醫(yī)學精品課件宮頸癌放化療后不良反應及相關處理--熊

1、民大醫(yī)院腫瘤科熊英友2016年04月30日宮頸癌放化療后不良反應及相關處理2021/7/15 星期四11宮頸癌放療治療技術 宮頸癌放化療不良反應及處理 宮頸癌概述 宮頸癌臨床表現(xiàn)及分期 宮頸癌綜合治療原則 目錄 2021/7/15 星期四21 子宮頸癌是一種發(fā)生在子宮頸上皮的惡性腫瘤，也是全球婦女中僅次于乳腺癌的第二最常見惡性腫瘤，在我國一直居婦科惡性腫瘤首位。 大量研究表明，生殖道HPV（人乳頭瘤病毒）感染在宮頸癌病因中具有重要作用。宮頸癌概述外口內(nèi)口宮頸管宮頸與宮體結構（示意圖）宮頸陰道部輸尿管動脈2021/7/15 星期四31近年來由于宮頸細胞學篩查的普遍應用，使宮頸癌和癌前病變得以早期

2、發(fā)現(xiàn)和治療，宮頸癌的發(fā)病率和病死率已有明顯下降。宮頸癌發(fā)病率分布有地區(qū)的差異，農(nóng)村高于城市，山區(qū)高于平原，發(fā)展中國家高于發(fā)達國家。近年來大量研究表明，患病年齡有年輕化趨勢，其流行因素與初次發(fā)生性行為的年齡（16歲）、性行為紊亂，多產(chǎn)、早孕、丈夫婚外性行為、陰莖癌、前列腺癌等因素有關。宮頸癌概述2021/7/15 星期四41HPV感染是主要原因，在宮頸癌發(fā)病率高的國家，HPV感染率是10-20%，而在發(fā)病率低的國家，感染率是5-10%；通過篩查能早期發(fā)現(xiàn)，已有疫苗預防應用。另外長時間口服避孕藥、吸煙等可能使宮頸癌發(fā)病危險性增高。宮頸癌總的5年生存率為55%，I期為8090%，期為6070%，期為

3、4050%，IV期為1020%。（腫瘤放射治療學第二版 徐向英主編 人民衛(wèi)生出版社 第六章 P214）宮頸癌概述2021/7/15 星期四51宮頸癌概述中國宮頸癌發(fā)病情況CA CANCER J CLIN 2011;61:6990女性第二位腫瘤死亡原因，全球年發(fā)病49.32萬，死亡27.35萬，85%以上在發(fā)展中國家，中國是第一大國。我國每年新病例為13.15萬，約占全球?qū)m頸癌總數(shù)的1/3，每年死亡病例超過3萬；印度是宮頸癌發(fā)生的第二大國，死亡病例占全世界病例的27%。宮頸癌原位癌高發(fā)年齡為3035歲，浸潤癌為5055歲。患病高峰年齡為50歲左右。2021/7/15 星期四61宮頸癌概述2021

4、/7/15 星期四71中國分布圖宮頸癌概述2021/7/15 星期四81宮頸癌臨床表現(xiàn)癥狀 早期宮頸癌，多無特殊明顯癥狀和體征，或僅有類似宮頸炎的表現(xiàn)，易被忽視。宮頸癌無特異性癥狀，最多見的是陰道流血和白帶增多，其他表現(xiàn)則隨癌侵犯部位及程度不同而異。 1、陰道流血 這是宮頸癌最常見的癥狀。在宮頸癌患者中81.4%有陰道流血，尤其是絕經(jīng)期后出血便應注意。 2021/7/15 星期四9 2、白帶增多 宮頸癌最常見的癥狀之一。宮頸癌患者中82.3%有各種不同情況和不同程度的白帶增多。起初可為漿液性或黏液性白帶，隨病程的進展白帶可呈米湯樣，或混有血液。由于腫瘤的壞死、感染，陰道排出物就具有特殊的臭味。

5、 3、壓迫癥狀 疼痛是最常見的壓迫癥狀之一。 1）癌壓迫或侵犯輸尿管腎盂積水腰部鈍痛 2）癌向盆壁蔓延壓迫血管或淋巴管 患側下肢或外陰水腫宮頸癌臨床表現(xiàn)2021/7/15 星期四10 3）向前擴展可壓迫或侵犯膀胱尿頻、尿血 嚴重者可產(chǎn)生排尿困難、尿閉或尿瘺，甚至尿毒癥 4、全身癥狀 早期一般無明顯的全身癥狀。但至晚期，除繼發(fā)的全身癥狀外，還可以出現(xiàn)體溫增高或惡病質(zhì)。 5、轉移癥狀 宮頸癌的轉移，一般是病變越晚轉移的幾率越高，但較早病變即發(fā)現(xiàn)轉移者，亦非罕見。宮頸癌臨床表現(xiàn)2021/7/15 星期四11 1）盆腔以外的淋巴轉移以腹主動脈旁及鎖骨上淋巴結為常見，表現(xiàn)為該淋巴部位出現(xiàn)結節(jié)或腫塊。 2

