下肢深靜脈血栓診療方案

1、關(guān)于下肢深靜脈血栓的診療方案第1頁，共42頁，2022年，5月20日，19點(diǎn)43分，星期四大綱DVT的定義和病因DVT的分型和臨床表現(xiàn)DVT的診斷和預(yù)防DVT的治療和護(hù)理第2頁，共42頁，2022年，5月20日，19點(diǎn)43分，星期四一、定義深靜脈血栓形成（deep vein thrombosis， DVT）：是指靜脈血液在深靜脈血管內(nèi)的凝結(jié)?？砂l(fā)生于全身各部位的靜脈，以下肢深靜脈多見，DVT是肺栓塞血栓栓子的主要來源?？珊筮z下肢水腫、繼發(fā)性靜脈曲張、皮炎、色素沉著、郁滯性潰瘍等。第3頁，共42頁，2022年，5月20日，19點(diǎn)43分，星期四二、病因（1） 血流滯緩 （2） 血管壁損傷（3） 血

2、液高凝狀態(tài)第4頁，共42頁，2022年，5月20日，19點(diǎn)43分，星期四病因1-血流滯緩Kakkar發(fā)現(xiàn)血流滯緩是造成血栓形成的重要因素。靜脈淤血后造成局部組織缺氧，導(dǎo)致凝血酶積聚。細(xì)胞破壞后釋放血清素和組胺，凝血酶、血清素和組胺等物質(zhì)均可誘發(fā)血栓的形成。 因手術(shù)或重病臥床，長時(shí)間行走或長時(shí)間乘車船旅行、產(chǎn)程過長等都可使血流滯緩，極易引起DVT。 第5頁，共42頁，2022年，5月20日，19點(diǎn)43分，星期四病因2-血管壁損傷1.化學(xué)性損傷：靜脈內(nèi)注射各種刺激性溶液和高滲溶液，如各種抗生素、有機(jī)碘溶液、高滲葡萄糖溶液等均能在不同程度上刺激靜脈內(nèi)膜，導(dǎo)致靜脈炎和靜脈血栓形成。 2.機(jī)械性損傷：靜

3、脈局部挫傷、撕裂傷或骨折碎片創(chuàng)傷均可產(chǎn)生靜脈血栓形成。股骨頸骨折損傷股總靜脈，骨盆骨折常能損傷髂總靜脈或其分支，均可并發(fā)髂股靜脈血栓形成。 3.感染性損傷：化膿性血栓性靜脈炎由靜脈周圍感染灶引起，較為少見，如感染性子宮內(nèi)膜炎，可引起子宮靜脈的膿毒性血栓性靜脈炎。第6頁，共42頁，2022年，5月20日，19點(diǎn)43分，星期四病因3-血液高凝狀態(tài)組織和細(xì)胞的損傷：見于休克、創(chuàng)傷、手術(shù)、組織壞死和輸血反應(yīng)等。藥物所致：見于長期使用雌激素導(dǎo)致血管內(nèi)溶血等副作用，肝素治療病人有5%產(chǎn)生肝素血小板抗體。疾病所致：見于紅細(xì)胞增多癥、白血病、癌腫、糖尿病、高胱氨酸尿癥、高脂血癥、紅斑狼瘡、妊娠和膿毒血癥等。第

4、7頁，共42頁，2022年，5月20日，19點(diǎn)43分，星期四第8頁，共42頁，2022年，5月20日，19點(diǎn)43分，星期四第9頁，共42頁，2022年，5月20日，19點(diǎn)43分，星期四根據(jù)發(fā)病部位的不同可分為以下三種類型：1、周圍型：血栓局限于小腿深靜脈叢，表現(xiàn)為小腿腫脹疼痛和壓痛，Homans征（+），即將足背屈使腓腸肌緊張時(shí)，可激發(fā)疼痛。 2、中央型：血栓局限于髂股靜脈，表現(xiàn)為患肢腫脹、疼痛和局部沿靜脈行程的壓痛，可有靜脈曲張。3、混合型：血栓彌漫于整條患肢深靜脈系統(tǒng)，表現(xiàn)為患肢明顯腫脹、疼痛和壓痛，沿股靜脈行程可捫及條索狀腫塊，病人行走較困難。三、分型第10頁，共42頁，2022年，5月

