顱腦損傷中文通用課件

1、顱腦損傷中文病 例 2011年10月某日下午5時許，豐臺花鄉(xiāng)橋附近一工地，一名工人正在20深的井底作業(yè)，上方一鋼筋架突然滑落至井底，該工人頭部等處被集中。經(jīng)過1個小時救援，被救出井口。 急診處理CT檢查顱腦手術(shù) 術(shù)后復(fù)查課程內(nèi)容顱腦損傷的流行病學(xué)顱腦損傷的分類 頭皮血腫分類及處理原則顱骨骨折的臨床表現(xiàn)、診斷和治療原則 顱底骨折 顱內(nèi)血腫的臨床表現(xiàn)、診斷、致傷機(jī)制、治 療原則和預(yù)后硬膜外血腫硬膜下血腫腦內(nèi)血腫 課程重點(diǎn)顱底骨折的臨床特點(diǎn)和解剖基礎(chǔ)；硬膜外血腫的臨床表現(xiàn)、發(fā)病機(jī)制、解剖基礎(chǔ)和治療 顱腦損傷的流行病學(xué)（traumaticbraininjuryTBI 腦外傷）我國年發(fā)病率為55.4/1

2、0萬人口其中發(fā)病年齡以1029歲最高，占62青年人的意外死亡中腦外傷是主要的死亡原因男性發(fā)生率多于女性，兩者比例為2：1外傷死亡的13與腦外傷有關(guān)因機(jī)動車車禍死亡的，60是因腦外傷現(xiàn)代戰(zhàn)爭戰(zhàn)地醫(yī)院中30%有顱腦損傷，作戰(zhàn)部隊(duì)中10%20%有腦震蕩 顱腦損傷的分類 按組織層次： 頭皮損傷 顱骨骨折(損傷) 顱內(nèi)損傷(腦損傷)顱腦損傷的分類 Classification腦組織與外界相通情況 開放性與閉合性 病情緩急 急性 亞急性 慢性 以病變部位 硬膜外、下、腦內(nèi)、腦室 病情輕重 GCS昏迷評分顱腦損傷機(jī)制直接損傷 間接損傷 加速性損傷減速性損傷擠壓性損傷 經(jīng)脊柱傳導(dǎo)至顱底 揮鞭樣損傷胸部擠壓引起

3、的創(chuàng)傷性窒息 一 頭皮損傷 Scalp Injury頭皮血腫頭皮裂傷頭皮撕脫傷意義： 判斷顱腦損傷機(jī)制；大量出血可致休克；感染可向內(nèi)蔓延頭皮血腫scalp hematoma 頭皮及顱骨的解剖不同部位頭皮血腫的特點(diǎn)頭皮血腫帽狀腱膜下血腫骨膜下血腫頭皮血腫的處理 頭皮血腫皮下血腫(subcutaneous hematoma)帽狀腱膜下血腫（Subgaleal hematoma)頭皮血腫骨膜下血腫（Subperiosteal hematoma)頭皮血腫頭皮血腫處理皮下血腫：一般無須處理帽狀腱膜下血腫：大的可抽吸，加壓包扎骨膜下血腫：注意如有骨折，不可強(qiáng)力加壓，以免血液流入顱內(nèi)，硬膜外血腫。頭皮裂傷(

4、scalp laceration)盡早清創(chuàng)縫合；即使24小時以上頭皮撕脫傷(scalp avulsion)特點(diǎn)：出血多常致休克處理原則積極抗休克及清創(chuàng)皮瓣處理原位縫合;全厚或中厚皮片原位移植顯微外科血管吻合術(shù)鉆孔，肉芽生長后植皮顱骨骨折分類骨折部位顱蓋骨折 (fracture of skull vault)顱底骨折 (fracture of skull base)骨折形態(tài)線性骨折 (linear fracture)凹陷性骨折(depressed fracture)骨折與外界相通情況開放性骨折(open fracture)閉合性骨折(closed fracture)診斷：X線片，CT治療：無需特

5、殊處理；注意點(diǎn)直接反應(yīng)創(chuàng)傷部位是否橫跨腦膜血管溝或靜脈竇提供顱內(nèi)血腫的判定、定側(cè)、定位等線形骨折（linear fracture）凹陷骨折 depressive fracture外力較大，直接暴力小兒的乒乓球骨折顱底骨折 Skull Base Fracture 顱前窩（前顱底）顱中窩（中顱底）顱后窩（后顱底）表現(xiàn)診斷及處理原則 顱前窩骨折fracture of anterior fossa：骨折累及額骨水平部和篩骨腦脊液鼻漏嗅神經(jīng)損傷視神經(jīng)損傷眶周淤血（熊貓眼）球結(jié)膜下瘀血鼻出血顱中窩骨折fracture of middle fossa：骨折累及蝶骨和顳骨鼻漏耳漏致命性鼻出血、耳出血 （頸內(nèi)動

