糖尿病患者的圍手術(shù)期護(hù)理演示課件

1、普外科患者圍手術(shù)期糖尿病管理2012.9普外科圍手術(shù)期診治原則普外科手術(shù)與糖尿病之間相互影響術(shù)前準(zhǔn)備術(shù)中處理術(shù)后處理 糖尿病患者的護(hù)理管理 目錄圍手術(shù)期的定義 指圍繞手術(shù)的一個(gè)全過程。從病人決定接受手術(shù)治療開始，到手術(shù)治療直至基本康復(fù)，包含手術(shù)前、手術(shù)中及手術(shù)后的一段時(shí)間。具體是指從確定手術(shù)治療時(shí)起，直到與這次手術(shù)有關(guān)的治療基本結(jié)束為止。時(shí)間：約在術(shù)前57天至術(shù)后715天。 糖尿病患者與手術(shù)大約50%的糖尿病患者一生中至少經(jīng)歷過一次手術(shù)經(jīng)歷PTCA，腎移植，膽石癥，骨折，白內(nèi)障，足部潰瘍等手術(shù)手術(shù)應(yīng)激等造成血糖控制挑戰(zhàn)血糖控制的好壞與手術(shù)質(zhì)量和預(yù)后相關(guān) 圍手術(shù)期糖尿病患者的血糖管理至關(guān)重要手術(shù)

2、對(duì)糖尿病的影響應(yīng)激是圍手術(shù)期中引起血糖波動(dòng)的最主要因素應(yīng)激分泌大量胰島素抵抗激素和炎癥細(xì)胞因子,使血糖升高全身骨骼肌對(duì)胰島素敏感性下降應(yīng)激使分解代謝增加，糖異生、糖原分解、蛋白質(zhì)分解、脂肪分解、酮體生成等反應(yīng)明顯加強(qiáng)手術(shù)對(duì)血糖控制的影響合成代謝分解代謝代謝平衡 胰島素 胰高血糖素 兒茶酚胺 皮質(zhì)醇 生長(zhǎng)激素血糖降低升高打破平衡 血糖 酮體血糖控制不佳對(duì)病人的影響心、肺、腎功能損害或損害加重 酮癥酸中毒高滲昏迷 其它感染 切口感染 切口愈合延遲或不愈合 肺部感染 泌尿系感染消化系感染壓瘡菌群失調(diào)二重感染等血糖控制不佳對(duì)手術(shù)的影響導(dǎo)致代謝紊亂和急慢性并發(fā)癥；抵抗力下降，容易并發(fā)感染；組織修復(fù)能力差

3、，影響傷口愈合；增加手術(shù)復(fù)雜性和手術(shù)并發(fā)癥，增加手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)；住院時(shí)間延長(zhǎng)，費(fèi)用增加，死亡率增高。糖尿病患者的手術(shù)治療原則安全性 確認(rèn)患者對(duì)手術(shù)和麻醉的耐受性簡(jiǎn)單性 有多大的手術(shù)創(chuàng)傷，將會(huì)引起多大的內(nèi)分泌紊亂敏感性 低血糖風(fēng)險(xiǎn)使代謝控制不應(yīng)當(dāng)在血糖正?；?目 錄外科手術(shù)與糖尿病之間相互影響術(shù)前準(zhǔn)備術(shù)中處理術(shù)后處理手術(shù)前評(píng)估病史回顧糖尿病確診日期目前癥狀治療方案，包括藥物(和/或胰島素)的種類、劑量、使用時(shí)間服用的OTC藥品目前體重和曾經(jīng)最大體重住院史：包括手術(shù)和其他疾病LMP和生育史（僅對(duì)女性病人）過敏史DKA，嚴(yán)重低血糖等手術(shù)前評(píng)估實(shí)驗(yàn)室檢查根據(jù)術(shù)前HbA1c檢測(cè)結(jié)果評(píng)估最近血糖控制情況手術(shù)前檢

