呼吸機相關(guān)性肺損傷與保護性肺通氣策略-PPT課件

1、呼吸機相關(guān)性肺損傷與保護性肺通氣策略上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬新華醫(yī)院成人ICU 宋志芳機械通氣技術(shù)臨床應(yīng)用學(xué)習(xí)班授課內(nèi)容（九）呼吸機相關(guān)性肺損傷ventilator associated lung injury-VALI呼吸機相關(guān)性肺炎-VAP氣壓傷-容積傷剪切力生物傷氧中毒呼吸機相關(guān)性肺炎-VAP診斷標(biāo)準(zhǔn)-VAP-HAP-48h病原菌-最常見-G-桿菌-銅綠假單胞菌易患因素-應(yīng)用機械通氣的時間(天數(shù)) 危重病病死率高的主要原因感 染MODS意外事件抗感染治療難點病原菌鑒定與鑒別MRD全國最常出現(xiàn)的前5位G-桿菌排名表 97年 98 99 00 01銅綠假單胞菌 大腸桿菌 銅綠假單胞菌 銅綠假單

2、胞菌 銅綠假單胞菌 大腸桿菌 銅綠假單胞菌 大腸桿菌 大腸桿菌 大腸桿菌克雷伯桿菌 克雷伯桿菌 克雷伯桿菌 克雷伯桿菌 不動桿菌陰溝桿菌 陰溝桿菌 陰溝桿菌 不動桿菌 克雷伯桿菌 不動桿菌 不動桿菌 不動桿菌 陰溝桿菌 腸桿菌屬7年間最常見的革蘭氏陰性菌（株數(shù)）銅綠假單胞菌大腸埃希菌克雷伯菌屬不動桿菌屬腸桿菌屬嗜麥芽窄食單胞菌變形桿菌屬沙雷菌屬其它假單胞菌屬枸櫞酸桿菌屬時間：1994年2001年醫(yī)院：414家菌株：5541949株連續(xù)7年度分離的最常見的革蘭陰性菌（株數(shù)）菌株數(shù)554 1048 1348 1542 1291 1678 1949總菌株呼吸道最常見G-致病菌肺部感染菌群分析（長征）

3、銅綠假單胞菌居多宋志芳 景炳文；中國危重病急救醫(yī)學(xué), 1993;5(6):334150例機械通氣患者肺部感染有病原學(xué)分析新華醫(yī)院內(nèi)科ICU (2000.5-2001.9)150例機械通氣患者肺部感染有病原學(xué)分析新華醫(yī)院內(nèi)科ICU(2000.5-2001.9)呼吸道 血液 尿液 中心靜脈導(dǎo)管尖端 糞 膽汁 傷口分泌物等新華醫(yī)院內(nèi)科ICU病原菌調(diào)查 上海第二醫(yī)科大學(xué)學(xué)報，2003，23：42-462000.5-2001.12173例機械通氣患者 有病原學(xué)檢查 116例5-87歲 64.4+/-16.7歲1175份標(biāo)本（痰、血、尿等） 陽性標(biāo)本 864份（73.5%） 所有標(biāo)本 呼吸道 泌尿道 血液

4、 靜脈導(dǎo)管 G- 57.8% 63.1% 24.7% 17.7% 25.0% G+ 20.1% 21.0% 7.1% 41.18% 41.7% 真菌 22.1% 20.4% 62.8% 41.18% 33.3% 新華醫(yī)院內(nèi)科ICU耐藥情況 上海第二醫(yī)科大學(xué)學(xué)報，2003，23：42-462000.5-2001.12173例機械通氣患者 有病原學(xué)檢查 116例5-87歲 64.4+/-16.7歲1175份標(biāo)本（痰、血、尿等） 陽性標(biāo)本 864份（73.5%） G+ （MRSA）VRSA 0 （MRSE） VRSE 14.3% G- 阿米 特治星 舒普深 頭孢吡肟 哌拉西林 頭孢他定銅綠 5.6%

5、 12.5% 14.8% 17.7% 24.2% 55.4% 亞胺培南 頭孢噻肟 頭孢呋辛 70.6% 85.3% 98.1% 新華醫(yī)院內(nèi)科ICU耐藥情況 上海第二醫(yī)科大學(xué)學(xué)報，2003，23：42-462000.5-2001.12173例機械通氣患者 有病原學(xué)檢查 116例5-87歲 64.4+/-16.7歲1175份標(biāo)本（痰、血、尿等） 陽性標(biāo)本 864份（73.5%）G- 亞胺培南 特治星 頭孢他定 頭孢噻肟 頭孢吡肟 大腸艾希 0% 0% 26.7% 28.6% 42.9% 鮑曼不動 13.3% 16.7% 38.5% 阿米 20.0% 醋酸鈣不動 亞胺培南、頭孢他定、特治星、頭孢吡肟

