學(xué)習(xí)積極探索臨床路徑管理順應(yīng)醫(yī)保付費(fèi)制度改革

1、學(xué)習(xí)積極探索臨床路徑管理順應(yīng)醫(yī)保付費(fèi)制度改革第一部分 實(shí)施臨床路徑的必要性第二部分 我院臨床路徑實(shí)施的總體概況第三部分 信息化手段推進(jìn)臨床路徑實(shí)施醫(yī)保支出增長(zhǎng)過(guò)快醫(yī)保基金不堪重負(fù)，付費(fèi)制度改革勢(shì)在必行。付費(fèi)制度改革的未來(lái)發(fā)展方向DRGs付費(fèi)。按照疾病診斷相關(guān)組，即單病種付費(fèi)方式。目前北京市多家試點(diǎn)醫(yī)院已對(duì)108個(gè)病種開始實(shí)施單病種付費(fèi)。臨床路徑規(guī)范診療行為、提高醫(yī)療質(zhì)量、控制醫(yī)療成 本的有效途徑。一、實(shí)施臨床路徑的必要性單病種付費(fèi)是臨床路徑實(shí)施的載體；臨床路徑是單病種付費(fèi)順利開展的有效手段； 二者互相促進(jìn)，形成良性循環(huán)，降低醫(yī)療費(fèi)用，提高醫(yī)療質(zhì)量和衛(wèi)生資源的使用效率。效率 單病種付費(fèi) 臨床路徑

2、 單病種質(zhì)量管理 質(zhì)量效益我院與市醫(yī)保部門積極合作探索門診患者醫(yī)保付費(fèi)制度方式的改革。在臨床路徑管理基礎(chǔ)上進(jìn)行單病種成本核算，結(jié)合統(tǒng)籌支付情況，進(jìn)行住院患者單病種付費(fèi)管理。二、我院臨床路徑實(shí)施的總體情況 自實(shí)施以來(lái)病例數(shù)逐月增多，截至2012年6月30日全院進(jìn)入路徑病例數(shù)是13515例。8591例2245例開始實(shí)施13515例 截至2012年6月30日，全院27個(gè)專業(yè)43個(gè)科室202個(gè)病種300條路徑（臨床專業(yè)覆蓋率100%，科室覆蓋率82.4%）專業(yè)科室病種路徑（條）外科1322121180內(nèi)科121978116基礎(chǔ)2234全院合計(jì)2743202300病例變異及退出情況：變異7951例，占全

3、部入徑病人的58.83%，退出994例，占7.35%。退出原因：診斷有誤、改變治療方案、合并嚴(yán)重并發(fā)癥2011年開始轉(zhuǎn)變觀念醫(yī)務(wù)人員變被動(dòng)為主動(dòng)入組率有最初的5%提高至15%左右，最高達(dá)19.18%，2012年入組率平均為18.8%，較前2年又有升高。1.0版上線2.0版上線平均13.5%平均5.82%平均18.8%我院臨床路徑實(shí)施歷程2009年12月 成為衛(wèi)生部首批試點(diǎn)醫(yī)院2010年1-2月 啟動(dòng)階段2010年3月至今 實(shí)施與總結(jié)階段（一）建立健全管理體系成立以院長(zhǎng)為組長(zhǎng)的領(lǐng)導(dǎo)小組，健全組織機(jī)構(gòu)建立由醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部、臨床專家等組成的評(píng)價(jià)小組 醫(yī)務(wù)部下設(shè)臨床路徑管理辦公室專人負(fù)責(zé)專項(xiàng)管理成立臨

4、床科室實(shí)施小組。 啟動(dòng)階段實(shí)施的前期準(zhǔn)備（二）建章立制，完善制度臨床路徑管理制度臨床路徑評(píng)價(jià)及修訂制度臨床路徑實(shí)施流程管理制度 全面加強(qiáng)臨床合理用藥管理制度 衛(wèi)生部辦公廳關(guān)于抗菌藥物臨床應(yīng)用管理有關(guān)問(wèn)題的通知(三)試點(diǎn)工作以點(diǎn)帶面，全面推進(jìn)先期選定10個(gè)專業(yè)15個(gè)單病種作為第一批臨床路徑管理試點(diǎn)病種。短期內(nèi)迅速擴(kuò)展到全院各專業(yè)各科室。耳鼻咽喉頭頸外科開展路徑病種32個(gè)，涵蓋科室病種90%以上，入徑率95%以上，起到很好的典范作用。制定大連市中心醫(yī)院臨床路徑試點(diǎn)管理工作方案指導(dǎo)思想工作目標(biāo)組織管理臨床路徑病種明 細(xì)及實(shí)施流程實(shí)施方案工作要求大連市中心醫(yī)院臨床路徑試點(diǎn)管理工作方案臨床路徑管理委員會(huì)