4、測(cè)BG、血常規(guī)和血電解質(zhì)如果曾經(jīng)有腦血管病史，需要對(duì)腦血管系統(tǒng)進(jìn)行評(píng)估，至少進(jìn)行頸動(dòng)脈聽診如果有心臟病史，需要在術(shù)前、術(shù)后分別進(jìn)行EKG檢查血糖控制的目的不影響脂肪、蛋白質(zhì)代謝不影響白細(xì)胞吞噬能力，降低感染發(fā)生率有利于傷口愈合盡量控制在腎糖閾內(nèi)，減少水和電解質(zhì)丟失避免在麻醉和術(shù)中用藥時(shí)引起低血糖糖尿病患者術(shù)前的血糖要求術(shù)前血糖濃度強(qiáng)調(diào)個(gè)體化擇期手術(shù)一般在8mmol/L以下范圍內(nèi)為宜 術(shù)中在7.8-10 mmol/L范圍為目標(biāo) 酮癥酸中毒、高滲昏迷病人禁忌手術(shù)糖尿病手術(shù)治療安全性的保障術(shù)前對(duì)健康狀況和血糖控制全面評(píng)估手術(shù)時(shí)機(jī)的選擇： 術(shù)前HbA1c 9%,或FBG 10.0mmol/l, 或隨機(jī)

5、BG13.9mmol/l者的非急診手術(shù)，應(yīng)予推遲并發(fā)癥的篩查：心臟、腎臟損害自主和外周神經(jīng)損害增殖期視網(wǎng)膜病變術(shù)前口服降糖藥的應(yīng)用原口服降糖藥不需變更者:病程短，病情輕，無并發(fā)癥的2型糖尿病患者空腹血糖在8.3mmol/L以下手術(shù)類別為小型手術(shù)如服用長(zhǎng)效口服降糖藥，于術(shù)前3天停用改用短效或中效的口服降糖藥術(shù)前監(jiān)測(cè)血糖，調(diào)整口服降糖藥劑量術(shù)前胰島素的應(yīng)用需要應(yīng)用或改用胰島素者：1型糖尿病或病情重、有急、慢性并發(fā)癥的2型糖尿病患者空腹血糖在8.3mmol/L以上手術(shù)類別為大型手術(shù)短效胰島素早餐和午餐前，預(yù)混胰島素晚餐前短效胰島素早餐、午餐和晚餐前，中效胰島素睡前監(jiān)測(cè)血糖，調(diào)整胰島素劑量老年病人的特

6、點(diǎn)老年人手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)大、術(shù)后傷口愈合慢、并發(fā)癥發(fā)生率高老年人對(duì)血糖大幅度的波動(dòng)反應(yīng)較差，有時(shí)可無臨床表現(xiàn)加強(qiáng)術(shù)前血糖控制與監(jiān)測(cè)，降低手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)及術(shù)后并發(fā)癥老年人的術(shù)前檢查與血糖調(diào)控原則基本同前，空腹血糖須不低于4.5mmol/l目 錄外科手術(shù)與糖尿病之間相互影響術(shù)前準(zhǔn)備術(shù)中處理術(shù)后處理術(shù)后監(jiān)測(cè)小型手術(shù)患者：監(jiān)測(cè)血糖，尿糖，尿酮體，電解質(zhì)大型手術(shù)患者：監(jiān)測(cè)血糖（每24小時(shí)監(jiān)測(cè)一次）監(jiān)測(cè)尿糖，尿酮體（術(shù)后當(dāng)天約每24小時(shí)監(jiān)測(cè)一次，以后逐漸減少監(jiān)測(cè)次數(shù)）監(jiān)測(cè)電解質(zhì)，肝腎功能，血?dú)夥治?，心電監(jiān)護(hù)Illness and Surgery. A Core Curriculum for Diabetes Educa

