泌尿系梗阻性疾病綜述

1、泌尿系梗阻性疾病綜述 第一節(jié)概述 一、泌尿系梗阻的原因及部位 泌尿系梗阻的原因很多，可涉及泌尿系多種疾病。按泌尿系梗阻的病因性質(zhì)主要可分為機械性梗阻和動力性梗阻。根據(jù)泌尿系梗阻的部位分為上尿路梗阻即輸尿管以上梗阻及下尿路梗阻即膀胱以下包括尿道發(fā)生梗阻。上尿路梗阻多為單側(cè)，也可以是雙側(cè)的，對腎功能影響發(fā)生快；下尿路梗阻時，由于膀胱的代償及緩沖作用，對腎功能的影響發(fā)生較慢，但均為雙側(cè)性。 （一）上尿路梗阻的原因 1、上尿路機械性梗阻的原因 腎及輸尿管先天性異常：如腎盂輸尿管交界處狹窄等 腎及輸尿管結(jié)石 腎盂及輸尿管腫瘤 輸尿管炎癥 宮頸癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移壓迫輸尿管 輸尿管損傷 2、上尿路動力性梗阻的原因

2、：有先天性巨輸尿管癥等 （二）下尿路梗阻的原因 1、下尿路機械性梗阻的原因有： 前列腺增生癥 膀胱頸攣縮 尿道狹窄 尿道瓣膜 尿道結(jié)石 2、下尿路動力性梗阻的原因：以神經(jīng)原性膀胱機能障礙為常見 二、泌尿系梗阻的病理生理（一）上尿路梗阻的病理生理尿液的分泌：尿液的形成以腎小球過濾作用為主。過濾作用依靠濾過壓。任何部分的尿路梗阻均可使其近端壓力增高，最終降低濾過壓，導致尿液減少及腎盂擴張。尿液逆流：由于腎盂內(nèi)尿液可通過腎盞穹窿部靜脈逆流、腎盂腎小管逆流，腎盂淋巴逆流及腎盂間質(zhì)逆流等途徑而重吸收，故尿液分泌并不停止。尿液的分泌和逆流的平衡失調(diào)促使腎積水的繼續(xù)發(fā)展。返流腎小管返流腎竇返流淋巴管返流腎血

3、管周圍返流腎小管返流腎血管周圍返流 腎實質(zhì)的營養(yǎng)：主要由腎小球輸出小動脈及其分支直小動脈供應。這些血管的壓力較腎小球毛細血管的血壓為低（低于6070mmHg)。因此，如尿路梗阻持續(xù)存在，則腎小管內(nèi)壓力增高而壓迫這些血管，導致腎實質(zhì)發(fā)生缺血性萎縮，最終使腎功能嚴重受損。 腎重度積水 下尿路梗阻時，膀胱欲維持正常的排尿速度，則需產(chǎn)生較強的膀胱逼尿肌收縮，使膀胱內(nèi)壓升高。繼之膀胱逼尿肌逐漸增生，膀胱壁肥厚，并出現(xiàn)小梁、小房形成，嚴重時則有憩室形成。膀胱在代償情況下，強有力的逼尿肌收縮而產(chǎn)生的膀胱內(nèi)壓增高可使尿液完全排空。如梗阻持續(xù)存在，可出現(xiàn)膀胱逼尿肌代償機能不足而產(chǎn)生殘余尿，最終使膀胱呈弛緩性擴大

4、并導致兩側(cè)腎功能受損（二）下尿路梗阻的病理生理 尿路梗阻所致的尿滯留是尿路感染的重要條件。在梗阻近端，由于尿液滯留，細菌較易生長。尿路梗阻減低機體抗感染能力，使尿路感染得以存在、發(fā)展和增劇。尿路梗阻引起的尿液滯留亦有利于尿路結(jié)石的形成而結(jié)石本身又可引起和加重尿路梗阻，兩者互為因果。尿路梗阻有時可因腎實質(zhì)缺血而并發(fā)高血壓。（二）下尿路梗阻的病理生理 泌尿系梗阻的病理過程分為三個階段： 梗阻受損階段：尿路梗阻發(fā)生初期，梗阻近端的管腔即擴張，血循環(huán)受到影響而產(chǎn)生阻性充血，導致擴大的管腔出現(xiàn)微小的破損，在腎臟皮髓交界處及腎乳頭表現(xiàn)尤為明顯。臨床上表現(xiàn)為輕度血尿。梗阻后814天時，破損處逐漸修復。 管道

