克羅恩病診治的難處和對策ppt課件

1、編輯版ppt1克羅恩病診治的難處和對策精品文檔名師歸納總結&歡迎下載*可編輯！編輯版ppt克羅恩病近代臨床進展隨著小腸疾病內鏡和影像學檢查手段的進步，打破了小腸這個消化道的“盲區(qū)”合理應用免疫抑制劑，可能改變CD自然病程Inflixim等生物制劑可以促進粘膜愈合，為難治性CD開辟了一條新治療途徑新近發(fā)表的國外共識意見賦予CD更為詳細和相對明確的當代診治觀念European evidence based consensus on the diagnosis and management of Crohns disease Gut 2006;55(Suppl I):i16i35AGA statem

2、ent about immunomodulators for IBD Gastroenterol.2006;130:935精品文檔名師歸納總結&歡迎下載*可編輯！編輯版ppt提 綱 克羅恩病診斷的難處和對策克羅恩病治療策略及其困難之處安徽省克羅恩病臨床協(xié)作研究設想精品文檔名師歸納總結&歡迎下載*可編輯！編輯版ppt克羅恩病診斷和鑒別診斷中的困難和對策精品文檔名師歸納總結&歡迎下載*可編輯！編輯版pptWHO的診斷要點，臨床難以滿足CD的持點臨床X線腸鏡活檢切除標本非連續(xù)性或節(jié)段性病變+縱形潰瘍/鋪路石征+全壁炎+（腹塊）+（狹窄）+非干酪性肉芽腫 +裂溝、瘺管+肛門部病變+具有者為疑診，再加上

3、3項中之任何一項可確診。有第項者，只要加上3項中之任何兩項亦可確診 精品文檔名師歸納總結&歡迎下載*可編輯！編輯版pptCD組織學檢查難以獲得典型征象非干酪性肉芽腫阿弗他潰瘍裂隙狀潰瘍固有膜慢性炎細胞浸潤，底部和粘膜下層淋巴細胞聚集粘膜下層增寬淋巴管擴張神經節(jié)炎隱窩結構大多正常，杯狀細胞不減少。精品文檔名師歸納總結&歡迎下載*可編輯！編輯版ppt診斷標準（我國2007年濟南共識意見） 在排除診斷的基礎上，可按下列標準診斷:臨床疑診：具備上述臨床表現者，安排進一步檢查。臨床擬診：同時具備上述臨床表現、影像學和腸鏡檢查特征者病理確診：如再加上述粘膜組織學檢查或手術標本病理檢查，發(fā)現肉芽腫與其他1項

4、典型表現或無肉芽腫而有3項典型組織學改變者初發(fā)病例難以確診時，應隨訪觀察3-個月。 如與TB混淆不清者應按TB作診斷性治療4-8周，以觀后效精品文檔名師歸納總結&歡迎下載*可編輯！編輯版pptCD診斷狀況的調查研究 對1998-2007年就診的268例CD進行回顧性調查： 按我國2007年濟南共識意見：擬診236例, 完全符合診斷規(guī)范5例 按WHO標準：疑診20例， 完全符合診斷規(guī)范10例龐文璟等，中華消化雜志，2009，29（3）精品文檔名師歸納總結&歡迎下載*可編輯！編輯版ppt克羅恩病臨床診斷的難處臨床表現多樣性 消化道病變部位不一，嚴重度不一疾病過程中病情多變需要鑒別的疾病很多，常常難

5、以區(qū)分病變特點由活檢發(fā)現的典型組織學改變檢出率低，非手術病例很難依靠病理診斷精品文檔名師歸納總結&歡迎下載*可編輯！編輯版ppt克羅恩病診斷策略臨床診斷必須依靠綜合分析在排除各種需要鑒別疾病的基礎上，考慮CD的臨床診斷評估疾病的嚴重程度、病變部位和疾病行為及并發(fā)癥，特別有助于指導制定治療方案治療后隨訪是CD臨床診斷的重要步驟（動態(tài)觀察）精品文檔名師歸納總結&歡迎下載*可編輯！編輯版ppt認識CD各項特點CD的持點臨床X線腸鏡活檢手術標本全消化道病變+非連續(xù)性病變+ +縱形潰瘍/鋪路石征+全壁炎(狹窄/瘺)+ + +肛周病變+非干酪壞死性肉芽腫+ +精品文檔名師歸納總結&歡迎下載*可編輯！編輯版

