有C反應蛋白(CRP)、降鈣素原(PCT)、白介素-6(IL-6)升高。實驗室檢查血常規(guī)感染指標 9xx 電解質(zhì)：高鉀、低鈉、低氯、低鈣、高磷血癥。 腎功能：血肌酐(Cr)、尿素氮(BUN)、尿酸(UC)均出現(xiàn)不 同程度升高。 肝功能：AST、ALT、LDH早期即顯著升高，最高可達 5000U/L以上，總膽紅素(TBil)在2472h后開始升 高，最高可達300mol/L以上，可伴有低蛋白血癥。實驗室檢查血液生化10 xx 橫紋肌溶解：肌酸激酶(CK) 1000U/L，

6、最高300 000400 000U/L，CK5000U/L表明肌肉損傷嚴重，CK1 6 0 0 0 U / L 提示與急性腎衰竭相關。肌紅蛋白(Mb) 明顯增高， 一般血Mb1000ng/ml，最高可達70 00080 000ng/ml或更高；尿Mb500ng/ml，最高可達50 000ng/ml或更高。初期血Mb高于尿Mb，隨著腎功能恢復，尿Mb高于血Mb。實驗室檢查血液生化11xx 凝血功能障礙可在發(fā)病第1天出現(xiàn)，但更常見于第 2天和第3天。PLT100109/L或進行性下降；纖維蛋白原(Fib)1.5g/L或進行性下降；D-二聚體升高或陽性，纖維蛋白原降解產(chǎn)物(FDP)20mg/L，或

7、3P試驗陽性；凝血酶原時間(PT)延長3s以上，部分活化凝血活酶時間(APTT)延長10s以上。 上述檢查有3項異常者，即可診斷DIC。發(fā)病早期應每46h復查凝血功能。如有條件可行血栓彈力圖(TEG)、凝血和血小板功能分析儀檢查。實驗室檢查凝血功能12xx 常提示代謝性酸中毒和呼吸性堿中毒，高乳酸 血癥、低氧血癥等。 尿色為茶色或醬油色，鏡檢可見大量顆粒 管型和紅細胞。Mb增高。 大便潛血可陽性。 多表現(xiàn)為快速型心律失常。一般為竇性心動過速，室性早搏，有時也可表現(xiàn)為心動過緩，可伴有T波及ST段異常。實驗室檢查動脈血氣常規(guī)及尿生化大便常規(guī)心電圖13xx 發(fā)病初期CT多無陽性發(fā)現(xiàn)，35d后可出現(xiàn)腦

8、實質(zhì)彌漫性水腫，凝血功能差者可出現(xiàn)蛛網(wǎng)膜下腔出血。 熱射病后期MRI表現(xiàn)為基底節(jié)、蒼白球、雙側(cè)內(nèi)囊、殼核和小腦缺血、軟化灶。部分患者MRI顯示雙側(cè)小腦、尾狀核、皮質(zhì)下白質(zhì)異常和海馬區(qū)均勻增強。嚴重者會出現(xiàn)小腦的缺血壞死甚至腦萎縮。實驗室檢查頭顱CT頭顱MRI14xx早期有效治療是決定預后的關鍵！勞力型熱射病治療15xx有效治療的關鍵點勞力型熱射病治療一是迅速降低核心溫度二是早期開始血液凈化三是積極有效防治DIC16xx勞力型熱射病治療九早一禁17xx勞力型熱射病治療早降溫早擴容九早早鎮(zhèn)靜早氣管插管早免疫調(diào)理早抗感染早腸內(nèi)營養(yǎng)早血液凈化十早：早脫水18xx勞力型熱射病治療早降溫早擴容九早早鎮(zhèn)靜早

9、氣管插管早免疫調(diào)理早抗感染早腸內(nèi)營養(yǎng)早血液凈化十早：早脫水一禁凝血功能紊亂期禁止手術19xx勞力型熱射病治療早降溫現(xiàn)場降溫途中降溫病房降溫20 xx勞力型熱射病治療早擴容連續(xù)監(jiān)測血壓、心率、呼吸頻率、脈搏血氧飽和度(SPO2)、血氣，每小時尿量及尿液顏色，必要時監(jiān)測中心靜脈壓(CVP)。首選晶體液，如生理鹽水、葡萄糖溶液、林格液，輸液速度控制在使尿量保持200300ml/h；在尿量充足的情況下，第一個24h輸液總量可達610L左右，動態(tài)監(jiān)測血壓、脈搏和尿量，調(diào)整輸液速度；利尿：早期充分補液擴容后，如尿量仍不達標，可給予呋塞米1020mg靜推，之后可根據(jù)尿量追加劑量。同時注意監(jiān)測電解質(zhì)，及時補鉀

