傳染病——第2章第1節(jié) 病毒性肝炎

1、病毒性肝炎(n yn)Viral hepatitis 重慶醫(yī)科大學(xué)附屬成都第二(d r)臨床醫(yī)學(xué)院 李 宇 副主任醫(yī)師 e-mail:L共一百七十四頁(yè)主線(zh xin)課時(shí)一：病原學(xué)（A-E）課時(shí)一：流行病學(xué)（A-E）課時(shí)二：發(fā)病機(jī)制、病理（重點(diǎn):乙肝）課時(shí)二：病理生理、臨床表現(xiàn)（重點(diǎn):乙肝）課時(shí)三：實(shí)驗(yàn)室檢查課時(shí)三：診斷(zhndun)課時(shí)四：治療、預(yù)防、預(yù)后共一百七十四頁(yè)病毒性肝炎（viral hepatitis）是由多種肝炎病毒引起(ynq)的，以肝臟損害為主的一組全身性傳染病。 臨床表現(xiàn)相似，以疲乏、食欲減退、肝功能異常為主要(zhyo)表現(xiàn)，部分病例出現(xiàn)黃疸。共一百七十四頁(yè)甲型和戊

2、型肝炎病毒主要引起急性感染，經(jīng)糞口途徑傳播，有季節(jié)性，可引起暴發(fā)流行(lixng)。乙、丙、丁型肝炎常表現(xiàn)為慢性經(jīng)過，主要經(jīng)血液傳播，無季節(jié)性，多為散發(fā)，并可發(fā)展為肝硬化和肝細(xì)胞癌。共一百七十四頁(yè)病 原 學(xué) 共一百七十四頁(yè)病原學(xué)：甲型肝炎病毒(bngd)（HAV） 人嗜肝RNA病毒（Heparnavirus）科直徑(zhjng)2732nm，無包膜，球形單股RNA， 7.5kb肝細(xì)胞胞漿內(nèi)復(fù)制，通過膽汁從糞便中排出共一百七十四頁(yè)電鏡下可見空心和實(shí)心兩種顆粒存在實(shí)心顆粒：成熟的病毒顆?？招念w粒：不完整的病毒顆粒，僅含衣殼蛋白(dnbi)，無核酸HAV圖 HAV電鏡照片(zhopin)，無包膜，球

3、形，20面體對(duì)稱 病原學(xué)：甲型肝炎病毒（HAV）共一百七十四頁(yè)HAV只有1個(gè)血清型和1個(gè)抗原抗體系統(tǒng)，即 HAV 抗HAVIgM型抗HAV僅存在于起病后36個(gè)月之內(nèi)，是近期感染(gnrn)的標(biāo)志。IgG型抗HAV可保存多年，是既往感染的標(biāo)志。病原學(xué)：甲型肝炎病毒(bngd)（HAV）共一百七十四頁(yè)HAV基因組三大部分及聚合蛋白(dnbi)結(jié)構(gòu)ORF (open reading frame)共一百七十四頁(yè)共一百七十四頁(yè) 病原學(xué)：乙型肝炎病毒(bngd)（HBV） 嗜肝DNA病毒（Hepadnavirus）科該病毒科的其他成員有：土拔鼠肝炎病毒地松鼠(sngsh)肝炎病毒、鴨乙型肝炎病毒易感動(dòng)物：

4、黑猩猩對(duì)外界抵抗力很強(qiáng)共一百七十四頁(yè) 病原學(xué)：乙型肝炎病毒(bngd)（HBV）小球形顆粒：直徑1525nm管形顆粒：直徑22nm、長(zhǎng)50230nm大球形顆粒：直徑42nm大球形顆粒(kl)（Dane顆粒）管形顆粒小球形顆粒圖 HBV三種顆粒，電鏡，負(fù)染120000 共一百七十四頁(yè)病原學(xué)：乙型肝炎病毒（HBV）包膜：含HBsAg、糖蛋白與細(xì)胞(xbo)脂肪核心：含環(huán)狀雙股DNA、DNAP、HBcAg和HBeAg，是病毒復(fù)制的主體。共一百七十四頁(yè)病原學(xué)：乙型肝炎病毒(bngd)（HBV）HBV基因組又稱HBV DNA環(huán)狀部分雙股DNA： 全長(zhǎng)3182bp長(zhǎng)的負(fù)鏈（L）： 分 S、C、P、X區(qū)短的

5、正鏈（S）圖 HBV基因組結(jié)構(gòu)(jigu)共一百七十四頁(yè)S區(qū)：前S1、前S2、S基因(jyn)編碼前S1、前S2蛋白、HBsAgC區(qū)：編碼HBcAg前C區(qū)：編碼HBeAgP區(qū)：編碼DNAPX區(qū)：編碼HBxAgmRNA中間體進(jìn)行逆轉(zhuǎn)錄缺乏校對(duì)酶，HBV DNA序列易發(fā)生變異S區(qū)變異：HBsAg亞型轉(zhuǎn)變及血清(xuqng)HBsAg陰性CHBP區(qū)變異：HBV復(fù)制停止，YMDD變異X區(qū)變異：HBxAg合成障礙前C區(qū)變異：HBeAg陰性DNA陽(yáng)性ALT異常變 異共一百七十四頁(yè)HBV在肝細(xì)胞中的復(fù)制(fzh)周期共一百七十四頁(yè)圖 急性乙肝血清特異抗原(kngyun)和抗體動(dòng)態(tài)變化 總-抗HBc抗HBc-

6、IgM共一百七十四頁(yè)病原學(xué)：丙型肝炎病毒(bngd)（HCV） 1991年國(guó)際病毒命名委員會(huì)將HCV歸入黃病毒（Flavivirus）科丙型肝炎病毒屬。HCV VLPs：55nm直徑的球形顆粒。 包膜和表面突起(tq) 核心部分：33nm直徑， 核殼蛋白包被，內(nèi)含 單股正鏈RNA基因組共一百七十四頁(yè)病原學(xué)：丙型肝炎病毒(bngd)（HCV）編碼(bin m)區(qū)核蛋白（C）區(qū)包膜蛋白（E）區(qū)非結(jié)構(gòu)（NS）區(qū) 分為NS2、NS3、NS4、NS5等區(qū) NS4和NS5都可分出A、B兩區(qū)。非編碼區(qū)5端非編碼區(qū)（5NCR）3 端非編碼區(qū)（ 3NCR）圖 HCV基因組結(jié)構(gòu)圖共一百七十四頁(yè)病原學(xué)：丁型肝炎(n

7、 yn)病毒（HDV） HDV是沙粒病毒科（Arenaviridae） 病毒(bngd)屬（Deltavirus）的成員。圖 HDV示意圖及電鏡圖共一百七十四頁(yè)病原學(xué)：丁型肝炎病毒（HDV）HDV：球形，直徑3537nm核心：病毒基因組（單股環(huán)狀閉合負(fù)鏈RNA）和抗原(kngyun)所組成的核糖核蛋白體包膜：嗜肝DNA病毒表面抗原 （人類為HBsAg）共一百七十四頁(yè)病原學(xué)：丁型肝炎病毒（HDV）HDV可與HBV同時(shí)感染人體，也可以在HBV感染的基礎(chǔ)上引起(ynq)重疊感染。當(dāng)HBV感染結(jié)束時(shí)，HDV感染已隨之結(jié)束。同時(shí)，HDV基因復(fù)制和表達(dá)能影響HBV基因復(fù)制和表達(dá)，反之亦然。共一百七十四頁(yè)病

8、原學(xué) 戊型肝炎(n yn)病毒（HEV）HEV病毒顆粒呈球狀，無包膜，表面不規(guī)則，直徑(zhjng)2734nm，在胞漿中裝配，呈晶格狀排列，可形成包涵體共一百七十四頁(yè)病原學(xué) 戊型肝炎(n yn)病毒（HEV） 單股正鏈RNA： 全長(zhǎng)7.5kb結(jié)構(gòu)(jigu)區(qū)非結(jié)構(gòu)區(qū) 有3個(gè)部分重疊的ORFORF-1編碼非結(jié)構(gòu)蛋白ORF-2編碼核殼蛋白ORF-3編碼部分核殼蛋白圖 HEV三個(gè)部分重疊的開放讀碼框 共一百七十四頁(yè)HAVHBVHCVHDVHEV歸屬嗜肝RNA病毒科嗜肝DNA病毒科黃病毒科衛(wèi)星病毒科杯狀病毒結(jié)構(gòu)無包膜球形核衣殼（2732nm）包膜：HbsAg核心：HBcAg、HBeAg 、DNA、