6、）肺轉移可出現(xiàn)胸痛、咳嗽、咯血等癥狀。 3）骨轉移可出現(xiàn)相應部位的持續(xù)性疼痛。 4）其他部位的轉移則會出現(xiàn)相應的癥狀。宮頸癌臨床表現(xiàn)2021/7/15 星期四12查體一般檢查 除了一般的系統(tǒng)查體外，尤應注意檢查淋巴結系統(tǒng)。淋巴結是宮頸癌遠處轉移的常見部位。婦科檢查 1）視診 2）觸診 3）宮頸/陰道細胞學涂片檢查 4）組織學檢查 5）腔鏡檢查宮頸癌臨床表現(xiàn)2021/7/15 星期四13 6）影像學檢查 胸部透視 B超檢查 靜脈腎盂造影 淋巴造影劑血管造影 CT、MRI、PET-CT 7）放射性核素腎圖 8）腫瘤標志物 SCC、CEA、CA199、CA153、CA125等宮頸癌臨床表現(xiàn)2021/

7、7/15 星期四14宮頸癌的診斷要點 1）盆腔檢查是診斷宮頸癌的最主要的步驟，包括陰道，外陰，宮頸，子宮，宮旁，直腸等 2）雙合診和三合診是必須步驟，注意有無出血、貧血 3）宮頸及宮頸管組織學是確定宮頸癌的最重要證據(jù) 4）影像學檢查：盆腔和腹部的增強CT、MRI、PET-CT 5）其他：胸部X線檢查，肝、腎超聲是必檢項目，腎血流圖 6）實驗室檢查：包括血，尿常規(guī)，肝腎功能，腫瘤標記物等2021/7/15 星期四15宮頸癌的診斷要點2021/7/15 星期四16宮頸癌的臨床特點早期有表現(xiàn)，不易被重視；少部分呈隱匿性病灶進展有階段性，以局部和區(qū)域侵犯為主淋巴結轉移有一定規(guī)律，跳躍性少首次治療很關鍵

8、，復發(fā)后很少治愈目前多應用臨床分期：FIGO分期2021/7/15 星期四17臨床分期（FIGO分期2009） 腫瘤嚴格局限于宮頸(擴展至宮體將被忽略) A 鏡下浸潤癌。間質(zhì)浸潤5 mm，水平擴散 7 mm A1 間質(zhì)浸潤3 mm，水平擴散7 mm A2 間質(zhì)浸潤3 mm，且5 mm，水平擴展7 mm B 肉眼可見病灶局限于宮頸，或臨床前病灶Ia期 b1 肉眼可見病灶最大徑線4 cm B2 肉眼可見病灶最大徑線 4 cm2021/7/15 星期四18 腫瘤超過子宮頸，但未達骨盆壁或未達陰道下1/3 A 無宮旁浸潤 A1 肉眼可見病灶最大徑線4 cm A2 肉眼可見病灶最大徑線 4 cm B 有

9、明顯宮旁浸潤臨床分期（FIGO分期2009）2021/7/15 星期四19 腫瘤擴展到骨盆壁和(或)累及陰道下1/3和 (或)引起腎盂 積水或腎無功能者 A 腫瘤累及陰道下1/3，沒有擴展到骨盆壁 B 腫瘤擴展到骨盆壁和(或)引起腎盂積水或 腎無功能臨床分期（FIGO分期2009）2021/7/15 星期四20 腫瘤播散超出真骨盆或(活檢證實)侵犯膀胱 或直腸粘膜泡狀水腫不能分為IV期 A 腫瘤播散至鄰近器官（腫瘤侵及膀胱及直 腸粘膜） B 腫瘤播散至遠處器官臨床分期（FIGO分期2009）2021/7/15 星期四21宮頸癌FIGO分期2014版2021/7/15 星期四22宮頸癌FIGO分

