PICC-PPT課件 (5)

1、PICC置管術及維護腫瘤科 于倩Tel動靜脈治療與被動靜脈治療 主動靜脈治療是根據(jù)治療的相關因素，置入的材料類型和患者因素等選擇合適的血管通道器材，是一種主動的工作模式，也是一種決策依賴型的解決方案，此”決策模式“是建立在專業(yè)護士全面掌握靜脈治療器材、治療藥物及患者診斷的基礎上，在患者入院或接診后24-48h主動完成相應的護理評估程序，放置、使用適宜的輸液器材，并在適當?shù)那闆r下對患者進行教育，使治療不會因輸液通道的問題而受到中斷的一種工作方式，即一針完成整個治療。主動靜脈治療要求醫(yī)護人員全面掌握靜脈治療器材、藥物和患者多因素狀況等信息，并通過評估，選擇和使用合適的血管

2、通道器材，做好全方位的護理，同時動態(tài)監(jiān)測器材的使用。主動靜脈治療與被動靜脈治療 被動靜脈治療即傳統(tǒng)靜脈治療，護士只根據(jù)醫(yī)生的醫(yī)囑為患者執(zhí)行靜脈輸液治療，不對相關因素、靜脈進行評估，不做合適器材的選擇，無論病因如何，診斷結(jié)果、靜脈條件如何，均使用外周通道器材即傳統(tǒng)的套管針，甚至鋼針進行靜脈治療，這樣的結(jié)果必然是患者的靜脈血管承受反復穿刺，外周靜脈不能耐受藥物特性引發(fā)嚴重并發(fā)癥，喪失外周靜脈穿刺的機會，給藥被延誤，最終治療中斷，此時患者被迫使用中心靜脈輸液器材繼續(xù)完成治療，使中心靜脈穿刺變得更加費時費力，甚至不能完成，同時大大增加并發(fā)癥發(fā)生的幾率。經(jīng)外周插管的中心靜脈(Peripherally I

3、nserted Central Catheter)什么是PICC?經(jīng)外周插管的中心靜脈導管，用于為病人提供中期至長期的靜脈治療（5天-1年） 經(jīng)外周靜脈穿刺置入中心靜脈導管（PICC)技術于1997年引進中國，其感染的發(fā)生率較鎖骨下靜脈置管（CVC）低且無類似CVC置管中危及生命的并發(fā)癥，操作簡便，留置時間較長，所以近十幾年來在我國腫瘤化療，刺激性藥物輸注，靜脈營養(yǎng)治療，長期靜脈輸液中得到了廣泛的臨床應用，目前全國每年應用50余萬條PICC導管。經(jīng)外周插管的中心靜脈(Peripherally Inserted Central Catheter)PICC 與 CVC 的比較PICC外周穿刺穿刺危

4、險小穿刺成功率高外周留置感染率低 (26%)短期留置急重癥、大手術，短期留置保護外周靜脈，預防化學性靜脈炎和藥物滲漏性損傷建立中長期安全靜脈通道減少患者反復靜脈穿刺的痛苦減少置管后并發(fā)癥的發(fā)生PICC置管的目的外周靜脈不好，難以維持靜脈輸液的患者輸液時需要使用一些對外周靜脈刺激性較大的藥物（如化療、大劑量補鉀、TPN等）輸液治療超過一周以上者長期需要間歇治療者需反復輸入血液制品者（如全血、血小板等）23 - 30 周的早產(chǎn)兒 ( 極低體重兒1.5kg)需進行家庭靜脈治療者PICC適應癥PICC的禁忌癥絕對禁忌癥上腔靜脈綜合征（上腔靜脈完全阻塞）確診或疑似導管相關性血流感染，菌血癥或膿毒血癥感染

5、性心內(nèi)膜炎確診或疑似患者對器材的材質(zhì)過敏相對禁忌癥嚴重的出凝血功能異常乳腺癌患側(cè)肢體置管部位擬行放療血栓栓塞史安裝起搏器拄拐杖置管部位或全身皮膚感染血液透析目前國內(nèi)使用的PICC一般為硅膠或聚氨酯材質(zhì)，按導管型號可分為1.9Fr、3Fr、4Fr、5Fr及6Fr；其中成年人一般選擇4Fr、5Fr，兒童選擇3Fr，新生兒選擇1.9Fr。按導管結(jié)構(gòu)分為前端開口式，三向瓣膜式；按導管功能分為耐高壓注射型及非耐高壓注射型；另外還有單腔、雙腔及多腔之分。PICC的分類三向瓣膜式PICC舉例說明 負壓時，閥門向內(nèi)打開，可抽血正壓時，閥門向外打開，可輸液平衡時，閥門關閉， 既不會有血液反流，也不會有氣體進入P

