IntegralTheory盆底動力解剖與盆底重建手術(shù)幻燈課件

1、 整體理論的解剖觀點 盆底存在肌性彈力系統(tǒng) 筋膜加強和支持器官 韌帶懸吊器官、錨定肌肉 肌力牽拉使器官獲得形狀、形態(tài)和強度 盆底動力和功能形成的機制肌性彈力系統(tǒng)中涉及的主要結(jié)締組織結(jié)構(gòu) 1、尿道外韌帶（EUL） 2、尿道下陰道（吊床） 3、恥骨尿道韌帶（PUL） 4、盆腱弓筋膜（ATFP） 5、恥骨宮頸筋膜（PCF） 6、子宮頸環(huán)（cervical ring） 關(guān)鍵彈性區(qū)（ZCE）: 膀胱頸部 7、子宮骶骨韌帶（USL） 8、直腸陰道筋膜（RVF） 9、會陰體（PB）結(jié)締組織最易損傷恥骨尿道韌帶 （PUL） 懸吊結(jié)構(gòu)起源于恥骨聯(lián)合背面的下端，呈扇形下降，其中間部分附著在尿道中段，側(cè)方與恥骨尾骨

2、肌和陰道壁附著與壓力性尿失禁最相關(guān)的結(jié)構(gòu)盆腱弓筋膜（ATFP） 懸吊結(jié)構(gòu)陰道側(cè)方缺陷將陰道懸吊于骨盆側(cè)壁，提供側(cè)方支持 起源于恥骨聯(lián)合處PUL的正上方 止于坐骨棘 起自骶椎S2、S3、S4 止于子宮頸環(huán)的后面子宮骶骨韌帶（USL） 懸吊結(jié)構(gòu)對子宮及陰道頂提供被動支持 從陰道側(cè)溝伸展到前面的子宮頸環(huán)恥骨宮頸筋膜（PCF） 支持結(jié)構(gòu)對陰道頂及前壁提供被動支持膀胱膨出直腸陰道筋膜（RVF） 支持結(jié)構(gòu) 從會陰體到提肌板呈片狀延伸在直腸側(cè)柱之間 附著于子宮骶骨韌帶并圍繞著子宮頸對陰道頂及后壁提供被動支持PB腸膨出、直腸膨出 會陰體、會陰隔膜及其相關(guān)肌肉 肛門外括約?。‥AS）固定結(jié)構(gòu)RVF維持尿道、陰道

3、和肛門末端的穩(wěn)定 陰道的筋膜連接整體性地對器官提供足夠的支持 前方與PUL相連接 側(cè)方與ATFP相連接 后方與CL/USL復(fù)合體相連接 下方與PB及其張肌EAS相連接 陰道借助于筋膜和韌帶 與膀胱和直腸緊密地附著子宮頸環(huán)盆底筋膜連續(xù)的匯集點對陰道頂提供被動支持 肌性彈力系統(tǒng)中涉及的主要肌力：1、恥骨尾骨?。≒CM）向前的肌力 為恥骨尿道韌帶錨定2、提肌板（LP）向后的肌力 為恥骨尿道韌帶錨定3、肛門縱?。↙MA）向下的肌力 為子宮骶骨韌帶錨定特殊的恥骨直腸?。≒RM）在肛門直腸閉合中起作用；在盆底訓(xùn)練中主動收縮而抬高提肌板肛門外括約?。‥AS）LMA的附著點 向后 向下 三種定向肌力對應(yīng)于韌帶

