CSB事故案例專欄丨BP德克薩斯州煉油廠火災(zāi)爆炸事故

CSB事故案例專欄|BP德克薩斯州煉油廠火災(zāi)爆炸事故韋尼應(yīng)急熱點(diǎn)5月28日1、BP德州煉油廠火災(zāi)爆炸事故概述2005年3月23日中午一點(diǎn)二十分左右，英國(guó)石油公司(BP)美國(guó)德克薩斯州煉油廠的碳?xì)浠衔镘囬g發(fā)生了火災(zāi)和一系列爆炸事故，15名工人被當(dāng)場(chǎng)炸，170余人受傷，在周圍工作和居住的許多人成為爆炸產(chǎn)生的濃煙的受害者。同時(shí)，這起事故還導(dǎo)致了嚴(yán)重的經(jīng)濟(jì)損失，這是過去20年間美國(guó)作業(yè)場(chǎng)所最嚴(yán)重的災(zāi)難之一(注：BP德克薩斯煉油廠隸屬于BP北美產(chǎn)品公司，是BP公司最大的綜合性煉油廠，每天可處理46萬桶原油，日產(chǎn)1100萬加侖汽油)。爆炸發(fā)生后，美國(guó)化工安全與危害調(diào)查局(CSB)隨即于3月26日成立了專門調(diào)查小組，并于4月1日正式進(jìn)駐BP在德州的煉油廠。CSB于2005年8月17日發(fā)布了新聞公報(bào)，公布了對(duì)BP公司德州煉油廠系列爆炸事故的初步調(diào)查結(jié)果。公報(bào)認(rèn)為英國(guó)石油公司存在“系統(tǒng)性疏漏”，并呼吁對(duì)BP公司旗下5家美國(guó)工廠的安全狀況進(jìn)行獨(dú)立審查。CSB主席卡羅琳·梅里特表示：“總的來看，調(diào)查結(jié)果表明英國(guó)石油公司在組織決策、安全監(jiān)督和企業(yè)安全文化中存在系統(tǒng)性疏漏，如果不加以改正，這種疏漏可能會(huì)導(dǎo)致更多嚴(yán)重事故?！碑?dāng)天，CSB還對(duì)英國(guó)石油美國(guó)公司、英國(guó)石油北美公司和英國(guó)石油的全球董事會(huì)提出了相關(guān)的安全建議，建議要求英國(guó)石油更新相關(guān)的裝置和設(shè)備，并可能支持?jǐn)?shù)百名員工就爆炸事故對(duì)BP公司提出的訴訟。CSB要求英國(guó)石油在30天內(nèi)做出答復(fù)，并在6至12個(gè)月內(nèi)完成所有工作。盡管建議讓英國(guó)石油公司頗為難堪，并將使該公司付出經(jīng)濟(jì)上的代價(jià)，但是BP首席執(zhí)行官布朗勛爵仍然表示：“得克薩斯州爆炸時(shí)間是英國(guó)石油近年來最糟糕的一起悲劇，我們將竭盡所能，確保不再發(fā)生此類事件。美國(guó)化工安全與危害調(diào)查局的建議是非常受歡迎的，取得了很大的進(jìn)展，我們將認(rèn)真對(duì)待?！?005年9月，BP公司因?yàn)樵摫ㄊ鹿时籆SB處以2130萬美元罰款，BP承認(rèn)自己對(duì)這起事故負(fù)責(zé)并接受罰款，同時(shí)還調(diào)撥了7億美元的專項(xiàng)資金以賠償受害者并解決針對(duì)該公司的指控。此外，BP公司還宣布將在未來5年內(nèi)投資10億美元以提升自己的安全水平。2、BP公司關(guān)于爆炸事故的初步調(diào)查報(bào)告事故發(fā)生后，BP公司迅速作出反應(yīng)，BP首席執(zhí)行官布朗勛爵、BP北美公司總裁羅斯-費(fèi)拉里等立即趕往德克薩斯州，同時(shí)BP網(wǎng)站也報(bào)道了關(guān)于事故的最新進(jìn)展以及公司所采取的應(yīng)急措施。羅斯-費(fèi)拉里發(fā)表聲明說：“異構(gòu)化裝置開車過程中所發(fā)生的錯(cuò)誤令人吃驚，令人極為不安，由此而引發(fā)的慘痛悲劇是我們始料未及的。