9、DNA-P（Dane顆粒42/27nm）包膜核心（55nm）缺陷病毒(依賴HBsAg復(fù)制）（36nm）(同HAV）(3234nm)基因組(Kb)RNA （7.5） 單股線狀正鏈DNA （3.2） 雙股環(huán)狀有缺口負(fù)鏈上四個(gè)ORF10個(gè)亞型RNA （9.4） 單股線狀正鏈UTR-編碼區(qū)(S/NS)-UTR6個(gè)基因型，準(zhǔn)種RNA （1.7） 單股環(huán)狀負(fù)鏈RNA （7.5） （同HAV）編碼區(qū)三個(gè)ORF抗原/抗體1 3111五種(w zhn)肝炎病毒共一百七十四頁(yè)流行病學(xué)(li xn bn xu) 共一百七十四頁(yè)流行病學(xué)(li xn bn xu) 甲型肝炎傳染源急性期患者和亞臨床(ln chun)感染

10、者起病前2周到ALT高峰期后1周，傳染性最強(qiáng) 傳播途徑糞口途徑是主要傳播途徑 共一百七十四頁(yè)流行病學(xué) 甲型肝炎易感人群：普遍易感流行特征與居住條件、衛(wèi)生習(xí)慣及教育程度密切相關(guān)水源(shuyun)、食物被污染可呈爆發(fā)流行秋冬季發(fā)病率較高共一百七十四頁(yè)流行病學(xué)(li xn bn xu) 乙型肝炎傳染源急性、慢性患者、亞臨床患者和病毒攜帶者以慢性患者和病毒攜帶者最為重要(zhngyo)傳染性貫穿整個(gè)病程 共一百七十四頁(yè)流行病學(xué) 乙型肝炎傳播途徑（醫(yī)源性和非醫(yī)源性經(jīng)血液傳播是基本(jbn)途徑）血液傳播：為最主要的傳播途徑。母嬰傳播：可發(fā)生在宮內(nèi)傳播，產(chǎn)程中傳播和產(chǎn)后密切接觸傳播。密切接觸傳播：現(xiàn)已證

11、實(shí)唾液、精液和陰道分泌物中都可檢出HBV。其他如蟲媒傳播途徑 等尚未得到 證實(shí)。共一百七十四頁(yè)流行病學(xué) 乙型肝炎易感人群抗HBs陰性(ynxng)者均易感高危人群 新生兒 醫(yī)務(wù)人員 職業(yè)獻(xiàn)血員共一百七十四頁(yè)流行病學(xué) 乙型肝炎流行特征世界性分布：分為高、中和低度三類流行區(qū)，我國(guó)屬高度流行區(qū)。與年齡(ninlng)、性別有關(guān)：隨著年齡(ninlng)的增長(zhǎng)HBsAg陽(yáng)性率有逐漸增長(zhǎng)的趨勢(shì)，男性患者和攜帶者多于女性。以散發(fā)為主，有家庭聚集現(xiàn)象，暴發(fā)僅見于輸血后肝炎和血液透析中心。無明顯季節(jié)性 。共一百七十四頁(yè)流行病學(xué)(li xn bn xu) 乙型肝炎全世界約有3.5億人患有慢性感染，估計(jì)每年有60

12、萬人死于急性或慢性感染。在兒童時(shí)期獲得的慢性感染的成年人中，25%會(huì)因慢性感染死于肝硬化或肝癌。HBV的傳染性比HIV強(qiáng)50-100倍乙型肝炎可通過接種安全有效的疫苗(ymio)來加以預(yù)防共一百七十四頁(yè)流行病學(xué)(li xn bn xu) 丙型肝炎傳染源主要為急、慢性患者(hunzh)，以慢性患者(hunzh)尤為重要。血清抗HCV陽(yáng)性的亞臨床感染者也可能長(zhǎng)期存在傳染性。傳播途徑輸血和注射途徑傳播密切生活接觸傳播性接觸傳播母嬰傳播共一百七十四頁(yè)易感人群凡未感染過HCV者均易感高危人群：經(jīng)常使用血制品者，長(zhǎng)期接受血液透析治療患者和靜脈藥癮者等流行特征呈全球分布，無明顯地理界限南歐(Nnu)、中東、

13、南美和部分亞洲國(guó)家較高，西歐、北美和澳大利亞較低我國(guó)為高發(fā)區(qū)共一百七十四頁(yè)流行病學(xué)(li xn bn xu) 丁型肝炎傳染源急性或慢性丁型肝炎患者HDV及HBV攜帶者傳播途徑：類似(li s)乙型肝炎血液傳播日常生活接觸傳播性接觸傳播母嬰垂直傳播共一百七十四頁(yè)易感人群同時(shí)感染：指HBV和HDV同時(shí)感染，感染對(duì)象是正常人群或未受HBV感染的人群。 重疊感染：指在慢性HBV感染的基礎(chǔ)上感染HDV，感染對(duì)象是已受HBV感染的人群。流行特征全球性分布（意大利南部，40-50%）呈散發(fā)性發(fā)病(f bng)和暴發(fā)流行，以散發(fā)性為主 共一百七十四頁(yè)流行病學(xué)(li xn bn xu) 戊型肝炎傳染源患者及隱性

14、感染者動(dòng)物（家豬、羊和野鼠等）可能(knng)是一種重要的傳染源，并可能(knng)作為HEV的貯存宿主 傳播途徑糞口傳播：是主要的傳播途徑 共一百七十四頁(yè)易感人群未受過HEV感染者普遍易感青壯年及孕婦發(fā)病率較高，兒童發(fā)病率較低 流行病學(xué)(li xn bn xu)特征主要見于亞洲、非洲和美洲的一些發(fā)展中國(guó)家，發(fā)達(dá)國(guó)家也有散發(fā)病例有明顯的季節(jié)性，多散發(fā)于雨季后男性發(fā)病率高于女性共一百七十四頁(yè)甲型乙型丙型丁型戊型傳染源急性病人隱性感染者急性病人慢性病人慢性病毒攜帶者（同乙型）(同乙型)(同甲型)傳播途徑糞-口體液（水平）： 輸血/血制品 注射器/針制品/手術(shù) 皮膚黏膜損傷 性接觸 母嬰（垂直）?。?/p>

15、同乙型）（尤輸血/血制品）(同乙型)(同甲型)易感性與免疫力終身免疫較持久（產(chǎn)生抗-HBs者）未明未明不持久流行特征可暴發(fā)秋冬(散發(fā))全球不均衡散發(fā)/家庭集聚不明顯全球不均衡散發(fā)/輸血流行不明顯全球不均衡散發(fā)不明顯全球不均衡可暴發(fā)、水源性秋冬(散發(fā))全球不均衡共一百七十四頁(yè)發(fā)病(f bng)機(jī)制 共一百七十四頁(yè)發(fā)病(f bng)機(jī)制 甲型肝炎HAV口胃腸道血流肝臟復(fù)制經(jīng)膽汁排入腸道經(jīng)糞便排出直接破壞免疫介導(dǎo)肝損（細(xì)胞免疫）CD8+T細(xì)胞 免疫復(fù)合物（體液免疫）參與(cny)發(fā)病共一百七十四頁(yè)發(fā)病(f bng)機(jī)制 乙型肝炎HBV經(jīng)皮膚黏膜血流肝臟（及其他器官）復(fù)制(fzh)血流免疫系統(tǒng)（T/B

16、淋巴細(xì)胞）細(xì)胞/體液免疫病毒清除CD8+：識(shí)別肝細(xì)胞膜表達(dá)的HBcAg和MHC-肝細(xì)胞溶解（T細(xì)胞毒反應(yīng)）CD4+：識(shí)別B細(xì)胞膜表達(dá)的HBsAg、HBcAg和MHC-B細(xì)胞釋放抗-HBs清除病毒（遲發(fā)型超敏反應(yīng)）不同的免疫應(yīng)答可能是免疫遺傳學(xué)差異有關(guān)。共一百七十四頁(yè)共一百七十四頁(yè)圖 慢性(mn xng)乙肝血清特異抗原和抗體動(dòng)態(tài)變化 HBeAgHBV-DNAHBsAg共一百七十四頁(yè) 發(fā)病(f bng)機(jī)制 丙型肝炎急性HCV感染：可能是HCV直接(zhji)損害作用 慢性HCV感染（HCV的易變性幫助逃避免疫反應(yīng)）病毒的細(xì)胞毒作用免疫介導(dǎo)肝內(nèi)以CD8+浸潤(rùn)為主HCV感染者有許多自身免疫性疾病的

