類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎護(hù)理要點

1、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎護(hù)理要點病史匯報患者張慕智，男，70歲，因多關(guān)節(jié)疼痛兩年余，胸悶氣喘兩月于2016-04-27 10:37住入我科。查體：T 36.8 P 86次/分 R 18次/分 BP 130/85 mmHg疼痛評分4分日常生活能力65分，跌倒評分1分，壓瘡22分現(xiàn)病史：患者兩年余前無明顯誘因下出現(xiàn)游走性多關(guān)節(jié)疼痛，累及雙手小關(guān)節(jié)、雙肩、雙膝、雙足，有晨僵，曾在我院門診查類風(fēng)濕因子陽性，診斷類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎；曾口服強(qiáng)的松、甲氨蝶呤、來氟米特、紛樂等治療，兩月前出現(xiàn)活動后即喘，至揚(yáng)州市人民醫(yī)院查胸部CT提示間質(zhì)性肺炎，予谷胱甘肽、富露施治療，氣喘癥狀改善不明顯遂至我院就診。四史：既往史：既往體健，否

2、認(rèn)“高血壓、糖尿病、冠心病”病史，否認(rèn)肝炎結(jié)核等傳染病病史，否認(rèn)重大手術(shù)史，否認(rèn)輸血史，否認(rèn)藥物食物過敏史，預(yù)防接種史不詳。遺傳史：家族成員均體健，無家族性遺傳病史過敏史：否認(rèn)食物藥物過敏史飲食：以普食為主睡眠：每日夜間睡覺6-7小時大小便：小便一天6-7次，大便一天1-2次嗜好保?。簾o煙酒等不良嗜好自理能力：生活部分自理五方面：精神狀態(tài)：神志清，精神可心理狀態(tài)：良好社交能力：與家庭朋友和睦相處疾病認(rèn)識：缺乏疾病相關(guān)認(rèn)識經(jīng)濟(jì)狀況：一般家庭關(guān)系：和睦六心理社會:?？茩z查雙肺呼吸音粗，兩下肺可及濕羅音雙手近端指間關(guān)節(jié)、膝關(guān)節(jié)壓痛（+-）腫脹（-），余四肢關(guān)節(jié)壓痛腫脹均（-），雙下肢有可凹性水腫，余

3、無異常。疼痛評分4分 04-11住院查血常規(guī)紅細(xì)胞3.72*1012/L，血紅蛋白124g/L，中性粒細(xì)胞百分比74.8，血小板163*109/L，超敏C反應(yīng)蛋白89.39 mg/L血沉88mm/hr；降鈣素原0.55ng/ml；人半乳甘露聚糖I值0.52 抗環(huán)瓜氨酸肽抗體399.3U/ml，抗酸桿菌陰性腫瘤指標(biāo)示糖類抗原CA199 760.90 U/ml癌胚抗原 11.72 ng/ml 實驗室檢查日期總?cè)肓靠偝隽磕蛄看蟊?5.01285014501000兩次量450g05.02237032503150一次100g05.03273228502750一次100g05.04177032503000

4、兩次250g出入量：日期早餐前午餐前晚餐前睡前04.2913.410.414.504.30811.111.712.205.017.29.67.810.305.025.48.110.110.705.036.37.311.514.205.044.98.811.613.105.056.66.7血糖：胸部CT示：兩肺間質(zhì)性肺炎改變，兩下肺明顯?？v隔多發(fā)淋巴結(jié)增大超聲心動圖示：左室順應(yīng)性減低，主動脈瓣、二尖瓣、三尖瓣輕度返流寶石CT右足諸關(guān)節(jié)周圍軟組織內(nèi)多發(fā)尿酸鹽沉積全腹部CT示雙腎多發(fā)囊腫器械檢查MRI示：左手指遠(yuǎn)節(jié)肌腱周圍積液，皮下軟組織內(nèi)可見多發(fā)點狀、結(jié)節(jié)狀長T1、長T2信號，考慮炎性改變，左手第