由于我們的失誤而導(dǎo)致如此深重的災(zāi)難，我們深表遺憾，我們謹(jǐn)向受到傷害的人們以及德克薩斯城社區(qū)表示深深的歉雖然我們無法改變已經(jīng)發(fā)生的一切，也無法修復(fù)事故所造成的全部破壞，但我們可以保證事故中的受傷者以及死難者的家屬將得到財(cái)務(wù)支持和賠償。我們的目標(biāo)是向他們提供公平的賠償，而無需經(jīng)過法律訴訟及冗長(zhǎng)的法庭審理?！辟M(fèi)拉里發(fā)表聲明后，BP北美公司開始通過律師聯(lián)系相關(guān)死難者的家屬，評(píng)估和處理有關(guān)的賠償要求。為了加快并簡(jiǎn)化整個(gè)過程，BP北美產(chǎn)品公司已經(jīng)與出現(xiàn)員工傷亡的三個(gè)承包商達(dá)成協(xié)議，對(duì)相關(guān)受傷人員及死難者家屬承擔(dān)賠償責(zé)任。在CSB的強(qiáng)烈建議下，BP公司成立了獨(dú)立的事故調(diào)查小組對(duì)這起事故開展調(diào)查，事故調(diào)查小組由美國(guó)前國(guó)務(wù)卿詹姆斯-貝克(JamesBaker)擔(dān)任主席，成員包括：BP管理人員、BP煉油和安全方面的專家，以及德克薩斯煉油廠的職工和工會(huì)代表。事故調(diào)查小組的任務(wù)是確定“3.23”爆炸事故的原因，并就如何防止類似事故發(fā)生提出安全建議。事故調(diào)查小組預(yù)計(jì)將于2005年12月召開公開聽證會(huì)并提交正式的調(diào)查報(bào)告。BP公司還表示，將成立一個(gè)專門的內(nèi)部小組，審查其所有美國(guó)煉油工廠的安全狀況。在流體取樣分析和計(jì)算機(jī)模擬工作尚未完成的情況下，事故調(diào)查小組決定公開初步的調(diào)查報(bào)告，因?yàn)榉治龊湍M的結(jié)果將不會(huì)改變事故的根本原因和相關(guān)建議。因此，事故調(diào)查小組于2005年5月17日公布了德州煉油廠爆炸事故的初步調(diào)查報(bào)告，報(bào)告稱，由于BP相關(guān)人員在異構(gòu)化裝置(ISOM)開車前和開車過程中的一系列失誤，導(dǎo)致BP德克薩斯州煉油廠發(fā)生火災(zāi)和爆炸事故，造成15名工人死亡和170多人受傷。事故調(diào)查小組認(rèn)為，爆炸的發(fā)生是由于BP異構(gòu)化裝置的操作人員向分餾塔中過量進(jìn)料并過度加熱分餾塔造成的。當(dāng)爆炸發(fā)生時(shí)，分餾塔內(nèi)的液位幾乎超過正常值的20同時(shí)，裝置開車時(shí)異構(gòu)化裝置中的水蒸氣或氮?dú)獾拇嬖谝部赡軐?dǎo)致了塔內(nèi)的壓力突然升高，使得大量烴類液體和蒸氣進(jìn)入臨近的放空塔，并很快超過放空塔上限，最終，形成的烴類蒸氣云被不明火源點(diǎn)燃從而引發(fā)了爆炸。事故調(diào)查小組指出，如果異構(gòu)化裝置的主管按照要求監(jiān)督裝置的開車過程，如果操作人員按照開車流程進(jìn)行操作，在出現(xiàn)異常時(shí)能夠及時(shí)采取糾正措施，爆炸將不會(huì)發(fā)生。由于放空塔附近的活動(dòng)房?jī)?nèi)有部分工作人員，并且當(dāng)放空塔壓力明顯升高、烴蒸氣被排放到大氣中時(shí)，工作人員沒有及時(shí)進(jìn)行疏散，因此導(dǎo)致事故傷亡人數(shù)大大增加。在決定將活動(dòng)房安置在放空塔附近之前，雖然進(jìn)行過風(fēng)險(xiǎn)審查，但是卻忽略了異構(gòu)化裝置的操作和管理失誤會(huì)導(dǎo)致大量烴類液體和蒸氣進(jìn)入放空塔的可能性。事故調(diào)查小組還指出，如果將放空塔連接到火炬系統(tǒng)，事故的嚴(yán)重程度將會(huì)大大降低。針對(duì)事故調(diào)查小組的初步報(bào)告，BP北美公司總裁羅斯-費(fèi)拉里進(jìn)行了解釋并提出了初步的改進(jìn)措施。