頑固性高血壓診斷和治療流程鐵人醫(yī)院

1、頑固性高血壓診斷和治療流程鐵人醫(yī)院頑固性高血壓流行病學(xué)AHA發(fā)布: 頑固性高血壓粗患病率 20 - 30 % ( 2021 ) CHINA頑固性高血壓粗患病率預(yù)計(jì)在 30 - 40 %以上確定診斷排除假性難治性高血壓鑒別和逆轉(zhuǎn)生活方式因素尋找和減少或終止血壓升高的物質(zhì)或藥物尋找繼發(fā)性高血壓的線索與證據(jù)藥物治療轉(zhuǎn)診至高血壓專家2021年AHA對(duì)頑固性高血壓定義：患者應(yīng)用了3種作用機(jī)制不同的降壓藥，其中一種應(yīng)是利尿劑而且三種藥物已到達(dá)最正確劑量，血壓仍未到達(dá)目標(biāo)：收縮壓140mmHg和舒張壓90mmHg糖尿病或腎病患者應(yīng)收縮壓130mmHg和舒張壓上臂。但 必須嚴(yán)格要求操作，BP不能 10/5mm

2、Hg 。2. 自己測(cè)壓：不是替代 定期與水銀柱標(biāo)準(zhǔn)血壓計(jì)校正。 能在比診所更接近日常生活的條件下(如：辦公 室、旅行等)，提供在不同時(shí)間的許多測(cè)值。 是評(píng)價(jià)治療效果很有價(jià)值的輔助方法。3. 24小時(shí)動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)(ABPM)： 更全面了解病人一日的血壓變化，更重要的是： 高血壓所致的靶器官損害與24小時(shí)平均血壓或 日間平均血壓的關(guān)系比診所測(cè)壓更密切。 24小時(shí)SBP10mmHg，總死亡率約23%， 心血管死亡率34%。ABPM定義頑固性高血壓，1999年英國(guó)高血壓學(xué)會(huì)發(fā)布的指南： 24小時(shí)平均日間血壓應(yīng)用于決定治療方案，而 不是按全部24小時(shí)平均血壓，于是，ABPM平 均(日間)148/83mm

3、Hg=160/90(診所血壓)，相差 平均12/7mmHg。 由此類推，128/83mmHg=140/90mmHg。凡服 用多于三種藥物，ABPM日間血壓仍128/83 mmHg，可定義為頑固性高血壓。 但是，夜間SBP比日間更能預(yù)測(cè)預(yù)后，所以夜 間持續(xù)性血壓升高是不良預(yù)后的特點(diǎn)。ABPM評(píng)價(jià)預(yù)后更客觀： 一項(xiàng)頑固性高血壓：n=86，用3種以上降壓藥物 (包括利尿劑)，DBP95mmHg。 按ABPM病人分3組：平均DBP 97mmHg(n=28)。而診所測(cè)壓3組之間無(wú)差異。但心血管事件發(fā)生率分別為2.2%、9.5%、13.6%。證實(shí)ABPM比診所測(cè)壓對(duì)預(yù)后評(píng)價(jià)更強(qiáng)。 標(biāo)準(zhǔn)水銀柱，金標(biāo)準(zhǔn)。 靜

4、坐5分鐘，防止吸煙、喝咖啡。 手臂與心臟在同一水平位置。 標(biāo)準(zhǔn)袖帶，1235cm的氣囊；手臂較粗者：1543cm的氣囊；兒童：925cm的氣囊。 袖帶不能置于有阻力的衣服外面。 放氣速度不能過(guò)快。 聽(tīng)診器胸件不能置于袖帶內(nèi)。 測(cè)血壓本卷須知占頑固性高血壓20-30%多為輕中型高血壓、幾乎不伴靶器官訊損害24小時(shí)動(dòng)態(tài)血壓家庭自測(cè)血壓符合標(biāo)準(zhǔn)的上臂式電子血壓計(jì)白大衣高血壓假性高血壓1、顯著地高血壓而無(wú)靶器官損害2、抗高血壓治療在沒(méi)有血壓過(guò)低時(shí)產(chǎn)生低血壓樣的病癥頭暈，疲倦3、X線顯示肱動(dòng)脈鈣化征4、上肢動(dòng)脈比下肢動(dòng)脈血壓更高5、嚴(yán)重的和單純收縮期高血壓醫(yī)生：藥物劑量缺乏，使用不合理，隨訪不及時(shí)病人：