7、tion, 5th Edition. AADE, 2003: 323.輸液管理禁食時(shí)每天輸注葡萄糖注射液15002000ml（ 相當(dāng)于葡萄糖75100g）以1:6的比例加入胰島素（每6g葡萄糖加入1u的胰島素）必要時(shí)給予腸外營(yíng)養(yǎng)維持水、電解質(zhì)平衡，保證足夠營(yíng)養(yǎng)腎功能、消化功能允許前提下，適當(dāng)增加蛋白質(zhì)比例飲食管理病人腸蠕動(dòng)恢復(fù)后開始進(jìn)食，為病人制定個(gè)體化的飲食計(jì)劃在原健康飲食的基礎(chǔ)上，適當(dāng)增加蛋白質(zhì)及碳水化合物的攝入，約增加897 1255 kJ (214279 kcal ) 的能量血糖管理小型手術(shù):空腹血糖控制在6-7mmol/L，餐后2 h血糖控制在13mmol/L，生理鹽水加胰島素BG1

8、3mmol/L，葡萄糖加胰島素、雙通道或胰島素泵 BG4mmol/L，停用胰島素傷口完全愈合后，根據(jù)情況決定繼續(xù)胰島素或改用口服降糖藥。血糖管理當(dāng)改為皮下注射時(shí)，可用“三短一長(zhǎng)”: 三餐前短效胰島素或胰島素類似物+基礎(chǔ)胰島素初始劑量可用靜脈胰島素量的80其中12作為基礎(chǔ)量，其余12為餐前量糖尿病術(shù)后并發(fā)癥的防治傷口愈合障礙處理： 加強(qiáng)圍手術(shù)期蛋白質(zhì)補(bǔ)充，改善糖代謝 適當(dāng)延長(zhǎng)拆線時(shí)間低血糖防治： 血糖控制不應(yīng)強(qiáng)求正常 監(jiān)測(cè)血糖 及時(shí)發(fā)現(xiàn)低血糖癥狀 補(bǔ)充葡萄糖圍手術(shù)期血糖管理注意事項(xiàng)圍手術(shù)期血糖監(jiān)測(cè)是胰島素良好使用的基礎(chǔ)輸注胰島素應(yīng)使血糖維持在710mmo/L，葡萄糖和胰島素的配比因人而異患者恢復(fù)

9、進(jìn)食期間，要及時(shí)調(diào)整胰島素劑量老年病人術(shù)后處理老年病人術(shù)后血糖處理原則同前，不宜將血糖降至過低或短時(shí)間內(nèi)快速降低。術(shù)后一旦出現(xiàn)嗜睡、意識(shí)喪失、抽搐等表現(xiàn)應(yīng)考慮到嚴(yán)重低血糖引起的昏迷或腦水腫術(shù)前護(hù)理評(píng)估與健康教育評(píng)估要點(diǎn)：患者既往是否有手術(shù)史；患者既往是否發(fā)生低血糖反應(yīng)；患者是否發(fā)生急性并發(fā)癥；患者對(duì)血糖監(jiān)測(cè)和飲食控制的依從性；患者是否出現(xiàn)焦慮不安影響血糖控制。術(shù)前護(hù)理評(píng)估與健康教育健康教育：教育對(duì)象應(yīng)為患者及其家屬；提高患者低血糖反應(yīng)的重視程度；獲得患者既往發(fā)生急性并發(fā)癥的資料做出預(yù)判，指導(dǎo)患者及家屬自我觀察要點(diǎn)；教育患者血糖監(jiān)測(cè)的重要性；教育患者及其家屬飲食控制的意義和要點(diǎn)。術(shù)前護(hù)理評(píng)估與健