費(fèi)拉里說：“我們已經(jīng)接受了初步調(diào)查報(bào)告及其相關(guān)結(jié)論，并將把調(diào)查小組的建議付諸實(shí)施。盡管有些工作的完成還需要時(shí)間，但是煉油廠的管理層并未因等待調(diào)查結(jié)果而推遲采取行動(dòng)?！薄盁捰蛷S的管理層已經(jīng)進(jìn)一步明確了裝置開車、運(yùn)行的職責(zé)和要求，以及疏散程序，他們已經(jīng)禁止在放空塔500英尺的范圍內(nèi)使用活動(dòng)房，非必要人員己被轉(zhuǎn)移出裝置區(qū)?！备鶕?jù)調(diào)查報(bào)告的建議，公司將委托第三方對(duì)相關(guān)設(shè)備進(jìn)行調(diào)查，并就臨時(shí)建筑設(shè)施的安全擺放提出建議?！拔覀兊哪繕?biāo)是通過將裝置區(qū)內(nèi)的人員限制在操作人員和設(shè)備維護(hù)人員，從而消除或大大降低煉油廠對(duì)臨時(shí)建筑的需求?！辟M(fèi)拉里說：“我們正在評(píng)估因工作需要而在煉油廠停留人員對(duì)建筑空間的需求，同時(shí)我們也在考慮其他方案，為那些可以在煉油廠以外履行職責(zé)的工人在社區(qū)中租借住所?！盉P將改造或更換所有用于處理比空氣重的烴類蒸氣或輕烴液體(汽油和更輕的組分)的放空系統(tǒng)。同時(shí)公司已經(jīng)制訂了補(bǔ)充操作要求，確保上述放空系統(tǒng)在改造或更換前的安全運(yùn)行。費(fèi)拉里說:“我們將迅速采取行動(dòng)來改造這些放空設(shè)備。在工作開始前，我們必須完成相關(guān)的工藝設(shè)計(jì)并獲得許可和改造器材，改造工作將盡快完成。”為了確保煉油廠生產(chǎn)工藝和流程的完善，BP公司正在對(duì)德克薩斯煉油廠的生產(chǎn)工藝和運(yùn)行進(jìn)行全面檢查，檢查工作將從操作程序、培訓(xùn)到工業(yè)安全及維護(hù)等各個(gè)方面來。為了保證調(diào)查報(bào)告中相關(guān)建議的落實(shí)，BP公司已經(jīng)任命科林-麥克為德克薩斯煉油廠的現(xiàn)場(chǎng)經(jīng)理。此前，他曾經(jīng)管理過BP公司在威汀(Whiting)、印第安納、蘇格蘭格倫姆斯(Grangemouth)和澳大利亞布爾沃島(BulwerIsland)的多個(gè)煉油廠?！翱屏质俏覀冏钣薪?jīng)驗(yàn)的運(yùn)營(yíng)經(jīng)理之一。他將完全專注于德克薩斯煉油廠相關(guān)設(shè)施的安全運(yùn)行。”費(fèi)拉里說。同時(shí)，根據(jù)初步調(diào)查報(bào)告，BP北美公司將對(duì)3月22日和3月23日直接負(fù)責(zé)異構(gòu)化裝置運(yùn)行的管理人員和操作人員采取懲罰措施，包括警告和解除勞動(dòng)合同等。隨著調(diào)查的不斷深入和相關(guān)信息的獲取，其它的相關(guān)人員也將得到懲處。“異構(gòu)化裝置主管的失職和值班工人沒有遵循書面程序的規(guī)定是事故發(fā)生的根本原因。對(duì)上述失職行為我們不能視而不見，”費(fèi)拉里說。異構(gòu)化裝置的主管沒有通過檢查確保操作人員遵循正確的操作程序，而且在事故發(fā)生的關(guān)鍵時(shí)刻離崗，設(shè)備操作人員沒有及時(shí)拉響疏散警報(bào)，這都大大加劇了事故的嚴(yán)重程度。最后，羅斯-費(fèi)拉里表示，“調(diào)查報(bào)告清楚地顯示了事故原因及潛在的管理漏洞，我們接受調(diào)查結(jié)果并將努力把德克薩斯煉油廠建設(shè)成為最高安全等級(jí)的煉油企業(yè)，確保其擁有最出色的可靠性和環(huán)保指標(biāo)。通過分享我們從悲劇中所得到的教訓(xùn)，我們希望可以預(yù)防類似事故的發(fā)生。”httpsmpwe