17、表現(xiàn)，且短期激素治療可以降低轉(zhuǎn)氨酶水平共一百七十四頁(yè)發(fā)病(f bng)機(jī)制 丁型肝炎CD8+ T細(xì)胞攻擊HDV復(fù)制(fzh)過程及其表達(dá)產(chǎn)物對(duì)肝細(xì)胞有直接損傷作用，有待于進(jìn)一步證實(shí)。共一百七十四頁(yè)發(fā)病機(jī)制(jzh) 戊型肝炎HEV經(jīng)口胃腸道血流(病毒血癥)肝臟復(fù)制排入血液和膽汁經(jīng)糞便排出(pi ch)細(xì)胞免疫反應(yīng)細(xì)胞毒性T淋巴細(xì)胞（CTL）NK細(xì)胞共一百七十四頁(yè)病理解剖 共一百七十四頁(yè)共一百七十四頁(yè)病理解剖 急性(jxng)肝炎全小葉性病變肝細(xì)胞腫脹、水樣變性及氣球樣變嗜酸性變、凋亡小體形成散在的點(diǎn)、灶狀壞死竇Kupffer細(xì)胞增生，竇內(nèi)淋巴細(xì)胞、單核細(xì)胞增多(zn du)匯管區(qū)呈輕至中度炎癥

18、反應(yīng)共一百七十四頁(yè)圖1 匯管區(qū)炎細(xì)胞浸潤(rùn)，向肝實(shí)質(zhì)溢出。無界面炎癥。圖2 肝細(xì)胞腫脹、氣球樣變，均勻分布。血竇細(xì)胞反應(yīng)(fnyng)活躍。肝細(xì)胞、kupffer細(xì)胞膽色素沉積，毛細(xì)膽管淤膽。圖3 腺泡帶顯著炎癥壞死，腺泡內(nèi)炎癥活躍。圖4 終末肝小靜脈周圍炎癥壞死，網(wǎng)狀纖維支架塌陷。急性(jxng)肝炎共一百七十四頁(yè)病理解剖 慢性(mn xng)肝炎炎癥壞死 點(diǎn)、灶狀壞死，融合壞死碎屑?jí)乃溃≒N）：分為輕、中、重度 橋接壞死（BN）：分3類匯管區(qū)-匯管區(qū)（P-P）BN匯管區(qū)-小葉(xioy)中央?yún)^(qū)（P-C）BN中央-中央（C-C）BN纖維化分為14期（S14） 共一百七十四頁(yè)匯管區(qū)(un q)靜

19、脈分支 慢性肝炎（大量炎癥細(xì)胞浸潤(rùn)(jnrn)，如中性粒細(xì)胞，淋巴細(xì)胞及漿細(xì)胞）膽管 共一百七十四頁(yè)肝纖維化圖 無肝硬化時(shí)的纖維間隔(jin g)假小葉圖 匯管區(qū)(un q)纖維化（膠原纖維從匯管區(qū)向外周肝細(xì)胞擴(kuò)展并包繞。）共一百七十四頁(yè) 慢性肝炎病變(bngbin)的分級(jí)、分期炎癥活動(dòng)度纖維化程度（S）G匯管區(qū)及周圍小葉內(nèi)S纖維化程度0無炎癥無炎癥0無1匯管區(qū)炎癥變性及少數(shù)點(diǎn)，灶狀壞死灶1匯管區(qū)纖維化擴(kuò)大，局限竇周及小葉內(nèi)纖維化2輕度PN變性，點(diǎn)、灶狀壞死或嗜酸小體2匯管區(qū)周圍纖維化，纖維間隔形成，小葉結(jié)構(gòu)保留3中度PN變性、融合壞死或見BN3纖維間隔伴小葉結(jié)構(gòu)紊亂，無肝硬化4重度PNBN范

20、圍廣，累及多個(gè)小葉（多小葉壞死）4早期肝硬化根據(jù)炎癥(ynzhng)活動(dòng)度及纖維化程度分別分為14級(jí)（Grade，G）和14期（Stage，S） 共一百七十四頁(yè)病理解剖 重型(zhngxng)肝炎急性重型肝炎一次性壞死，或亞大塊性壞死，或橋接壞死存活肝細(xì)胞的重度變性亞急性重型肝炎肝細(xì)胞呈亞大塊壞死，壞死面積小于1/2。肝小葉周邊可見肝細(xì)胞再生，形成再生結(jié)節(jié)，周圍被增生膠原纖維包繞。小膽管增生和淤膽慢性重型肝炎在慢性肝炎或肝硬化病變基礎(chǔ)上出現(xiàn)(chxin)亞大塊或大塊壞死，部分病例可見橋接及碎屑狀壞死。共一百七十四頁(yè)圖 急性重型肝炎1.壞死帶擴(kuò)大，形成VP間的橋聯(lián)壞死。2.終末肝靜脈周圍的肝細(xì)胞

21、壞死后，殘存網(wǎng)狀纖維支架塌陷。匯管區(qū)有少量(sholing)固有的纖維組織 12共一百七十四頁(yè)圖 亞急性重癥肝炎（肝細(xì)胞腫脹、氣球樣變，腺胞小區(qū)域(qy)的融合性壞死和活躍的腺胞內(nèi)炎癥）共一百七十四頁(yè) 慢性重型肝炎（壞死區(qū)有許多紅細(xì)胞及炎癥細(xì)胞，小膽管增生，淤膽。存活的肝細(xì)胞萎縮、嗜酸性變，形成(xngchng)凋亡小體）共一百七十四頁(yè)病理解剖 肝硬化 活動(dòng)性肝硬化：肝硬化伴明顯炎癥纖維間隔內(nèi)炎癥假小葉周圍碎屑?jí)乃涝偕Y(jié)節(jié)內(nèi)炎癥病變靜止性肝硬化假小葉周圍邊界(binji)清楚間隔內(nèi)炎癥細(xì)胞少結(jié)節(jié)內(nèi)炎癥輕共一百七十四頁(yè)圖 肝硬化（大體(dt)照片）圖 肝硬化（大體照片(zhopin) 小視野）圖

22、 肝硬化（染色后低倍鏡照片）共一百七十四頁(yè)病理(bngl)生理 共一百七十四頁(yè)病理生理(shngl) 黃疸以肝細(xì)胞性黃疸為主肝細(xì)胞膜通透性增加及膽紅素的攝取、結(jié)合(jih)、排泄等功能障礙都可引起黃疸。腫脹的肝細(xì)胞壓迫膽小管，膽小管內(nèi)膽栓形成、炎癥細(xì)胞壓迫肝內(nèi)小膽管等均可導(dǎo)致淤膽。共一百七十四頁(yè)病理(bngl)生理 肝性腦病發(fā)病機(jī)理尚未完全闡明，目前認(rèn)為是多種因素綜合作用的結(jié)果。血氨及其它毒性物質(zhì)的潴積 氨基酸比例失調(diào)(b l sh dio)假性神經(jīng)遞質(zhì)假說 常見誘因上消化道出血、高蛋白飲食、感染、大量排鉀利尿、放腹水、便秘和使用鎮(zhèn)靜劑等。 共一百七十四頁(yè)病理生理(shngl) 出血 肝臟合成

23、凝血因子減少DIC及繼發(fā)性纖溶胃黏膜廣泛的糜爛和潰瘍門脈高壓(goy)引起食管或胃底曲張靜脈破裂共一百七十四頁(yè)病理生理(shngl) 肝腎綜合征 功能性腎衰腎血管痙攣內(nèi)源性血管活性物質(zhì)異常動(dòng)脈循環(huán)血液動(dòng)力學(xué)改變誘因有消化管出血、過量利尿、大量放腹水、嚴(yán)重感染、DIC、休克及應(yīng)用損害腎臟(shnzng)的藥物等共一百七十四頁(yè)病理(bngl)生理 肝肺綜合征 慢性病毒性肝炎和肝硬化患者可出現(xiàn)氣促、呼吸困難、肺水腫、間質(zhì)性肺炎、盤狀肺不張、胸腔積液和低氧血癥等病理(bngl)和功能改變，統(tǒng)稱為肝肺綜合征。原因：肺內(nèi)毛細(xì)管擴(kuò)張，影響氣體交換功能。共一百七十四頁(yè)病理生理(shngl) 腹水 醛固酮分泌過