5、1掌骨關(guān)節(jié)面下多發(fā)囊性病變，考慮關(guān)節(jié)炎改變。右手指遠(yuǎn)節(jié)肌腱周圍積液，皮下軟組織內(nèi)可見多發(fā)點狀、結(jié)節(jié)狀長T1、長T2信號，考慮炎性改變關(guān)節(jié)超聲示：右手橈側(cè)腕關(guān)節(jié)滑膜增厚；左側(cè)第1-5指掌指關(guān)節(jié)關(guān)節(jié)囊略腫脹；左側(cè)膝關(guān)節(jié)髕上囊積液右側(cè)膝關(guān)節(jié)髕上囊積液；左足第1-5跖趾關(guān)節(jié)內(nèi)滲出；右足腓骨長短肌腱周圍腱鞘增厚；右腓骨短肌腱腱鞘內(nèi)滑膜增厚治療 入院后予心電監(jiān)測，氧氣吸入，05-01記24小時出入量，霧化吸入稀釋痰液，予白蛋白和速尿改善低蛋白和水腫，甲強(qiáng)龍240mg沖擊治療，并予伏立康唑抗真菌、胸腺肽及雷公藤免疫調(diào)節(jié)、復(fù)方骨肽改善骨質(zhì)代謝、護(hù)胃、控制血壓等治療 。護(hù)理診斷氣體交換受損與肺炎有關(guān)（27/4）

6、清理呼吸道低效與痰液粘稠不易咳出有關(guān)（27/4）有皮膚完整性受損的危險與水鈉潴留、低蛋白血癥有關(guān)（30/4）疼痛與長期關(guān)節(jié)炎性反應(yīng)有關(guān)（27/4）有失用綜合征的危險與關(guān)節(jié)炎反復(fù)發(fā)作、疼痛和關(guān)節(jié)骨質(zhì)破壞有關(guān)（27/4）知識缺乏缺乏疾病的治療和自我護(hù)理知識（28/4）潛在并發(fā)癥呼吸衰竭、心力衰竭和腦血管意外（30/4）氣體交換受損與肺炎有關(guān)（27/4）目標(biāo)：患者自述胸悶氣喘減輕，呼吸平穩(wěn)措施： 指導(dǎo)患者半臥位休息 病情觀察：觀察患者呼吸困難程度，定時監(jiān)測 動脈血?dú)夥治龊退?、電解質(zhì)、酸堿平衡情況 給予患者持續(xù)氧氣吸入，氧流量2-3L/min 遵醫(yī)囑予抗感染治療，控制感染 保持大便通暢，多食含纖維豐富

7、的食物，避免攝入產(chǎn)氣食物，以免腹脹加重呼吸困難評價：患者呼吸平穩(wěn)，無胸悶氣喘(3/5)清理呼吸道低效與痰液粘稠不易咳出有關(guān)（27/4）目標(biāo)：患者呼吸暢，痰液減少易咳出措施：保持病房室溫1820和濕度50%-60%，給予患者營養(yǎng)豐富，易消化食物，指導(dǎo)患者多飲水指導(dǎo)深呼吸和有效咳嗽：縮唇呼吸和變換體位遵醫(yī)囑霧化吸入稀釋痰液，促進(jìn)痰液排除評價：患者掌握有效咳嗽技巧，呼吸通暢，能自行咳出痰液（1/5）有皮膚完整性受損的危險與水鈉潴留、低蛋白血癥有關(guān)（30/4）目標(biāo)：保持患者皮膚完好措施：指導(dǎo)病員穿寬松、柔軟、棉質(zhì)內(nèi)衣,勤剪指甲、勤翻身、勤換衣,加強(qiáng)基礎(chǔ)護(hù)理臥床休息時適當(dāng)抬高雙下肢,避免拖拉肢體,保持床