5、肌層肥厚代償階段：由于尿路梗阻的存在，梗阻以上的管道肌層加強收縮而逐漸增厚并擴張。（三）泌尿系梗阻的病理過程 代償衰竭階段：如尿路梗阻持續(xù)存在，管道肌層的增厚而增加的蠕動收縮力量不能克服梗阻時，近端管道繼續(xù)擴張，管道肌層肌張力消失而出現(xiàn)腎輸尿管積水，導致腎實質(zhì)營養(yǎng)血管受壓而致缺血性萎縮。膀胱機能出現(xiàn)代償衰竭后，最終亦導致兩側(cè)腎積水及腎功能損害。（三）泌尿系梗阻的病理過程三、診斷 （一）臨床表現(xiàn) 1、上尿路梗阻的臨床表現(xiàn)為患側(cè)腰痛。腎積水明顯時上腹部可觸及腫塊如為間歇性梗阻則腫塊時大時小。并發(fā)感染時可有發(fā)熱、膿尿，有的出現(xiàn)尿頻、尿急等癥狀。并發(fā)結(jié)石時可出現(xiàn)血尿。雙側(cè)嚴重腎積水可出現(xiàn)慢性腎功能不全

6、癥狀，如食欲不振，惡心、嘔吐及貧血等。雙側(cè)上尿路梗阻時可出現(xiàn)無尿。 2、下尿路梗阻的臨床表現(xiàn)主要為進行性排尿因難，表現(xiàn)為尿線細小，射尿無力，排尿滴瀝，淋漓不盡，分段排尿，進而出現(xiàn)尿潴留及充盈性尿失禁。長期下尿路梗阻亦可導致兩側(cè)腎積水及腎功能不全。 三、診斷 （二）尿液檢查：并發(fā)感染時，尿內(nèi)可有白細胞及膿細胞。中尿培養(yǎng)有非特異性細菌生長。并發(fā)結(jié)石時尿內(nèi)有紅細胞。 （三）膀胱鏡檢查：下尿路梗阻時，膀胱鏡檢查可發(fā)現(xiàn)前列腺增生，膀胱頸攣縮，膀胱結(jié)石及膀胱內(nèi)小梁、小房，憩室等病變。 三、診斷 （四）尿路造影：并發(fā)結(jié)石時平片上可顯示不透光的結(jié)石陰影。上尿路梗阻時，患側(cè)常有腎積水。嚴重腎積水常致腎功能受損而

7、不顯影。輸尿管積水可顯示擴大，迂曲等。下尿路梗阻時，膀胱輪廊不規(guī)則，有憩室時可顯示憩室的大小及部位。膀胱尿道造影可顯示尿道狹窄及瓣膜等病變。 三、診斷1、輕度（早期）2、中度3、重度 （五）B型超聲檢查：上尿路梗阻時，患側(cè)腎?？商降揭浩蕉危崾净寄I積水。并發(fā)結(jié)石時可探及結(jié)石及其聲影。下尿路梗阻時，膀胱內(nèi)可測得不同程度的殘余尿。 （六）CT掃描檢查：上尿路梗阻時，CT掃描除能測得患腎積水外，尚能測定患腎皮質(zhì)的厚度，對決定治療方案有重要參考價值。CT掃描尚可檢測結(jié)石影，有時亦可發(fā)現(xiàn)腎盂及輸尿管腫瘤。腎積水CT診斷CT Diagnosis of Hydronephrosis重度腎積水 輕度腎積水 腎