5、20日，19點(diǎn)43分，星期四第11頁，共42頁，2022年，5月20日，19點(diǎn)43分，星期四根據(jù)血栓閉塞的范圍及再通情況可分為以下兩型：1、全股型：病變累及整個(gè)下肢深靜脈主干，根據(jù)再通情況不同可分為 如下幾型： 型：深靜脈主干完全閉塞 型：深靜脈主干部分再通 型：深靜脈主干完全再通2、局段型：病變只局限于部分靜脈主干，如髂靜脈、髂-股靜脈、股靜脈、股-腘靜脈、腘靜脈、腓腸肌靜脈叢等。第12頁，共42頁，2022年，5月20日，19點(diǎn)43分，星期四下肢深靜脈主干完全閉塞第13頁，共42頁，2022年，5月20日，19點(diǎn)43分，星期四DVT 病人相當(dāng)一部分并無癥狀，當(dāng)血栓導(dǎo)致血管壁及其周圍組織炎癥

6、反應(yīng)，以及血栓堵塞靜脈腔，造成靜脈血液回流障礙后，可有不同的臨床表現(xiàn)，急性期主要表現(xiàn)為：1、疼痛：疼痛為最早出現(xiàn)的癥狀，多出現(xiàn)在小腿腓腸肌，大腿或腹股溝等部位。大多數(shù)病人自覺疼痛呈痙攣或緊張感，活動(dòng)后加劇。臥床休息或抬高患肢可減輕。一般情況下疼痛出現(xiàn)后逐漸加重，并持續(xù)數(shù)天。2、腫脹：下肢腫脹為最主要的表現(xiàn)，除少數(shù)因下腔靜脈血栓形成而表現(xiàn)為雙下肢腫脹外，絕大多數(shù)為單側(cè)下肢腫脹。如果血栓位于下肢主干靜脈，可迅速引起靜脈回流障礙，導(dǎo)致患肢腫脹。病變多發(fā)于腓腸肌靜脈叢或髂-股靜脈，除部分血栓可溶解或局限于發(fā)病部位外，其余血栓可能向近、遠(yuǎn)端蔓延累及整個(gè)深靜脈主干而表現(xiàn)為整個(gè)下肢的劇烈腫脹。四、臨床表現(xiàn)第

7、14頁，共42頁，2022年，5月20日，19點(diǎn)43分，星期四3、淺靜脈曲張：淺靜脈曲張是淺靜脈血栓形成后的激發(fā)代償反應(yīng)。如果血栓累及深靜脈主干，特別是髂-股靜脈段，腹股溝的淺靜脈曲張。4、全身反應(yīng)：靜脈血栓形成后均會(huì)引起程度不同的全身反應(yīng)，體溫升高，心率增快，白細(xì)胞計(jì)數(shù)增高等。體溫一般不超過38.0，有些起病急促，疼痛劇烈，數(shù)小時(shí)內(nèi)整個(gè)患肢出現(xiàn)腫脹，體溫降低，發(fā)紺，足背動(dòng)脈波動(dòng)減弱或消失。腫脹肢體可導(dǎo)致有效循環(huán)血量的丟失，嚴(yán)重時(shí)可導(dǎo)致休克的發(fā)生。第15頁，共42頁，2022年，5月20日，19點(diǎn)43分，星期四第16頁，共42頁，2022年，5月20日，19點(diǎn)43分，星期四右下肢深靜脈血栓致淺

8、靜脈曲張第17頁，共42頁，2022年，5月20日，19點(diǎn)43分，星期四五、診斷 DVT 的診斷 1 有癥狀和體征的 DVT 臨床特點(diǎn)（1）多見于手術(shù)后、創(chuàng)傷、晚期腫瘤、昏迷或長期臥床的患者。（2）起病較急，患肢腫脹、發(fā)硬、疼痛，活動(dòng)后加重，偶有發(fā)熱、心率加快。（3）血栓部位壓痛，沿血管可捫及索狀物，血栓遠(yuǎn)端肢體或全肢體腫脹，皮膚呈青紫色，皮溫降低，足背、脛后動(dòng)脈搏動(dòng)減弱或消失，或出現(xiàn)靜脈性壞疽。血栓延伸至下腔靜脈時(shí)，雙下肢、臀部、下腹和外生殖器均明顯水腫。血栓發(fā)生在小腿肌肉靜脈叢時(shí)，Homans 征和 Neuhofs 征陽性。Homans 征，即直腿伸踝試驗(yàn)。檢查時(shí)囑患者下肢伸直，將踝關(guān)節(jié)背