10、康教育護(hù)理措施：胰島素注射患者，擬進(jìn)行大中型手術(shù)者，監(jiān)測(cè)血糖；術(shù)前禁食檢查的患者注意低血糖反應(yīng)的發(fā)生；預(yù)防低血糖反應(yīng)；戒糖飲食控制和適當(dāng)鍛煉，尤其注意肺功能。術(shù)后護(hù)理評(píng)估與健康教育評(píng)估要點(diǎn)：術(shù)中術(shù)后患者血糖情況；術(shù)后消化道功能恢復(fù)情況；患者是否發(fā)生急性并發(fā)癥；手術(shù)部位感染情況。術(shù)后護(hù)理評(píng)估與健康教育護(hù)理措施：禁食期間，Q4h監(jiān)測(cè)血糖；與醫(yī)療團(tuán)隊(duì)討論血糖控制的目標(biāo)，制定方案；準(zhǔn)確使用胰島素靜脈滴注或推注；密切關(guān)注低血糖反應(yīng)的發(fā)生；術(shù)后護(hù)理評(píng)估與健康教育護(hù)理措施：腹部注射胰島素的患者行腹部手術(shù)后，禁忌在傷口附近行胰島素注射；皮膚、管道和切口護(hù)理應(yīng)注意無菌操作；注意手衛(wèi)生；術(shù)后過渡時(shí)期的飲食方案可邀

11、請(qǐng)營(yíng)養(yǎng)科會(huì)診；術(shù)后護(hù)理評(píng)估與健康教育健康教育：早期活動(dòng)和正確有效的肺功能鍛煉的重要性；消化道手術(shù)后低血糖反應(yīng)的自我觀察要點(diǎn)；消化道術(shù)后過渡時(shí)期的飲食控制；危急值管理采血方式；進(jìn)食情況；是否曾經(jīng)發(fā)生；降糖治療方式。外出空腹檢查？嚴(yán)重程度；護(hù)士應(yīng)對(duì)方式。掌握時(shí)間點(diǎn)；癥狀緩解程度；患者應(yīng)對(duì)方式。經(jīng)常遇到的問題為什么要測(cè)那么多次血糖，已經(jīng)控制得很好了??！我不想打胰島素，寧愿不做手術(shù)！醫(yī)生說可以吃，你說不可以吃，她又說可吃可不吃，我該聽誰的？昨晚我出冷汗，但是不想吵醒隔壁，所以沒叫你們。解決的方法每個(gè)人的血糖方案和飲食習(xí)慣都有其個(gè)性化，應(yīng)充分評(píng)估和尊重；在告知和理解的前提下可以做某種程度的讓步，但必須堅(jiān)

12、守原則和底線；發(fā)揮聯(lián)合團(tuán)體的作用糖尿病專業(yè)護(hù)理小組。發(fā)揮層級(jí)的作用。層級(jí)化管理護(hù)士長(zhǎng)落實(shí)崗位管理的職責(zé)，發(fā)現(xiàn)制度與流程的不足，及時(shí)補(bǔ)充和修訂護(hù)理組長(zhǎng)利用晨間護(hù)理和交接班提出患者的管理方案，讓下級(jí)護(hù)士在工作中成長(zhǎng)。層級(jí)化管理專業(yè)護(hù)士（糖尿病小組聯(lián)絡(luò)護(hù)士）既有參加培訓(xùn)的權(quán)利，又有推廣和發(fā)展的義務(wù)，承擔(dān)起深化專業(yè)內(nèi)涵的責(zé)任。高級(jí)責(zé)任護(hù)士執(zhí)行方案的關(guān)鍵環(huán)節(jié)，在實(shí)施過程中出現(xiàn)阻礙或發(fā)現(xiàn)問題，應(yīng)及時(shí)向上匯報(bào)，包括不良事件。初級(jí)責(zé)任護(hù)士學(xué)習(xí)、學(xué)習(xí)、再學(xué)習(xí)！病案1糖尿病患者王先生的血糖控制平穩(wěn)，擬進(jìn)行接臺(tái)手術(shù)，清晨6時(shí)測(cè)血糖為5mmol/L，醫(yī)生予5%葡萄糖 500ml 緩慢靜脈滴注。王先生拒絕用藥，認(rèn)為自己患有糖尿病，不應(yīng)該應(yīng)用葡萄糖輸液?jiǎn)栴}：如何應(yīng)對(duì)病人的反應(yīng)？病案2三位糖尿病患者： A女士：按要求進(jìn)食，空腹和餐后血糖分別為 7mmol/L和9.7mmol/L B女士：進(jìn)食很少，空腹和餐后血糖分別為 5.5mmol/L和7mmol/