10、期2014版2021/7/15 星期四23宮頸癌的綜合治療原則NCCN指南（ 2012）2021/7/15 星期四24NCCN指南（ 2013） IA IB1 IB2 A1 A2 B A B IVA IVB首選手術首選放療：體外+腔內(nèi) +同步化療全身化療+局部放療宮頸癌治療的選擇宮頸鱗癌是放療敏感腫瘤，對早期不宜手術治療患者，放療可取得與手術相同的治療效果2021/7/15 星期四25放射治療是宮頸癌的主要治療手段之一。如將其與手術及化療聯(lián)合應用的病例計算在內(nèi)，大約80%的宮頸癌患者需要接受放射治療。由于腫瘤的種類不同，或同類腫瘤在不同個體的表現(xiàn)不同，以及每個人對放射治療的反應性不同，必須正確

11、運用個體化的治療原則宮頸癌放療治療技術2021/7/15 星期四261放療適應證 B期IV期患者不適合手術或拒絕手術的早期患者宮頸局部病灶較大的術前放射治療手術治療后病理檢查發(fā)現(xiàn)有高危因素的輔助治療病變晚期不宜行根治性放射治療者，亦可行姑息性放射治療，以改善癥狀并提高生存質(zhì)量，延長生存期2021/7/15 星期四271放射治療范圍 宮頸癌的放射治療以腔內(nèi)照射配合外照射的方式應用最為普遍。 外照射主要照射宮頸癌的盆腔蔓延和轉移區(qū)域，盆腔照射范圍包括宮旁組織（子宮旁、宮頸旁、陰道旁組織）、盆壁組織和盆腔淋巴結引流區(qū)域。 腔內(nèi)照射主要照射宮頸癌的原發(fā)區(qū)域，包括宮頸、陰道、宮體及宮旁三角。宮頸癌放療治

12、療技術我科目前主要業(yè)務！2021/7/15 星期四281 隨著放射治療技術深入，我科配置國內(nèi)最先進的直線加速器，并率先在州內(nèi)開展了惡性腫瘤的適形調(diào)強、圖像引導治療而引進的英國醫(yī)科達Synergy IGRT 直線加速器。該加速器目前世界上最先進的醫(yī)用直線加速器之一。是武陵山區(qū)唯一開展IGRT技術的科室，IGRT技術在全省處先進水平。 宮頸癌放療治療技術我科放療技術簡介2021/7/15 星期四291 我科放射治療技術簡介 圖像引導放射治療（IGRT）是我科引進的一門新的腫瘤放射治療技術，同時也是恩施州首次開創(chuàng)引進的一項新技術，所謂IGRT實質(zhì)上是一種四維的放射治療技術，它是在三維放療技術的基礎上

13、加入了時間因數(shù)的概念。在患者進行治療前、治療中利用各種先進的影像設備對腫瘤及正常器官進行實時的監(jiān)控，并能根據(jù)器官位置的變化調(diào)整治療條件使照射野緊緊追隨靶區(qū)，使之能做到真正意義上的精確治療。 宮頸癌放療治療技術2021/7/15 星期四301宮頸癌放療治療技術2021/7/15 星期四311宮頸癌放療治療技術 目前我科所用的IGRT技術主要是在治療前通過機器人手臂影像（XVI）診斷系統(tǒng)，及三維空間在線CT斷層，配合影像融合技術，每次進行精確定位。 系統(tǒng)會自動形成新的擺位參數(shù)，并通過網(wǎng)絡系統(tǒng)，直接修正病人所在治療的位置參數(shù)，實現(xiàn)病人定位與治療時擺位的精確重復，最終達到無偏差的治療照射，取得控制腫瘤

14、和保護周圍重要器官的最佳治療效益。2021/7/15 星期四321靶區(qū)勾畫2021/7/15 星期四331物理師計劃2021/7/15 星期四341技師擺位，實施放療計劃，治療2021/7/15 星期四351我科20142016年宮頸癌放射治療患者大多數(shù)患者來自各縣市人民醫(yī)院、中心醫(yī)院、中醫(yī)院，感謝大家！2014年度2015年度2016年宮頸癌收治比例30%40%35%宮頸癌放療比例80%88%90%2021/7/15 星期四361宮頸癌放化療同步治療 近年來臨床研究表明，以順鉑為基礎的同步放、化療已成為中晚期宮頸癌的標準治療模式。與單純放療相比，同步放、化療可以使死亡率下降30%50%。宮頸