6、pptCD檢查程序與評價對于可疑CD，進入回腸末段的結腸鏡檢查和活檢，是建立診斷的一線程序小腸鋇餐或鋇灌檢查可以確定CD的范圍和/或腸管狹窄小腸鏡或膠囊內鏡（狹窄禁用）可直接觀察到小腸壁內病變CT/MR小腸成像或超聲檢查，有助于發(fā)現CD壁外并發(fā)癥（瘺管或膿腫），并有助于治療后監(jiān)測精品文檔名師歸納總結&歡迎下載*可編輯！編輯版ppt克羅恩病診斷策略臨床診斷必須依靠綜合分析在排除各種需要鑒別疾病的基礎上，考慮CD的臨床診斷評估疾病的嚴重程度、病變部位和疾病行為及并發(fā)癥，特別有助于指導制定治療方案治療后隨訪是CD臨床診斷的重要步驟（動態(tài)觀察）精品文檔名師歸納總結&歡迎下載*可編輯！編輯版ppt顆粒狀

7、粘膜糜爛地圖樣潰瘍跳躍式、非連續(xù)、全壁炎癥彌漫、連續(xù)、表淺炎癥鋪路石縱行潰瘍不規(guī)則潰瘍阿夫他潰瘍Anal lesions 瘺管 CD UC限于結腸全消化道（從口到肛門）UC與CD的鑒別診斷精品文檔名師歸納總結&歡迎下載*可編輯！編輯版pptUC與CD難以鑒別時的診斷命名未定型結腸炎（Indeterminate Colitis, IC）指結腸炎病理難以區(qū)分UC和CD?，F建議用于病理檢查報告。炎癥性腸病類型待定（IBD type unclassified, IBDU）：用于結腸炎臨床難以區(qū)分UC和CD。精品文檔名師歸納總結&歡迎下載*可編輯！編輯版ppt UC 還是 CD 男，20歲，學生回盲部黏

8、膜水腫、降結腸以下黏膜散在點狀充血糜爛，血管紋理模糊，以乙狀結腸、直腸明顯，上覆黏液，有接觸性出血。考慮UC可能性大（直腸為主，早期）精品文檔名師歸納總結&歡迎下載*可編輯！編輯版pptSASP治療6月后 (自停藥3月）闌尾開口充血水腫、全結腸黏膜彌漫呈顆粒狀、黏膜有片狀糜爛、淺潰瘍，表面有膿性分泌物附著。直腸炎癥較前次減輕?？紤]潰瘍性結腸炎（全結腸型）。精品文檔名師歸納總結&歡迎下載*可編輯！編輯版pptUC 還是 CD3月后癥狀再發(fā)，出現黏液膿血便，5-6次/日，伴發(fā)熱，體溫37.5-38.6oC，自服中藥，后予5-ASA、SASP栓效果差。5月后開始靜脈激素（琥珀酸氫考200mg/日效果

9、差，后改300mg/日）治療。大便轉黃稀便、無肉眼膿血，但仍6-7次/日，大便RT仍大量紅白細胞、OB（+），Hb波動于107-139g/L。半月后因出血，予環(huán)孢菌素A 250mg靜點，當晚及次日晨再排鮮血便2500-3000ml， BP50/25mmHg 、 Hbg46g/L，生命征不穩(wěn)，給予多巴胺、垂體后葉素及輸血等。急診血管造影檢查：右半結腸出血。精品文檔名師歸納總結&歡迎下載*可編輯！編輯版pptUC IC 還是 CD?結腸黏膜脫落伴裂隙狀潰瘍形成，黏膜下疏松水腫伴淋巴組織增生，炎性息肉形成；腸壁全層慢性炎細胞浸潤，符合非特異性炎癥，考慮為IC。精品文檔名師歸納總結&歡迎下載*可編輯！

