病歷質(zhì)量監(jiān)控ppt課件

1、病歷質(zhì)量監(jiān)控廣中醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院醫(yī)務(wù)部2006年6月25日.幾個(gè)根本概念病歷是指醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動(dòng)中構(gòu)成的文字、符號(hào)、圖表、影像、切片等資料的總和，包括門(mén)急診病歷和住院病歷病歷書(shū)寫(xiě)是指醫(yī)務(wù)人員經(jīng)過(guò)問(wèn)診、查體、輔助檢查、診斷、治療、護(hù)理等醫(yī)療活動(dòng)獲得有關(guān)資料，進(jìn)展歸納、分析、整理，構(gòu)成醫(yī)療活動(dòng)記錄的行為.幾個(gè)根本概念病案當(dāng)病歷回收到病案科，按規(guī)定整理裝訂成冊(cè)，稱(chēng)病案。是完成或暫時(shí)完成的醫(yī)療記錄.病案的意義是臨床實(shí)際的原始記錄，是醫(yī)療質(zhì)量的文字表達(dá)反映患者病情及診治情況，為科研和臨床教學(xué)提供極其珍貴的原始素材 為醫(yī)院管理提供醫(yī)療任務(wù)信息 反映醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量、學(xué)術(shù)程度及管理程度.病案的意義書(shū)寫(xiě)完好

2、而規(guī)范的病歷，是培育臨床醫(yī)師思想才干的根本方法，是提高臨床醫(yī)師業(yè)務(wù)程度的重要途徑 病歷書(shū)寫(xiě)質(zhì)量的優(yōu)劣是考核臨床醫(yī)師實(shí)踐任務(wù)才干的客觀檢驗(yàn)規(guī)范之一 .病案的法律意義以及其它相關(guān)的法律法規(guī)的相繼出臺(tái)(、)，進(jìn)一步明確病歷在醫(yī)療事故處置過(guò)程中的重要證據(jù)作用及執(zhí)法人員審案斷定的主要根據(jù)醫(yī)療糾紛訴訟的舉證責(zé)任倒置的規(guī)定，使得病案等醫(yī)學(xué)文書(shū)的規(guī)范化書(shū)寫(xiě)尤為重要，其質(zhì)量要求也會(huì)越來(lái)越高。病案內(nèi)容能否全面、詳盡、準(zhǔn)確,成為許多糾紛處置的焦點(diǎn).病歷質(zhì)量監(jiān)控的必要性經(jīng)過(guò)監(jiān)控病案書(shū)寫(xiě)質(zhì)量，檢查醫(yī)療規(guī)章制度、診療規(guī)范、操作常規(guī)執(zhí)行情況反響監(jiān)控中發(fā)現(xiàn)的缺陷，促進(jìn)缺陷處理提高醫(yī)療質(zhì)量，保證醫(yī)療平安.病歷質(zhì)量監(jiān)控范圍門(mén)急診

3、病歷急診留觀病歷 架上運(yùn)轉(zhuǎn)病歷終末病歷.建立健全病歷質(zhì)量監(jiān)控管理體系 建立院、科級(jí)病歷質(zhì)量監(jiān)控組織，明確職責(zé)制定、及獎(jiǎng)罰規(guī)定嚴(yán)把病歷質(zhì)量控制的三個(gè)關(guān)鍵環(huán)節(jié) 根底質(zhì)量、環(huán)節(jié)質(zhì)量、終末質(zhì)量 對(duì)檢查結(jié)果進(jìn)展分析、反響、整改.四級(jí)質(zhì)量監(jiān)控網(wǎng)根底質(zhì)控病房主治醫(yī)師、科主任全過(guò)程質(zhì)控病案管理委員會(huì)環(huán)節(jié)質(zhì)控醫(yī)院質(zhì)控辦公室終末質(zhì)控醫(yī)院質(zhì)控小組.根底質(zhì)控主治醫(yī)師、科主任從根底環(huán)節(jié)入手，保證根底質(zhì)量監(jiān)控病案書(shū)寫(xiě)中的單項(xiàng)否決工程監(jiān)控規(guī)章制度、診療規(guī)范及操作常規(guī)執(zhí)行情況監(jiān)控知情贊同執(zhí)行情況.環(huán)節(jié)質(zhì)控質(zhì)控辦公室重點(diǎn)檢查運(yùn)轉(zhuǎn)病歷書(shū)寫(xiě)情況將運(yùn)轉(zhuǎn)病歷檢查情況以反響給科室要求臨床科室將在規(guī)定時(shí)間反響給質(zhì)控辦公室.終末質(zhì)控病案信息

