《肝衰竭診治指南》要點

1、肝衰竭診治指南（2018年版）要點肝衰竭是臨床常見的嚴重肝病癥候群，病死率極高。多年來，各國學者對肝 衰竭的定義、病因、分類、分型、診斷和治療、預后判斷等問題不斷進行探索。1肝衰竭的定義和病因1.1定義肝衰竭是多種因素引起的嚴重肝臟損害，導致合成、解毒、代謝和生物轉化 功能嚴重障礙或失代償，出現(xiàn)以黃疸、凝血功能障礙、肝腎綜合征、肝性腦病、 腹水等為主要表現(xiàn)的一組臨床癥候群。1.2病因在我國引起肝衰竭的主要病因是肝炎病毒（尤其是乙型肝炎病毒），其次是 藥物及肝毒性物質(zhì)（如酒精、化學制劑等）。兒童肝衰竭還可見于遺傳代謝性疾 病。肝衰竭的常見病因見表2。2 肝衰竭的分類和診斷分類基于病史、起病特點及

2、病情進展速度，肝衰竭可分為四類：急性肝衰竭 （ALF）、亞急性肝衰竭（SALF）、慢加急性（亞急性）肝衰竭ACLF或SACLF） 和慢性肝衰竭（CLF），見表3。組織病理學表現(xiàn)肝衰竭發(fā)生時（慢性肝衰竭除外），肝臟組織學可觀察到廣泛的肝細胞壞死， 壞死的部位和范圍因病因和病程的不同而不同。急性肝衰竭肝細胞呈一次性壞死，可呈大塊或亞大塊壞死，或橋接壞死，伴存活肝細胞嚴重變性，肝竇網(wǎng)狀支架塌陷或部分塌陷。亞急性肝衰竭肝組織呈新舊不等的亞大塊壞死或橋接壞死；較陳舊的壞死區(qū)網(wǎng)狀纖維塌陷，或有膠原纖維沉積；殘留肝細胞有程度不等的再生， 并可見細、小膽管增生和膽汁淤積。慢加急性（亞急性）肝衰竭在慢性肝病病理

3、損害的基礎上，發(fā)生新的程度不等的肝細胞壞死性病變。慢性肝衰竭彌漫性肝臟纖維化以及異常增生結節(jié)形成，可伴有分布不均的肝細胞壞死。臨床診斷肝衰竭的臨床診斷需要依據(jù)病史、臨床表現(xiàn)和輔助檢查等綜合分析而確定。急性肝衰竭急性起病，2周內(nèi)出現(xiàn)度及以上肝性腦?。ò醇壏诸惙▌澐郑┎⒂幸韵卤憩F(xiàn)者：（1）極度乏力，并伴有明顯厭食、腹脹、惡心、嘔 吐等嚴重消化道癥狀；（2）短期內(nèi)黃疸進行性加深，血清總膽紅素（TBil）N 10X正常值上限（ULN ）或每日上升N17.1umol/L；（3 ）有出血傾向，凝血酶 原活動度（PTA）W40%，或國際標準化比值（INR）N1.5，且排除其他原因；（4）肝臟進行性縮小。亞急

4、性肝衰竭起病較急，226周出現(xiàn)以下表 現(xiàn)者：（1）極度乏力，有明顯的消化道癥狀；（2）黃疸迅速加深，血清TBilN10XULN或每日 上升N17.1umol/L； （3）伴或不伴肝性腦??；（4）有出血表現(xiàn)，PTAW40% （或 INRN1.5）并排除其他原因者。2.3.3慢加急性（亞急性）肝衰竭在慢性肝病基礎上，由各種誘因引起以急性黃疸加深、凝血功能障礙為肝衰竭表現(xiàn)的綜合征，可合并包括肝性腦病、 腹水、電解質(zhì)紊亂、感染、肝腎綜合征、肝肺綜合征等并發(fā)癥，以及肝外器官功 能衰竭?；颊唿S疸迅速加深，血清TBilN10XULN或每日上升N17.1umol/L； 有出血表現(xiàn)，PTAW40%（或INRN1

5、.5）。2.3.4 慢性肝衰竭在肝硬化基礎上，緩慢出現(xiàn)肝功能進行性減退和失代償：（1）血清TBil升高，常10X ULN；（2）白蛋白（Alb）明顯降低；（3） 血小板明顯下降，PTAW40%（或INRN1.5），并排除其他原因者；（4）有 頑固性腹水或門靜脈高壓等表現(xiàn)；（5）肝性腦病。2.4分期根據(jù)臨床表現(xiàn)的嚴重程度，亞急性肝衰竭和慢加急性（亞急性）肝衰竭可分 為早期、中期和晚期。在未達到標準時的前期要提高警惕，須密切關注病情發(fā)展。前期（1）極度乏力，并有明顯厭食、嘔吐和腹脹等嚴重消化道癥狀；（2）丙氨酸轉氨酶（ALT）和/或天 冬氨酸轉氨酶（AST）大幅升高， 黃疸進行性加深（85.5WT