10、編輯版ppt手術后兩年 回納術1年診斷：IBDU CD精品文檔名師歸納總結&歡迎下載*可編輯！編輯版ppt白塞病可表現為腸道單個或多個潰瘍，如同時有反復口腔潰瘍，且符合國際診斷標準（下列4項中2項陽性：反復生殖器潰瘍，眼睛病變，皮膚病變，針刺試驗陽性），則有助于鑒別診斷不能符合上述診斷標準，則難以與CD區(qū)別，激素治療無禁忌精品文檔名師歸納總結&歡迎下載*可編輯！編輯版ppt原發(fā)性腸道淋巴瘤與CD類似，以腸道潰瘍?yōu)橹鞅憩F，腸道T淋巴細胞瘤可表現為全腸道多發(fā)病變病程短、單個部位受累、明顯隆起病變要注意原發(fā)性腸道淋巴瘤活檢是確診依據，反復、多塊、深取活檢至關重要精品文檔名師歸納總結&歡迎下載*可編輯

11、！編輯版ppt一塊啃不動的骨頭臨床表現相似甚至雷同典型內鏡表現易鑒別，但往往不典型確診需病理，但很難找到特異性改變TB與CD鑒別精品文檔名師歸納總結&歡迎下載*可編輯！編輯版ppt影像學（X線）TB：肺部常有結核病灶；腸管狹窄多為向心性，腸道短縮更明顯；潰瘍多為環(huán)形；回盲瓣病變更多見。CD：腸管不對稱狹窄；潰瘍多為縱行并位于腸系膜側；多部位受累；內外竇道和瘺管形成更多見；吻合口病變高達70%以上。精品文檔名師歸納總結&歡迎下載*可編輯！編輯版pptCD與TB的典型內鏡表現TB：潰瘍常呈環(huán)形，回盲瓣和/或盲腸受累多考慮結核。CD：單純累及回腸多見于CD，潰瘍常呈縱行，可見鋪路石征。鄒寧 等 臨床

12、內科雜志 2005 精品文檔名師歸納總結&歡迎下載*可編輯！編輯版ppt非常典型的環(huán)狀潰瘍具有診斷意義腸結核精品文檔名師歸納總結&歡迎下載*可編輯！編輯版ppt腸結核克羅恩病病變位于回盲部時，腸結核的回盲瓣大多是開大的，而CD的回盲瓣大多狹窄CD與TB的內鏡表現精品文檔名師歸納總結&歡迎下載*可編輯！編輯版pptTB與CD的內鏡鑒別對44例TB和44例CD的結腸鏡研究： 肛門直腸病灶、縱行潰瘍、阿弗它潰瘍和鵝卵石改變等四個參數更常見于CD 病灶少于4個節(jié)段、回盲瓣擴張、橫向潰瘍、疤痕或假性息肉等四個參數更常見于TBAsan Medical Cener,Seoul,Korea精品文檔名師歸納總結

13、&歡迎下載*可編輯！編輯版ppt組織學發(fā)現干酪樣肉芽腫檢出率很低，常有不典型征象CD:上皮樣肉芽腫體積較小、單個不融合TB：肉芽腫也可呈非壞死性，但體積大，多融合精品文檔名師歸納總結&歡迎下載*可編輯！編輯版pptTB的判定潛伏性結核感染（LTBI）判定？ PPD局限性 接種卡介苗 免疫抑制治療 PPD假陰性 82例IBD在inflaximin治療前進行PPD，71%（49/69）任何抗原反應均陰性，83%(40/48)曾應用激素或免疫抑制劑治療的病人PPD至少1個月內為陰性 Mow WS,et al.Clin Gastroenterol Hepatol.2004;2:309精品文檔名師歸納總