15、癌放化療不良反應及處理2021/7/15 星期四371化療的不良反應及相關處理1、白細胞下降，骨髓抑制 這是化療最常見的不良反應。多數(shù)化療后在2周內(nèi)白細胞計數(shù)降到最低。最常見會出現(xiàn)I度II度骨髓抑制，其次為III度骨髓抑制，多次化療后，可能出現(xiàn)IV度骨髓抑制。 處理： 注意預防繼發(fā)性感染，特別是院感發(fā)生，注意呼吸道保暖，空氣消毒；2021/7/15 星期四381 予以行升白治療，I度II度骨髓抑制（WBC2.8*109/L），多口服升白藥物，如立可君片、地榆升白片、生白飲等；對于II度（ WBC2.8*109/L ）III度（WBC1.5*109/L）骨髓抑制情況，予以重組人粒細胞刺激因子針治

16、療，注意呼吸道保暖，并根據(jù)患者機體情況，是否添加增強免疫、預防性抗感染治療；對于III度（WBC1.5*109/L）及IV度骨髓抑制，危急值，告病重、一級護理、空氣消毒，并行升白針、預防性抗感染、增強免疫及相關治療?；煹牟涣挤磻跋嚓P處理2021/7/15 星期四391 監(jiān)測血象 化療前查血常規(guī)，在正常范圍內(nèi)，可以行化療，化療結束后一般在第二天復查血常規(guī)，如果出現(xiàn)骨髓抑制，予以升白及相關治療，治療后需要再次復查，便于了解患者骨髓功能，指導后續(xù)化療或其他治療?；煹牟涣挤磻跋嚓P處理2021/7/15 星期四401 處理： I度，予以口服提升血小板藥物治療，如生血寶合劑等，并暫?；煟ㄆ趶筒?/p>

17、血象；2、繼發(fā)性血小板減少癥 化療藥物抑制骨髓功能，血小板計數(shù)亦如此?；煹牟涣挤磻跋嚓P處理項目I度II度III度IV度血小板計數(shù)（*109/L）759950742549252021/7/15 星期四411 II度III度 予以口服提升血小板治療，可行重組人白細胞介素-11針，并注意有無出血傾向，注意復查凝血功能及血常規(guī)，并注意血小板有無提升，必要時告病重、申請輸注血小板治療，注意醫(yī)患有效溝通及預防感染； IV度 告病重/危、一級護理、空氣消毒、預防感染，輸注血小板，預防DIC，同時注意有無自發(fā)性顱內(nèi)出血等出血情況。化療的不良反應及相關處理2021/7/15 星期四4213、胃腸道反應 胃腸

18、道反應，最常見化療不良反應之一。大多數(shù)化療藥物都存在，部分長期化療患者存在心理因素，化療藥物剛開始，惡心、嘔吐就不停。 處理： 化療時使用抗酸劑、抑酸劑、胃粘膜保護劑，如甲氧氯普胺、5-羥色胺抑制劑等 如果胃腸道反應較重，可根據(jù)具體情況，化療前、化療中、化療后運用化療的不良反應及相關處理2021/7/15 星期四431 化療結束后，由于化療藥物在體內(nèi)未完全排泄，不良反應仍持續(xù)，影響食欲、影響后續(xù)治療，可根據(jù)具體情況，予以護胃、抑酸、靜脈營養(yǎng)等對癥支持治療?；煹牟涣挤磻跋嚓P處理2021/7/15 星期四4414、脫發(fā) 絕大部分患者擔心脫發(fā)問題，對于宮頸癌患者，例如使用紫杉類藥物，大約87%會

19、出現(xiàn)脫發(fā)，并隨著累積治療，出現(xiàn)全身體毛脫落。不需要相關治療，一般在治療結束約半年至1年半多會重新長出新頭發(fā)，且發(fā)質(zhì)較前要好?；煹牟涣挤磻跋嚓P處理2021/7/15 星期四4515、神經(jīng)毒性 主要為周圍神經(jīng)病變，最常見的表現(xiàn)為程度不同的指尖、指腹、手掌，足底的麻木、疼痛等感覺異常。 處理： 多發(fā)生在化療結束后至化療后2周內(nèi)，多為一過性，偶有持續(xù)存在。與化療藥物劑量有關，可予以行營養(yǎng)神經(jīng)藥物治療。 患者因痛溫覺發(fā)生改變，注意避免接觸高溫或低溫物品，造成二次傷害，且預后欠佳?；煹牟涣挤磻跋嚓P處理2021/7/15 星期四4616、過敏反應 化療藥物分為烷化劑、抗生素類、植物類等，特別是抗生素