8、單元的干燥、整潔指導(dǎo)病員增加蛋白攝入量，適當(dāng)控制飲水量協(xié)助患者定時翻身密切觀察皮膚情況，班班交接。評價：患者皮膚保持干燥清潔，沒有發(fā)生皮膚受損（2/5）疼痛與長期關(guān)節(jié)炎性反應(yīng)有關(guān)（27/4）目標(biāo)：緩解患者疼痛措施：告知患者臥床休息，急性期限制受累關(guān)節(jié)活動，保護(hù)關(guān)節(jié)指導(dǎo)病人使用控制疼痛的方法，如放松，分散注意力等。病人能正確運(yùn)用減輕疼痛的技術(shù)和方法，主動配合治療和功能鍛煉等 注意保暖，避免寒冷，潮濕加重關(guān)節(jié)疼痛，指導(dǎo)病員起床時用溫水洗臉、手，晚上用熱水泡腳評價：患者無疼痛，疼痛評分0分（3/5）有失用綜合征的危險與關(guān)節(jié)炎反復(fù)發(fā)作、疼痛和關(guān)節(jié)骨質(zhì)破壞有關(guān)（27/4）目標(biāo)：患者不發(fā)生失用綜合征，各關(guān)

9、節(jié)活動好 措施：急性期應(yīng)臥床休息，減少消耗，保護(hù)關(guān)節(jié)功能，限制受累關(guān)節(jié)活動，保持其功能位。了解關(guān)節(jié)疼痛的部位，性質(zhì)及活動受限的程度，有無畸形，晨僵的程度，判斷病情及療效。注意關(guān)節(jié)外癥狀如胸悶，心前區(qū)疼痛，消化道出血等并予對癥處理。指導(dǎo)病人鍛煉，癥狀基本控制后，早下床活動，由被動向主動，也可配合治療。 評價：患者各關(guān)節(jié)活動良好，沒有發(fā)生失用綜合征（3/5）知識缺乏缺乏疾病的治療和自我護(hù)理知識（28/4）目標(biāo)：患者能掌握疾病的相關(guān)知識措施：對病員進(jìn)行疾病知識教育，使病人對疾病的發(fā)生、發(fā)展、預(yù)后及治療的意義和過程有一定的了解，能主動避免各種誘因正確指導(dǎo)病人用藥方法和注意事項，提高病人藥物治療的依從性

10、指導(dǎo)患者進(jìn)食營養(yǎng)豐富的優(yōu)質(zhì)高蛋白高維生素低嘌呤低鹽低脂飲食，避免進(jìn)食辛辣刺激油膩生冷的食物評價：患者掌握類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎和痛風(fēng)并發(fā)間質(zhì)性肺炎的相關(guān)知識（2/5）潛在并發(fā)癥呼吸衰竭、心力衰竭和消化道出血（30/4）目標(biāo)：患者住院期間密切觀察病情，及時發(fā)現(xiàn)變化，及時處理措施： 密切觀察患者呼吸情況，有無紫紺，心悸和胸悶，嚴(yán)重時出現(xiàn)疲乏無力，頭痛，煩躁不安，譫妄，抽搐等 密切監(jiān)測患者血壓變化，及時調(diào)整藥物的用量 密切觀察患者有無消化道不良反應(yīng)，定期監(jiān)測肝腎功能電解質(zhì)的變化等評價：及時觀察，患者沒有發(fā)生上述并發(fā)癥（4/5）討論紀(jì)要：盧秀芳發(fā)言：這個患者的疼痛評分從4分降到0分，疼痛的護(hù)理措施中應(yīng)體現(xiàn)出疼痛

11、減輕的一個動態(tài)過程。傅萍發(fā)言：患者在住院期間要指導(dǎo)患者深呼吸和有效咳嗽，給予患者氧療期間，指導(dǎo)患者正確吸氧的方法和注意事項，對于患者肺功能的恢復(fù)有幫助。討論紀(jì)要：邢劍波：患者住院期間使用激素治療，潛在并發(fā)癥中有二重感染。夏晶晶：患者使用大劑量甲強(qiáng)龍沖擊治療，靜脈滴注的過程中，要注意控制滴速，密切監(jiān)測患者血壓血糖的波動，觀察患者有無消化道出血的情況，還要指導(dǎo)患者碳酸氫鈉溶液漱口，預(yù)防口腔真菌感染。討論紀(jì)要：蘇雨：使用激素治療期間每天應(yīng)給患者補(bǔ)鈣，預(yù)防骨質(zhì)疏松，還要定期抽血監(jiān)測患者肝腎功能電解質(zhì)的變化。嚴(yán)媛：患者有皮膚完整性受損的危險主要與患者低蛋白血癥，水鈉潴留有關(guān)系，醫(yī)囑予白蛋白靜脈滴注，速尿