14、結&歡迎下載*可編輯！編輯版ppt實驗室檢查TB-DNA PCR：TB標本中PCR陽性率為64%，在有非干酪樣肉芽腫的標本中可達71% ；CD標本中PCR陽性率為0；ASCA：anti-saccharomyces cerevisiae antibodies（抗釀酒酵母抗體）其陽性可能提示小腸型CD；ASCA診斷CD敏感性72%，特異性82%。精品文檔名師歸納總結&歡迎下載*可編輯！編輯版pptT-SPOT-診斷LTBI 一種新的手段對產生干擾素的T 細胞進行檢測的酶聯(lián)免疫斑點試驗原理：計數體內近期遭遇結核抗原的效應記憶T 細胞結果是定量和動態(tài)的具有高敏感性（95%）和高特異性（100%）精品文

15、檔名師歸納總結&歡迎下載*可編輯！編輯版pptTB與CD的鑒別點與困惑既往或現有腸外TB證據 (但也可沒有) PPD皮試及PPD抗體 （敏感性和特異性都不理想）少有腸瘺、腹腔膿腫、肛周病變 （但可有與CD相似的腸瘺或穿孔）潰瘍多為環(huán)形 （也可是淺表而不規(guī)則型）多為局限區(qū)域性病灶 （也可呈跳躍性節(jié)段性病灶）組織學發(fā)現干酪樣肉芽腫或TB桿菌可確診（但檢出率很低）PCR對TB特異性高，對鑒別CD非常有用 （但敏感性低）ASCA被視為CD的特異性標志物 （但不能鑒別CD與TB）IFN-r-release assays(IGRA):（價格昂貴,敏感性?）不能鑒別腸結核與CD時：診斷性抗癆治療！精品文檔名

16、師歸納總結&歡迎下載*可編輯！編輯版ppt最后診斷：腸TB!精品文檔名師歸納總結&歡迎下載*可編輯！編輯版ppt回腸末端回盲部升結腸0771108112108061308810起抗癆治療精品文檔名師歸納總結&歡迎下載*可編輯！編輯版pptCD的診斷臨床上很難制訂一個明確的診斷標準根據CD的特點，通過多種檢查手段(臨床、內鏡、X線影象及病理)，進行綜合分析，可以作出臨床診斷必須排除相關的疾病(在我國特別是腸結核)確立診斷手術切除標本的病理組織學特征臨床治療后的隨訪精品文檔名師歸納總結&歡迎下載*可編輯！編輯版ppt克羅恩病治療及其困難之處精品文檔名師歸納總結&歡迎下載*可編輯！編輯版ppt克羅恩

17、病病程Cosnes J, Cattan S.Inflamm Bowel Dis. 2002;8(4):244-50 精品文檔名師歸納總結&歡迎下載*可編輯！編輯版pptCD的危害性精品文檔名師歸納總結&歡迎下載*可編輯！編輯版ppt40首選副作用小的藥物治療無效則藥物升級疾病嚴重程度時間傳統(tǒng)治療方法（Step Up）精品文檔名師歸納總結&歡迎下載*可編輯！編輯版pptSASP/5ASA糖皮質激素免疫抑制劑手術克羅恩病(% of 435 例患者)28.322.713.633.2中國克羅恩病的治療現狀誘導緩解后無法長期維持治療中國IBD協(xié)作組，Falk論壇163，杭州2008CD臨床治療存在的問題

18、必須更重視病情的觀察和分析，更強調個體化的治療原則。精品文檔名師歸納總結&歡迎下載*可編輯！編輯版pptCD治療的困難之處 與UC相比，CD具有以下特點：疾病嚴重程度與活動性判斷不如UC明確，臨床緩解與腸道病變恢復常不一致治療效果不如UC，疾病過程中病情復雜多變精品文檔名師歸納總結&歡迎下載*可編輯！編輯版ppt一、制訂CD治療方案時應考慮的問題制定治療方案？調整治療方案？判斷疾病的活動性及評定治療效果？精品文檔名師歸納總結&歡迎下載*可編輯！編輯版ppt患者，女，35歲，先后發(fā)現腹水、全身浮腫和低蛋白血癥以及腹痛、腹塊9個月。腹部CT增強顯示部分小腸及降結腸腸壁增厚雙氣囊小腸鏡檢查診斷回腸中

