論急性傷害性疼痛發(fā)病機(jī)理和治療策略PPT通用課件

1、 湖南省腫瘤醫(yī)院麻醉手術(shù)部 楊金鳳 淺談急性傷害性疼痛發(fā)病機(jī)理與治療策略 個(gè)人介紹主任醫(yī)師，麻醉學(xué)博士，國(guó)際麻醉協(xié)會(huì)會(huì)員，湖南省疼痛專業(yè)委員會(huì)副主任委員，湖南省麻醉專業(yè)委員會(huì)委員，湖南省及長(zhǎng)沙市醫(yī)療事故鑒定委員會(huì)專家?guī)斐蓡T。2005年曾在法國(guó)巴黎十二大醫(yī)學(xué)院附屬 Henri Mondor 醫(yī)院學(xué)習(xí)臨床麻醉、重癥監(jiān)測(cè)和急救；2006年參加湖南省第四批援藏醫(yī)療隊(duì),任領(lǐng)隊(duì)；2008年9月至2009年2月應(yīng)邀到美國(guó)福羅里達(dá)州邁阿密大學(xué)米勒醫(yī)學(xué)院Jackson Memorial Hospital麻醉科從事訪問研究，并同時(shí)在美國(guó)紐約大學(xué)醫(yī)學(xué)中心和匹茲堡大學(xué)醫(yī)學(xué)中心參觀學(xué)習(xí)神經(jīng)外科與肝移植麻醉和疼痛臨床。曾

2、獲湖南省巾幗建功標(biāo)兵”、“湖南省五一先鋒”、“全國(guó)三八紅旗手”等榮譽(yù)稱號(hào)，2008年進(jìn)入湖南省121人才工程第二培養(yǎng)層次。目前主攻方向：肝臟缺血再灌注損傷保護(hù)；癌痛預(yù)防與控制；術(shù)后惡心嘔吐預(yù)防與控制；術(shù)后疼痛與炎性細(xì)胞因子基因多肽的相關(guān)性；麻醉與惡性腫瘤。 聯(lián)系電話： 郵箱：xiaofengjie2000疼痛是由外部環(huán)境或體內(nèi)某些因素刺激神經(jīng)纖維后產(chǎn)生的一種感覺情感體驗(yàn)。急性疼痛可以被定義為由傷害性刺激引起的疼痛，與神經(jīng)內(nèi)分泌密切相關(guān)。急性疼痛的原因與分類 急性疼痛最常見的原因?yàn)椋和鈧?、手術(shù)后、產(chǎn)科、急性心肌梗塞、闌尾炎、胰腺炎、腎結(jié)石、惡性腫瘤進(jìn)展期等急性疼痛大多數(shù)具有自限性，或在數(shù)天或數(shù)周

3、的治療后消失，當(dāng)疼痛未能解決，或因?yàn)槿魏尾徽Ｓ匣蛑委煵粡氐?，疼痛將轉(zhuǎn)變?yōu)槁蕴弁础?急性疼痛的原因與分類軀體痛 內(nèi)臟痛 深部疼痛淺部疼痛定位準(zhǔn)確，常描述為銳痛、刺痛、跳痛或燒灼痛。 鈍痛、酸痛，定位不太準(zhǔn)確，且疼痛強(qiáng)度與持續(xù)時(shí)間會(huì)影響疼痛的定位 彌漫性鈍痛，伴有交感神經(jīng)或副交感神經(jīng)異常表現(xiàn)如惡心、嘔吐、出汗以及血壓和心率的變化，有時(shí)可以投射到相應(yīng)的體表位置并引起牽涉性疼痛急性傷害性疼痛的病理生理機(jī)制 疼痛通路 三級(jí)神經(jīng)元通路：將傷害性刺激傳輸?shù)较鄳?yīng)的大腦皮層。初級(jí)傳入神經(jīng)元位于背根神經(jīng)節(jié)，位于相應(yīng)脊髓節(jié)段的椎間孔；次級(jí)神經(jīng)元位于脊髓背角，軸突越過(guò)中線與對(duì)側(cè)脊髓丘腦束上行到達(dá)丘腦；三級(jí)神經(jīng)元