6、 100% 敏感結(jié) 論1、耐藥銅綠多 阿米 特治星 舒普深 頭孢吡肟 哌拉西林銅綠 5.6% 12.5% 14.8% 17.7% 24.2% 頭孢他定 亞胺培南 頭孢噻肟 頭孢呋辛 55.4% 70.6% 85.3% 98.1% 呼吸機依賴患者、VAP2、產(chǎn)ESBLs菌少3、腸桿菌屬 對亞胺培南敏感性高 頭孢吡肟不明顯VAP預(yù)防與治療VAP預(yù)防遠(yuǎn)較治療容易得多!VAP預(yù)防策略1、無創(chuàng)與有創(chuàng)問題2、機械通氣時間問題-縮短3、體位-半臥位-304、翻身、拍背、氣道濕化與吸引5、營養(yǎng)支持預(yù)防性抗感染治療策略對象：高危患者 重大手術(shù)與介入治療 心/腦血管疾患與后遺癥 長期臥床 高齡與免疫抑制患者方法：

7、 物理治療(主)-翻身、排背、霧化、理療 藥物治療-必要時（短、選擇性） 氣管插管-引流-節(jié)省經(jīng)費 淤麗萍、女、50歲重癥肺炎、急性淋巴細(xì)胞白血病5月25日5月27日何愛珍、女、59歲重癥肺炎、急性白血病8月22日9月6日淤麗萍、女、50歲重癥肺炎、急性淋巴細(xì)胞白血病5月21日5月22日淤麗萍、女、50歲重癥肺炎、急性淋巴細(xì)胞白血病5月24日5月26日淤麗萍、女、50歲重癥肺炎、急性淋巴細(xì)胞白血病6月9日6月6日VAP治療策略1、依據(jù):病原菌 經(jīng)驗治療臨床療效2、方法和策略： 抗生素類型、聯(lián)合與搭配？ 劑量、給藥途徑與次數(shù)、療程 2001年常用抗菌素對銅綠假單胞菌活性中介率及耐藥率耐藥-MRD

8、G+-MRSA、 MRSEG- 銅綠、鮑曼不動、產(chǎn)ESBL、嗜麥芽窄食單胞菌、黃桿菌真菌-耐氟康唑（熱帶、克柔、曲霉菌）耐藥機制復(fù)雜染色體/質(zhì)粒介導(dǎo)-內(nèi)酰胺酶 超廣譜-內(nèi)酰胺酶(ESBLs)高產(chǎn)頭孢菌素酶(AmpC酶)碳青霉烯類酶-金屬酶銅綠假單胞菌問題院內(nèi)獲得性呼吸機相關(guān)性肺炎的首位病因引起的菌血癥病死率70%?所有廣譜抗菌素對其耐藥已升高至2037%多重耐藥的銅綠假單胞菌哌拉西林 /他唑巴坦、頭孢哌酮/舒巴坦、美羅培南、馬斯平、頭孢他啶、環(huán)丙沙星+ 氨基糖甙類、磺胺類被迫停所有抗生素+生命支持 女、73歲、腦溢血栓塞治療后05-4-26與05-5-5-胸片05-5-16與05-5-20胸片

9、05-5-25與05-5-30胸片肺部、敗血癥氟康唑（預(yù)防與治療）0.2 q12h大扶康（僅用于治療） 0.2 q12h首次加倍兩性霉素B（脂質(zhì)體）伊曲康唑-斯皮仁諾、科塞斯（卡泊芬凈）泌尿道預(yù)防與治療 三維康、斯皮仁諾口服真菌（白念、熱帶、克柔、曲霉菌）肺部、敗血癥兩性霉素B（治療） 避光兩性霉素B脂質(zhì)體（治療）避光伊曲康唑-斯皮仁諾科塞斯（卡泊芬凈）真菌（耐藥）何愛珍、女、59歲重癥肺炎、急性白血病9月9日-無創(chuàng)9月6日9月8日從血液科轉(zhuǎn)入何愛珍、女、59歲重癥肺炎、急性白血病8月22日9月6日9月7日斯皮仁諾9月8日穩(wěn)泰何愛珍、女、59歲重癥肺炎、急性白血病9月6日9月9日9月7日斯皮仁