9、屈時(shí)，由于腓腸肌和比目魚肌被動(dòng)拉長而刺激小腿肌肉內(nèi)病變的靜脈，引起小腿肌肉深部疼痛，為陽性。 Neuhofs 征，即壓迫腓腸肌試驗(yàn)。 第18頁，共42頁，2022年，5月20日，19點(diǎn)43分，星期四（4）后期血栓機(jī)化，常遺留靜脈功能不全，出現(xiàn)淺靜脈曲張、色素沉著、潰瘍、腫脹等，稱為深靜脈血栓形成后綜合征。分為：周圍型，以血液倒灌為主；中央型，以血液回流障礙為主；混合型，既有血液倒灌，又有回流障礙。（5）血栓脫落游走可致 PTE。2靜脈血栓形成的輔助檢查 可根據(jù)患者病情、醫(yī)院設(shè)備、醫(yī)生經(jīng)驗(yàn)等做如下選擇：（1）加壓超聲成像 ( compression ultrasonography )：通過探頭壓

10、迫觀察等技術(shù),可發(fā)現(xiàn)95% 以上的近端下肢靜脈血栓，靜脈不能被壓陷或靜脈腔內(nèi)無血流信號(hào)為 DVT 的特定征象和診斷依據(jù)，為無創(chuàng)檢查，應(yīng)為篩查的首選手段。高度可疑者，如陰性應(yīng) 57d后復(fù)查。對(duì)腓靜脈和無癥狀的下肢深靜脈血栓，陽性率較低。（2）彩色多普勒超聲探查：其敏感性、準(zhǔn)確性均較高，為無創(chuàng)檢查，適用于對(duì)患者的篩選、監(jiān)測(cè)。（3）放射性核素血管掃描檢查 （radionuclide venography，RDV）：利用核素在下肢深靜脈血流或血塊中濃度增加，通過掃描而顯象，是對(duì) DVT 診斷有價(jià)值的無創(chuàng)檢查。第19頁，共42頁，2022年，5月20日，19點(diǎn)43分，星期四（4）螺旋 CT 靜脈造影 （

11、computed tomo-venography，CTV）：是近年出現(xiàn)的新的 DVT 診斷方法，可同時(shí)檢查腹部、盆腔和下肢深靜脈情況。（5）靜脈造影 (venography)：是確定診斷的“金標(biāo)準(zhǔn)”，但屬于有創(chuàng)檢查，且費(fèi)用高。（6）阻抗體積描記測(cè)定：其原理是在大腿處放置一個(gè)袖帶，探測(cè)充氣前后下肢血流量的變化，袖帶放氣，下肢容量迅速恢復(fù)到基線水平被用作是靜脈可變性指數(shù)。阻抗體積描記測(cè)定對(duì)無癥狀 DVT 的敏感性差、陽性率低，對(duì)有癥狀的近端 DVT 具有很高的敏感性和特異性，且操作簡(jiǎn)單，費(fèi)用較低。（7）血漿 D 二聚體測(cè)定：用酶聯(lián)免疫吸附法（ELISA）檢測(cè)，敏感性較高（99%）。急性 DVT 或

12、 PTE 時(shí) D 二聚體多大于 500g/L，故 D 二聚體 500g/L可排除診斷。由于術(shù)后短期內(nèi)患者 D 二聚體幾乎都呈陽性，因此對(duì)于 DVT 的診斷或者鑒別診斷價(jià)值不大，但可用于術(shù)前 DVT 高?；颊叩暮Y查。另外，它對(duì)靜脈血栓栓塞的診斷并非特異，如腫瘤、炎癥、感染、壞死等很多可產(chǎn)生纖維蛋白的情況，D 二聚體也可大于 500g/L，故預(yù)測(cè)價(jià)值較低，不能據(jù)此診斷 DVT 或 PTE。該檢查對(duì) 80 歲以上的高齡患者特異性較低，不宜用于這些人群。第20頁，共42頁，2022年，5月20日，19點(diǎn)43分，星期四第21頁，共42頁，2022年，5月20日，19點(diǎn)43分，星期四急性肢體缺血綜合征第2