19、段克羅恩病。予以頗得斯安（美沙拉嗪）3.0g/d可維持緩解腹痛，但頗得斯安減量至1.0g/d時出現腹痛。目前體重無明顯下降，無發(fā)熱，排便正常，無明顯腹塊。病情嚴重程度分析？處理抉擇？病例報告 2安徽醫(yī)科大學一附院精品文檔名師歸納總結&歡迎下載*可編輯！編輯版ppt1.制定治療方案：考慮病情嚴重程度和病變部位 （1）輕度中度重度飲食不受限、體重下降10%兩者之間體重下降明顯無全身癥狀，僅有腹痛腹瀉等消化道癥狀全身癥狀明顯無明顯腹部壓痛、無包塊或梗阻并發(fā)癥病情嚴重程度的臨床評估CD部位：回腸型回結腸型結腸型CD范圍局限性（100cm 精品文檔名師歸納總結&歡迎下載*可編輯！編輯版ppt根據病變部位

20、和活動度進行治療ECCO statement 5A局限在回盲部的輕度活動CD：首選布地奈德9mg/天。美沙拉嗪效果有效。不推薦使用抗生素。對于癥狀較輕的部分患者可不治療ECCO Statement 5B中度活動性回盲部CD：應選用布地奈德9mg/天，或全身使用激素。懷疑有敗血癥時，可加用抗生素ECCO Statement 5C重度活動性回盲部CD：應開始全身激素治療。對于復發(fā)患者，應加用硫唑嘌呤/巰嘌呤，（如果不耐受，可考慮甲氨喋呤）。英夫利昔可用于激素或免疫抑制劑抵抗或不耐受患者。精品文檔名師歸納總結&歡迎下載*可編輯！編輯版ppt根據病變部位和活動度進行治療ECCO Statement 5

21、D 結腸活動性CD：如僅輕度活動可用柳氮磺胺吡啶，或全身激素對于復發(fā)患者，應加用硫唑嘌呤/巰嘌呤，如不耐受，可考慮甲氨喋呤。激素或免疫抑制劑抵抗者，可考慮英夫利昔遠端病變可考慮局部治療。ECCO Statement 5E中或重度廣泛性小腸CD：應使用全身激素治療。硫唑嘌呤/巰嘌呤推薦使用（如果不耐受或抵抗，應考慮甲氨喋呤），輔以營養(yǎng)治療。治療失敗可考慮英夫利昔精品文檔名師歸納總結&歡迎下載*可編輯！編輯版ppt變量權重過去7天內稀便次數總和 2過去7天內腹痛程度評分的總和（03分）5過去7天內一般情況評分的總和 （04分）7腸外表現與并發(fā)癥（1項1分）20是否服用苯乙哌啶或阿片類止瀉藥 （0.

22、 1分）30腹部包塊（可疑2分；肯定5分）10紅細胞壓積降低值（正常：男47，女42）6100 x(標準體重-實際體重)/標準體重 1總分各分值之和各項得分乘以規(guī)定的權重，求得分值，8項分值之和為總分。2.調整治療方案： 根據CDAI精品文檔名師歸納總結&歡迎下載*可編輯！編輯版pptCD疾病活動與分度輕度中度重度CDAI 150-220例如：不臥床，可進食，體重下降10%。對于輕度疾病治療無效，或有觸痛包塊。無明顯梗阻。CRP增高CDAI450例如：惡液質（BMI10mg/l結合CDAI 150 精品文檔名師歸納總結&歡迎下載*可編輯！編輯版pptCD療效判斷標準治療有反應：CDAI減低10