12、靜脈推注減輕患者水腫，患者記24小時出入量，應(yīng)關(guān)注患者每天出入量的情況和四肢水腫減輕的情況。孫雪利：患者主要是類風(fēng)關(guān)繼發(fā)的間質(zhì)性肺炎入院的，患者住院期間，我們要觀察患者呼吸形態(tài)，痰液的顏色性狀的變化，鼓勵患者咳嗽，指導(dǎo)患者正確咳嗽，掌握咳嗽技巧，促進(jìn)排痰。潘霏：患者住院期間指導(dǎo)患者呼吸訓(xùn)練，腹式呼吸和縮唇呼吸，給予患者心理護(hù)理，給予患者抗感染抗肺纖維化治療，指導(dǎo)患者戰(zhàn)勝疾病的信心。討論紀(jì)要：總結(jié)：鄭軍護(hù)士長：通過吳雯霏的病史簡介以及提出的護(hù)理問題，我們掌握了類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎繼發(fā)間質(zhì)性肺炎合并痛風(fēng)患者的護(hù)理要點，掌握了大激素沖擊治療的觀察要點和注意事項，知道如何指導(dǎo)病人正確服用非甾體抗炎藥、腎上腺皮

13、質(zhì)激素和免疫抑制藥物，學(xué)會了如何教會病人有效咳嗽和指導(dǎo)患者氧療的注意事項。疾病的相關(guān)知識：定義：類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎（rheumatoid arthritis RA）是一種以關(guān)節(jié)滑膜炎為特征的慢性全身性自身免疫性疾病 。臨床上常以對稱性、周圍性、慢性、多關(guān)節(jié)炎性病變?yōu)橹饕卣?，可表現(xiàn)為受累關(guān)節(jié)疼痛、腫脹以及功能下降。病因：尚無定論，可能與感染因子、遺傳因素、激素有關(guān)。發(fā)病機(jī)制：發(fā)病機(jī)制尚不十分清楚，但多數(shù)人認(rèn)為RA是一種自身免疫性疾病。臨床表現(xiàn)： 一、關(guān)節(jié)表現(xiàn)大多數(shù)患者表現(xiàn)為對稱性多關(guān)節(jié)炎。主要侵犯小關(guān)節(jié)，以腕關(guān)節(jié)、近端指間關(guān)節(jié)、掌指關(guān)節(jié)最常見。其次為膝、踝、肘、肩、髖、及顳頜關(guān)節(jié)。（1）晨僵：95

14、%以上的患者可出現(xiàn)晨僵。持續(xù)時間多數(shù)大于一小時，活動后可減輕。晨僵持續(xù)時間與關(guān)節(jié)滑膜炎癥嚴(yán)重程度成正比，是觀察本病活動的一個重要指標(biāo)。（2）痛與壓痛：關(guān)節(jié)痛往往是最早的關(guān)節(jié)癥狀，呈對稱性、持續(xù)性、時輕時重，伴有壓痛。受累關(guān)節(jié)的皮膚和深褐色色素沉著。（3）腫脹：多由關(guān)節(jié)腔內(nèi)積液或關(guān)節(jié)周圍軟組織炎癥引起。（4）畸形：多見于晚期患者。常見的關(guān)節(jié)畸形有近端指間關(guān)節(jié)梭型腫大；近端指間關(guān)節(jié)過伸，遠(yuǎn)端指關(guān)節(jié)屈曲畸形，形成“鵝頸樣”畸形等。（5）功能障礙：常見于晚期患者。晨僵指關(guān)節(jié)腫脹“天鵝頸” 二、關(guān)節(jié)外表現(xiàn)：好發(fā)于類風(fēng)濕因子陽性和關(guān)節(jié)炎癥嚴(yán)重者，主要包括類風(fēng)濕結(jié)節(jié)、類風(fēng)濕血管炎、肺病變（胸膜炎、肺間質(zhì)病變