6、ICC靜脈選擇貴要靜脈-首選肘正中-次選頭靜脈-第三選擇貴要靜脈頭靜脈肘正中靜脈PICC靜脈選擇-貴要靜脈直、粗，靜脈瓣較少90%的PICC放置于此當手臂與軀干垂直時，為最直和最直接的途徑，經(jīng)腋靜脈、鎖骨下、無名靜脈，達上腔靜脈PICC靜脈選擇-肘正中靜脈粗直，但個體差異較大，靜脈瓣較多。故應于靜脈穿刺前確認定位。理想情況下，肘正中靜脈加入貴要靜脈，形成最直接的途徑，經(jīng)腋靜脈、鎖骨下、無名靜脈，達上腔靜脈。PICC靜脈選擇-頭靜脈前粗后細，且高低起伏。在鎖骨下方匯入腋靜脈。進入腋靜脈處有較大角度，可能有分支與頸靜脈或鎖骨下靜脈相連，引起推進導管困難，使病人的手臂與軀干垂直將有助于導管推入。導管

7、易反折進入腋靜脈/頸靜脈。臨床常用穿刺技術(一) 傳統(tǒng)置管技術穿刺工具為14GA16GA的穿刺鞘（中間為穿刺針，外套置管鞘），結(jié)構(gòu)類似套管針。使用方法： 穿刺鞘穿入血管，退出穿刺針，保留置管鞘在血管內(nèi)，最后經(jīng)置管鞘送管。（二）改良塞丁格置管技術穿刺工具為22GA或21GA的套管針，經(jīng)可撕裂型帶擴張器的置管鞘（擴展器外套置管鞘）送管。使用方法： 套管針刺穿刺成功后，保留套管在血管內(nèi)，送導絲，退套管，沿導絲送入帶擴張器的置管鞘，退導絲及擴張器，保留置管鞘在血管內(nèi)，最后經(jīng)置管鞘送管。臨床常用穿刺技術（三）B超引導下的改良塞丁 格技術穿刺工具為21GA或20GA的B超引導專用穿刺針（穿刺針中間為空心，

8、導引導絲可以通過）， 穿刺針尖帶有金屬涂層或經(jīng)過磨削技術制造，在B超下可以顯影；經(jīng)可撕裂型帶擴張器的置管鞘（擴張器外套置管鞘）送管。臨床常用穿刺技術 問題：什么是塞丁格穿刺技術？ 答案： 經(jīng)皮穿刺插入導管的方法，由瑞典一位名叫塞丁格的放射科醫(yī)師發(fā)明改良塞丁格穿刺流程(1) 操作者及病人準備(2) 靜脈穿刺 (3) 固定穿刺針 (4) 導絲通過穿刺針緩慢送入血管 (5) 撤出穿刺針，穿刺點處行局部麻醉 (6) 使用手術刀在皮膚上做一個小切口改良型塞丁格穿刺法操作要點(7) 將擴張器/插管鞘組件套于導絲上并推進至血管內(nèi)(8) 同時撤出擴張器及導絲(9) 通過可撕裂型插管鞘將導管緩慢送入血管 (10

9、) 導管送至預定長度，邊撕裂邊撤出插管鞘 改良型塞丁格穿刺法操作要點操作者及病人準備環(huán)境準備物品準備核實醫(yī)囑核實知情同意書簽署向患者簡單介紹操作程序置管前的準備工作常規(guī)輸液車、一次性治療巾、無菌手套2副、無菌生理鹽水、20ml注射器3支，1ml注射器1支、2%利多卡因1支（根據(jù)需要） PICC穿刺包（治療巾4塊、孔巾1塊、止血鉗2把、直剪1把、紗布5塊、大棉球610個、治療碗1個、彎盤2個、無菌隔離衣）微插管鞘，PICC導管、彈力繃帶（根據(jù)需要）、皮尺、止血帶。 物品準備清單測量導管置入長度及臂圍 病人臂與身體成90度角病人體位 / 導管長度自穿刺點至右胸鎖關節(jié)，然后向下至第三肋間為預置入導管