23、0點緩解標準：CDAI150且較基線升高超過100點早期復發(fā)：治療緩解后3月內復發(fā)者復發(fā)類型：偶爾復發(fā)（1次/年），反復頻繁復發(fā)（2次/年），或持續(xù)（活動性CD的癥狀持續(xù)，無緩解期）。精品文檔名師歸納總結&歡迎下載*可編輯！編輯版ppt根據治療反應調整治療方案ECCO Statement 5G任何早期復發(fā)的患者最好開始使用免疫抑制劑ECCO Statement 5H激素依賴者應使用硫唑嘌呤或巰嘌呤，如果不耐受或無效，應考慮甲氨喋呤。同時應考慮和討論手術治療。ECCO Statement 5I激素抵抗者應使用硫唑嘌呤或巰嘌呤，如果不耐受或無效，可考慮甲氨喋呤。在無敗血癥的情況下，可加用英夫利昔，

24、如果免疫抑制劑失敗或需要更快速的起效。同時應考慮和討論手術。精品文檔名師歸納總結&歡迎下載*可編輯！編輯版ppt輕-中度CD的治療流程圖輕-中度CD回結腸型結腸型5-ASA*布地奈德口服#無效/藥物副反應無效 常規(guī)激素指SASP或美沙拉嗪#輕度回結腸病例可考慮美沙拉嗪或不予詒療無效重新評估為中/重度5-ASA維持治療好轉好轉精品文檔名師歸納總結&歡迎下載*可編輯！編輯版pptP=.005P=.7P=.5P=.04Hanauer SB et al. Clin Gastroenterol Hepatol. 2004;2:379.Change in CDAI scores and differenc

25、e in remission rates in 3 placebo-controlled trials5-氨基水楊酸制劑的療效評價3個安慰劑對照的RTCs的薈萃分析精品文檔名師歸納總結&歡迎下載*可編輯！編輯版ppt循證醫(yī)學證據5-ASA對輕-中度活動性CD誘導緩釋有效，無證據表明對CD維持緩解優(yōu)于安慰劑 Akobeng AK, et al. Cochrane Database of Systematic Reviews 2005, Issue 1.精品文檔名師歸納總結&歡迎下載*可編輯！編輯版ppt三、糖皮質激素使用存在的問題使用前應注意是否合并感染，有合并感染者應在有效控制感染前提下使用激

26、素。約有1/32/3患者激素治療無效或發(fā)生激素依賴長期使用激素不但不能維持緩解、改變患者的自然病程，還會發(fā)生很多不良反應精品文檔名師歸納總結&歡迎下載*可編輯！編輯版ppt激素治療CD的短期與長期預后1月療效(n=74)1年療效(n=74)Faubion WA Jr et al. Gastroenterology. 2001;121:255.激素依賴 28%(n=21)完全緩解 32%(n=24)手術治療 38%(n=28)完全緩解58%(n=43)部分緩解 26%(n=19)無效 16%(n=12)1月療效(n=74)精品文檔名師歸納總結&歡迎下載*可編輯！編輯版ppt 激素能有效地誘導CD

27、緩解,激素的副作用并未導致治療的中斷。 Beuchimol et al. Cochrane Database of Systematic Reviews 2008, Issue2 誘導CD緩解, Budesonide比安慰劑和mesalamine更有效，副反應發(fā)生率更低。 Seow CH, et al. Cochrane Database of Systematic Reviews , 2008, Issue 3 不推薦Budesonide作為CD維持緩解用藥 Beuchimol et al. Cochrane Database of Systematic Reviews 2009, Issu

28、e I循證醫(yī)學證據精品文檔名師歸納總結&歡迎下載*可編輯！編輯版ppt 使用激素超過3月的患者，應監(jiān)測骨密度（Grade A)使用激素的患者,應監(jiān)測血糖和其他一些代謝指標(Grade B)使用激素的患者應注意腎上腺皮質功能不全和發(fā)生感 染的危險（Grade B)并發(fā)癥的監(jiān)測精品文檔名師歸納總結&歡迎下載*可編輯！編輯版ppt四、緩解期維持治療的問題CD復發(fā)率高，特別是由激素誘導的緩解非常容易復發(fā)。“反復頻繁復發(fā)或/及病情嚴重者，再使用糖皮質激素誘導緩解時，即應加用硫唑嘌呤或6-MP，并在取得緩解后繼續(xù)以硫唑嘌呤或6-MP維持緩解”，這是CD緩解期維持治療的關鍵。精品文檔名師歸納總結&歡迎下載*