6、Bil171umol/L）或每日上升N17.1umol/L；（3） 有出血傾向，40% （INR1.5）。早期 （1）極度乏力，并有明顯厭食、嘔吐和腹脹等嚴重消化道 癥狀；（2） ALT和/或AST繼續(xù)大幅升高，黃疸進行性加深（TBilN171umol/L 或每日上升N17.1umol/L）； （3）有出血傾向，30% （或 1.5WINR1.9）； （4） 無并發(fā)癥及其他肝外器官衰竭。中期在肝衰竭早期表現(xiàn)基礎上，病情進一步發(fā)展，ALT和/或AST快速下降，TBil持續(xù)上升，出血表現(xiàn)明顯（出血點或瘀斑），20% （或1.9W INR2.6），伴有1項并發(fā)癥和/或1個肝外器官功能衰竭。晚期在肝衰

7、竭中期表現(xiàn)基礎上，病情進一步加重，有嚴重出血傾向（注射部位瘀斑等），PTAW20% （或INRN2.6），并出現(xiàn)2個以上并發(fā)癥和/ 或2個以上肝外器官功能衰竭。肝衰竭診斷格式療效判斷療效指標主要療效指標是生存率（4、12、24和48周生存率）。次要療效指標包括：（1）癥狀和體征：患者乏力、納差、腹脹、尿少、出血、 肝性腦病、感染及腹水等臨床癥狀和體征的變化；（2）實驗室指標：血液生化 學檢查示TBil、PTA （INR）和Alb等改變。療效判斷標準臨床治愈率臨床好轉率臨床惡化預后評估肝衰竭預后評估應貫穿診療全程，尤其強調(diào)早期預后評估的重要性。3 肝衰竭的治療目前肝衰竭的內(nèi)科治療尚缺乏特效藥物和

8、手段。原則上強調(diào)早期診斷、早 期治療，采取相應的病因治療和綜合治療措施，并積極防治并發(fā)癥。肝衰竭診斷 明確后，應動態(tài)評估病情、加強監(jiān)護和治療。內(nèi)科綜合治療一般支持治療（1）臥床休息，減少體力消耗，減輕肝臟負擔（），病情穩(wěn)定后加強適當運動。（2）加強病情監(jiān)護（）：評估神經(jīng)狀態(tài)，監(jiān)測血壓、 心率、呼吸頻率、血氧飽和度，記錄體重、腹圍變化、24h尿量、排便次數(shù)，性 狀等；建議完善病因及病情評估相關實驗室檢查，包括PT/INR、纖維蛋白原、 乳酸脫氫酶、肝功能、血脂、電解質(zhì)、血肌酐、尿素氮、血氨、動脈血氣和乳酸、 內(nèi)毒素、嗜肝病毒標志物、銅藍蛋白、自身免疫性肝病相關抗體檢測、球蛋白譜、 脂肪酶、淀粉酶

9、、血培養(yǎng)、痰或呼吸道分泌物培養(yǎng)，尿培養(yǎng)；進行腹部超聲波（肝、 膽、脾、胰、腎，腹水）、胸片、心電圖等物理診斷檢查，定期監(jiān)測評估。有條 件單位可完成血栓彈力圖、凝血因子V、凝血因子、人類白細胞抗原（HLA）分 型等。（3）推薦腸內(nèi)營養(yǎng)，包括高碳水化合物、低脂、適量蛋白飲食。肝性腦 病患者詳見“肝性腦病”部分。進食不足者，每日靜脈補給熱量、液體、維生素 及微量元素（），推薦夜間加餐補充能量。（4）積極糾正低蛋白血癥，補充白 蛋白或新鮮血漿，并酌情補充凝血因子（）。（5）進行血氣監(jiān)測，注意糾正水 電解質(zhì)及酸堿平衡紊亂，特別要注意糾正低鈉、低氯、低鎂、低鉀血癥（）。（6） 注意消毒隔離，加強口腔護理、

10、肺部及腸道管理，預防醫(yī)院內(nèi)感染發(fā)生（）。3.1.2 對癥治療護肝藥物治療的應用推薦應用抗炎護肝藥物、肝細胞膜保護劑、解毒保肝藥物以及利膽藥物。微生態(tài)調(diào)節(jié)治療肝衰竭患者存在腸道微生態(tài)失衡，益生菌減少，腸道有害菌增加，而應用腸道微生態(tài)制劑可改善肝衰竭患者預后。建議應用 腸道微生態(tài)調(diào)節(jié)劑、乳果糖或拉克替醇，以減少腸道細菌易位或內(nèi)毒素血癥（）。免疫調(diào)節(jié)劑的應用腎上腺皮質(zhì)激素在肝衰竭治療中的應用尚存在不同意見。胸腺肽al單獨或聯(lián)合烏司他丁治療肝病合并感染患者可能有助 于降低28d病死率（）。胸腺肽al用于慢性肝衰竭、肝硬化合并自發(fā)性腹膜 炎、肝硬化患者，有助于降低病死率和繼發(fā)感染發(fā)生率。對肝衰竭合并感染