8、積水T1WI （七）腎功能檢查：梗阻早期，腎功能常無改變。單側(cè)上尿路梗阻常致患側(cè)腎功能減退，可由靛胭脂試驗，同位素腎圖及靜脈尿路造影提示。長期兩側(cè)上尿路梗阻及下尿路硬阻時，可致兩側(cè)腎功能不全，血尿素氮及肌酐升高。 （八）尿流動力學檢查：下尿路梗阻時，最大尿流率降低（10ml/sec），排尿期膀胱內(nèi)壓明顯增高（70cm水柱）。四、治療原則 （一）病因治療：尿路梗阻疾病的治療應在明確診斷，查明病因的基礎上，消除引起尿路梗阻的原因，才能徹度治愈。例如：腎盂輸尿管連接部狹窄，如患腎仍有功能，應作腎盂成形術。腎及輸尿管結(jié)石可行體外震波碎石或手術取石術。前列腺增生癥如病情允許，應行前列腺摘除術。尿道狹窄應

9、行狹窄段切除及吻合或拖入術。 （二）梗阻以上造瘺術：如梗阻病因暫時不能解除，或病人情況不允許作較大手術時，可先在梗阻以上部位行造瘺術，以利尿液引流，使梗阻引起的損害逐漸恢復，待條件許可時，再解除梗阻的病因。上尿路梗阻時行腎造瘺術。下尿路梗阻時行膀胱造瘺術。 （三）腎切除術：如上尿路梗阻導致嚴重腎積水，腎功能已極度損害或又合并嚴重感染時，如對側(cè)腎正常，可將患側(cè)腎切除。第二節(jié)前列腺增生癥一、發(fā)病率 前列腺增生癥是一種老年男性的常見病，男性在36歲以后可有不同程度的增生，一般多在50歲以后發(fā)病，且隨著年齡的增長而發(fā)病逐漸增多。根據(jù)國內(nèi)統(tǒng)計資料，50歲以上的老年人約有3638%有前列腺增生。前列腺增生

10、癥約占泌尿外科住院病人的811%，發(fā)病率僅次于尿路結(jié)石，占第二位。二、病因與病理雄激素及雌激素的平衡失調(diào)： 5雙氫睪丸酮是雄激素刺激前列腺增生的活性激素前列腺增生的最初部位多認為在尿道腺組形成結(jié)節(jié)前列腺及膀胱頸部有豐富的腎上腺素能受體。增生后主要引起尿道的機械性梗阻，但腎上腺素能受體興奮時，加重了尿路梗阻的癥狀前列腺增生的主要危害是尿道梗阻，但梗阻的程度與前列腺增生的大小不一定成正比，而主要取決于增生的前列腺對尿道壓迫的程度尿道面積縮小尿道長度增加尿道迂曲機械性梗阻前列腺尿道前列腺 受體興奮前列腺包膜膀胱頸前列腺尿道張力增加BOO前列腺增生動力性梗阻病理學與病理生理學BOO膀胱結(jié)構(gòu)和功能改變尿

11、道阻力增加膀胱下尿路梗阻的癥狀和體征排尿等待尿線細、無力排尿費力尿終滴瀝急、慢性尿潴留充盈性尿失禁上尿路積水上尿路損害病理學與病理生理學三、診斷 （一）臨床表現(xiàn) 前列腺增生癥的癥狀是隨著病理改變而逐漸出現(xiàn)。 1尿頻、尿急：早期最常見的癥狀是尿頻，且逐漸加重，尤其是夜尿次數(shù)增多。引起尿頻的原因早期是由于膀胱頸部充血導致膀胱逼尿肌反射亢進，后期是由于增生前列腺引起尿道梗阻，使膀胱內(nèi)殘余尿增多所致。 2進行性排尿困難：主要表現(xiàn)為起尿緩慢、排尿費力，射尿無力，尿線細小，尿流滴瀝，分段排尿及排尿不盡等。 3尿失禁：晚期前列腺增生癥常致膀胱代償功能衰竭而擴大，出現(xiàn)充盈性尿失禁。夜間熟睡時，盆底肌肉松弛，更