10、長度成人測量肘上10cm臂圍兒童測量肘上6cm臂圍注意：體外測量永遠不可能與體內(nèi)的靜脈解剖完全一致第三肋間示意圖皮膚消毒戴無菌手套，患者臂下鋪墊無菌治療巾2%碘酒、75%酒精或75%酒精、碘伏以穿刺點為中心，螺旋式消毒皮膚消毒范圍：穿刺點上下各不小于10cm（即上下直徑不小于20cm），左右至臂緣消毒時順時針和逆時針方向交互使用建立無菌區(qū)微插管鞘配置 a、導絲 b、21G的鋼針 c、20G的套管針 d、皮膚擴張器 e、11#解剖刀以15-30度角進行靜脈穿刺見回血后，放平穿刺針繼續(xù)推進0.5-1cm，送插管鞘，鞘內(nèi)可見回血左手食指按壓插管鞘前端止血，拇指固定插管鞘，囑患者松拳，助手協(xié)助松止血帶

11、，右手撤出穿刺針，固定好插管鞘，鞘下墊無菌紗布穿刺穿刺成功后有回血將導絲沿穿刺針送入血管注意：導絲在體外保留至少10-15cm ！撤出穿刺針 擴大穿刺點注：可酌情給予局麻沿導絲插入擴張器/插管鞘組件擴張器/插管鞘組件沿導絲推入靜脈內(nèi)撤出導絲及擴張器PICC導管從插管鞘中送入到上腔靜脈撕裂穿刺鞘修剪導管長度 體外留6cm導管，以無菌剪刀剪斷 導管。 注意： （1）修剪導管時不要剪出斜面 （2）導管最后的1cm一定要剪掉先將減壓套筒套到導管上，再將導管連接到連接器翼行部分的金屬柄上注意： （1）一定要推到底，導管不能有皺 褶將連接器鎖定。 （2）連接器一旦鎖上就不能再拆開 重新使用安裝連接器安裝連

12、接器沖管封管NS 20ml脈沖式?jīng)_管安裝正壓接頭正壓封管 （應邊注射最后 0.5-1ml生理鹽水邊撤針） 導管固定擺放U,L,P型等彎曲穿刺部位用方形紗布塊加壓 扣上白色固定翼無菌膠布固定連接器翼形部分貼以透明貼膜膠布蝶形交叉加強固定再以膠布橫向貼覆固定肝素帽用X線拍片確定導管尖端位置抬高患肢，促進靜脈回流，緩解手部腫脹感 在穿刺點上方給以隔濕熱敷（使用暖水袋），每次20-30分鐘，每天2-3次效果更好，熱敷5至7天注意觀察穿刺部位，如有出血，及時通知護士更換敷貼和紗布 建議病人在24小時后開始運動，做握拳松拳運動，每天3次，每次30下 術后24小時換藥一次術后護理導管維護 A-C-L是由曾擔

13、任美國血管通路學會主席，目前為美國INS學會高級顧問及美國INS輸液治療護理實踐標準 編委，林恩.哈達維提出最新的導管維護流程 A-C-L導管維護三步曲A-C-L導管維護三步曲A- Assess 導管功能評估C- Clear 沖管LLock 封管至少每七天一次的維護1更換接頭2沖洗導管3更換敷料 物品準備 無菌換藥碗干棉球酒精，碘伏棉簽貼膜（10*12cm）20ml空針正壓接頭（肝素帽）生理鹽水彎盤皮尺墊巾手消毒液維護流程（一）洗手，戴口罩、核對維護記錄單（二）查對各項無菌物品完整性及有效期（三）查對床號、姓名，向病人解釋操作目的，評估環(huán)境（四）在穿刺側(cè)肢體下鋪墊巾維護流程（五）皮尺測量肘上1

14、0cm臂圍，并與維 護手冊核對維護流程（六）揭開固定輸液接頭膠布，用75酒精消毒皮 膚，去除膠痕維護流程（七）更換接頭1、手消毒2、打開正壓接頭，排氣備用維護流程3、卸下舊接頭，酒精棉簽消毒接頭切面及外壁，至少消毒20s，并消毒導管接頭下皮膚（七）更換接頭維護流程4、連接新接頭，脈沖式?jīng)_管（推一下，停一下），當封管液剩余0.51ml時邊推邊撤實行正壓封管 注：三向瓣膜式PICC用生理鹽水封管即可，尖端開口式PICC需再用肝素鹽水35ml正壓封管。（七）更換接頭維護流程（八）更換透明敷料1、拇指輕壓穿刺點，沿四周0平拉貼膜或一手固定導管，180自下而上揭除貼膜；維護流程2、觀察穿刺點及周圍皮膚有