4、位于丘腦腹后外側(cè)核，通過(guò)內(nèi)囊將疼痛信息發(fā)射到大腦皮質(zhì)的中央后回。 與傷害性疼痛有關(guān)的化學(xué)介質(zhì) 、 神經(jīng)遞質(zhì)受體對(duì)傷害性感受的影響P物質(zhì)NK1激動(dòng)降鈣素基因相關(guān)肽激動(dòng)谷氨酸NMDA、AMPA（2-氨甲基苯乙酸 ）激動(dòng)天冬氨酸NMDA、AMPA激動(dòng)三磷酸腺苷 (ATP)P1、P2激動(dòng)生長(zhǎng)抑素抑制乙酰膽堿Muscarinic（毒蕈堿）抑制腦啡肽抑制-內(nèi)啡肽抑制去甲腎上腺素2抑制腺苷A1抑制5-羥色胺5-HT1 (5-HT3)抑制-氨基丁酸(GABA)A, B抑制甘氨酸抑制傷害性疼痛的調(diào)制 當(dāng)機(jī)體受到損傷引起疼痛時(shí)，機(jī)體會(huì)針對(duì)這種損傷進(jìn)行調(diào)制，這種調(diào)制可以發(fā)生在外周傷害性感受器、脊髓或脊髓上水平，既可

5、以抑制（減輕）也可以促進(jìn)（加重）疼痛。外周敏化 中樞敏化 脊髓上水平抑制 外周敏化 當(dāng)外周疼痛反復(fù)出現(xiàn)時(shí)，傷害感受器和神經(jīng)元會(huì)出現(xiàn)致敏現(xiàn)象，表現(xiàn)為：對(duì)刺激反應(yīng)閾值下降、對(duì)閾上刺激反應(yīng)增強(qiáng)、自主活動(dòng)增強(qiáng)、感受野（刺激可誘發(fā)傳入神經(jīng)纖維動(dòng)作電位的區(qū)域）的擴(kuò)大。中樞敏化與中樞敏化有關(guān)的神經(jīng)遞質(zhì)包括P物質(zhì)降鈣素基因相關(guān)肽血管活性腸肽膽囊收縮素血管緊張素甘丙肽興奮性氨基酸中樞敏化 與中樞敏化有關(guān)的神經(jīng)遞質(zhì)觸發(fā)神經(jīng)元膜上G蛋白偶聯(lián)受體，激活細(xì)胞間第二信使，改變蛋白質(zhì)的磷酸化底物，從而改變細(xì)胞膜興奮性，使細(xì)胞內(nèi)鈣離子濃度增加。其機(jī)制主要為： (1) 次級(jí)神經(jīng)元敏化。在相同重復(fù)刺激下，次級(jí)神經(jīng)元增加放電頻率，

6、甚至延長(zhǎng)放電時(shí)間，即使在C纖維傳入通路被阻斷時(shí)這一現(xiàn)象依然存在。 (2) 接受信號(hào)范圍擴(kuò)大。脊髓背角神經(jīng)元增加了他們接受刺激信號(hào)的范圍，有些臨近神經(jīng)元以前對(duì)某些刺激沒有反應(yīng)而現(xiàn)在變得有反應(yīng)。 (3)屈曲反射增強(qiáng)。這一現(xiàn)象可以在同側(cè)或?qū)?cè)肢體均可以觀察到。脊髓上水平抑制 傷害性神經(jīng)遞質(zhì)在脊髓中傳入可以被來(lái)自脊髓上水平的下行神經(jīng)元活性抑制 甘氨酸和GABA屬于抑制性神經(jīng)遞質(zhì)，因而在脊髓節(jié)段性抑制上發(fā)揮了重要作用 幾個(gè)脊髓上的結(jié)構(gòu)會(huì)發(fā)送纖維到脊髓從而抑制脊髓背角的疼痛，這些結(jié)構(gòu)包括導(dǎo)水管周圍灰質(zhì)、腦干網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)和大腦中縫核，在人體，刺激中腦導(dǎo)水管周圍灰質(zhì)區(qū)域可以產(chǎn)生廣范圍的鎮(zhèn)痛 急性傷害性疼痛的治療策