10、諾9月8日穩(wěn)泰病原菌鑒定與鑒別病原菌檢出率低-SRAS、真菌檢出病原菌未必是真正致病菌（污染與定植）未檢出病原菌未必不是致病菌怎樣鑒別致病菌與定植菌？臨床醫(yī)師-微生物專家？-檢驗？怎樣鑒別致病菌與定植菌？標(biāo)本類型-血液、痰液、尿液、體腔引流伴隨癥狀、體征胸片、CT怎樣閱讀病原學(xué)化驗結(jié)果控制來源、減少污染多次同一種結(jié)合臨床癥狀、胸片抗生素治療無效原因分析致病菌沒有被完全覆蓋（真菌、G+）出現(xiàn)耐藥菌株-MRD抗生素劑量不夠引流不通暢-病灶無法清除-腹腔感染宿主問題一種抗生素應(yīng)用后至少觀察3d體溫高峰變化胸片-1次/1、3d合理正確使用抗生素的結(jié)局控制感染治愈率提高細(xì)菌耐藥發(fā)生率不增高氣壓傷vent

11、ilator associated lung injury-VALI氣胸縱隔氣腫氣 胸 ( pneumothorax ) 縱隔氣腫縱隔氣腫8月12日12:00-21:00-23:00胸片縱隔氣腫8月17日-8月15日胸片周華ventilator associated lung injury-VALI 人工氣道處理呼吸機依賴呼吸機相關(guān)性肺損傷-剪切力ventilator associated lung injury-VALI產(chǎn)生機制正壓通氣-肺泡反復(fù)萎陷/復(fù)張產(chǎn)生的剪切力 呼吸機相關(guān)性肺損傷-生物傷ventilator associated lung injury-VALI各種不同致病因素誘發(fā)細(xì)

12、胞介導(dǎo)的肺部或全身炎癥反應(yīng)，多種炎性介質(zhì)和細(xì)胞因子被激活和釋放，進(jìn)入循環(huán)并抵達(dá)遠(yuǎn)端器官，可造成各種靶器官損害和功能不全（MODS），這類損傷被稱為生物傷。生物性呼吸機相關(guān)性肺損傷啟動因素 中間環(huán)節(jié) 靶器官機械通氣炎性細(xì)胞因子（TNF、IL-1 、2、6、8）多核白細(xì)胞（PMN）血小板活化因子（PAF）氧自由基（OR）花生四烯酸代謝產(chǎn)物（AAM）各種蛋白酶（彈性、組織、膠原）凝血與纖溶系統(tǒng)補體系統(tǒng)肺循環(huán)胃腸腎腦血液代謝呼吸機相關(guān)性肺損傷-氧中毒ventilator associated lung injury-VALI肺泡-間質(zhì)-纖維化-彌散障礙眼底改變?nèi)斯獾澜⑦^程中可能帶來的損傷與危害肺泡

13、-間質(zhì)-纖維化-彌散障礙眼底改變氣管切開并發(fā)癥出血感染分泌物阻塞皮下、縱隔氣腫氣囊疝保護性肺通氣策略呼吸機治療的第二個里程碑低TV 過去 10-15ml/kg 現(xiàn)在 6-8ml/kg高PEEP： 過去：15cmH2O 現(xiàn)在：15-20cmH2O。有學(xué)者發(fā)現(xiàn)（多中心臨床實驗）： 6ml/kg較12ml/kg能降低病死率。高TV、高峰壓，肺泡過度膨脹，肺泡與肺血管損傷、大量炎性細(xì)胞介質(zhì)（白介素）釋放，肺損傷加重?？扇菰S性高碳酸血癥（PHC） PaCO2 60mmHg呼吸機治療策略轉(zhuǎn)變?nèi)齻€里程碑PEEP發(fā)明有應(yīng)用保護性肺通氣策略提出肺開放/復(fù)張策略第一個里程碑-PEEP發(fā)明有應(yīng)用Laplace公式：

14、 2T P r肺泡半徑與肺泡膨脹需要的壓力成反比，肺泡趨于萎陷或不張時，肺泡膨脹所需的壓力顯著增加。不同壓力水平的PEEP，能維持肺泡一定的膨脹度（半徑增加），有利于下一次吸氣肺容量增加。PEEP應(yīng)用PEEP 15cmH20副作用：氣壓傷血流動力學(xué)影響最佳PEEP選擇1、氧合狀況（應(yīng)用最普遍）FiO260%PaO260mmHgSaO290%2、P-V曲線下拐點（LIP，Low inflection point）3、CT掃描監(jiān)測 肺開放（open lung） 復(fù)張(recruitment maneuver，RA)策略呼吸機治療的第三個里程碑高PEEP 15cmH2O 現(xiàn)在：15-20cmH2O高吸氣蜂壓（Ppeak-PIP）-30-60cmH2O高PSV -30-60cmH2O肺開放（open lung） 復(fù)張(recruitment maneuver，RA)策略俯臥位通氣(prone position ventilation