24、多導(dǎo)致鈉潴留利鈉激素的減少導(dǎo)致鈉潴留門脈高壓低蛋白血癥肝硬化結(jié)節(jié)(ji ji)壓迫血竇， 使肝淋巴液生成增多共一百七十四頁(yè)病理(bngl)生理 繼發(fā)感染 機(jī)體免疫力減退(jintu)中性粒細(xì)胞功能異常血清補(bǔ)體、纖維連接蛋白、調(diào)理素等低下侵入性診療操作的增加腸道微生態(tài)失調(diào)共一百七十四頁(yè)臨床表現(xiàn) 共一百七十四頁(yè)甲型乙型丙型丁型戊型范圍（d）5453018015150未定1070平均（d）307050未定40各型肝炎(n yn)潛伏期 潛伏期甲型乙型丙型丁型戊型范圍（d）5453018015150未定1070平均（d）307050未定40共一百七十四頁(yè)臨床表現(xiàn) 急性(jxng)肝炎急性(jxng)黃

25、疸型肝炎：甲、戊型多見，總病程14個(gè)月黃疸前期（平均57d）：發(fā)熱、疲乏、食欲下降、惡心、厭油、尿色加深，轉(zhuǎn)氨酶水平升高黃疸期（26周）：皮膚鞏膜黃染，肝臟腫大伴有壓痛，濃茶樣尿，轉(zhuǎn)氨酶升高及血清膽紅素升高 恢復(fù)期（12月）：黃疸漸退，癥狀消失，肝脾回縮，肝功能復(fù)常 共一百七十四頁(yè)臨床表現(xiàn) 急性肝炎急性無黃疸型肝炎起病較緩，無黃疸，其余癥狀與急性黃疸型的黃疸前期相似。可發(fā)生于5型病毒性肝炎中的任何(rnh)一種。由于無黃疸而不易被發(fā)現(xiàn)，而發(fā)生率高于黃疸型，成為更重要的傳染源。 共一百七十四頁(yè)臨床表現(xiàn) 慢性(mn xng)肝炎 常見于乙、丙、丁型肝炎 輕度慢性肝炎 病情輕，可有疲乏、納差、厭油、

26、肝區(qū)不適、肝腫大、壓痛、輕度脾腫大。肝功能指標(biāo)僅1或2項(xiàng)輕度異常(ychng)。中度慢性肝炎 居于輕度和重度之間 重度慢性肝炎有明顯或持續(xù)的肝炎癥狀，伴肝病面容、肝掌、蜘蛛痣，進(jìn)行性脾腫大，肝功能持續(xù)異常。具有早期肝硬化的肝活檢病理改變與臨床上代償期肝硬化的表現(xiàn)。共一百七十四頁(yè)共一百七十四頁(yè)臨床表現(xiàn) 重型(zhngxng)肝炎（肝衰竭） 占0.2%0.5%，病死率高。 表現(xiàn)一系列肝衰竭癥候群： 極度乏力，嚴(yán)重消化道癥狀，神經(jīng)、精神癥狀; 有明顯出血現(xiàn)象，凝血酶原時(shí)間顯著延長(zhǎng)(ynchng), PTA40; 黃疸進(jìn)行性加深，每天TB上升 17.1mol/L; 可出現(xiàn)中毒性鼓腸，肝臭，肝腎綜合征等

27、; 可見撲翼樣震顫及病理反射，肝濁音界進(jìn)行性縮小; 膽酶分離，血氨升高。 共一百七十四頁(yè)急性肝衰竭（acute liver failure, ALF）： 又稱暴發(fā)型肝炎（fulminant hepatitis） 特征:發(fā)病多有誘因。起病急，發(fā)病2周內(nèi)出現(xiàn)度以上肝性腦病為特征的肝衰竭癥候群。本型病死率高，病程(bngchng)不超過三周。臨床表現(xiàn) 重型肝炎(n yn)（肝衰竭）肝衰竭可分為四類：共一百七十四頁(yè)臨床表現(xiàn) 重型肝炎（肝衰竭）亞急性肝衰竭（subacute liver failure, SALF）: 又稱亞急性肝壞死。 起病較急，發(fā)病15d26周內(nèi)出現(xiàn)肝衰竭癥候群。 腦病型: 首先出現(xiàn)

28、度以上肝性腦病者。 腹水型: 首先出現(xiàn)腹水及相關(guān)癥候者。 晚期可有難治性并發(fā)癥: 腦水腫，消化道大出血，嚴(yán) 重感染，電解質(zhì)紊亂(wnlun)及酸堿平衡失調(diào)，肝腎綜合征，白細(xì)胞升高，Hb下降，低膽固醇，低膽堿酯酶。 容易轉(zhuǎn)化為慢性肝炎或肝硬化。共一百七十四頁(yè)臨床表現(xiàn) 重型肝炎（肝衰竭）慢加急性（亞急性）肝衰竭（acute-on-chronic liver failure, ACLF）：是在慢性(mn xng)肝病基礎(chǔ)上出現(xiàn)的急性肝功能失代償。慢性肝衰竭（chronic liver failure, CLF）：是在肝硬化基礎(chǔ)上，肝功能進(jìn)行性減退導(dǎo)致的以腹水或門脈高壓、凝血功能障礙和肝性腦病等為主要

29、表現(xiàn)的慢性肝功能失代償。共一百七十四頁(yè)分期：根據(jù)臨床表現(xiàn)的嚴(yán)重程度，亞急性(jxng)肝衰竭和慢加急性(jxng)肝衰竭分為早期、中期和晚期。早期： 極度乏力，明顯厭食、腹脹等嚴(yán)重消化道癥狀； 黃疸進(jìn)行性加深（TB171mol/L或每日上升17.1mol/L）； 有出血傾向，30PTA40； 未出現(xiàn)肝性腦病或明顯腹水。 共一百七十四頁(yè)中期：肝衰竭早期(zoq)表現(xiàn)基礎(chǔ)上，病情進(jìn)一步發(fā)展，出現(xiàn)以下兩條之一者： 出現(xiàn)度以下肝性腦病和/或明顯腹水； 出血傾向明顯（出血點(diǎn)或瘀斑）， 且20PTA30。共一百七十四頁(yè)晚期：在肝衰竭中期表現(xiàn)基礎(chǔ)(jch)上，病情進(jìn)一步加重，出現(xiàn)以下三條之一者： 有難治性并

30、發(fā)癥，如肝腎綜合征、上消化道大 出血、嚴(yán)重感染和難以糾正的電解質(zhì)紊亂等； 出現(xiàn)度以上肝性腦?。?有嚴(yán)重出血傾向（注射部位瘀斑等）， PTA20。共一百七十四頁(yè)臨床表現(xiàn) 淤膽型肝炎(n yn) 亦稱毛細(xì)膽管炎型肝炎。急性淤膽型肝炎起病類似(li s)急性黃疸型肝炎，但癥狀輕。慢性淤膽型肝炎是在慢性肝炎或肝硬化基礎(chǔ)上發(fā)生。有梗阻性黃疸臨床表現(xiàn)：鞏膜、皮膚黃染，消化道癥狀較輕，皮膚瘙癢，大便顏色變淺，肝大。肝功能檢查血清總膽紅素明顯升高，以直接膽紅素為主，GGT，ALP，TBA，CHO等升高。ALT,AST升高不明顯，PT無明顯延長(zhǎng)，PTA60。 應(yīng)與肝外梗阻性黃疸鑒別。共一百七十四頁(yè) 臨床表現(xiàn) 肝