5、科室臨床路徑制定小組院級(jí)質(zhì)量管理組織科室和部門質(zhì)量管理小組自主管理護(hù)士醫(yī)生臨床路徑個(gè)案管理員分工明確 職責(zé)清晰 團(tuán)結(jié)協(xié)作組織培訓(xùn)，加強(qiáng)學(xué)習(xí)院內(nèi)座談院外參觀科內(nèi)自學(xué)外請(qǐng)專家學(xué)習(xí)方式 科主任帶頭研究國(guó)內(nèi)外相關(guān)機(jī)構(gòu)對(duì)臨床路徑的應(yīng)用及體會(huì)，了解臨床路徑工作的重要意義?？剖易詫W(xué)，積極探索 通過(guò)理論學(xué)習(xí)以及實(shí)踐中的體會(huì)，科室內(nèi)每名醫(yī)務(wù)人員充分認(rèn)識(shí)到實(shí)施臨床路徑的必要性，把建立臨床路徑、完善臨床路徑當(dāng)做每個(gè)人的自覺(jué)行動(dòng)。個(gè)案管理員講解臨床路徑知識(shí)加強(qiáng)宣傳，擴(kuò)大影響走廊宣傳板 本地媒體向社會(huì)公示部分病種臨床路徑病友篇實(shí)施階段病種選擇、路徑的制定、實(shí)施與改進(jìn)實(shí)施檢查階段（check）計(jì)劃準(zhǔn)備階段（plan）開發(fā)

6、階段（do）評(píng)價(jià)改進(jìn)階段(Act)DPCA根據(jù)質(zhì)量管理的PDCA循環(huán)原理臨床路徑開發(fā)的基本步驟1調(diào)閱我院近3年病種信息發(fā)病率前五位的病種234 根據(jù)衛(wèi)生部下發(fā)的臨床路徑病種充分討論確定病種病種的選擇路徑的制定根據(jù)衛(wèi)生部下發(fā)的路徑模板制定符合醫(yī)院情況的切實(shí)可行的路徑文本創(chuàng)新特色文本的開發(fā)臨床路徑文本的種類醫(yī)師篇臨床路徑文本護(hù)理篇臨床路徑文本病友篇臨床路徑文本各文本發(fā)揮的作用B病友篇體現(xiàn)人文關(guān)懷、增加醫(yī)患溝通A 護(hù)理篇增加醫(yī)護(hù)溝通，減少失誤、漏洞醫(yī)師篇規(guī)范行為，減少隨意性、不確定性C科室臨床路徑實(shí)施步驟整改后再次審核、存檔專家組評(píng)估審核臨床路徑辦公室填寫實(shí)施路徑評(píng)價(jià)表 科室上報(bào)病種及其相關(guān)資料遵循

7、循證醫(yī)學(xué)依據(jù)，結(jié)合最新診治指南、規(guī)范強(qiáng)大的專家團(tuán)隊(duì)專家團(tuán)隊(duì)BECDA病案專家臨床專家藥學(xué)專家財(cái)務(wù)專家計(jì)算機(jī)專家實(shí)施過(guò)程的幾點(diǎn)保障臨床路徑順利實(shí)施綠色通道制度規(guī)范獎(jiǎng)懲制度年終評(píng)比保障程序保證，持續(xù)改進(jìn)定期討論分析變異因素評(píng)價(jià)指標(biāo)指標(biāo)的比較工作效率醫(yī)療質(zhì)量經(jīng)濟(jì)指標(biāo) 病人滿意度改進(jìn)更新原有路徑評(píng)價(jià)改進(jìn)更新績(jī)效考核，獎(jiǎng)罰分明 每月對(duì)臨床路徑實(shí)施情況進(jìn)行檢查，采取臨床路徑管理的績(jī)效考核標(biāo)準(zhǔn)百分制形式對(duì)科室進(jìn)行考核，獎(jiǎng)罰分明。自實(shí)施臨床路徑管理以來(lái)，院里共進(jìn)行2次大范圍獎(jiǎng)勵(lì)，總計(jì)獎(jiǎng)勵(lì)金額40余萬(wàn)元，大大提高了臨床醫(yī)護(hù)人員實(shí)施的積極性和主動(dòng)性。三、信息化手段推進(jìn)臨床路徑臨床路徑實(shí)施階段兩步同時(shí)走1.填寫表單