12、易使尿液自行流出而發(fā)生遺尿。臨床表現(xiàn) 4急性尿潴留：在排尿困難的基礎上，如有受涼、飲酒、勞累等誘因而引起腺體及膀胱頸部充血水腫時，即可發(fā)生急性尿潴留。 5血尿：前列腺增生組織表面常有靜脈血管擴張充血，破裂后可引起血尿。出血量不等多為間歇性，偶有大量出血，血塊充滿膀胱，須緊急處理。血尿發(fā)生時，應與膀胱內(nèi)炎癥、結(jié)石及腫瘤等鑒別。 臨床表現(xiàn) 6腎功能不全癥狀：晚期由于長期尿路梗阻而導致兩腎功能減退而出現(xiàn)氮質(zhì)血癥，表現(xiàn)為食欲不振、惡心、嘔吐及貧血等。 7其他癥狀：由于長期排尿困難而依賴增加腹壓排尿，可引起或加重痔，脫肛及疝等。臨床表現(xiàn) （二）直腸指診 直腸指診是診斷前列腺增生癥的重要步聚，可摸到前列腺

13、腫大，表面光滑及中等硬度。按照腺體增生的程度可把前列腺增生癥分為三度： 第一度增生為腺體增大、中央溝變淺； 第二度增生為腺體明顯增大，中央溝消失或略凸出； 第三度增生為腺體顯著增大，中央溝明顯凸出,甚至手指不能觸及腺體上緣。 直腸指診前列腺不大時，不能否定其增生的存在。 （三）膀胱鏡檢查 膀胱鏡檢查能直接觀察前列腺各葉的增生情況，并可了解膀胱內(nèi)有無其他病變，如腫瘤、結(jié)石、憩室等，從而決定手術治療的方式。 （四）殘余尿的測定 膀胱殘余尿的多少反映膀胱代償衰竭的嚴重程度。測定方法有： B型超聲測定法： 排尿后導尿法：排尿后立即導尿而導出的全部尿液的即為殘余尿量，正常人殘尿應為010ml，此法較準確

14、可靠，但有逆行感染機會。 膀胱造影法：靜脈尿路造影時，于排尿后拍膀胱區(qū)立位片，觀察膀胱內(nèi)含有的造影劑多少即為殘余尿。此法精確度差。 （五）膀胱造影 對不能進行膀胱鏡檢查的病例可行膀胱造影，除觀察膀胱頸部充盈缺損外，還可觀察有無膀胱結(jié)石，腫瘤、憩室及輸尿管返流等。 （六）B型超聲檢查 可測定前列腺的大小、包括橫徑、前后徑與上下徑，正常的前列腺的橫徑為4厘米，前后徑約2厘米左右，形態(tài)呈橢園形，左右對稱。 （七）尿流動力學檢查 前列腺增生而引起下尿路梗阻時，最大尿流率降低（10ml/s），排尿期膀胱內(nèi)壓增高（70mmHg）。 （八）放射性同位素腎圖 可了解兩腎分泌功能及腎盂、輸尿管引流情況。 （九）

15、其他檢查 有腎功能檢查及尿培養(yǎng)等。如需手術，則應作心、肺、肝功能檢查。四、治療（一）急性尿潴留的處理 應用腎上腺素受體阻滯，如酚妥拉明、苯芐胺、竹林胺、四喃唑嗪等可使膀胱頸松弛，有利于尿液排出。 留置導尿管以引流尿液。如導尿管不能放入時，可用鋼絲作管芯將導尿管放入，如仍不能放入時，可行恥骨上膀胱穿刺造瘺術。 對尿路梗阻較輕，或年老體弱，心肺功能不全等而不能耐受手術者適于非手術治療。 1激素治療：雌激素可使前列腺腺體縮小，改善排尿癥狀，但停藥后可復發(fā)。常用藥物：去氫已烯雌酚5毫克，肌注，每日一次，連續(xù)30天左右，多數(shù)病例有較好的療效。亦可已烯雌酚、苯甲雌二醇或黃體酮等。（二）非手術治療 2腎上腺素能受體阻滯劑：前列腺被膜內(nèi)及膀胱頸部均有大量腎上腺素能受體。這種受體興奮可導致膀胱頸收縮，加重尿路梗阻的癥狀。因此，臨床應用腎上腺素能受體阻滯劑治療早期前列腺增生癥，療效滿意，常用的有竹林胺，四喃唑嗪、哌唑嗪，苯芐胺等。 3. 5-還原酶抑制劑：非那雄胺等。 4注射療法