6、脈損傷）II、III、VI損傷VII、VIII損傷搏動性突眼、顱內(nèi)雜音顱后窩骨折fracture of posterior fossa：骨折累及巖骨和枕骨基底部遲發(fā)乳突部淤血斑征（Battle）遲發(fā)枕下部腫脹淤血后組（IXXII）顱神經(jīng)損傷顱骨骨折處理一般無須處理引起神經(jīng)、血管損傷需要處理腦脊液耳漏、鼻漏： 顱內(nèi)低壓、顱內(nèi)感染-非手術(shù)治療；少數(shù)手術(shù)修補(bǔ)視神經(jīng)損傷：血腫或骨片壓迫，未完全失明者，可考慮視神經(jīng)減壓頸內(nèi)動脈海綿竇瘺：介入治療腦脊液鼻漏（rhinorrhea)腦脊液耳漏（otorrhea)臨床特點(diǎn)：閉合性顱腦損傷的2，顱底骨折的5；與蛛網(wǎng)膜下腔相通，易于感染；急性期漏、遲發(fā)性漏；顱內(nèi)低

7、壓腦脊液漏治療非手術(shù)治療 平臥頭高位保持鼻腔及外耳道清潔不可堵塞和沖洗避免用力咳嗽、屏氣、打噴嚏一般不作腰穿手術(shù)治療內(nèi)鏡下經(jīng)鼻腦脊液漏修補(bǔ)術(shù)視神經(jīng)損傷占閉合性顱腦損傷的0.5%-4%損傷機(jī)制視神經(jīng)管骨折視神經(jīng)挫傷骨折累及視神經(jīng)顱內(nèi)段或視交叉視神經(jīng)供應(yīng)血管損傷原發(fā)性腦損傷Brain Injury腦震蕩Cerebral concussion彌散性軸索損傷Diffuse axonal injury DAI腦挫裂傷Cerebral contusion原發(fā)腦干損傷下丘腦損傷 腦震蕩1、短暫昏迷史30分鐘2、近事遺忘 (逆行性遺忘)3、傷后引起一般頭痛、頭昏、惡心、嘔吐4、神經(jīng)系統(tǒng)及生命體征無異常處理：

8、觀察腦挫裂傷臨床特點(diǎn)： 由于損傷部位、范圍及程度不同，病理變化及臨床表現(xiàn)相差懸殊。意識障礙局灶癥狀和體征頭痛與惡心嘔吐顱內(nèi)壓增高與腦疝嚴(yán)密觀察病情：腦外傷是一個動態(tài)變化過程處理各種合并癥：呼吸道、癲癇、高熱、腦保護(hù)防止腦水腫或腦腫脹手術(shù)治療腦挫裂傷處理彌漫性軸索損傷 頭部遭受加速性旋轉(zhuǎn)外力作用時，因剪應(yīng)力造成的以腦內(nèi)神經(jīng)軸索腫脹斷裂為特征的損傷，如胼胝體、腦干、灰白質(zhì)交界處、小腦、內(nèi)囊和基底節(jié)等。占重型顱腦損傷的2850，診斷及治療困難，預(yù)后差。彌漫性軸索損傷臨床特點(diǎn) 意識障礙：早、重、時間長； 瞳孔及眼球改變：特異性差。診斷 MR優(yōu)于CT：CT正常不能排除DAI診斷標(biāo)準(zhǔn)傷后持續(xù)昏迷 （超過6

9、小時）；CT示出血或正常；顱內(nèi)壓正常，但臨床狀況差；無明確腦結(jié)構(gòu)異常的持續(xù)植物狀態(tài)；后期彌漫性腦萎縮；尸檢有特征性病理改變。原發(fā)性腦干損傷傷后立即出現(xiàn)呼吸功能紊亂循環(huán)功能障礙診斷：MRBAEP（Brainstem auditory evoked potentials ） 硬膜外血腫 硬膜下血腫 腦內(nèi)血腫顱內(nèi)血腫Intracranial Hematoma硬膜外血腫 Epidural hematoma特點(diǎn)：直接暴力外傷外傷部位即為血腫部位與骨折的關(guān)系出血來源臨床表現(xiàn)可有中間清醒期瞳孔變化椎體束征生命體征CT硬膜外血腫的形成：主要來源腦膜中動脈腦膜中動脈自棘孔入顱，近翼點(diǎn)處分為前后兩支Epidura

10、l(Extra-axial hemorrhage)Epidural(Extra-axial hemorrhage)Hyperacute Swirl SignEpidural(Extra-axial hemorrhage)Venous Hemorrhage硬膜外血腫臨床表現(xiàn)經(jīng)典病例：腦外傷病例受傷后的病情變化 短時間昏迷與救援人員有兩句對話再度昏迷右側(cè)瞳孔散大8小時后雙側(cè)瞳孔散大受傷后CT傷后2小時CT硬膜外血腫的臨床表現(xiàn)受傷后的演變過程 短時間昏迷 （原發(fā)性腦損傷） 與救援人員有兩句對話 （中間清醒期）再度昏迷 （繼發(fā)性腦損傷）右側(cè)瞳孔散大 （小腦幕裂孔疝）小腦幕切跡疝. 幕上一側(cè)占位病變使腦