4、牽拉使器官獲得形狀和張力 盆底動力形成 向前盆底動力形成的肌性彈力理論 肌肉牽拉使陰道獲得張力使器官獲得形狀 盆底靜力解剖學 盆底動力解剖學 盆底功能解剖學 閉 合 排 尿肌性彈力理論解釋了盆底解剖的演變 整體理論關(guān)于盆底重建的理念 整體重建與整體治療（強調(diào)盆底的整體性） 解剖重建與功能重建（強調(diào)結(jié)構(gòu)與功能的關(guān)系） 重建手術(shù)的微創(chuàng)化（強調(diào)保留器官、減少創(chuàng)傷） 重建手術(shù)的安全性（強調(diào)技術(shù)安全、手術(shù)方法適當） 使用聚丙烯吊帶修補損傷的結(jié)締組織 重塑盆底結(jié)構(gòu)的力學平衡 恢復(fù)功能陰道前部手術(shù)（尿道外口至膀胱頸） 用于治療壓力性尿失禁 恥骨尿道韌帶 (PUL) 是控制SUI最重要的結(jié)構(gòu) 修補陰道前部損傷

5、的方法重建強大的膠原韌帶代替已損傷的恥骨尿道韌帶，恢復(fù)對 尿道的支持 緊固松弛的陰道吊床 通過縮短松弛的尿道外韌帶固定尿道外口若存在括約肌內(nèi)在缺陷（腹壓漏尿點壓60mmH2O），則同時修補吊床和尿道外韌帶是很關(guān)鍵的 1995年 Petros IVS 1995年 Ulmsten TVT1998年 Mayo Clinic SPARC2001年 Delorme Monarc2003年 de Leval TVT-O 經(jīng)陰道中線 經(jīng)閉孔尿道中段“無張力”懸吊帶手術(shù)經(jīng)恥骨上TVT（目前治療SUI的金標準）retropubic tapeTransobturator tapeTVTO（婦產(chǎn)科醫(yī)生最適合）陰道中

6、部手術(shù)（膀胱頸至子宮頸）治療 ：膀胱膨出 排空異常 急迫癥狀中部有三種類型的損傷中心陰道旁子宮頸環(huán) 恢復(fù)陰道前壁的筋膜連接（A-prolift、U型懸吊） 修補宮頸環(huán) 自體固有組織的保留和再利用技術(shù) （“雙排鈕扣式” ）修補陰道中部損傷的方法 （TVM）GYNECARE PROLIFT*系統(tǒng)前部植入 修補三種缺陷U形懸吊修補中心和陰道旁缺陷 錨定和抬高陰道前壁 膀胱膨出的雙排鈕扣式修補膀胱膨出的雙排鈕扣式修補陰道后部手術(shù)（子宮頸至會陰體）治療：子宮脫垂 陰道頂部脫垂 腸膨出 直腸膨出 會陰體損傷 后穹隆綜合癥 后部的結(jié)締組織結(jié)構(gòu) 3個平面平面 1平面 2平面3平面1陰道頂部正常的筋膜支持修補陰

7、道后部損傷的方法 （TVM ） 平面一的修補 重建子宮頸環(huán) 重建子宮頸部的筋膜連接（p-prolift、p-IVS） 平面二的修補 p-prolift 平面三的修補 修補會陰體GYNECARE PROLIFT* 系統(tǒng)后部植入修補直腸膨出、頂部脫垂后部懸吊帶（P-IVS）固定陰道頂部Usually need to dissect adherent anal mucosa off the Perineal Body (PB). B=vaginal bridge. 會陰體修補（約占陰道后壁的1/2）GYNECARE PROLIFT* Repair System 全盆底重建手術(shù) 符合整體理論解剖重建的

8、理念 適用于重度的、復(fù)雜的損傷 PROLIFT手術(shù)的標準化步驟調(diào)整、固定分離、切開 再分離穿刺、安放 重建筋膜連接 修補復(fù)雜脫垂 前部的相關(guān)解剖 閉 孔 位置、血管分布、肌肉、安全區(qū)域、表面的穿刺點 盆腱弓筋膜 部位、長度、兩個穿刺點 陰部管的血管、神經(jīng) 閉孔位置閉孔緣血管、神經(jīng)走向 閉孔肌肉 閉孔穿刺的安全區(qū)域 閉孔表面的穿刺點 ATFP的解剖部位與全長 ATFP上的第二穿刺點 ATFP上的第一穿刺點 ATFP上二個穿刺點間的距離5cm 后部的相關(guān)解剖 骶棘韌帶 骶棘韌帶上的穿刺點 坐骨直腸窩 肛提肌 臀部的穿刺點 陰部神經(jīng)、血管 坐骨直腸窩 肛提肌 陰部神經(jīng)和血管 骶棘韌帶 臀部的穿刺點