31、硬化 根據(jù)肝臟炎癥情況分為兩型活動(dòng)性肝硬化：有慢性肝炎活動(dòng)的表現(xiàn)，常有轉(zhuǎn)氨酶升高、白蛋白下降。靜止(jngzh)性肝硬化：無肝臟炎癥活動(dòng)的表現(xiàn)，癥狀輕或無特異性。共一百七十四頁(yè) 根據(jù)(gnj)臨床表現(xiàn)分為兩型代償性肝硬化早期肝硬化，屬Child-Pugh A級(jí)無明顯(mngxin)肝功能衰竭表現(xiàn)無腹水、肝性腦病或上消化道出血失代償性肝硬化中晚期肝硬化，屬Child-Pugh B、C級(jí)有明顯肝功能異常及失代償征象，如血清白蛋白35g/L，A/G1.0，膽紅素35mol/L，凝血酶原活動(dòng)度60%。有腹水、肝性腦病及上消化道出血共一百七十四頁(yè)臨床表現(xiàn) 特殊人群的肝炎(n yn)小兒病毒性肝炎多為隱性

32、感染(gnrn)感染HBV后易成為HBsAg攜帶者小兒慢性肝炎以乙型和丙型多見，病情大多較輕。 共一百七十四頁(yè)老年病毒性肝炎老年急性(jxng)病毒性肝炎以戊型肝炎較多見。 黃疸發(fā)生率高，黃疸程度較深，持續(xù)時(shí)間較長(zhǎng)。淤膽型較多見，合并癥較多。重型肝炎比例高，病死率較高。臨床表現(xiàn) 特殊人群的肝炎(n yn)共一百七十四頁(yè)妊娠合并肝炎病情較重，尤其(yuq)以妊娠后期為嚴(yán)重。消化道癥狀較明顯，產(chǎn)后大出血多見。較易發(fā)展為肝衰竭，病死率較高，對(duì)胎兒有影響（早產(chǎn)、死胎、畸形）。臨床表現(xiàn) 特殊人群的肝炎(n yn)共一百七十四頁(yè)圖 瘀斑（手）圖 瘀點(diǎn)（腹部(f b)）共一百七十四頁(yè)圖 臍疝圖 腹壁靜脈曲張

33、(jngmi-qzhng)共一百七十四頁(yè)實(shí)驗(yàn)室檢查(jinch) 共一百七十四頁(yè)實(shí)驗(yàn)室檢查(jinch) 肝功能檢查(jinch) 血清酶測(cè)定 ALT：反映肝細(xì)胞功能的最常用指標(biāo)。AST：存在于線粒體中，意義與ALT相同。ALP：肝外梗阻性黃疸、淤膽型肝炎(n yn)患者及兒童可明顯升高。GGT：肝炎活動(dòng)期時(shí)可升高，肝癌患者或膽管阻塞、藥物性肝炎等患者中可顯著升高。共一百七十四頁(yè)實(shí)驗(yàn)室檢查 肝功能檢查膽紅素測(cè)定黃疸型肝炎患者血清膽紅素升高重型肝炎患者血清總膽紅素常超過171mol/L血清膽紅素升高常與肝細(xì)胞壞死程度(chngd)相關(guān)血清蛋白測(cè)定慢性肝炎中度以上、肝硬化、重型肝炎時(shí)血清白蛋白濃度

34、下降血清球蛋白濃度上升白蛋白/球蛋白（A/G）比例下降甚至倒置共一百七十四頁(yè)實(shí)驗(yàn)室檢查 肝功能檢查PT測(cè)定：PTA40%或PT延長(zhǎng)一倍以上時(shí)提示肝損害嚴(yán)重。血氨濃度測(cè)定：重型肝炎，肝性腦病患者可升高。肝纖維化指標(biāo)HA：敏感性較高。PC-：持續(xù)升高提示病情惡化并向肝硬化發(fā)展。-C：與肝纖維化活動(dòng)程度密切相關(guān)，但無特異性。LN：反映肝纖維化的進(jìn)展與嚴(yán)重程度，在慢性(mn xng)肝炎、肝硬化及原發(fā)性肝癌時(shí)明顯增高。共一百七十四頁(yè)實(shí)驗(yàn)室檢查 肝炎(n yn)病毒標(biāo)志物檢查甲型肝炎抗-HAV IgM：早期診斷HAV感染的血清學(xué)指標(biāo)，陽(yáng)性(yngxng)提示存在HAV現(xiàn)癥感染。抗-HAV IgG：保護(hù)性

35、抗體，陽(yáng)性提示既往感染。共一百七十四頁(yè)實(shí)驗(yàn)室檢查(jinch) 肝炎病毒標(biāo)志物檢查(jinch)乙型肝炎HBsAg與抗-HBs HBsAg陽(yáng)性表明存在現(xiàn)癥HBV感染。HBsAg陰性表明排除HBV感染或有S基因突變株存在?？?HBs陽(yáng)性表示對(duì)HBV有免疫力，見于乙肝恢復(fù)期、過去感染及乙肝疫苗接種后。抗-HBs陰性說明對(duì)HBV易感。HBV感染后可出現(xiàn)HBsAg和抗-HBs同時(shí)陰性，即“窗口期”，此時(shí)(c sh)HBsAg已消失，抗-HBs仍未產(chǎn)生。共一百七十四頁(yè)HBeAg與抗-HBe HBeAg持續(xù)陽(yáng)性表明(biomng)存在HBV活動(dòng)性復(fù)制，提示傳染性較大，容易轉(zhuǎn)為慢性?？?HBe持續(xù)陽(yáng)性HBV

36、復(fù)制處于低水平。前C區(qū)基因變異，不能形成HBeAg。實(shí)驗(yàn)室檢查(jinch) 肝炎病毒標(biāo)志物檢查(jinch)乙型肝炎共一百七十四頁(yè)HBcAg與抗-HBc HBcAg常規(guī)方法(fngf)不能檢出，陽(yáng)性表示血清中存在Dane顆粒，HBV處于復(fù)制狀態(tài)，有傳染性?？?HBc IgM高滴度提示HBV有活動(dòng)性復(fù)制，低滴度應(yīng)注意假陽(yáng)性。僅抗-HBc IgG陽(yáng)性提示為過去感染或現(xiàn)在的低水平感染。實(shí)驗(yàn)室檢查 肝炎(n yn)病毒標(biāo)志物檢查乙型肝炎共一百七十四頁(yè)HBV DNA病毒復(fù)制和傳染性的直接指標(biāo)。定量對(duì)于(duy)判斷病毒復(fù)制程度、傳染性大小、抗病毒藥物療效等有重要意義。實(shí)驗(yàn)室檢查(jinch) 肝炎病毒

37、標(biāo)志物檢查(jinch)乙型肝炎共一百七十四頁(yè)圖 肝細(xì)胞細(xì)胞質(zhì)內(nèi)大量(dling)HBsAg （HBsAg免疫組化染色400）圖 肝細(xì)胞核內(nèi)大量(dling)HBcAg （HBcAg 免疫組化染色400 ）組織中HBV標(biāo)志物檢測(cè)肝組織中HBsAg、HBcAg及HBV DNA，可輔助診斷及評(píng)價(jià)抗病毒藥物的療效。共一百七十四頁(yè)實(shí)驗(yàn)室檢查 肝炎病毒標(biāo)志物檢查丙型肝炎抗-HCV是存在HCV感染的標(biāo)志(biozh)?？?HCV IgM持續(xù)陽(yáng)性，提示病毒持續(xù)復(fù)制，易轉(zhuǎn)為慢性。抗-HCV IgG可長(zhǎng)期存在。HCV感染后12周即可從血中檢出HCV RNA，治愈后則很快消失。共一百七十四頁(yè)實(shí)驗(yàn)室檢查(jinch

38、) 肝炎病毒標(biāo)志物檢查(jinch)丁型肝炎HDAg和抗-HDVHDAg、抗-HDV IgM陽(yáng)性有助于早期診斷。持續(xù)高滴度的抗-HDV IgG是識(shí)別慢性丁型肝炎的主要血清學(xué)標(biāo)志(biozh)。HBV和HDV同時(shí)感染時(shí)，抗-HBc IgM和抗-HDV同時(shí)陽(yáng)性。重疊感染HBV和HDV時(shí)，抗-HBc IgM陰性，抗-HDV陽(yáng)性。HDV RNA：陽(yáng)性是HDV復(fù)制的直接證據(jù)。共一百七十四頁(yè)實(shí)驗(yàn)室檢查 肝炎病毒標(biāo)志物檢查戊型肝炎抗-HEV IgM和抗-HEV IgG均可作為近期感染HEV的標(biāo)志(biozh)。用RT-PCR法檢測(cè)糞便中的HEV RNA已獲得成功，但尚未作為常規(guī)。共一百七十四頁(yè) 肝炎病毒(b