8、階段2.信息化管理階段重復(fù)勞動(dòng)、監(jiān)管困難、靈活性相對(duì)差優(yōu)化資源、簡(jiǎn)化流程，全程監(jiān)控，統(tǒng)計(jì)方便臨床路徑信息化發(fā)展歷程我院臨床路徑信息化管理發(fā)展迅速的原因：一、基于電子病歷系統(tǒng)，具備較高的信息化基礎(chǔ) 2009年7月與軟件公司聯(lián)合自主研發(fā)國(guó)內(nèi)首創(chuàng)的“合理用藥管理信息化系統(tǒng)” 我院與大連天矩技術(shù)信息合作自主研發(fā)的臨床路徑系統(tǒng)。 2010年3月臨床路徑信息化建設(shè)正式啟動(dòng)，1.0版同年7月全院上線。2011年7月系統(tǒng)更新升級(jí)2.0版。我院臨床路徑信息化管理發(fā)展迅速的原因：二、具備較高的發(fā)展起點(diǎn)發(fā)展經(jīng)歷三個(gè)階段簡(jiǎn)單化管理，實(shí)現(xiàn)路徑醫(yī)囑管理和記錄變異的管理。過(guò)程化管理，以患者進(jìn)入路徑治療過(guò)程為主線，從進(jìn)入路徑

9、、路徑醫(yī)囑選擇、變異記錄到統(tǒng)計(jì)分析跟蹤路徑患者的治療過(guò)程。智能化管理，在過(guò)程化管理的基礎(chǔ)上進(jìn)一步細(xì)化。注重過(guò)程控制、路徑自動(dòng)評(píng)價(jià)分析、變異監(jiān)測(cè)及時(shí)、數(shù)據(jù)抽取挖掘準(zhǔn)確有效以醫(yī)療信息為主以醫(yī)療服務(wù)為主以醫(yī)療質(zhì)量為主系統(tǒng)設(shè)計(jì)理念整體設(shè)計(jì)過(guò)程中注重臨床路徑電子化管理的通用性、實(shí)用性和高效性著眼于一線實(shí)際使用者、從臨床應(yīng)用出發(fā)，使管理功能細(xì)化完善、人機(jī)交互簡(jiǎn)單易用將前沿的計(jì)算機(jī)技術(shù)、科學(xué)的理論知識(shí)、優(yōu)化的數(shù)學(xué)算法和先進(jìn)的管理理念融入的應(yīng)用平臺(tái)中以循證醫(yī)學(xué)為依據(jù)，以提高質(zhì)量、規(guī)范醫(yī)療行為和降低成本為目的在實(shí)踐應(yīng)用中持續(xù)改進(jìn)系統(tǒng)1.0版本 2.0版本完成與HIS的接口 整合在以電子病歷為核心的醫(yī)用平臺(tái)醫(yī)囑管

10、理12354 系統(tǒng)自動(dòng)查找符合路徑信息的診斷名稱 系統(tǒng)按每日管理，全程監(jiān)控診療活動(dòng) 實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)變異，加強(qiáng)質(zhì)量與管理控制 關(guān)鍵環(huán)節(jié)及藥物實(shí)施量化管理 過(guò)濾無(wú)效變異實(shí)現(xiàn)相對(duì)的靈活性系統(tǒng)實(shí)現(xiàn)的功能一其他功能：提醒和知識(shí)庫(kù)功能；查詢統(tǒng)計(jì)分析功能；智能化生成各種統(tǒng)計(jì)圖表功能；監(jiān)控入組率、退出率等。系統(tǒng)實(shí)現(xiàn)的功能二單眼雙眼單眼（合并高血壓或糖尿病）雙眼（合并高血壓或糖尿?。┌變?nèi)障手術(shù) （一）根據(jù)變異情況建立分路徑例如：眼科白內(nèi)障手術(shù)我院臨床路徑管理工作特色入組率增加變異率減少管理精細(xì)化 （二）根據(jù)優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)、移動(dòng)護(hù)理建立獨(dú)立特色的護(hù)理篇，提供更高質(zhì)量的醫(yī)療護(hù)理服務(wù) （三）程序繁瑣，流程復(fù)雜自主研發(fā)相對(duì)獨(dú)立的臨床路徑系統(tǒng) 臨床路徑管理、信息化合理用藥管理、關(guān)愛(ài)病房護(hù)理模式三項(xiàng)工作被刊登在中國(guó)醫(yī)院協(xié)會(huì)主辦的“醫(yī)院報(bào)”第781期；衛(wèi)生部醫(yī)政司主辦的“醫(yī)政工作簡(jiǎn)訊”第17期臨床路徑系統(tǒng)的認(rèn)證系統(tǒng)應(yīng)用情況大連市第六人民醫(yī)院（三甲專科醫(yī)院）：實(shí)施時(shí)間2010年12月。目前已開展了4個(gè)專業(yè)20個(gè)科室20條臨床路徑。北票市中心醫(yī)院（三級(jí)綜合醫(yī)院）：實(shí)施時(shí)間2011年7月。目前已經(jīng)開展了15個(gè)專業(yè)20個(gè)科室40條路徑。河北省兒童醫(yī)院（三甲?？漆t(yī)院）：實(shí)施時(shí)間2011年10月。目前已經(jīng)開展了10個(gè)專業(yè)10個(gè)科室20條路徑。內(nèi)蒙古林業(yè)總院（三甲綜合醫(yī)院）：實(shí)施時(shí)