29、可編輯！編輯版ppt對慢性活性(激素依賴)CD和UC有效；劑量：AZA， 2-3mg/kg/day; 6-MP,1-1.5mg/kg/day. (Grade A)對激素治療后復發(fā)的CD和UC有效; 劑量：AZA;2- 3mg/kg/day; 6-MP,1-1.5mg/kg/day. (Grade C)對CD術后復發(fā)中度有效;(Grade B)對肛瘺有效; 劑量：AZA;2-3mg/kg/day; 6-MP,1- 1.5mg/kg/day. (Grade C)AGA statement about immunomodulators for IBD Gastroenterol.2006;130:9

30、35免疫抑制劑（AZA/6-MP）應用的推薦意見精品文檔名師歸納總結&歡迎下載*可編輯！編輯版ppt3Ms(n=32)15Ms(n=32)Remission68.8%(n=22)Response 15.6%(n=5)No response 15.6%(n=5)Remission53.1%(n=17)Response18.8%(n=6)No response28.1%(n=9)Hu PJ & Chen MH 2007Leucopenia occurred in 9.4%(3/32) 免疫抑制劑的應用A 15-month following-up study of AZA treatment Pa

31、tients with corticosteroid refractory/dependent精品文檔名師歸納總結&歡迎下載*可編輯！編輯版ppt五、免疫抑制劑應用的價值1962年Scan首次用于臨床,今天仍然用于慢性難治的或激素無效或激素依賴的患者起效慢(17周起效),毒副作用大,但能誘導緩解和維持緩解AZA, 6-MP盡管能促進粘膜愈合，但不能減少手術率AZA和6-MP做為CD的二線用藥已得到肯定，但對UC還有爭論精品文檔名師歸納總結&歡迎下載*可編輯！編輯版ppt嘌呤類似物的不良反應和療效與藥物的代謝產物有關。6-硫鳥嘌呤核苷酸(6-TGN) 是AZA的活性代謝產物；硫 嘌呤甲基轉移酶(

32、TPMT )是AZA代謝的關鍵酶, 二者均與 AZA/ 6-MP療效和不良反應有關。使用AZA/ 6-MP時，檢測6-TG N 和TPMT對于監(jiān)測療效及不良反應是行之有效。在使用AZA/ 6-MP前,檢測TPMT基因型或表型可能對預測 療效和不良反應有一定價值不良反應和療效的監(jiān)測精品文檔名師歸納總結&歡迎下載*可編輯！編輯版ppt65 優(yōu)點缺點使用毒性較小的藥物達到緩解獲得對自身最有效的治療前患者需先使用其它藥物僅病情重、難治性患者使用毒性較大的藥物在得到最有效的治療前生活質量已經下降降低不良反應的風險手術風險較高節(jié)約費用？不能改變疾病的病程傳統(tǒng)方法治療優(yōu)、缺點精品文檔名師歸納總結&歡迎下載*

33、可編輯！編輯版ppt傳統(tǒng)治療目標 Panaccione R et al. APT 2008; 28: 674-88治療目標和策略的變遷傳統(tǒng)治療目標最新治療目標控制發(fā)作誘導迅速反應維持緩解 不用激素維持治療預防復發(fā) 防治并發(fā)癥完全的黏膜愈合保證生活質量防止并發(fā)癥、住院和手術提高生活質量精品文檔名師歸納總結&歡迎下載*可編輯！編輯版ppt生物制劑的應用前景Week 0Week 10Week 54對難治性CD可能有效可使病變愈合英夫利昔精品文檔名師歸納總結&歡迎下載*可編輯！編輯版ppt68患者緩解率(%)Lemann M,et al. Gastroenterology.2006;130:1054-