39、ngd)標(biāo)記物 肝炎型別血清標(biāo)記物臨床意義甲肝抗-HAV IgM現(xiàn)癥感染抗-HAV IgG既往感染，疫苗接種（保護(hù)性抗體）乙肝HbsAg現(xiàn)癥感染（急性/慢性）抗-HBs既往感染，疫苗接種（保護(hù)性抗體）抗-HBc IgM活動(dòng)性復(fù)制（有傳染性）抗 HBc IgG低滴度既往感染，高滴度提示復(fù)制HBeAg活動(dòng)性復(fù)制（傳染性大）抗-HBe復(fù)制（持續(xù)陽(yáng)性提示 “整合”）HBV DNA活動(dòng)性復(fù)制（有Dane顆粒，傳染性大）丙肝抗-HCV現(xiàn)癥感染/既往感染HCV RNA活動(dòng)性復(fù)制（傳染性標(biāo)記）丁肝抗-HDV IgM/IgG視抗-HBc IgM/IgG戊肝抗-HEV IgM現(xiàn)癥感染抗-HEV IgG現(xiàn)癥感染/近

40、期感染共一百七十四頁(yè)實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)(jin c) 肝活體組織檢查急性(jxng)肝炎以炎癥、變性、壞死為主。慢性肝炎除了炎癥、壞死外，有不同程度的纖維化，甚至發(fā)展為肝硬化。肝活檢檢查能準(zhǔn)確判斷慢性肝炎患者所處的病變階段及預(yù)后。同時(shí)可進(jìn)行原位雜交和原位PCR確定病原及病毒復(fù)制狀態(tài)。共一百七十四頁(yè)其他(qt)實(shí)驗(yàn)室檢查血常規(guī)檢查急性肝炎初期白細(xì)胞正?；蚵愿?，黃疸期白細(xì)胞減少，淋巴細(xì)胞相對(duì)增多，偶可見異型淋巴細(xì)胞。肝炎肝硬化伴脾功能亢進(jìn)時(shí)可有三系減少。尿常規(guī)檢查尿膽紅素和尿膽原測(cè)定：肝細(xì)胞性黃疸時(shí)兩者均陽(yáng)性，梗阻性黃疸以前者為主，溶血性黃疸以后(yhu)者為主。深度黃疸或發(fā)熱患者，尿中可出現(xiàn)蛋白質(zhì)、紅細(xì)

41、胞、白細(xì)胞或管型。共一百七十四頁(yè)其他檢查超聲檢查動(dòng)態(tài)地觀察肝脾的形態(tài)、大小、血管分布情況觀察膽囊大小、形態(tài)，膽囊壁的厚薄(hub)探測(cè)有無腹水、有無肝硬化顯示肝門部及后腹膜淋巴結(jié)是否腫大共一百七十四頁(yè)并 發(fā) 癥共一百七十四頁(yè)并發(fā)癥 急性(jxng)肝炎膽囊炎：多由B超發(fā)現(xiàn)，常無臨床表現(xiàn)。心電圖異常：主要是節(jié)律、T波改變，均為一過性，隨肝炎的恢復(fù)而恢復(fù)。HBV或HCV相關(guān)性腎炎(shn yn)。急性丙肝則常有自身免疫性損害。共一百七十四頁(yè)并發(fā)癥 慢性(mn xng)肝炎消化系統(tǒng)：膽道炎癥、胰腺炎、胃腸炎等。內(nèi)分泌系統(tǒng)：糖尿病等。血液系統(tǒng)：再生(zishng)障礙性貧血、溶血性貧血等。循環(huán)系統(tǒng)：心

42、肌炎、結(jié)節(jié)性多動(dòng)脈炎等。泌尿系統(tǒng)：腎小球腎炎、腎小管酸中毒等。皮膚：過敏性紫癜等。肝硬化及肝細(xì)胞癌：在我國(guó)，乙型肝炎是肝硬化和肝細(xì)胞癌的主要病因，其次為丙型肝炎。共一百七十四頁(yè)并發(fā)癥 重型(zhngxng)肝炎 肝性腦病：不同程度的精神神經(jīng)癥狀及體征。出血：皮膚黏膜、消化道出血及顱內(nèi)出血，以皮膚及消化道出血為常見。肝腎綜合征：少尿、無尿、氮質(zhì)血癥、電解質(zhì)平衡失調(diào)等。繼發(fā)感染菌血癥、肺炎、腹膜炎等。感染癥狀常不典型，血白細(xì)胞輕度增高(znggo)。自發(fā)性腹膜炎多見，僅半數(shù)患者有腹部壓痛、反跳痛，腹水培養(yǎng)細(xì)菌陽(yáng)性率較低。共一百七十四頁(yè)并發(fā)癥 重型肝炎其他電解質(zhì)紊亂和酸堿平衡失調(diào)急性(jxng)呼吸

43、窘迫綜合征低血糖心血管和血流動(dòng)力學(xué)異常腦水腫多器官功能衰竭共一百七十四頁(yè)并發(fā)癥 淤膽型肝炎(n yn) 脂溶性維生素缺乏癥 膽汁(dnzh)性肝硬化共一百七十四頁(yè)診 斷共一百七十四頁(yè) 流行病學(xué)(li xn bn xu)資料 食物或水型流行爆發(fā)，兒童(r tng)發(fā)病多見，以及秋、冬季節(jié)高峰，皆有利于甲型肝炎的診斷。中年以上的急性肝炎患者，應(yīng)考慮戊型肝炎的可能。有乙型肝炎家族史及有與乙型肝炎患者或HBsAg攜帶者密切接觸史，有利于乙型肝炎的診斷。對(duì)有輸血制品病史的患者，應(yīng)考慮丙型肝炎的可能。共一百七十四頁(yè) 臨床(ln chun)診斷 急性肝炎起病急，有畏寒、發(fā)熱、納差、惡心、嘔吐等急性感染癥狀，

44、血清ALT顯著(xinzh)升高，而無過去肝炎病史者應(yīng)首先考慮甲型或戊型肝炎的診斷。黃疸型肝炎可有黃疸前期、黃疸期、恢復(fù)期三期經(jīng)過。病程不超過6個(gè)月。 共一百七十四頁(yè)臨床診斷慢性肝炎急性肝炎病程超過半年，或原有乙型、丙型、丁型肝炎或HBsAg攜帶者，本次又因同一病原再次出現(xiàn)肝炎癥狀、體征及肝功能異常者可以診斷為慢性肝炎。雖無肝炎病史(bn sh)，但肝組織病理學(xué)檢查符合慢性肝炎，或根據(jù)癥狀、體征、化驗(yàn)及B超檢查綜合分析，亦可作出相應(yīng)診斷。 共一百七十四頁(yè)臨床(ln chun)診斷B超檢查結(jié)果可供慢性肝炎診斷的參考輕度：B超檢查肝脾無明顯異常改變中度：肝內(nèi)回聲增粗，肝臟和/或脾臟輕度腫大，肝內(nèi)管

45、道（主要指肝靜脈）走行多清晰，門靜脈和脾靜脈內(nèi)徑無增寬重度：肝內(nèi)回聲明顯增粗，分布不均勻；肝表面欠光滑，邊緣變鈍；肝內(nèi)管道走行欠清晰或輕度狹窄、扭曲；門靜脈和脾靜脈內(nèi)徑增寬；脾臟腫大；膽囊有時(shí)可見“雙層征”。共一百七十四頁(yè)臨床診斷重型肝炎(n yn)(肝衰竭) : 主要有肝衰竭癥候群表現(xiàn)。急性黃疸型肝炎病情惡化，2周內(nèi)出現(xiàn)度以上肝性腦病或其他重型肝炎表現(xiàn)，為急性肝衰竭；15天至26周出現(xiàn)上述表現(xiàn)者為亞急性肝衰竭；在慢性肝病基礎(chǔ)上出現(xiàn)的急性肝功能失代償為慢加急性（亞急性）肝衰竭。在慢性肝炎或肝硬化基礎(chǔ)上出現(xiàn)的重型肝炎為慢性肝衰竭。 共一百七十四頁(yè)臨床診斷淤膽型肝炎黃疸持續(xù)3周以上，并除外其它原因