11、干和患側(cè)大腦向?qū)?cè)移位，半球上部有大腦鐮限制，移位較輕，而半球底部近中線結(jié)構(gòu)如顳葉鉤回等移位較明顯，可疝入腳間池，形成小腦幕切跡疝，使患側(cè)動眼神經(jīng)、腦干、后交通動脈及大腦后動脈受擠壓和牽拉。硬膜外血腫的臨床表現(xiàn)受傷后的演變過程 短時間昏迷 （原發(fā)性腦損傷） 與救援人員有兩句對話 （中間清醒期）再度昏迷 （繼發(fā)性腦損傷）右側(cè)瞳孔散大 （小腦幕裂孔疝）8小時后雙側(cè)瞳孔散大 （枕大孔疝） 枕骨大孔疝Transforamen magna herniation顱內(nèi)壓增高時，小腦扁桃體經(jīng)過枕骨大孔疝入頸椎管內(nèi)，稱枕骨大孔疝，又叫小腦扁桃體疝。 Cerebellar tonsillar herniation

12、s 硬膜外血腫的臨床表現(xiàn) 短暫昏迷中間清醒期再度昏迷小腦幕裂孔疝枕大孔疝 小結(jié)硬膜外血腫的治療癥狀進(jìn)行性加重血腫大于30ml中線移位3mm手術(shù)治療指征通?？梢苑艑捠中g(shù)指征手術(shù)治療原則止血減壓術(shù)后術(shù)前中線移位與意識障礙的關(guān)系中線移位距離意識程度0-3mm譫妄3-4mm嗜睡6-8.5mm昏睡8-13mm昏迷硬膜下血腫急性 3天亞急性3天3周以內(nèi)慢性3周以后急性硬膜下血腫 acute subdural hematoma特點(diǎn)：1直接或間接暴力2外傷部位可與血腫部位不一致3不一定有骨折4出血來源: 腦皮質(zhì)血管腦挫裂傷的并發(fā)癥5表現(xiàn)：一般無中間清醒期，傷情比硬膜外血腫重，CT6治療急性硬膜下血腫慢性硬膜下

13、血腫 Chronic Epidural hematoma外傷性血腫的特殊類型特點(diǎn)外傷病時有時不明確多發(fā)生在老年血腫體積大慢性顱內(nèi)壓增高癥狀局灶癥狀腦萎縮、腦供血不足癥狀MRI慢性硬膜下血腫慢性硬膜下血腫處理鉆孔引流術(shù)預(yù)后好腦內(nèi)血腫 Intracerebral hematoma特點(diǎn)：多伴有腦挫裂傷CT治療 處理保守觀察腦內(nèi)血腫清除術(shù)開放性顱腦損傷（非火器）意識障礙局灶癥狀生命體征改變腦脊液、腦組織外溢銳器還是鈍器傷開放性顱腦損傷（非火器）處理原則防止休克致傷物的處理突出腦組織的保護(hù)清創(chuàng)手術(shù)：爭取在68小時內(nèi)，無明顯污染時可延長至72小時評分運(yùn)動語言睜眼6按吩咐動作5對疼痛刺激定位反應(yīng)正常交談4對

14、疼痛刺激屈曲反應(yīng)言語錯亂自發(fā)睜眼3異常屈曲(去皮層狀態(tài))只能說出(不適當(dāng))單詞語言吩咐睜眼2異常伸展(去腦狀態(tài))只能發(fā)音疼痛刺激睜眼1無反應(yīng)無發(fā)音無睜眼Glasgow昏迷評分法顱內(nèi)壓增高- 早期顱內(nèi)容增高超過代償容積頭痛、嘔吐等癥狀I(lǐng)CP 1535mmHg腦組織輕度缺血缺氧及時治療預(yù)后好顱內(nèi)壓增高- 高峰期顱內(nèi)壓增高 “三主征 ”長期不緩解視力減退甚至失明意識障礙病情急劇發(fā)展時，生命征變化不及時治療，腦干功能衰竭 顱內(nèi)壓增高-高峰期三主征 Clinical Manifestation頭痛 Headache三主征 Clinical Manifestation嘔吐 Vomiting三主征Clinical Manifestation視盤水腫 Papilledema 衰竭期深昏迷雙瞳孔散大深淺反射消失去腦強(qiáng)直血壓下降呼吸不規(guī)則停止HYPOTHERMIA7PENTOBARBITAL6HYPERVENTILATION5OSMOTHERAPY4 CPP OPTIMIZATION3SEDATION2SURGICAL DECOMPRESSION1顱內(nèi)壓升高控制Columbia Stepwise ICP Protoc