34、1061IFX/AZA在激素依賴的CD患者中的研究精品文檔名師歸納總結&歡迎下載*可編輯！編輯版ppt評估癥狀的嚴重性手術的可行性及危險性開始或調整免疫調節(jié)劑AZA, 6-MP,MTX評估療效維持治療考慮infliximab第6周時評估必要時注射infliximab低危病人隨訪?高危病人維持注射infliximab增加infliximab劑量?其他療法?外科手術反應好反應差8周內復發(fā)8周后復發(fā)好轉無效常規(guī)激素無效中-重度/難治性CD治療流程圖精品文檔名師歸納總結&歡迎下載*可編輯！編輯版ppt患者，男，32歲，反復發(fā)熱、腹痛8個月，臨床診斷小腸克羅恩病,多次予以氨基水楊酸和（或）糖皮質激素治療

35、未能控制癥狀。期間，兩次并發(fā)急性腸梗阻手術治療。12年前，因癥狀復發(fā)住院治療無效，轉上海醫(yī)院過程中發(fā)生急性腹膜炎征象。在上海手術診斷小腸克羅恩病并發(fā)腸穿孔、急性腹膜炎，術后死亡如何評價術后復發(fā)的危險性及其預防措施？ 病例報告 3安徽醫(yī)科大學一附院精品文檔名師歸納總結&歡迎下載*可編輯！編輯版ppt手術治療Munkholm P et al. Gastroenterology. 1993;105:1716.YearsPercent Probability020406080100025811141720 2 SDDxN=373精品文檔名師歸納總結&歡迎下載*可編輯！編輯版pptMcLeod RS e

36、t al. Gastroenterology. 1997;113:1823.204080100060% RecurrenceYears0123456Radiologic/EndoscopicrecurrenceSymptomaticrecurrence術后復發(fā)精品文檔名師歸納總結&歡迎下載*可編輯！編輯版ppt選擇合適的手術時機？CD術后復發(fā)率高，手術治療是CD治療的最后選擇手術指征：積極內科治療無效而病情危及生命或嚴重影響患者生存質量者，有并發(fā)癥（穿孔，梗阻，腹腔膿腫等）需外科治療者應評估手術的價值和風險，力求在最合適的時間施行最有效的手術治療精品文檔名師歸納總結&歡迎下載*可編輯！編輯版p

37、pt術后復發(fā)的預防？CD病變腸道切除術后復發(fā)率相當高。患者術后原則上均應用藥預防復發(fā)。一般選用5-ASA，易于復發(fā)的高?；颊呖煽紤]使用Aza或6-MP預防用藥推薦在術后2周開始，持續(xù)時間不少于2年。尋找有效措施預防復發(fā)仍是當今研究的熱點精品文檔名師歸納總結&歡迎下載*可編輯！編輯版pptCD術后病人復發(fā)高危病人*復發(fā)低危病人正服AZA未服AZA繼續(xù)AZA開始AZA或/及甲硝唑3-6個月后內鏡復查中-重度病變無/輕病變有癥狀無癥狀布地奈德+AZA美沙拉嗪?隨訪* 高危因素: 內科治療無效手術者、因瘺手術者、2次手術CD術后的處理流程圖精品文檔名師歸納總結&歡迎下載*可編輯！編輯版ppt患者，男，32歲，反復發(fā)熱、腹痛8個月，臨床診斷小腸克羅恩病,多次予以氨基水楊酸和（或）糖皮質激素治療未能控制癥狀。期間，兩次并發(fā)急性腸梗阻手術治療。12年前，因癥狀復發(fā)住院治療無效，轉上海醫(yī)院過程中發(fā)生急性腹膜炎征象。在上海手術診斷小腸克羅恩病并發(fā)腸穿孔、急性腹膜炎，術后死亡系術后復發(fā)高危病人，宜采取免疫抑制劑預防措施？ 病例報告 5安徽醫(yī)科大學一附院精品文檔名師歸納總結&歡迎下載*可編輯！編輯版ppt問題與總結CD治療的主要問題理想的治療IBD的方案目前還沒有，也不可能有一個方案適合所有IBD，只能根據“個體化的原則”選擇目前“最好”或“最適合”的方