13、2頁，共42頁，2022年，5月20日，19點(diǎn)43分，星期四第23頁，共42頁，2022年，5月20日，19點(diǎn)43分，星期四六、預(yù)防措施 基本預(yù)防物理預(yù)防藥物預(yù)防第24頁，共42頁，2022年，5月20日，19點(diǎn)43分，星期四預(yù)防措施1基本預(yù)防措施： 手術(shù)操作輕巧 避免靜脈內(nèi)膜損傷 規(guī)范下肢止血帶的應(yīng)用 術(shù)后抬高患肢 鼓勵(lì)患者主動(dòng)活動(dòng) 盡早下床 術(shù)中和術(shù)后補(bǔ)液 多飲水 避免脫水 改善生活方式 戒煙戒酒 控制血糖血脂第25頁，共42頁，2022年，5月20日，19點(diǎn)43分，星期四 物理預(yù)防措施：梯度壓力彈力襪（GCS） 間歇充氣加壓裝置（IPC）足底靜脈泵（ VFP）預(yù)防措施2第26頁，共42頁

14、，2022年，5月20日，19點(diǎn)43分，星期四物理預(yù)防措施禁忌癥：充血性心衰 肺水腫 下肢嚴(yán)重水腫下肢深靜脈血栓癥 血栓性靜脈炎或肺栓塞下肢局部情況異常 血管病變 下肢嚴(yán)重畸形 物理預(yù)防措施注意事項(xiàng)：與藥物預(yù)防聯(lián)合應(yīng)用應(yīng)用前宜篩查禁忌單獨(dú)預(yù)防僅適用于高危出血風(fēng)險(xiǎn)患者 風(fēng)險(xiǎn)下降后建議與藥物聯(lián)用第27頁，共42頁，2022年，5月20日，19點(diǎn)43分，星期四藥物預(yù)防措施（一）目前有下列三種方法（選其中之一）： 1. 術(shù)前 12h 或術(shù)后 1224h（硬膜外腔導(dǎo)管拔除后 24h）開始皮下給予常規(guī)劑量低分子肝素；或術(shù)后46h 開始給予常規(guī)劑量的一半，次日增加至常規(guī)劑量。2. 戊聚糖鈉：2.5mg，術(shù)后

15、 68h 開始應(yīng)用（國內(nèi)尚未上市）。3. 術(shù)前或術(shù)后當(dāng)晚開始應(yīng)用維生素 K 拮抗劑，用藥劑量需要作監(jiān)測(cè)，維持國際標(biāo)準(zhǔn)化比值（international normalized ratio,INR）在 2.0 2.5，勿超過 3.0。上述任一種抗凝方法的用藥時(shí)間一般不少于 710d。（二）上述藥物的聯(lián)合應(yīng)用會(huì)增加出血并發(fā)癥，故不推薦聯(lián)合用藥。（三）不建議單獨(dú)應(yīng)用低劑量普通肝素、阿司匹林、右旋糖酐、逐級(jí)加壓彈力襪、間歇充氣加壓裝置或足底靜脈泵預(yù)防血栓，也不建議預(yù)防性置入下腔靜脈過濾器。預(yù)防措施3第28頁，共42頁，2022年，5月20日，19點(diǎn)43分，星期四七、DVT的治療溶栓治療介入放射治療手術(shù)第

16、29頁，共42頁，2022年，5月20日，19點(diǎn)43分，星期四溶栓治療：包括抗凝、溶栓、祛聚三部分。 一般處理：臥床休息，抬高患肢，患肢制動(dòng)，穿彈力襪或打彈力繃帶。1、抗凝：通過抑制體內(nèi)凝血過程中的部分環(huán)節(jié)制止血栓形成和蔓延，但對(duì)已經(jīng)形成的血栓沒有作用。常用藥物為肝素和雙香豆素類。一般先用肝素，后改用雙香豆素類。應(yīng)用肝素的標(biāo)準(zhǔn)為抗凝血時(shí)間超過正常值2倍。雙香豆素類多選用華法林，成人劑量第1日10mg，第2日5mg，維持劑量為2.5mg，以凝血酶值保持在30%左右為準(zhǔn)?？鼓煼ㄍ〞尘S持2個(gè)月左右。2、溶栓：通過激活纖溶酶原達(dá)到溶栓的目的。臨床上常用的藥物主要有鏈激酶和尿激酶。尿激酶應(yīng)用較廣泛，通