15、、肺動脈高壓）、心臟病變（心包炎、心肌炎、心瓣膜病變）、干燥綜合征等。實驗室及其他檢查：血液檢查：有輕度至中度貧血，活動期病人血小板增高，白細(xì)胞計數(shù)及分類多正常?；顒悠诳捎醒猎隹?，C反應(yīng)蛋白增高。關(guān)節(jié)滑液檢查：類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎病人滑液粘度差，含糖量低于血糖，白細(xì)胞明顯增多。關(guān)節(jié)X線檢查：該檢查對本病的診斷、關(guān)節(jié)病變的分期、監(jiān)測疾病演變均很重要，其中以手指及腕關(guān)節(jié)的X線片最有價值。類風(fēng)濕結(jié)節(jié)活檢。遠(yuǎn)端指關(guān)節(jié)明顯改變診斷要點：晨僵每天持續(xù)最少一小時，病程至少6周有3個或3個以上的關(guān)節(jié)腫，至少6周腕、掌指、近端指關(guān)節(jié)腫，至少6周對稱性關(guān)節(jié)腫，至少6周有皮下結(jié)節(jié)手X線攝片改變類風(fēng)濕因子陽性治療要點:一般

16、治療：包括休息、急性期關(guān)節(jié)制動，恢復(fù)期關(guān)節(jié)功能鍛煉、物理療法。藥物治療：非甾體類抗炎藥，慢作用抗風(fēng)濕藥，腎上腺糖皮質(zhì)激素。外科手術(shù)治療。健康教育對病人進(jìn)行疾病知識教育，使病人對疾病的發(fā)展、預(yù)后及治療的意義和過程有一定的了解，能主動避免各種誘因正確指導(dǎo)病人用藥方法和注意事項，提高病人藥物治療的依從性教會病人自覺進(jìn)行肢體活動及關(guān)節(jié)功能鍛煉的方法，防止肢體廢用綜合征教育病人適當(dāng)鍛煉，增強(qiáng)體質(zhì)，堅持服藥，定期復(fù)查定義：間質(zhì)性肺炎(Interstitial lung Disease，簡稱ILD)：以肺間質(zhì)為主的炎癥，主要由病毒，支原體，衣原體，病毒，肺孢子菌引起。病變只在肺間質(zhì)，呼吸道癥狀輕，異常體征較

17、少。小兒較成人多見，常繼發(fā)于麻疹、百日咳或流感等急性傳染病。病理改變：炎癥主要累及血管周圍、肺泡間隔、肺泡壁、小葉間隔等肺間質(zhì)，肺泡少累及肺間質(zhì)內(nèi)有漿液性滲出及淋巴細(xì)胞浸潤，同時炎癥沿間質(zhì)內(nèi)淋巴管蔓延引起局限性淋巴管炎及淋巴炎;終末細(xì)支氣管炎可引起細(xì)支氣管部分及完全阻塞，導(dǎo)致局限性肺氣腫及肺不張慢性者有不同程度纖維結(jié)締組織增生臨床表現(xiàn)： 小兒多見，發(fā)熱、咳嗽、氣急、紫紺，臨床癥狀明顯而體征少。根據(jù)病人病史、病程長短、臨床表現(xiàn)及X線表現(xiàn)及肺功能、肺活檢可診斷。 間質(zhì)性肺炎早期主要癥狀為咳嗽，不易發(fā)覺病因，因而易被耽誤，且此病只能穩(wěn)定無法根治。中藥調(diào)理有一定療效。后期肺部纖維化，出現(xiàn)裂縫。最后導(dǎo)致呼吸困難。纖維化過程不可逆，晚期基本不治影像學(xué)表現(xiàn)：X線：病變分布廣泛，以雙肺門區(qū)及兩中下肺野多見，早期雙下肺模糊陰影，密度增高如磨玻璃樣；病情進(jìn)展，肺野內(nèi)見網(wǎng)狀影及網(wǎng)織結(jié)節(jié)影，結(jié)節(jié)1-5mm不等肺門影增濃模糊嬰幼兒的急性炎癥引起細(xì)支氣管的活瓣阻塞，雙肺出現(xiàn)彌漫性肺氣腫周圍肺泡內(nèi)有炎癥改變治療：這是一種持續(xù)發(fā)展的疾病，治療原則主要在于積極控制肺泡炎并使之逆轉(zhuǎn)，進(jìn)而防止發(fā)展為不可逆的肺纖維化，但迄今尚無特