15、無發(fā)紅，腫脹，滲血及滲液，導管有無移動，是否脫出或進入體內(nèi)，勿用手觸碰貼膜覆蓋區(qū)域內(nèi)的皮膚及導管；（八）更換透明敷料維護流程3、手消毒；4、一手捏著正壓接頭提起導管，一手持持物鉗夾取酒精棉球避開穿刺點1cm消毒皮膚，順時針、逆時針交替消毒，共三遍；再取碘伏棉球以穿刺點為中心消毒，順時針、逆時針交替消毒，注意翻轉(zhuǎn)導管及消毒連接器翼形部分，消毒范圍大于貼膜；（八）更換透明敷料維護流程5、充分待干6、擺放導管位置： U型、P型、 S型（八）更換透明敷料維護流程7、以穿刺點為中心無張力放置透明敷料，放置后先捏牢導管邊緣，做好“塑形”，然后按壓整片透明敷料，邊壓邊去除紙質(zhì)邊框，貼膜至少固定連接器二分之一

16、；8、膠帶蝶形交叉固定導管與透明貼膜邊緣，在記錄膠帶上注明導管類型及換藥日期，貼于蝶形膠帶上方。（八）更換透明敷料維護流程(九) 整理用物及病人床單位，交代注意事項，洗手記錄維護流程注意事項1.禁止使用小于ml的注射器沖管封官2.脈沖式?jīng)_管，防止非血凝性堵管3.正壓封管，防止血液返流進入導管4.可以加壓輸液或輸液泵給藥，但不能用于高壓注射泵推注造影劑注意事項5.逆導管方向去除敷料, 切忌將導管帶出體外6.勿用酒精棉簽消毒穿刺點，以免引起化學性 靜脈炎7.將體外導管放置呈彎曲狀,以降低導管張力, 避免導管在體內(nèi)外移動8.體外導管須完全覆蓋在透明敷料下,防止感染9.嚴格無菌操作，不要用手觸動貼膜覆

17、蓋區(qū)域內(nèi)皮膚注意事項10.每天輸液后用生理鹽水10ml-20ml脈 沖式正壓封管11.輸血、輸?shù)鞍住⑤斨救榈雀哒硿?性藥物后立即用10ml-20ml生理鹽水 脈沖式?jīng)_管后再接其他輸液PICC導管的拔除PICC導管的拔除應由醫(yī)生來決定，在沒有出現(xiàn)并發(fā)癥指征時一般可以留置一年。當出現(xiàn)導管相關性感染或不能解決的并發(fā)癥時需要立即拔管。PICC拔管操作規(guī)范一、用物準備換藥碗、棉球、彎盤、止血帶、皮尺、透明貼膜、無菌紗布、無菌手套、手部皮膚消毒液、治療巾、75%酒精、碘伏PICC拔管操作規(guī)范二、操作步驟1、核對醫(yī)囑，查對患者PICC維護手冊，了解導管刻度、既往穿刺點局部情況、臂圍、穿刺時間及上次維護的時

18、間。2、核對腕帶信息，向患者解釋此次操作的目的及配合體位（上臂外展90，坐位或平臥位），評估穿刺點及周圍皮膚情況。3、洗手，戴口罩，備齊用物至患者床邊，協(xié)助患者取舒適體位。4、測量臂圍并與原資料核對。5、暴露穿刺部位，鋪治療巾，將止血帶放置于患者置管側(cè)上肢備用，如導管斷裂可應急處理。6、揭去貼膜，檢查導管刻度及穿刺點局部情況。7、手部皮膚消毒液消毒雙手。8、穿刺點消毒（同PICC換藥消毒步驟）PICC拔管操作規(guī)范9、戴無菌手套，取無菌紗布疊成小方塊于左手備用，右手拇指及食指捏持導管，以和血管平行的角度適度用力勻速緩慢向外拔出，每次拔出1至2cm后，將兩指前移至靠近穿刺點的導管處，再向外拔。遇到阻力時可局部熱敷置管側(cè)肢體20至30分鐘后再慢慢拔出導管，如仍有阻力，應行X線檢查。若為發(fā)生靜脈血栓而拔管者則禁忌按摩及熱敷血栓側(cè)肢體，以防栓子脫落。PICC拔管操作規(guī)范10、導管余最后5至10cm時囑病人深吸氣，屏住呼吸，導管完全拔出時左手立即將無菌紗布覆蓋在穿刺點處，按壓片刻后覆蓋無菌透明敷料