5、不遵醫(yī)囑；出現(xiàn)不良反響，不及時(shí)就醫(yī)，文化程度低。詳細(xì)詢問(wèn)病史是否有間斷停藥、減藥降壓藥物聯(lián)用不合理 降壓藥物分為兩大陣營(yíng)，第一陣營(yíng)為抑制交感神經(jīng)和RAS系統(tǒng)的藥物，包括ACEI，ARB、受體阻滯劑；第二陣營(yíng)為利尿劑和血管擴(kuò)張劑。兩大陣營(yíng)之間的藥物聯(lián)合是合理的，同一陣營(yíng)藥物聯(lián)合，降壓效果無(wú)明顯協(xié)同作用。治療性因素鑒別和逆轉(zhuǎn)生活方式因素 肥胖 嗜鹽 酗酒 全球性疾病肥 胖 肥胖 ( 腹型,BMI 25) (代謝綜合征.) 肥胖性腎小球硬化 巨大腎小球腎功能異常尿AIb 高血壓瘦素 NE /SNS /ET /ATII 心腦血管事件 肥胖近年來(lái)的研究說(shuō)明腎臟結(jié)構(gòu)的變化在肥胖相關(guān)的高血壓發(fā)生開(kāi)展中具有重

6、要意義脂肪組織已被認(rèn)為是一個(gè)內(nèi)分泌器官: 脂肪組織 可分泌廋素, AT II, NO, PG 等, 并能分泌與IR有關(guān)的 物質(zhì). 可見(jiàn)肥胖 - IR / 高血壓之間關(guān)系復(fù)雜肥胖與高血壓研究說(shuō)明: BMI27, 88%有IR, 局部有HI 肥胖 IR 高血壓難以控制的機(jī)制? 1. 肥胖 IR Na潴留周圍血管收縮 肌肉毛細(xì)血管床 造成降壓反響差 2. HI 交感謝活 藥效 肥胖與高血壓體重減少1 Kg,BP 1 mmHg體重減少10 Kg,BP , 75%BP接近/或恢復(fù)正常體重減少10%, 可使BP明顯下降,其作用甚至比降壓藥物更加顯著 肥胖與高血壓 飲食干預(yù)減肥對(duì)高血壓帶來(lái)的益處一組飲食干預(yù)

7、停降壓藥物的高血壓病人, 每年體重下降4.5Kg, 60 %不服降壓藥物,BP維持正常,且與限鹽無(wú)關(guān). 提示肥胖者減肥的重要性限鹽肥胖與高血壓 慢性酒精中毒是一種常見(jiàn)病，在開(kāi)展中國(guó)家的危 險(xiǎn)因素中占首位。 常飲酒超度交感，RASBP，影響細(xì)胞 膜的通透性，使細(xì)胞內(nèi)游離鈣濃度外周小血 管收縮。少量飲酒雖能血液中有益的HDL- C(10%)，但TG。 乙醇局部抵消降壓藥物作用，如：可樂(lè)定。酗酒一般成人每天只需要1-2克鈉，過(guò)多就造成體內(nèi)鈉潴留，導(dǎo)致血管平滑肌腫脹，管腔變細(xì)血管阻力增加，血容量增加，加重心腎負(fù)擔(dān)及并引起動(dòng)脈粥樣硬化，又進(jìn)一步引起排鈉障礙，從而使血壓升高嗜鹽食鹽量高的人群，平均血壓升高

8、，高血壓發(fā)病率也高；而食鹽較低的未開(kāi)化人群如愛(ài)斯基摩人那么幾乎沒(méi)有血壓升高的病人。有人發(fā)現(xiàn)食鹽高地區(qū)腦卒中的死亡率是食鹽低的地區(qū)的2倍。還有人推測(cè)，我國(guó)人群每天平均攝鹽量每增加1倍，平均收 縮壓增加0.267kpa，舒張壓增加0.26kpa，因此食鹽與高血壓有明顯的相關(guān)性。嗜鹽甘草口服避孕藥、雌激素、黃體酮類固醇非甾體抗炎藥可卡因促紅細(xì)胞生成素環(huán)孢素尋找和減少或終止血壓升高的物質(zhì)或藥物阻塞性睡眠呼吸暫停腎實(shí)質(zhì)性疾病腎血管性疾病嗜鉻細(xì)胞瘤主動(dòng)脈縮窄Cushing綜合癥焦慮、抑郁、驚恐尋找繼發(fā)性高血壓的線索與證據(jù)1、增加劑量或改變藥物的不同聯(lián)合優(yōu)化現(xiàn)有治療，仍不能控制追加強(qiáng)效利尿劑2、停止原治療，開(kāi)始新治療，有助于打斷惡性循環(huán)3、假