11、患者 建議早期應用（）。病因治療去除誘因如重疊感染、各種應激狀態(tài)、飲酒、勞累、藥物影響、出血等。針對不同病因治療（1）肝炎病毒感染：對HBVDNA陽性的肝衰竭患者，不論其檢測出的HBV DNA載量高低，建議立即使用核苷（酸）類藥物抗病毒治療。在肝衰竭前、 早、中期開始抗病毒治療，療效相對較好；對慢加急性肝衰竭的有關研究指出， 早期快速降低HBVDNA載量是治療的關鍵，若HBVDNA載量在2周內(nèi)能下降2次 方，患者存活率可提高?？共《舅幬飸x擇快速強效的核苷（酸）類藥物。建議 優(yōu)先使用核苷類似物，如恩替卡韋、替諾福韋（）。HCVRNA陽性的肝衰竭患者， 可根據(jù)肝衰竭發(fā)展情況選擇抗病毒時機及藥物治

12、療。其他病毒感染：確診或疑似皰疹病毒或水痘-帶狀皰疹病毒感染導致急性 肝衰竭的患者，應使用阿昔洛韋（510mg/kg，1次/8h，靜脈滴注）治療，且 危重者可考慮進行肝移植（）。（2）藥物性肝損傷： 因藥物肝毒性所致急性肝衰竭，應停用所有可疑的 藥物（）。追溯過去6個月服用的處方藥、某些中草藥、非處方藥、膳食補充劑 的詳細信息（包括服用數(shù)量和最后一次服用的時間）（）。盡可能確定非處方藥 的成分（）。已有研究證明，N-乙酰半胱氨酸（NAC）對藥物性肝損傷所致急性 肝衰竭有效（）。在非APAP引起的急性肝衰竭患者中，NAC能改善輕度肝性腦 病的急性肝衰竭成人患者的預后。確診或疑似毒蕈中毒的急性肝衰

13、竭患者，考 慮應用青霉素G和水飛薊素（）。（3）急性妊娠期脂肪肝/HELLP綜合征導致的肝衰竭：建議立即終止妊娠， 如果終止妊娠后病情仍繼續(xù)進展，需考慮人工肝和肝移植治療（）。（4）肝豆狀核變性：采用血漿置換、白蛋白透析、血液濾過，以及各種血液凈化方法組合的人工肝支持治療，可以在較短時間內(nèi)改善病情。并發(fā)癥的內(nèi)科綜合治療腦水腫肝性腦病感染低鈉血癥及頑固性腹水AKI及肝腎綜合征出血肝肺綜合征非生物型人工肝支持治療概述人工肝是治療肝衰竭的有效方法之一，其治療機制是基于肝細胞的強大再生能力，通過一個體外的機械、理化和生物裝置，清除各種有害 物質(zhì)，補充必需物質(zhì)，改善內(nèi)環(huán)境，暫時替代衰竭肝臟的部分功能，為

14、肝細胞再 生及肝功能恢復創(chuàng)造條件或等待機會進行肝移植。人工肝支持系統(tǒng)分為非生物型、生物型和混合型三種。非生物型人工肝已在 臨床廣泛應用并被證明確有一定療效（-2）。適應證（）（1）各種原因引起的肝衰竭前、早、中期，PTA介于20%40%的患者為宜；晚期肝衰竭患者也可進行治療，但并發(fā)癥多見，治療 風險大，臨床醫(yī)生應權衡利弊，慎重進行治療，同時積極尋求肝移植機會。（2） 終末期肝病肝移植術前等待肝源、肝移植術后排異反應、移植肝無功能期的患者。（3）嚴重膽汁淤積性肝病，經(jīng)內(nèi)科治療效果欠佳者；各種原因引起的嚴重高膽 紅素血癥者。相對禁忌證（）（1）嚴重活動性出血或彌散性血管內(nèi)凝血者；（2）對治療過程中

15、所用血制品或藥品如血漿、肝素和魚精蛋白等高度過敏者；（3） 循環(huán)功能衰竭者；（4）心腦梗死非穩(wěn)定期者；（5）妊娠晚期。3.2.4 并發(fā)癥（）人工肝治療的并發(fā)癥有出血、凝血、低血壓、繼發(fā)感染、過敏反應、失衡綜合征、高枸櫞酸鹽血癥等。需要在人工肝治療前充分評估 并預防并發(fā)癥的發(fā)生，在人工肝治療中和治療后嚴密觀察并發(fā)癥。隨著人工肝技 術的發(fā)展，并發(fā)癥發(fā)生率逐漸下降，一旦出現(xiàn)，可根據(jù)具體情況給予相應處理。肝移植肝移植是治療各種原因所致的中晚期肝功能衰竭的最有效方法之一，適用于 經(jīng)積極內(nèi)科綜合治療和/或人工肝治療療效欠佳，不能通過上述方法好轉或恢復 者。適應證（1）對于急性/亞急性肝衰竭、慢性肝功能衰竭患者，MELD評分是評估肝移植的主要參考指標，MELD評分在1540分是肝移植的最佳適 應證。（2）對于慢加急性肝衰竭，經(jīng)過積極的內(nèi)科綜合治療及人工肝治療后分 級為2