17、暢8萬單位溶解于5%葡萄糖250-500ml中靜脈滴注，每日2次，療程7-10天。發(fā)病1周內(nèi)，溶栓治療效果確切，病程超過1個(gè)月后療效明顯下降。3、祛聚療法：是溶栓和抗凝的輔助治療，可靜脈滴注低分子量右旋糖酐250-500ml，1日1次，此外還可口服雙嘧達(dá)莫、腸溶阿司匹林等。治療方法1第30頁，共42頁，2022年，5月20日，19點(diǎn)43分，星期四介入治療：通過介入放射手段插入溶栓導(dǎo)管進(jìn)行選擇性血管內(nèi)溶栓治療。1.經(jīng)導(dǎo)管溶栓治療：溶栓藥物選用尿激酶，經(jīng)靜脈留置導(dǎo)管通過微量緩慢注入80-100萬單位/日，總量控制在800-1000萬單位?？鼓齽?yīng)用低分子量肝素鈣，6000單位皮下注射，1日2次，持

18、續(xù)3-5天，口服華法林。2.下腔靜脈濾網(wǎng)的置入：為防止溶栓過程中血栓脫落導(dǎo)致肺栓塞的發(fā)生，在行經(jīng)導(dǎo)管溶栓治療前應(yīng)先行下腔靜脈濾網(wǎng)置入。治療方法2第31頁，共42頁，2022年，5月20日，19點(diǎn)43分，星期四經(jīng)股入路經(jīng)頸入路經(jīng)頸回收第32頁，共42頁，2022年，5月20日，19點(diǎn)43分，星期四LPVTF第33頁，共42頁，2022年，5月20日，19點(diǎn)43分，星期四第34頁，共42頁，2022年，5月20日，19點(diǎn)43分，星期四手術(shù)療法適應(yīng)癥：嚴(yán)重髂-股靜脈血栓經(jīng)溶栓治療無效，特別是合并股青腫，可能出現(xiàn)患肢壞疽者。注意事項(xiàng)：手術(shù)應(yīng)控制在10日內(nèi)，可用fogarty導(dǎo)管經(jīng)股總靜脈向近側(cè)取盡血栓

19、，然后自足部開始向股總靜脈切開處按摩以排盡血栓，恢復(fù)血管通暢并盡可能保持正常的瓣膜功能。取栓后術(shù)中行靜脈造影以明確靜脈通暢情況。治療方法3第35頁，共42頁，2022年，5月20日，19點(diǎn)43分，星期四八、護(hù)理室溫保持在25左右，注意患肢保暖患肢制動(dòng)，不得按摩或做劇烈運(yùn)動(dòng)正確使用彈力繃帶每日定時(shí)對(duì)比雙下肢膚色、溫度、腫脹程度及感覺。足背動(dòng)脈波動(dòng)情況測(cè)量雙下肢同一平面的周長并記錄靜脈穿刺忌選擇患肢作為注射對(duì)象，并不宜點(diǎn)滴大量高滲糖，少用造影劑抬高患肢：急性期囑患者抬高患肢20-30度，以利靜脈回流，減輕水腫。第36頁，共42頁，2022年，5月20日，19點(diǎn)43分，星期四附錄：骨二科簡(jiǎn)介泰安市第一人民醫(yī)院骨二科始建于上世紀(jì)80年代初，經(jīng)過幾代骨科人的共同努力，業(yè)務(wù)水平全面提升，人才隊(duì)伍逐漸壯大，現(xiàn)有主任醫(yī)師2人，副主任醫(yī)師2人，主治醫(yī)師5人，醫(yī)師1人，其中碩士研究生4人，骨二科技術(shù)力量雄厚，中西醫(yī)并重，以微創(chuàng)治療為特色，開展了創(chuàng)傷、脊柱、關(guān)節(jié)、顯微、小兒骨科和手法整復(fù)等多項(xiàng)業(yè)務(wù)。第37頁，共42頁，2022年，5月20日，19