10、；堿化尿液：補充碳酸氫鈉使尿pH6.5。循環(huán)監(jiān)測液體復蘇21xx勞力型熱射病治療早血液凈化 具備以下一條可考慮行持續(xù)床旁血濾(CRRT)，如有以下兩條或兩條以上者應立即行血濾治療。一般物理降溫方法無效且體溫持續(xù)高于40大于2h；血鉀6.5mmol/L；CK5000U/L，或上升速度超過1倍/12h；少尿、無尿，或難以控制的容量超負荷；Cr每日遞增值44.2mol/L；難以糾正的電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂；血流動力學不穩(wěn)定；嚴重感染、膿毒血癥；合并多臟器損傷或出現(xiàn)多器官功能不全綜合征(MODS)。22xx勞力型熱射病治療 熱射病患者會出現(xiàn)躁動、抽搐，選擇作用快、效力強、副作用少的鎮(zhèn)靜藥，如丙泊酚、苯二

11、氮類藥物早鎮(zhèn)靜23xx勞力型熱射病治療(1)意識障礙；(2)氣道分泌物多，且不能主動排痰；(3)誤吸；(4)深鎮(zhèn)靜狀態(tài)；(5)呼吸衰竭，PaO260mmHg，且氧合狀況有進行性惡化趨勢；(6)血流動力學不穩(wěn)定，對液體復蘇及血管活性藥物反應欠佳。早氣管插管指征24xx勞力型熱射病治療補充凝血因子應盡早補充凝血因子(如新鮮冰凍血漿、凝血酶原復合物、纖維蛋白原、冷沉淀等)。補充血小板血小板42，超過2-4小時，常導致休克及嚴重并發(fā)癥。如果熱量不能及時從體內(nèi)排出，每5分鐘體溫便會升高1，當體溫高達43則存活率極低。 而很多人，仍然在高溫高濕環(huán)境下劇烈運動，甚至超過本人的生理極限，要知道熱和劇烈運動都會

12、導致機體產(chǎn)熱迅速增加（1/h），核心溫度很快達到40以上。如果沒有持續(xù)有效降溫，高熱對各器官的損害是致命的。33xx誤區(qū)二 以為清醒就好了 許多中暑患者對自身病情危險性認識不足，在昏迷后首次清醒時就自行離開，不知后續(xù)可能會因腦水腫或因凝血功能障礙產(chǎn)生的顱內(nèi)出血而再度陷入昏迷，危及生命。一定要向患者說明情況，觀察時間要充分，觀察期為24小時-1周。34xx誤區(qū)三 降溫未達標 傳統(tǒng)的所謂“金標準”降溫方法是將患者放入冷水或冰水里迅速降溫。這種降溫方式的弊端是著重于體表降溫，并不代表核心溫度下降，且體表降溫易引起外周血管收縮。此外，在轉(zhuǎn)運過程中若沒有重視對患者降溫，核心溫度很快又會回升。所以降溫，要

13、降低核心溫度，降溫目標是：在0.5h內(nèi)降至40，2h內(nèi)降至38.5，并且注意在后續(xù)轉(zhuǎn)運途中也需要降溫。35xx誤區(qū)四 沒有盡早轉(zhuǎn)入ICU 許多熱射病患者都被留在急診或者觀察室觀察，直到全身癥狀產(chǎn)生時，才轉(zhuǎn)入ICU，往往為時已晚。熱射病是一個全身性的疾病，可以累及多個系統(tǒng)，產(chǎn)生多器官功能衰竭；盡早轉(zhuǎn)入ICU，能夠系統(tǒng)地進行治療，早期進行多器官功能的干預，能夠降低死亡率。36xx誤區(qū)五 沒有盡早進行血液凈化 熱射病的病理生理過程類似重癥膿毒癥，一旦失控，會產(chǎn)生全身多器官功能衰竭。血液凈化能有效降溫，有效清除大量炎性介質(zhì)，減輕SIRS，縮短病程；有效清除肌紅蛋白、膽紅素、有害免疫物質(zhì)等；調(diào)節(jié)電解質(zhì)、酸堿平衡，使機體很快達到新的內(nèi)環(huán)境。37xx誤區(qū)六 沒有早期氣管插管 不要等到患者出現(xiàn)呼吸障礙再進行氣管插管?；颊咴缙诔霈F(xiàn)意識障礙，抽搐、昏迷；應用大量鎮(zhèn)靜劑；氣道分泌物過多、排痰困難；這都是氣管插管的指征。若是等到患者出現(xiàn)誤吸、呼吸衰竭時再進行插管，那么在這種