7、略 診斷和治療性神經(jīng)阻滯 包括三叉神經(jīng)阻滯、面部神經(jīng)阻滯 、舌咽神經(jīng)阻滯、枕神經(jīng)阻滯、膈神經(jīng)阻滯、肩胛上神經(jīng)阻滯、頸椎椎旁神經(jīng)阻滯、胸椎椎旁神經(jīng)阻滯、腰椎椎旁神經(jīng)阻滯、小關(guān)節(jié)內(nèi)注射、骶神經(jīng)阻滯、陰部神經(jīng)阻滯、交感神經(jīng)阻滯 根據(jù)藥理學(xué)與解剖學(xué)差異實(shí)施神經(jīng)阻滯來(lái)區(qū)分疼痛發(fā)病是來(lái)源于軀體神經(jīng)、是交感源性還是心因性的？ 根據(jù)藥理差異實(shí)施阻滯如果注射生理鹽水而疼痛消失那么患者可能存在心因性疼痛 如果疼痛消失與交感神經(jīng)阻滯一致，那么疼痛可能為交感神經(jīng)源性的 如果疼痛消失只在軀體神經(jīng)阻滯之后，那么應(yīng)該與軀體神經(jīng)纖維有關(guān) 如果即使運(yùn)動(dòng)神經(jīng)都已經(jīng)阻滯而疼痛依然存在，那么疼痛一定來(lái)源于脊髓以上水平或?yàn)樾囊蛐缘?根

8、據(jù)藥理學(xué)差異實(shí)施阻滯 交感節(jié)前纖維（B）傳導(dǎo)痛覺的C和A纖維傳導(dǎo)軀體感覺A纖維支配運(yùn)動(dòng)神經(jīng)A纖維局麻藥采用不同濃度局麻藥選擇性阻滯某一神經(jīng)纖維 采用不同濃度局麻藥選擇性阻滯某一神經(jīng)纖維，而保留其他神經(jīng)纖維的功能，但是要找到交感神經(jīng)阻滯的合適濃度是一種挑戰(zhàn)，與患者個(gè)體差異有關(guān)，不僅要考慮神經(jīng)纖維的粗細(xì)，也要考慮局麻藥與神經(jīng)纖維接觸的時(shí)限、以及刺激的強(qiáng)度與頻率 解剖差異進(jìn)行阻滯 星狀神經(jīng)節(jié)阻滯可用于選擇性阻滯支配頭、頸和手臂的交感神經(jīng)纖維腹腔神經(jīng)叢、下腹下神經(jīng)和腰叢可以用于腹腔、盆腔和腿的交感神經(jīng)阻滯選擇性神經(jīng)根、肋間、頸叢、臂叢和腰骶叢可以用于軀體神經(jīng)阻滯對(duì)于胸部疼痛患者，為了防止胸交感神經(jīng)阻滯

9、導(dǎo)致的氣胸，可以采用硬膜外阻滯，硬膜外注藥后，可以評(píng)估疼痛緩解的程度、交感神經(jīng)阻滯的癥狀（如血壓下降）、針刺感覺、輕觸角和運(yùn)動(dòng)功能 藥物治療 凡是可以防止傷害性感受器激活、防止外周與中樞敏化、阻斷疼痛傳導(dǎo)通路、激活脊髓及脊髓上水平抑制通路的藥物都可以達(dá)到止痛的目的 主要包括環(huán)氧合酶抑制劑、阿片類鎮(zhèn)痛藥物、抗抑郁藥、抗精神病藥、抗癲癇藥物、類固醇、2 -腎上腺素受體激動(dòng)劑等。心理干預(yù)與物理治療 心理干預(yù)包括認(rèn)知治療、行為治療、生物反饋和放松技術(shù)以及催眠術(shù)等物理治療包括冷、熱、光、電、超聲、震蕩等，熱與冷可以通過(guò)減輕肌肉痙攣而緩解疼痛，體表熱療包括熱敷、石蠟浴、射療、水療、放射技術(shù)等深部熱療包括短

10、波、微波（對(duì)深部關(guān)節(jié)或肌肉更有效），冷療對(duì)急性損傷和水腫最有效，包括冰敷、冷噴。另外，針灸、按摩及電刺激也是可以選擇的方式臨床急性傷害性疼痛治療策略 術(shù)后鎮(zhèn)痛作為急性傷害性疼痛的代表淺談疼痛的治療策略。術(shù)后鎮(zhèn)痛 術(shù)后疼痛主要是手術(shù)部位組織損傷引起的急性傷害性疼痛及隨后出現(xiàn)的炎性痛。那么術(shù)后疼痛發(fā)生機(jī)制中主要為創(chuàng)傷后生成的大量化學(xué)介質(zhì)引起的外周與中樞敏化，鎮(zhèn)痛管理應(yīng)該圍繞這一環(huán)節(jié)實(shí)行 術(shù)后鎮(zhèn)痛“超前鎮(zhèn)痛”可以減輕疼痛的外周及中樞敏化，臨床研究亦表明采用“超前鎮(zhèn)痛”的患者可以明顯減少術(shù)后鎮(zhèn)痛藥物的需求。事實(shí)上圍術(shù)期采用的不論是全身麻醉還是椎管內(nèi)或外周神經(jīng)阻滯，都具有“超前鎮(zhèn)痛”的作用，還可以減少手