9、骶棘韌帶上的穿刺點 手術(shù)關(guān)鍵之一 陰道壁分離正確分離陰道壁全層前壁向上分離到膀胱頸下1cm處以保護膀胱頸區(qū)域兩側(cè)分離到坐骨棘，前部向上分離到恥骨聯(lián)合背面，后部分離骶棘韌帶 全長為了正確放置相對大的網(wǎng)片，手術(shù)需要行較廣泛的分離，分離正確則出 血少 手術(shù)關(guān)鍵之二 穿刺ATFP穿刺突破點分別在近恥骨端1cm以及近坐骨棘處，兩者距離 應(yīng)達到5cm骶棘韌帶穿刺突破點在距坐骨棘2cm處根據(jù)不同骨盆形態(tài)調(diào)整穿刺手法穿刺正確是手術(shù)成功和避免損傷的關(guān)鍵穿刺正確使術(shù)者可以決定重建后的陰道長度并使頂端支持達到最優(yōu)化因為是盲穿，心中必須有解剖 前盆腔網(wǎng)片后翼路徑1.手柄應(yīng)處于朝下的方向，使針尖應(yīng)向內(nèi)側(cè)傾斜沿著坐骨前行

10、 注意：術(shù)者應(yīng)從手柄發(fā)力，另一只手的手指穩(wěn)固針尖 穿刺角度應(yīng)根據(jù)不同骨盆形狀做輕微調(diào)整 前盆腔網(wǎng)片后翼路徑2.當針尖穿過短收肌后，將穿過閉孔膜 使穿刺針在坐骨上方走行，越過坐骨后向下用力,直至穿刺針到達 閉孔膜 前盆腔網(wǎng)片后翼路徑 3.穿過閉孔膜后，手柄應(yīng)輕提起，向內(nèi)側(cè)用力，使穿刺針進入真骨盆 注意：為準確定位針尖位置，手柄可左右晃動以使術(shù)者可準確觸摸 到針尖位置 前盆腔網(wǎng)片后翼4.一旦進入真骨盆，向后旋轉(zhuǎn)手柄使針尖越過坐骨棘。向下用力使針尖貼近骨盆壁，停留在閉孔內(nèi)肌后。穿刺針軌跡位于坐骨棘的腹上側(cè) 注意：如果穿刺針沒有貼近骨盆壁，它會過早進入骨盆并穿過閉孔內(nèi)肌 前盆腔網(wǎng)片后翼 5.一旦穿刺針

11、在坐骨棘平面穿過盆筋膜腱弓，將穿刺針從導(dǎo)管中取出，手指固定導(dǎo)管避免移位。將回收導(dǎo)絲從導(dǎo)管中穿出，用手指將回收導(dǎo)絲從陰道壁切口中取出，套在導(dǎo)管末端。 手術(shù)關(guān)鍵之三 恢復(fù)陰道最大深度與調(diào)整網(wǎng)帶的張力網(wǎng)帶安放到位后先縫合陰道縫合陰道后使陰道恢復(fù)最大深度，同時調(diào)整網(wǎng)帶張力導(dǎo)管在調(diào)整網(wǎng)帶張力后去除網(wǎng)帶應(yīng)保持無張力狀態(tài)，但也不能太松 Mesh Adjustment1. Once all cannulae are in place, the vaginal incision(s) are closed prior to final mesh adjustment.2. Mesh adjustment occ

12、urs by distending the vagina to its maximal length, and allowing the mesh arms to retract through the cannula.3. After the vagina is distended, keep finger in place at the juncture of the cannula, and remove the cannula leaving just the mesh arm in place. Mesh Adjustments*4. Loose applicationAlmost cannot be “to loose”5. Close Vagina and restore position before final adjustmentPush arm back