46、引起的肝內(nèi)外梗阻性黃疸者，可診斷為急性淤膽型肝炎。在慢性肝炎基礎(chǔ)上發(fā)生(fshng)上述臨床表現(xiàn)者，可診斷為慢性淤膽型肝炎。共一百七十四頁(yè)臨床診斷肝炎肝硬化肝炎肝纖維化：根據(jù)肝組織病理學(xué)檢查結(jié)果(ji gu)診斷，B超檢查結(jié)果可供參考。肝炎肝硬化： 肝組織病理學(xué)表現(xiàn)為彌漫性肝纖維化、假小葉（結(jié)節(jié)）形成。代償性和失代償性肝硬化活動(dòng)性和靜止性肝硬化共一百七十四頁(yè)4.HBV 攜帶者慢性HBV攜帶者：血清HBsAg和HBV DNA陽(yáng)性，HBeAg或抗-HBe陽(yáng)性，但1年內(nèi)連續(xù)隨訪3次以上，血清ALT和AST均在正常范圍，肝組織學(xué)檢查一般無明顯異常。非活動(dòng)性HBsAg攜帶者：血清HBsAg陽(yáng)性、HBeA

47、g陰性、抗-HBe陽(yáng)性或陰性，HBV DNA檢測(cè)不到(PCR法)或低于最低檢測(cè)限，1年內(nèi)連續(xù)隨訪3次以上，ALT均在正常范圍。肝組織學(xué)檢查顯示:Knodell 肝炎活動(dòng)指數(shù) ( HAI) 4或其他的半定量計(jì)分(j fn)系統(tǒng)病變輕微。共一百七十四頁(yè)隱匿性慢性乙型肝炎血清HBsAg陰性，但血清和(或)肝組織中HBV DNA陽(yáng)性，并有慢性乙型肝炎的臨床表現(xiàn)?；颊呖砂橛醒蹇?HBs、抗-HBe和 (或) 抗-HBc陽(yáng)性。另約20%隱匿性慢性乙型肝炎患者除HBV DNA陽(yáng)性外，其余HBV血清學(xué)標(biāo)志均為陰性。診斷需排除其他病毒(bngd)及非病毒(bngd)因素引起的肝損傷。共一百七十四頁(yè)鑒別(jin

48、bi)診斷 共一百七十四頁(yè)其他原因引起(ynq)的黃疸 溶血性黃疸 肝外梗阻性黃疸 共一百七十四頁(yè)其他原因引起的肝炎其他病毒引起的肝炎感染中毒性肝炎藥物引起的肝損害酒精(jijng)性肝炎自身免疫性肝病 脂肪肝及妊娠期急性脂肪肝 肝豆?fàn)詈俗冃怨惨话倨呤捻?yè)預(yù) 后共一百七十四頁(yè)預(yù)后(yhu) 急性肝炎甲肝預(yù)后良好，多在3個(gè)月內(nèi)臨床康復(fù)。急性乙肝大部分可完全康復(fù)，約10%40%轉(zhuǎn)為慢性或病毒攜帶。急性丙肝多轉(zhuǎn)為慢性或病毒攜帶。急性丁肝重疊HBV感染時(shí)約70%轉(zhuǎn)為慢性。戊肝病死率一般(ybn)為1%5%。妊娠后期合并戊肝病死率10%40%。共一百七十四頁(yè)預(yù)后(yhu) 慢性肝炎輕度慢性(mn xng

49、)肝炎一般預(yù)后良好，僅少數(shù)轉(zhuǎn)為肝硬化。中度慢性肝炎預(yù)后較差，較大部分轉(zhuǎn)為肝硬化，小部分轉(zhuǎn)為肝癌。重度慢性肝炎發(fā)展為慢性重型肝炎或失代償期肝硬化。共一百七十四頁(yè)預(yù)后(yhu) 重型肝炎預(yù)后不良，病死率50%70%。年齡較小、治療及時(shí)、無并發(fā)癥者病死率較低。急性重型肝炎存活(cn hu)者，遠(yuǎn)期預(yù)后較好，多不發(fā)展為慢性肝炎和肝硬化。亞急性重型肝炎存活者多數(shù)轉(zhuǎn)為慢性肝炎或肝炎肝硬化。慢性重型肝炎病死率最高，可達(dá)80%以上，存活者病情可多次反復(fù)。共一百七十四頁(yè)預(yù)后(yhu) 淤膽型肝炎急性淤膽型肝炎預(yù)后較好，一般都能康復(fù)(kngf)。慢性淤膽型肝炎預(yù)后較差，容易發(fā)展為膽汁性肝硬化。共一百七十四頁(yè)預(yù)后(

50、yhu) 肝炎肝硬化靜止(jngzh)性肝硬化可較長(zhǎng)時(shí)間維持生命?；顒?dòng)性肝硬化預(yù)后不良。共一百七十四頁(yè)治 療共一百七十四頁(yè)治療(zhlio) 急性病毒性肝炎 急性甲型、乙型和戊型肝炎：對(duì)癥及支持治療。孕婦和老年人患急性戊型肝炎，較易發(fā)展為重型肝炎，應(yīng)按較重肝炎處理。急性丙型肝炎：盡早抗病毒治療，早期(zoq)應(yīng)用干擾素可減少慢性化，加用利巴韋林口服，8001000mg/d，可增強(qiáng)療效。共一百七十四頁(yè)干擾素抗病毒治療(zhlio)適應(yīng)證治療(zhlio)慢性乙型肝炎的指征HBV復(fù)制血清ALT異常治療慢性丙型肝炎的指征血清HCV RNA（+）和/或抗-HCV（+）血清ALT升高或肝活檢證實(shí)為慢性肝

51、炎共一百七十四頁(yè)干擾素抗病毒治療(zhlio)禁忌證血清膽紅素升高2倍正常值上限失代償性肝硬化自身免疫性疾病(jbng)有重要臟器病變共一百七十四頁(yè)干擾素抗病毒治療(zhlio)劑量及療程用法(yn f)：普通干擾素每次35MU，推薦劑量為每次5MU，每周3次，皮下或肌肉注射，療程1年，根據(jù)病情可延長(zhǎng)至1年。長(zhǎng)效干擾素（PEG干擾素）每周1次，療程1年。治療丙型肝炎可將療程延長(zhǎng)至18個(gè)月，且可聯(lián)用利巴韋林。共一百七十四頁(yè)干擾素治療慢乙肝的療效(lioxio)評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)完全應(yīng)答（顯效）：ALT復(fù)常，HBV DNA、HBeAg、HBsAg均陰轉(zhuǎn)；部分應(yīng)答（有效）：ALT復(fù)常，HBV DNA和HBeA

52、g陰轉(zhuǎn)，但HBsAg仍陽(yáng)性(yngxng)；無應(yīng)答（無效）：未達(dá)到上述指標(biāo)者；持續(xù)應(yīng)答：完全應(yīng)答（顯效）或部分應(yīng)答（有效）者，停藥后612個(gè)月仍為顯效或有效者；復(fù)發(fā)：治療結(jié)束時(shí)為顯效和有效，停藥612個(gè)月內(nèi)出現(xiàn)ALT異常及HBV DNA陽(yáng)轉(zhuǎn)者為復(fù)發(fā)。共一百七十四頁(yè)干擾素治療丙型肝炎的療效評(píng)定(pngdng)標(biāo)準(zhǔn)完全應(yīng)答：ALT復(fù)常及HCV RNA轉(zhuǎn)陰；部分應(yīng)答：ALT復(fù)常但HCV RNA未陰轉(zhuǎn)，或HCV RNA 轉(zhuǎn)陰但ALT未復(fù)常；無應(yīng)答：ALT仍異常，HCV RNA仍陽(yáng)性；持續(xù)應(yīng)答：停藥后612個(gè)月內(nèi)仍完全應(yīng)答者；復(fù)發(fā)(f f)：治療結(jié)束時(shí)為完全應(yīng)答，停藥612個(gè)月內(nèi)出現(xiàn)ALT異常及HCV