11、術(shù)和疼痛引起的神經(jīng)內(nèi)分泌應(yīng)激反應(yīng)。術(shù)后鎮(zhèn)痛“超前鎮(zhèn)痛”這一概念還應(yīng)該用于麻醉蘇醒期。早開泵少拮抗改長(zhǎng)效術(shù)后鎮(zhèn)痛合理選擇術(shù)后鎮(zhèn)痛藥物與給藥劑量 研究表明：術(shù)后患者嗎啡的消耗與術(shù)中阿片類藥物的需求、術(shù)中采用了全身麻醉及術(shù)前使用了鎮(zhèn)痛藥物明顯正相關(guān) 我們應(yīng)考慮患者年齡、性別、體重、基礎(chǔ)狀態(tài)、手術(shù)部位、手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)短及術(shù)中麻醉方式及術(shù)中鎮(zhèn)痛藥物種類等因素 術(shù)后鎮(zhèn)痛阿片類藥物廣泛用于治療外科術(shù)后疼痛，一些臨床實(shí)驗(yàn)提示提前給予大劑量阿片類藥物可以阻斷或預(yù)防疼痛處理過(guò)程中的信號(hào)放大和敏化 靜脈椎管內(nèi)芬太尼、舒芬太尼、曲馬多等 嗎啡、舒芬太尼、芬太尼、曲馬多、或部分阿片受體激動(dòng)-拮抗藥物如布托啡諾或丁丙諾啡，與

12、低濃度布比卡因配伍 術(shù)后鎮(zhèn)痛COX抑制劑對(duì)炎性痛和手術(shù)相關(guān)痛均非常有效，近期一些研究顯示：在脊髓水平，炎癥激活的COX同工酶是COX-2，而外科創(chuàng)傷激活的是COX-1，新型靶向藥物凱酚（氟比諾酚酯）為NSAIDs類藥物，非選擇性抑制COX-1和COX-2 ，且獨(dú)特脂微球包裹，使藥物在切口周圍聚集，具有明顯的術(shù)后鎮(zhèn)痛優(yōu)勢(shì)氫溴酸高烏甲素為NSAIDs類藥物，可與阿片類藥物配伍用于靜脈PCA（20mg+芬太尼0.5-1.0mg稀釋至100ml, 首量2ml,背景劑量2ml,單次劑量2ml） 可樂定或右美托咪啶也是一種不錯(cuò)的輔助用藥，可以明顯減少阿片類藥物的劑量，從而減輕相關(guān)不良反應(yīng) 合適的術(shù)后鎮(zhèn)痛給藥方式 患者自控鎮(zhèn)痛（PCA）是目前應(yīng)用最廣泛的模式，可以明顯減少鎮(zhèn)痛藥物消耗量，具有很高的患者滿意度。 經(jīng)靜脈、經(jīng)神經(jīng)鞘或硬膜外、經(jīng)皮下等給藥途徑目前最理想的方式還有靶控輸注（TCI）模式，以最合適的藥物劑量達(dá)到安全有效鎮(zhèn)痛。 術(shù)后鎮(zhèn)痛團(tuán)隊(duì)管理高質(zhì)量的術(shù)后鎮(zhèn)痛首先找到了不同性別、手術(shù)部位和不同麻醉方式的患者合適的藥物濃度與劑量，將電子泵更換成了機(jī)械泵，明顯提高了患者的滿意度，減少了醫(yī)務(wù)人員之間的矛盾 我們與護(hù)理部門協(xié)商，改進(jìn)了管理模式，PCA由麻醉醫(yī)生配好，安放好，開出醫(yī)囑由病房護(hù)士管理，如管道打折、脫落等，對(duì)鎮(zhèn)痛不