4、管文科對(duì)每一份出院歸檔病歷進(jìn)展整理、檢查，重點(diǎn)檢查根底質(zhì)量醫(yī)療質(zhì)量督導(dǎo)小組對(duì)出院病案進(jìn)展抽查，重點(diǎn)檢查內(nèi)涵質(zhì)量經(jīng)過(guò)反響給科室.病案管理委員會(huì)病案管理委員會(huì)定期開(kāi)會(huì)，聽(tīng)取質(zhì)控辦及醫(yī)療質(zhì)量督導(dǎo)小組匯報(bào)分析和研討病歷書(shū)寫(xiě)質(zhì)量中存在問(wèn)題的癥結(jié)所在，提出處理方案，并完善相關(guān)制度.病歷質(zhì)量監(jiān)控重點(diǎn) 符合衛(wèi)生部 內(nèi)涵質(zhì)量醫(yī)療質(zhì)量與平安病人權(quán)益與醫(yī)患溝通.病歷與管理質(zhì)量檢查醫(yī)療規(guī)章制度執(zhí)行情況 * 首診擔(dān)任制 度 * 術(shù)前討論制度 * 三級(jí)查房制度 * 死亡病例討論制度* 疑問(wèn)病例討論制度 *交接班制度 * 會(huì)診制度 * 查對(duì)制度* 醫(yī)患溝通制度.醫(yī)患溝通制度在病歷中的表達(dá)向患者或家屬交待診治情況病情變化與患

5、者及家屬及時(shí)溝通情況特殊檢查、治療與患方溝通 溝通記錄、知情贊同書(shū).醫(yī)患溝通的詳細(xì)內(nèi)容患者住院時(shí)在實(shí)施各種檢查昂貴、侵入性、治療特殊用藥、輸血、手術(shù)時(shí)，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)本著正確、真實(shí)、準(zhǔn)確告知的原那么，以通俗易懂的言語(yǔ)將患者的病情、醫(yī)療措施、風(fēng)險(xiǎn)、費(fèi)用告知患方，并及時(shí)解答其咨詢(xún)；患者出院時(shí)，告知患者目前的安康情況、本卷須知、用藥、飲食及復(fù)查時(shí)間.醫(yī)患充分溝通的益處充分地與患方溝通，使患方對(duì)病情獲得最大限制的了解，才可以獲得患方的信任，而信任是防止醫(yī)患間產(chǎn)生矛盾的根底，也是防備糾紛最重要的前提.病歷與診療質(zhì)量診斷能否正確 輔助檢查能否合理 治療能否及時(shí)、合理 用藥、運(yùn)用血液與血液制品能否合理 手術(shù)的合

6、理性及平安性 .病歷與圍手術(shù)期質(zhì)量管理 術(shù)前討論及內(nèi)容：術(shù)前診斷、手術(shù)順應(yīng)證、忌諱證、擬行手術(shù)方式、擬行麻醉方式本卷須知術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后手術(shù)過(guò)程：術(shù)中主要發(fā)現(xiàn)與手術(shù)方式手術(shù)察看事項(xiàng)抗生素與靜脈高營(yíng)養(yǎng)的運(yùn)用.病歷與護(hù)理質(zhì)量檢查評(píng)價(jià)護(hù)理常規(guī)、操作規(guī)程、護(hù)理文件書(shū)寫(xiě)制度執(zhí)行情況.病歷與影像、檢驗(yàn)報(bào)告質(zhì)量 報(bào)告人資歷報(bào)告審查簽發(fā)制度的落實(shí)情況能否在醫(yī)院規(guī)定的時(shí)限內(nèi)簽發(fā)報(bào)告.病歷與輸血質(zhì)量管理 患方能否簽署臨床輸血一次用血、備血量超越2000毫升時(shí)能否報(bào)醫(yī)務(wù)部科審批輸血前“五項(xiàng)檢查工程能否完備輸血作為一種重要的治療措施，能否在病程記錄中反映，有無(wú)輸血不良反響經(jīng)過(guò)病歷的回想性調(diào)查，定期統(tǒng)計(jì)成分輸血率、自體

7、輸血率.病歷與醫(yī)院感染管理根據(jù)病情記錄，能否符合醫(yī)院感染診斷能否正確對(duì)抗菌藥物合理運(yùn)用進(jìn)展監(jiān)管.病歷質(zhì)控任務(wù)存在的問(wèn)題 質(zhì)控效果不理想 多次檢查分析發(fā)現(xiàn)有些問(wèn)題屢查屢犯 一些問(wèn)題是源頭整改不力一些問(wèn)題是質(zhì)控人員落實(shí)整改措施有難度，致檢查效果不理想 .病歷質(zhì)控問(wèn)題的思索 院指點(diǎn)的注重支持是做好此項(xiàng)任務(wù)的關(guān)鍵 ，“質(zhì)量認(rèn)識(shí)決議質(zhì)量程度在衛(wèi)生部的根底上，制定本醫(yī)院的規(guī)范.病歷質(zhì)控問(wèn)題的思索多種方式培訓(xùn)，指點(diǎn)醫(yī)務(wù)人員掌握書(shū)寫(xiě)要求，了解評(píng)分規(guī)范 換位思索，提高醫(yī)務(wù)人員對(duì)病歷質(zhì)量的認(rèn)識(shí)調(diào)動(dòng)其參與的積極性 檢查、反響、整改并重.一句諍言“把一份有缺陷的病案擺在法官面前，無(wú)異于本人證明本人的任務(wù)存在缺乏，在印象上給法官一個(gè)錯(cuò)誤的導(dǎo)向。 -出自一位以打醫(yī)療官司著稱(chēng)的大律師.各級(jí)醫(yī)護(hù)人員，應(yīng)本著對(duì)本人擔(dān)任、對(duì)患者擔(dān)任、對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)擔(dān)任和對(duì)社會(huì)擔(dān)任的責(zé)任感，在病歷書(shū)寫(xiě)過(guò)程中