53、RNA陽(yáng)轉(zhuǎn)者。共一百七十四頁(yè)類流感(li n)綜合征，通常在注射后24h發(fā)生；骨髓抑制，表現(xiàn)為粒細(xì)胞及血小板計(jì)數(shù)減少；神經(jīng)精神癥狀，如焦慮、抑郁、興奮、易怒、精神?。皇摺⑤p度皮疹、脫發(fā)； 出現(xiàn)少見的不良反應(yīng)如癲癇、腎病綜合征、間質(zhì)性肺炎和心律失常等時(shí)，應(yīng)停藥觀察；誘發(fā)自身免疫性疾病，如甲狀腺炎、血小板減少性紫癜、溶血性貧血、風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、型糖尿病等。 干擾素抗病毒治療(zhlio)的不良反應(yīng)共一百七十四頁(yè)核苷(酸)類似物抗病毒藥核苷(酸)類似物僅用于乙型肝炎的抗病毒治療，可分為二類(r li)核苷類似物: 包括拉米夫定、恩替卡韋、恩曲賽他平、替比夫定、克拉夫定等；核苷酸類似物: 包括阿德福韋

54、酯、替諾福韋等。 共一百七十四頁(yè)核苷(酸)類似物抗病毒機(jī)制(jzh)作用于HBV的聚合酶區(qū)，通過取代病毒復(fù)制過程中延長(zhǎng)聚合酶鏈所需的結(jié)構(gòu)相似(xin s)的核苷，終止鏈的延長(zhǎng)，從而抑制病毒復(fù)制。 共一百七十四頁(yè)拉米夫定抗病毒機(jī)制(jzh)示意圖共一百七十四頁(yè)A拉米夫定(lamivudine)：劑量為每日100mg。耐受性良好。隨用藥時(shí)間的延長(zhǎng)患者發(fā)生病毒耐藥變異的比例增高。阿德福韋酯 (adefovir dipivoxil)：劑量為每日10mg。在較大劑量時(shí)有一定(ydng)腎毒性。應(yīng)定期監(jiān)測(cè)血清肌酐和血磷。其耐藥發(fā)生率較低 。 恩替卡韋 (entecavir)：每日口服0.5 mg；對(duì)發(fā)生Y

55、MDD變異者劑量每日1mg 。對(duì)初治患者治療1年時(shí)耐藥發(fā)生率為0。 替比夫定(telbivudine) ：劑量為600 mg，每天一次口服，不受進(jìn)食影響。具有良好的安全性和耐受性。美國(guó)FDA藥物妊娠安全性分類的B級(jí)藥物。 治療藥物(yow)選擇共一百七十四頁(yè)治療的療程根據(jù)患者情況而定: HBeAg陽(yáng)性慢乙肝患者:HBeAg血清轉(zhuǎn)換 后繼續(xù)用藥1年以上; HBeAg陰性慢乙肝患者:至少2年以上； 肝硬化患者:需長(zhǎng)期應(yīng)用。 核苷(酸)類抗病毒治療無論在治療中還是 治療結(jié)束(jish)時(shí)都不宜減量給藥。 抗病毒治療(zhlio)療程共一百七十四頁(yè)治療(zhlio) 慢性肝炎一般(ybn)治療：合理休

56、息、飲食、心理平衡對(duì)癥治療 非特異性護(hù)肝藥：維生素、還原型谷胱甘肽、肝泰樂等降酶藥：甘草甜素、聯(lián)苯雙酯、垂盆草、齊墩果酸等 退黃藥：茵梔黃、苦黃、腺苷蛋氨酸、門冬氨酸鉀鎂等 抗病毒治療 ：干擾素 、核苷類似物等免疫調(diào)節(jié)治療：胸腺肽等抗肝纖維化治療 共一百七十四頁(yè) 中度慢性(mn xng)肝炎 除上述治療外，應(yīng)加強(qiáng)(jiqing)護(hù)肝治療免疫調(diào)節(jié)藥物也可適當(dāng)選用共一百七十四頁(yè) 重型(zhngxng)肝炎 一般和支持療法 絕對(duì)臥床休息，密切觀察病情。盡可能減少飲食中的蛋白質(zhì)，以控制腸內(nèi)氨的來源。靜脈滴注(jn mi d zh)5%10%葡萄糖溶液，補(bǔ)充足量維生素B、C及K。靜脈輸入人血漿白蛋白或新

57、鮮血漿。注意維持水和電解質(zhì)平衡。共一百七十四頁(yè) 重型(zhngxng)肝炎促進(jìn)肝細(xì)胞再生胰高血糖素-胰島素（G-I）療法：胰高血糖素1mg和胰島素10U加入10葡萄糖500ml，1次/d，療程14天。其療效(lioxio)尚有爭(zhēng)議。肝細(xì)胞生長(zhǎng)因子（HGF）：為小分子多肽類物質(zhì)。靜脈滴注120200mg/d，療程一個(gè)月或更長(zhǎng)，可能有一定療效。前列腺素 E1 (PGE1)：可保護(hù)肝細(xì)胞，減少肝細(xì)胞壞死、改善肝臟的血液循環(huán)，促進(jìn)肝細(xì)胞再生。靜脈滴注1020g/d。共一百七十四頁(yè)并發(fā)癥的防治:肝性腦病的防治氨中毒的防治：低蛋白飲食；酸化及保持大便通暢；口服諾氟沙星以抑制腸道細(xì)菌；降低(jingd)血氨

58、(乙酰谷酰胺、谷氨酸鈉、門冬氨酸鉀鎂 )?；謴?fù)正常神經(jīng)遞質(zhì)：左旋多巴維持氨基酸平衡：肝安防治腦水腫：使用脫水劑、速尿積極消除其誘因： 共一百七十四頁(yè)并發(fā)癥的防治:上消化道出血的防治：使用足量止血藥物(yow)，輸入新鮮血漿、血液、血小板或凝血酶原復(fù)合物等。繼發(fā)感染的防治：合理使用抗生素肝腎綜合征的防治：擴(kuò)張血容量，可用增加腎血流量的藥物，可肌肉或靜脈注射呋塞米（速尿）。必要時(shí)也可采用人工肝支持系統(tǒng)進(jìn)行血液濾過治療。共一百七十四頁(yè)肝衰竭的抗病毒治療重型肝炎（肝衰竭）患者HBV復(fù)制活躍(HBV DNA104 拷貝/ml)，應(yīng)盡早抗病毒治療；抗病毒治療藥物(yow)選擇以核苷類藥物(yow)為主，不

59、主張使用干擾素類；抗病毒治療對(duì)患者近期病情改善不明顯，但對(duì)長(zhǎng)期治療及預(yù)后有重要意義。 共一百七十四頁(yè)人工(rngng)肝支持系統(tǒng)人工肝支持系統(tǒng)是一套治療肝功能衰竭的系列組合方法，它借助非生物型或生物型的體外裝置，清除(qngch)各種有害物質(zhì)，暫時(shí)代償肝臟的部分功能，從而使肝細(xì)胞得以再生直至自體肝臟恢復(fù)或等待機(jī)會(huì)進(jìn)行肝移植。目前的人工肝多數(shù)只能取代肝臟的部分功能，因此又被稱為人工肝支持系統(tǒng)（artificial liver support system， ALSS），簡(jiǎn)稱人工肝。共一百七十四頁(yè)表 人工(rngng)肝支持系統(tǒng)的分型 分型技術(shù)功能型（非生物型）血液透析濾過血液血漿灌流、置換以解毒

60、功能為主，補(bǔ)充有益物質(zhì) 型（生物型）體外生物反應(yīng)裝置、體外植入肝細(xì)胞具有肝特異性解毒、生物合成及轉(zhuǎn)化功能型（混合型）型與型混合組成兼有、型功能分型技術(shù)功能型（非生物型）血液透析濾過血液血漿灌流、置換以解毒功能為主，補(bǔ)充有益物質(zhì) 型（生物型）體外生物反應(yīng)裝置、體外植入肝細(xì)胞具有肝特異性解毒、生物合成及轉(zhuǎn)化功能型（混合型）型與型混合組成兼有、型功能分型技術(shù)功能型（非生物型）血液透析濾過血液血漿灌流、置換以解毒功能為主，補(bǔ)充有益物質(zhì) 型（生物型）體外生物反應(yīng)裝置、體外植入肝細(xì)胞具有肝特異性解毒、生物合成及轉(zhuǎn)化功能型（混合型）型與型混合組成兼有、型功能共一百七十四頁(yè)人工肝支持系統(tǒng)治療(zhlio)的適