20、類、植物類，易出現(xiàn)過敏。 須警惕！化療前談話，行告知義務！ 處理： 化療前掌握化療藥物不良反應，必要時行藥物使用前預處理；化療的不良反應及相關處理2021/7/15 星期四471 化療過程中，使用心電監(jiān)護，加強巡查，家屬照料，觀察病情，便于及時處理； 化療后，至少觀察1小時，防范遲發(fā)型過敏反應； 過敏反應，最擔心的為喉頭水腫，阻塞呼吸道，保持呼吸道通暢，氣管切口、氣管插管。當然，須要立即停止化療藥物輸注，行抗過敏治療及盡全力搶救?；煹牟涣挤磻跋嚓P處理2021/7/15 星期四4817、心血管毒性 化療藥物經(jīng)體循環(huán)后，入心臟，再經(jīng)肺循環(huán)，在體內(nèi)多重循環(huán)，達到相應血藥濃度后，起到抗腫瘤作用。

21、可有低血壓和無癥狀的短時間心動過緩、過速，ECG異常情況。心臟驟停，極少情況發(fā)生。 處理： 化療時心電監(jiān)護，加強巡查，家屬加強照料，注意化療前談話，治療過程中及時發(fā)現(xiàn)，及時處理。化療的不良反應及相關處理2021/7/15 星期四4918、肝腎功能損害 對于宮頸癌治療中，順鉑多常見，腎臟毒性強，主要損害近曲腎小管，急性損傷見于用藥后1015天，一般劑量下?lián)p害多為可逆性，劑量過大，損傷轉為不可逆，甚至直接出現(xiàn)腎衰竭。當然，所有化療藥物，均經(jīng)肝臟代謝，對肝臟損傷不可忽視。 處理： 化療前監(jiān)測肝腎功能，如肝腎功能損害較重，先行護肝、護腎治療；化療的不良反應及相關處理2021/7/15 星期四501 化

22、療過程中，注意飲食、尿量情況，對于順鉑藥物治療預防不良反應，正規(guī)全身水化是目前唯一有效的預防措施 化療后復查肝腎功能，根據(jù)輔助檢查結果予以對癥處理。化療的不良反應及相關處理2021/7/15 星期四5119、化療藥物外滲 這是我們醫(yī)生最不想看到的，隨著醫(yī)療技術的提高，出現(xiàn)化療藥物外滲情況較少見。 處理： 立即停止化療藥物輸注； 局部予以封閉治療，消腫等藥物外敷； 注意預防皮膚破潰，預防感染； 選擇中心靜脈置管，如PICC，CVC等化療的不良反應及相關處理2021/7/15 星期四521 10、其他化療不良反應，如耳毒性、血糖升高、凝血功能異常、局部瘙癢不適等化療的不良反應及相關處理2021/7

23、/15 星期四531放療不良反應及處理早期不良反應及處理 常發(fā)生在放療期間或放療結束后3個月內(nèi)。 1、盆腔感染 宮頸癌癌灶部分常合并感染，部分患者合并有潛在盆腔感染，在放療中加重或被發(fā)現(xiàn)，也有由于腔內(nèi)治療時無菌操作不嚴格而引起感染者。感染對于放療效果有明顯的影響，因此，一般均應在控制感染后再行放療。2021/7/15 星期四54 2、陰道炎 陰道包括在放療區(qū)域內(nèi)，特別是腔內(nèi)照射，可引起陰道物理性炎癥反應，也可合并感染。其表現(xiàn)為陰道黏膜水腫、充血、疼痛或排液增多。在此期間應加強陰道沖洗，保持局部清潔，局部應用抗感染治療控制感染，促進上皮愈合，避免陰道粘連。放療不良反應及處理2021/7/15 星

24、期四55 3、外陰炎 外陰較潮濕，由于陰道排液的刺激和照射的影響，易出現(xiàn)局部充血、疼痛、潰瘍等不同程度的放射反應。因保持局部清潔干燥，保護創(chuàng)面、促進愈合。如在治療過程中出現(xiàn)，則在不影響治療的情況下適當調(diào)整照射位置，減少對外陰的輻射影響。放療不良反應及處理2021/7/15 星期四56 4、直腸反應 表現(xiàn)為里急后重、大便次數(shù)增多、排黏液便、血便等。直腸鏡檢查可見直腸黏膜充血水腫。應減少對直腸的刺激、避免便秘、預防感染。必要時可暫停放療，待癥狀好轉后再繼續(xù)行放射治療。放療不良反應及處理2021/7/15 星期四57 5、全身反應 主要表現(xiàn)為食欲不振（放療開始前1周）、惡心、嘔吐及血象改變。 輕者可對癥處理；重者應調(diào)整放射治療計劃。放療不良反應及處理2021